2022年醫(yī)學(xué)專題-第十一章-氣胸

氣胸（pneumothorax）第二篇呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)疾病

第十一章第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。1.掌握氣胸的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。2.熟悉(shúxī)氣胸的病因和發(fā)病機(jī)制。講授目的(mùdì)和要求第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床類型臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(jiǎnchá)診斷鑒別診斷治療方法并發(fā)癥及處理講授(jiǎngshòu)主要內(nèi)容第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。Anatomy：解剖學(xué)：Visceralpleura臟層胸膜(xiōngmó)Parietalpleura壁層胸膜Latentspace潛在腔隙概述第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。I.病因:自發(fā)性：原發(fā)性、繼發(fā)性外傷性：胸壁損傷(sǔnshāng)醫(yī)源性：人工性

病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。

II、發(fā)病(fābìng)機(jī)制（Pathogenesis）

:胸壁外傷(wàishāng)產(chǎn)氣微生物胸膜(xiōngmó)腔積氣限制性通氣功能障礙循環(huán)障礙肺泡破裂第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床(línchuánɡ)類型閉合(bìhé)型氣胸：?jiǎn)渭冃越煌ㄐ蜌庑兀洪_(kāi)放性張力型氣胸：高壓性第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。閉合性氣胸(qìxiōnɡ)胸膜破裂口較小，隨肺萎縮而閉合，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓接近或略超過(guò)大氣壓，測(cè)定時(shí)可為正壓亦可為負(fù)壓，抽氣(chōuqì)后壓力下降而不復(fù)升。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。交通(jiāotōng)性氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開(kāi)放，吸氣與呼氣(hūqì)時(shí)空氣自由進(jìn)出胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓在0cmH2O上下波動(dòng)；抽氣后可呈負(fù)壓，但觀察數(shù)分鐘，壓力又復(fù)升至抽氣前水平。第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。張力性氣胸(qìxiōnɡ)破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫(yāpò)活瓣使之關(guān)閉，致使胸膜腔內(nèi)空氣越積越多，內(nèi)壓持續(xù)升高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流。抽氣后胸膜腔內(nèi)壓可下降，但又迅速?gòu)?fù)生，對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)功能的影響最大，必須緊急搶救處理。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。自發(fā)性氣胸(qìxiōnɡ)的臨床分型破裂口胸膜腔內(nèi)壓抽氣后反應(yīng)閉合性較小，可自行閉合接近和略>大氣壓壓力下降，不再?gòu)?fù)升交通性較大，持續(xù)開(kāi)放±0厘米水柱抽氣后呈負(fù)壓，數(shù)日復(fù)升張力性單向活辧>10厘米水柱抽氣后呈負(fù)壓，迅速?gòu)?fù)升第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀（Symptoms）誘因：患者常有持重(chízhòng)物、屏氣、劇咳、運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，也有少數(shù)人無(wú)明顯誘因。

2.突發(fā)胸痛（chestpain)3.呼吸困難（dyspnea/difficultbreath)4.表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識(shí)不清、呼吸衰竭第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。體征(Physicalsigns

)1.視診：患側(cè)胸廓飽滿(bǎomǎn)Inspection:fullnessofchestintheinvolvedside.

2.觸診：氣管向健側(cè)移位，觸覺(jué)語(yǔ)顫減低

Palpation:tracheashiftstotheotherside,weaknessofvocalfremitus.第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。3.叩診：患側(cè)過(guò)清音(qīngyīn)或鼓音Percussion:hyperresonanceortympanyintheinvolvedside.4.聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音消失Auscultation:disappearanceofbreathingsound第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查ChestX-ray胸片

◆氣胸的典型X線表現(xiàn)為被壓縮肺邊緣呈外凸弧形的細(xì)線條形陰影，成為氣胸線，線外透亮度增高，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織?！舸罅繗庑貢r(shí)，肺臟向肺門(mén)回縮，呈圓球形陰影?！舸罅繗庑鼗驈埩π詺庑?，常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并(hébìng)縱隔氣腫時(shí)在縱隔旁可見(jiàn)透光帶。

第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.CTCT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。CT對(duì)于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別(jiànbié)，比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。symptoms+physicalsigns+ChestX-ray.癥狀(zhèngzhuàng)＋體征＋胸片檢查

