房顫腦卒中術(shù)后的抗凝治療護(hù)理課件

房顫腦卒中術(shù)后的抗凝治療護(hù)理

房顫，21世紀(jì)心血管流行病房顫的發(fā)生率全球范圍內(nèi)房顫總患病率約為1％發(fā)病率高：60歲以上發(fā)病率3-10%，女性多于男性房顫導(dǎo)致急性腦卒中（AIS）的年發(fā)生率為0.55%-20.0%，發(fā)生率的總體趨勢(shì)隨年齡增大而增高，>80歲AIS發(fā)生率高達(dá)20％。房顫發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng)房顫時(shí)的典型心電圖表現(xiàn)

通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；房顫波的頻率為350-600次/分；心室律間隔絕對(duì)不規(guī)則，QRS波一般不增寬無癥狀房顫增加卒中風(fēng)險(xiǎn)

Assert研究NEJM2012;36;120缺血性腦卒中與機(jī)械取栓

Merci系統(tǒng)Penumbra系統(tǒng)Trevo系統(tǒng)Solitaire系統(tǒng)機(jī)械取栓的方法Solitaire系統(tǒng)Solitaire屬于激光雕刻、自膨式、可回收、可解脫鎳鈦支架，具有可塑性好、操控性好、徑向支撐力高、輸送能力強(qiáng)等特點(diǎn)，不解脫時(shí)用于顱內(nèi)外血管的取栓，解脫時(shí)用于血管狹窄部位的重塑。Solitaire系統(tǒng)2014-2015年ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME及MRCLEAN4項(xiàng)國(guó)際大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究均顯示，與藥物溶栓相比，Solitaire支架取栓治療時(shí)間窗長(zhǎng)(前循環(huán)為6～8h)、血管再通率高(85％-91％)，能顯著改善顱內(nèi)外大血管閉塞所致AIS患者的臨床預(yù)后、降低病死率。2015年國(guó)際卒中大會(huì)著重肯定了Solitaire支架取栓在AIS治療中的作用，并將其寫入AIS治療指南機(jī)械取栓的優(yōu)勢(shì)1.延長(zhǎng)治療時(shí)間窗藥物溶栓主要指重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)的時(shí)間窗為3-4.5h《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015》推薦機(jī)械取栓用于治療AIS，其中前循環(huán)大血管閉塞推薦治療時(shí)間為發(fā)病6h內(nèi)，后循環(huán)則可延長(zhǎng)至24h機(jī)械取栓的優(yōu)勢(shì)

3.降低腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率：尿激酶溶栓可達(dá)到32％，rt-PA溶栓可達(dá)到28％Solitaire支架取栓的顱內(nèi)出血發(fā)生率為6％-10％（大部分是由于操作粗暴所致，少部分是因缺血時(shí)間過長(zhǎng)或過度再灌注損傷所致）機(jī)械取栓的優(yōu)勢(shì)4.縮短治療操作時(shí)間靜脈溶栓和經(jīng)動(dòng)脈接觸溶栓均要限速給藥，一般持續(xù)注藥時(shí)間>1h，且最終獲得血管再通的時(shí)間不確定Solitaire支架裝置操作簡(jiǎn)單、血管通過性好,到位后能實(shí)現(xiàn)閉塞血管即刻開通(一般從穿刺到開通約30-45min)伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))——缺血性卒中/TIA患者合并房顫篩查中國(guó)專家共識(shí)簡(jiǎn)介凝血藥物是治療和預(yù)防血栓栓塞性疾病的重要藥物！人體內(nèi)凝血的生理學(xué)機(jī)制內(nèi)源性途徑ⅪⅪaⅧaⅨⅨaCa2+VaPLⅩaⅩCa2+PLⅡⅡa纖維蛋白單體ⅠⅩⅦ

aCa2+PLⅢ外源性途徑組織損傷ⅠⅫⅫⅠa纖維蛋白多聚體Ⅻa異物ⅫⅧ因子復(fù)合物凝血酶原酶復(fù)合物常用抗凝藥低分子肝素利伐沙班華法林低分子肝素機(jī)制是通過抗凝血酶Ⅲ活性，抗凝血酶Ⅲ通過抑制活化凝血因子的活性，發(fā)揮抗凝血作用易致出血，發(fā)生下肢深靜脈血栓時(shí)的常用藥利伐沙班其作用機(jī)制是通過直接抑制凝血因子Ｘａ從而起到抗凝血作用。出血機(jī)率最低，但對(duì)于肝臟或其他組織的毒性仍不確定，價(jià)格昂貴?？鼓齽┛蛇x擇：1華法林(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2新型口服抗凝劑(NOAC0s)——

達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?！毖宰渲?TIA患者合并房顫篩查中國(guó)專家共識(shí)簡(jiǎn)介伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標(biāo)值為2.0～3.0(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))——缺血性卒中/TIA患者合并房顫篩查中國(guó)專家共識(shí)簡(jiǎn)介INR靶目標(biāo)值為2.0～3.0對(duì)口服抗凝劑有禁忌、不依從或無條件使用者，推薦使用抗血小板治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，有一定的凈效益(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?！毖宰渲?TIA患者合并房顫篩查中國(guó)專家共識(shí)簡(jiǎn)介

HAS－BLED評(píng)分推薦對(duì)所有需抗栓治療的患者使用HAS－BLED評(píng)分等工具評(píng)估出血危險(xiǎn)(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))?！毖宰渲?TIA患者合并房顫篩查中國(guó)專家共識(shí)簡(jiǎn)介

HAS－BLED評(píng)分量表0～1為低危，2為中危，≥3為高危。HAS-BLED低危患者年出血發(fā)生率為1.0%中?；颊邽?.8%高?；颊摺?.7%抗凝過程中的要點(diǎn)①靜脈穿刺時(shí)，每次采血部位都需要標(biāo)記，避免同一側(cè)、同一部位短時(shí)間內(nèi)多次穿刺②延長(zhǎng)拔針按壓時(shí)間。③持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)1h～2h放松1次，防止長(zhǎng)期捆綁致皮膚壞死或皮下瘀斑?？鼓^程中的要點(diǎn)④定期測(cè)量INR值?？诜A法林患者每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2d。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次。⑤向患者講解華法林的飲食禁忌，服藥期間保持飲食結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定。苜蓿、菠菜、生菜、白菜、豆油、豬肝、卷心菜、番茄等富含維生素K，會(huì)降低華法林