肩袖損傷最全評(píng)估總結(jié)5個(gè)要點(diǎn),3項(xiàng)特殊檢查和5塊重點(diǎn)肌肉

-.z.肩袖損傷最全評(píng)估總結(jié)|5個(gè)要點(diǎn)，3項(xiàng)特殊檢查和5塊重點(diǎn)肌肉！一提到肩痛、頸肩不適，很多人第一反響都是肩周炎。但是，在之前的文章中我們已經(jīng)科普過(guò)，其實(shí)80%的肩部問(wèn)題都不是肩周炎，而是——「肩袖損傷」。什么是「肩袖損傷」呢？肩袖損傷又稱(chēng)肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎。岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四塊肌肉共同組成肩袖，它們的肌腱止于肱骨大、小結(jié)節(jié)把肩胛骨與肱骨相互連接，形狀相似于袖口把肱骨固定在盂窩，故名「肩袖」。造成肩袖損傷的原因有很多，內(nèi)因包括肩袖肌力量不平衡、肩袖肌靈活性差、內(nèi)在彈性負(fù)荷過(guò)度、血液供給差、組織退變；而外因則有肩峰下撞擊、肩鎖關(guān)節(jié)形狀及外傷、肩胛運(yùn)動(dòng)異常、周?chē)∪獠黄胶狻㈥P(guān)節(jié)內(nèi)損傷或病變、彈性負(fù)荷過(guò)度、反復(fù)應(yīng)力等。但其實(shí)，臨床處理中會(huì)遇到的情況要復(fù)雜的多。即便診斷為「肩袖損傷」，也不能僅考慮肩關(guān)節(jié)周?chē)馄蕵?gòu)造。今天，我們將為大家分享一個(gè)肩痛處理案例，不僅牽涉到肩關(guān)節(jié)本身問(wèn)題，還包括腹部、頸椎和內(nèi)臟等的影響。1、肩痛評(píng)估的5個(gè)要點(diǎn)2、肩部常用的3項(xiàng)特殊檢查3、案例評(píng)估結(jié)果分析4、肩袖損傷處理必知的5塊肌肉肩痛評(píng)估的5個(gè)要點(diǎn)▼案例展示王女士，40歲，因雙側(cè)肩膀酸痛2年，反復(fù)發(fā)作10月余前來(lái)就診。晨起加重、熱敷緩解。仰頭、低頭活動(dòng)受限，伴有手麻、頭暈?；颊咦允鲎髠?cè)肩部疼痛明顯，誘因?yàn)?年前意外摔傷，左側(cè)肩關(guān)節(jié)負(fù)重?fù)蔚睾蟪掷m(xù)疼痛，做外展位下外旋時(shí)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)落臂征。后MRI顯示岡上肌、岡下肌、肩胛下肌均有不同程度的損傷，頸椎C5、6，C6、7椎間盤(pán)突出，但無(wú)明顯壓迫硬膜囊現(xiàn)象。無(wú)其他疾病史。接下來(lái)，我們康復(fù)機(jī)構(gòu)的治療師從以下5點(diǎn)為王女士進(jìn)展了評(píng)估和病癥分析。Ⅰ體態(tài)觀察王女士有明顯的圓肩駝背頭前引體態(tài)，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)明顯內(nèi)旋〔左側(cè)尤甚〕，胸曲增大，腹部松軟，骨盆前傾伴有膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。骨盆側(cè)傾〔右側(cè)骨盆較左側(cè)高〕，骨盆旋轉(zhuǎn)〔右側(cè)旋轉(zhuǎn)〕。評(píng)估思路1)圓肩駝背頭前引→

提示其有上穿插綜合征，雙側(cè)胸鎖乳突肌、胸大肌、上斜方肌、枕骨下肌緊張，中下斜方肌、頸深屈肌無(wú)力。2)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋→提示肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌〔肩胛下肌、胸大肌、背闊肌、大圓肌和三角肌前束緊張〕，左側(cè)較靠前提示左側(cè)更為緊張。3)胸曲增大→提示患者胸椎活動(dòng)度降低，靈活性低。4)骨盆前傾、側(cè)傾和旋轉(zhuǎn)→提示其骨盆周?chē)∪獠煌潭葥p傷，可能存在過(guò)度緊張或薄弱，5)腹部松軟無(wú)力→提示核心肌群無(wú)力，呼吸模式紊亂或異常。Ⅱ核心影響核心肌群是包括膈肌、盆底肌、腹橫肌和多裂肌、盤(pán)旋肌共同組成的四方形盒子，共同維持著腹內(nèi)壓，對(duì)整個(gè)人體非常重要。1997年，澳大利亞的物理治療師Hodges提出前饋機(jī)制，認(rèn)為人體在做四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，除了局部的肌肉用力，首先發(fā)力的應(yīng)該是腹橫肌。因此，在四肢關(guān)節(jié)疼痛患者中，往往存在著核心肌群無(wú)力地情況。當(dāng)站立做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，人是需要核心肌群發(fā)力來(lái)穩(wěn)定的；而躺著時(shí)，卻不需要核心力量來(lái)去維持。