診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。

1．支氣管哮喘與慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病2．急性心肌梗死3．肺血栓栓塞癥4．肺大皰5.其他消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等

鑒別(jiànbié)診斷第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。治療1．保守治療2．排氣療法:胸腔穿刺抽氣/胸腔閉式引流(yǐnliú)

3.化學(xué)性胸膜固定術(shù)4.手術(shù)治療5.并發(fā)癥及其處理

第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。1．保守(bǎoshǒu)治療主要用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。保守治療需密切檢測(cè)病情改變，尤其在氣胸發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)。如患者年齡偏大并有肺基礎(chǔ)疾病如肺氣腫，其胸膜(xiōngmó)破口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴(yán)重，即使氣胸量較小，原則上亦不主張采取保守治療。

第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。2．排氣療法(liáofǎ)：胸腔(xiōngqiāng)穿刺抽氣胸腔閉式引流第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。胸腔(xiōngqiāng)穿刺抽氣適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線(zhōngxiàn)第2肋間為穿刺點(diǎn)，局限性氣胸則要選擇相應(yīng)的穿刺部位。一次抽氣量不宜超過(guò)1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓以避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。胸腔(xiōngqiāng)穿刺術(shù)第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。胸腔(xiōngqiāng)閉式引流適用于不穩(wěn)定型氣胸(qìxiōnɡ)、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣胸(qìxiōnɡ)、反復(fù)發(fā)生氣胸(qìxiōnɡ)的患者。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4-5肋間。在局麻下沿肋骨上緣平行作1.5-2cm皮膚切口，經(jīng)鈍性分離肋間組織達(dá)胸膜，再穿破胸膜將導(dǎo)管直接送入胸膜腔。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。胸腔(xiōngqiāng)閉式引流

第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。胸腔(xiōngqiāng)閉式引流閉式負(fù)壓吸引宜連續(xù)開(kāi)動(dòng)吸引機(jī)，如經(jīng)12小時(shí)后肺仍未復(fù)張，應(yīng)查找原因。如無(wú)氣泡冒出，表示肺已復(fù)張，停止負(fù)壓吸引，觀察2-3天，經(jīng)透視或胸片證實(shí)氣胸未再?gòu)?fù)發(fā)后，即可拔除(báchú)引流管，用凡士林紗布覆蓋手術(shù)切口。水封瓶應(yīng)放在低于患者胸部的地方，以免瓶?jī)?nèi)的水反流進(jìn)入胸腔。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。3.化學(xué)性胸膜(xiōngmó)固定術(shù)

機(jī)理：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥，使臟層胸膜與壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。適用癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；雙側(cè)氣胸；合并肺大皰；肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。常用的硬化劑有多西環(huán)素、滑石粉等。胸腔注入硬化劑前，盡可能使肺完全復(fù)張。主要(zhǔyào)不良反應(yīng)：胸痛、發(fā)熱，滑石粉可引起急性呼吸窘迫綜合征。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。4.手術(shù)(shǒushù)治療

手術(shù)適應(yīng)癥：長(zhǎng)期(chángqī)氣胸、血?dú)庑?、雙側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者。胸腔鏡直視下粘連帶烙斷術(shù)促使破口關(guān)閉；對(duì)肺大皰或破裂口噴涂纖維蛋白膠或醫(yī)用膠；或用激光燒灼。開(kāi)胸手術(shù)如無(wú)禁忌，亦可考慮開(kāi)胸修補(bǔ)破口，肺大皰結(jié)扎。第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。5.并發(fā)癥及其處理(chǔlǐ)

膿氣胸除積極使用抗生素外，應(yīng)插管引流，胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗，必要時(shí)尚應(yīng)根據(jù)具體情況考慮手術(shù)。血?dú)庑胤瓮耆珡?fù)張后，出血多能自行停止，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液及適當(dāng)輸血外，應(yīng)考慮開(kāi)胸結(jié)扎(jiézā)出血的血管?？v隔氣腫與皮下氣腫若縱隔氣腫張力過(guò)高影響呼吸及循環(huán)功能，可做胸骨上窩切開(kāi)排氣。第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。1.氣胸的臨床類型有哪些？2.氣胸的臨床表現(xiàn)及診斷？3.氣胸的治療(zhìliáo)方法

有哪些？復(fù)習(xí)(fùxí)思考題第三十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。內(nèi)容(nèirón