所以，對(duì)于這類(lèi)人一般只需要簡(jiǎn)單地躺在床上，讓患者做剛剛引起疼痛的動(dòng)作，詢問(wèn)患者疼痛和病癥是否減輕，就可以判斷患者核心肌群薄弱對(duì)四肢關(guān)節(jié)疼痛有無(wú)影響。如假設(shè)減輕，則是核心肌群力量缺乏，如假設(shè)不變，我們就需要進(jìn)展下一步的評(píng)估。Ⅲ頸椎影響我們常說(shuō)，近端的穩(wěn)定是遠(yuǎn)端靈活的根底。所以，相對(duì)于肩關(guān)節(jié)，頸椎是屬于穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，頸椎穩(wěn)定對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能有著非常重要的影響。不僅大多數(shù)支配肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾纳窠?jīng)多來(lái)源于C5C6神經(jīng)根，還包括頸椎的很多肌肉是附著在鎖骨、肩胛骨上的，比方肩胛提肌和斜方肌等等。在肩關(guān)節(jié)疼痛的患者中，很多都伴有頭前引的姿勢(shì)，頭前引后，肩胛提肌往往是被拉長(zhǎng)的，而在很多肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，肩胛骨是需要上盤(pán)旋，以完成整個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。而肩胛骨的上盤(pán)旋是會(huì)拉長(zhǎng)肩胛提肌這塊肌肉的，所以很多肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的根本原因并不是肩關(guān)節(jié)的問(wèn)題，而是頸椎位置的問(wèn)題。那我們被動(dòng)將患者的頭部置于中立位置，如果疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，則說(shuō)明頸椎穩(wěn)定性對(duì)其造成影響。如果未改善，則進(jìn)展下一步評(píng)估。Ⅳ內(nèi)臟筋膜內(nèi)臟筋膜評(píng)估往往是我們?nèi)菀缀雎缘囊痪植?，我們更多的注重著肌肉骨骼系統(tǒng)對(duì)其的影響，但是由于一些內(nèi)臟筋膜和肩關(guān)節(jié)疼痛影響也非常大，所以我們也要注重對(duì)內(nèi)臟的評(píng)估，尤其是和肩關(guān)節(jié)具有一樣神經(jīng)根支配的肝臟和胃臟。肝臟往往會(huì)導(dǎo)致右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛和右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，原因是因?yàn)楦闻K的感覺(jué)受右側(cè)C3-C5神經(jīng)支配，C5則是主要支配肩關(guān)節(jié)周?chē)杏X(jué)神經(jīng)支；胃臟則主要是左側(cè)C4-6神經(jīng)支配，C5C6都是支配肩關(guān)節(jié)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)支。所以在問(wèn)診時(shí)要問(wèn)病人是否存在腹部不適，用手觸診胃臟和肝臟的體表，感受其能動(dòng)律。但內(nèi)臟筋膜評(píng)估多為比擬困難，可行實(shí)驗(yàn)性治療來(lái)判斷。Ⅴ呼吸模式無(wú)論是肝臟還是胃臟，又或是體態(tài)均對(duì)呼吸造成很大的影響。內(nèi)臟筋膜多相互影響，胃和肝本身和膈肌存在很深的聯(lián)系，所以患者一定會(huì)存在呼吸模式的問(wèn)題，只是呼吸是否和患者病癥有關(guān)。在讓患者自主呼吸時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的抬肩式呼吸，胸腔和腹部擴(kuò)張均不明顯，故判斷患者存在明顯的吸氣過(guò)淺，呼吸肌緊而無(wú)力，腹橫肌無(wú)力。長(zhǎng)期的斜角肌、胸大肌、胸鎖乳突肌過(guò)度的代償使頸椎周?chē)∪獬掷m(xù)緊張，卡壓周?chē)窠?jīng)或血管，出現(xiàn)更多的病癥。肩部常用的3項(xiàng)特殊檢查▼特殊檢查一：推離測(cè)試〔Liftoff試驗(yàn)〕主要用于檢查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，將手置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，適當(dāng)給予阻力，不能完成動(dòng)作作為陽(yáng)性，提示肩胛下肌損傷。當(dāng)患者主訴在做外展位下外旋時(shí)，因?yàn)樘弁炊霈F(xiàn)落臂征，需要判斷內(nèi)旋肌是否損傷而導(dǎo)致肌肉的被動(dòng)拉長(zhǎng)疼痛，故作此測(cè)試?；颊呙黠@出現(xiàn)無(wú)力和疼痛情況。▼特殊檢查二：外旋抗阻測(cè)試患者上肢外展90度，屈肘90°，肩關(guān)節(jié)外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應(yīng)力，囑患者做對(duì)抗動(dòng)作，檢查肩關(guān)節(jié)外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。當(dāng)患者主訴在做外展位下外旋時(shí)，因?yàn)樘弁炊霈F(xiàn)落臂征，需要判斷外旋肌是否損傷而導(dǎo)致肌肉的主動(dòng)縮短疼痛，故作此測(cè)試。測(cè)試陰性，患者無(wú)明顯疼痛。▼特殊檢查三：Jobe試驗(yàn)〔空罐測(cè)試〕肩關(guān)節(jié)外展90°，水平面內(nèi)收30°(肩胛骨平面)，內(nèi)旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側(cè)手腕處施加垂直向下的應(yīng)力，并囑患者抗阻力外展肩關(guān)節(jié)。本實(shí)驗(yàn)用于檢查岡上肌肌力。與對(duì)側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。岡上肌完全撕裂，可以出現(xiàn)落臂征。與剛剛患者所主訴的外旋落臂征做比照，即可判斷是岡上肌撕裂還是肩胛下肌損傷所造成。案例評(píng)估結(jié)果分析經(jīng)過(guò)上述評(píng)估和特殊檢查后，判斷王女士存在下述問(wèn)題：(1)肝臟和胃臟的能動(dòng)律問(wèn)題(2)呼吸模式紊亂，腹內(nèi)壓缺乏、核心肌群無(wú)力(3)上穿插綜合征、頸椎穩(wěn)定性缺乏〔頸椎失穩(wěn)〕(4)肩胛下肌損傷因此，在治療王女士的過(guò)程中，不只要處理好肩胛下肌，還要對(duì)呼吸、核心、內(nèi)臟等進(jìn)展整體調(diào)整。經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的治療，王女士的病癥根本消失。這提示我們，即使診斷為肩袖損傷，也要綜合考慮患者的整體情況，不能僅局限于肩部。最后，限于篇幅，我們?yōu)榇蠹曳窒砥渲屑缧浼∪旱奶幚硎址ê秃粑Ｊ秸{(diào)整方式。肩袖損傷處理必知的5塊肌肉在文章開(kāi)頭我們提到過(guò)，肩袖肌主要有四塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。Ⅰ肩胛下肌▼解剖起點(diǎn)：肩胛下窩止點(diǎn)：肱骨小結(jié)節(jié)▼功能內(nèi)旋肩胛骨并穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)。在重復(fù)舉起重物時(shí)，肩胛下肌緊張。上臂不能完全抬高至頭上可能是肩胛下肌緊張的體征。▼治療手法病人坐位，雙手抱膝。治療師站在病人旁邊，面對(duì)需治療的肩部。將用于治療的一只手的指尖放在形成腋窩后壁的肌纖維束的下方，向內(nèi)側(cè)按壓肌束至肩胛下肌。Ⅱ?qū)霞〃嫿馄势瘘c(diǎn)：肩胛骨岡上窩止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)▼功能發(fā)動(dòng)上臂外展▼治療手法1〕病人俯臥位。治療師站在病人頭部需治療側(cè)的旁邊。2〕將用于治療的手的拇指放在肩胛骨上角肌肉的內(nèi)側(cè)端。3〕向深部和下方按壓，沿著肌肉向外側(cè)移動(dòng)拇指，向肩胛岡形成的凹槽方向按壓，直至拇指碰到肩峰。4〕這一治療方法也可用指尖或肘部操作。Ⅲ岡下肌▼解剖起點(diǎn)：肩胛骨岡下窩止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)▼功能功能：伸展上臂并使其向外旋轉(zhuǎn)▼治療手法1〕病人俯臥位。治療師站在病人需治療一側(cè)的對(duì)側(cè)肩部旁，面對(duì)要治療的肩部。2〕將指尖、指關(guān)節(jié)或支撐的拇指放在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肌肉上，恰好位于肩胛岡根部下方。3〕向深部按壓，在肩胛岡下方沿著肌肉向外側(cè)滑動(dòng)，至肌肉與肱骨頭后部連接處。4〕將手放在原先開(kāi)場(chǎng)點(diǎn)的下方并重復(fù)以上治療過(guò)程。繼續(xù)沿著肩胛骨向下，需要時(shí)變換角度，直至將整個(gè)肌肉治療完畢。Ⅳ小圓肌▼解剖起點(diǎn)：肩胛骨外側(cè)緣上2/3止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)岡下肌下方▼功能外展上臂并使其向外旋轉(zhuǎn)▼治療手法1〕病人俯臥位。治療師站在病人需治療的一側(cè)，面對(duì)病人