消化性潰瘍7 gaihou課件

11/14/20221

消化性潰瘍

11/14/20222定義主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層。11/14/2022311/14/20225流行病學特點

常見病，世界性分布，10%人口一生中患過此病。DU好發(fā)于青年（20-35歲），GU一般較DU晚10年。DU：GU約為2-3：1。季節(jié)性：秋冬、冬春之交好發(fā)。11/14/20225發(fā)病機制侵襲因素防御因素11/14/20226發(fā)病機制對胃十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御修復機制之間失去平衡。表現(xiàn)為侵襲因素增強亦可能是防御修復因素減弱或兩者兼有之。11/14/20227保護因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應激炎癥、自由基11/14/20228黏液/碳酸氫鹽屏障11/14/202210上皮后豐富的毛細血管網(wǎng)為上皮細胞分泌及更新提供營養(yǎng)物質(zhì)將反彌散入粘膜的H+帶走.11/14/202212胃十二指腸的攻擊因素幽門螺桿菌非甾體抗炎藥胃酸和胃蛋白酶其他因素：吸煙、遺傳、急性應激、胃十二指腸運動異常11/14/202214病因－幽門螺桿菌感染Hp具有鞭毛分泌粘附素分解尿素產(chǎn)生氨分泌空泡毒素AcagA能引起炎癥反應菌體胞壁作為抗原引起免疫反應11/14/202215

幽門螺桿菌HP為消化性潰瘍重要病因的證據(jù)發(fā)病機制假說：1.幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學說2.十二指腸胃上皮化生學說3.碳酸氫鹽分泌減少11/14/202216非甾體抗炎藥服用NSAID患者10℅-25℅可出現(xiàn)消化性潰瘍，是引起消化性潰瘍的常見原因以胃潰瘍?yōu)槌Ｒ姍C制:破壞粘膜屏障使粘膜防御修復機制下降損害作用包括局部和系統(tǒng)作用兩方面①藥物直接作用：脂溶性②抑制前列腺素合成和分泌:抑制環(huán)氧化酶的活性11/14/202217胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍形成的最終原因胃蛋白酶在PH值>4時失去活性DU中部分患者胃酸分泌增加：1.壁細胞總數(shù)增多2.壁細胞對刺激物敏感性增強3.胃酸分泌的正常反饋機制缺陷DU高胃酸-常伴有胃竇炎GU胃酸正常或偏低-常伴有胃體萎縮胃泌素瘤-極高胃酸分泌11/14/202218胃十二指腸運動異常部分DU患者胃排空增快：十二指腸酸負荷增加部分GU患者胃排空延遲：刺激胃竇粘膜的G細胞分泌胃泌素十二指腸-胃反流：膽汁、胰液、和溶血卵磷脂對胃粘膜有損傷作用11/14/202220應激和心理因素應激性潰瘍慢性精神緊張者易患潰瘍DU在精神應激時易復發(fā)應激和心理因素影響胃十二指腸分泌,運動和粘膜血量調(diào)節(jié)11/14/202221病理部位：DU多發(fā)生在球部前壁，GU多在胃角和胃竇小彎。老年人GU部位多較高。數(shù)目：多為單發(fā)，少數(shù)2~3個并存，同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍。大小：DU直徑一般小于1CM，GU比DU稍大，亦可見大于2CM巨大潰瘍。胃、十二指腸同時有潰瘍稱復合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍11/14/20222311/14/202224病理形態(tài)：典型者呈圓形或卵圓型，邊緣光整，底部潔凈，上面覆蓋有灰色或灰黃色滲出物?；顒有詽冎車つこＳ醒装Y水腫。潰瘍修復形成瘢痕，周圍黏膜皺襞向其集中。11/14/202224臨床表現(xiàn)慢性過程反復發(fā)作發(fā)作呈周期性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性11/14/202226臨床表現(xiàn)疼痛其他癥狀體征11/14/202227疼痛部位：上腹中部偏右或偏左。胃體上部、賁門下部潰瘍可出現(xiàn)在左上腹部或胸骨劍突后。后壁潰瘍可放射至背部。程度或性質(zhì)：一般較輕偶較重。為隱痛、鈍痛、脹痛、灼燒樣痛。疼痛節(jié)律性：GU在餐后1h內(nèi)出現(xiàn)，1-2h內(nèi)逐漸緩解.DU可出現(xiàn)空腹痛，午夜痛。疼痛的周期性：秋末至春初較常見。體征：潰瘍活動時可有局限性輕壓痛11/14/202228復合潰瘍DU和GU同時出現(xiàn)DU先于GU幽門梗阻發(fā)生率高惡性機會少11/14/202230幽門管潰瘍

上腹痛節(jié)律不明顯對抗酸藥治療效果差易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻穿孔或出血并發(fā)癥多11/14/202231球后潰瘍

十二指腸乳頭的近端，易漏診夜間疼痛和背部放射痛多見對藥物治療反應性差，易并發(fā)出血超過十二指腸降段者表示有胃泌素瘤存在。11/14/202232巨大潰瘍直徑大于2CM的潰瘍藥物療效差，愈合慢易發(fā)生慢性穿透或穿孔注意與惡性潰瘍鑒別11/14/202233老年人消化性潰瘍臨床不典型多位于胃體上部甚至胃底部潰瘍常較大易誤認為是胃癌11/14/202234無癥狀性潰瘍15%消化性潰瘍患者可無癥狀以穿孔或出血等為首發(fā)癥狀老年人多見NSAID引起的潰瘍半數(shù)無癥狀11/14/202235實驗室檢查胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查X線鋇餐檢查幽門螺桿菌檢測胃液分析和血清胃泌素測定11/14/202236胃鏡檢查和胃黏膜活組織檢查

確診消化性潰瘍首選的方法可直接觀察胃粘膜、攝像、取病理及幽門螺桿菌檢測鏡下表現(xiàn)：潰瘍呈圓形或卵圓形，也可呈線形，邊緣光整，底部覆蓋黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫、可見皺襞向潰瘍集中。分為活動期、愈合期、瘢痕期。11/14/202237(1)急性期包括A1、A2兩個期：

A1期：潰瘍表面壞死，覆蓋較厚的白苔或黃白苔，周邊明顯充血、水腫。

A2期：潰瘍表面壞死，覆蓋的苔變薄，周邊仍有較明顯的充血、水腫。

11/14/2022382)愈合期包括Hl、H2兩個期：

Hl期：潰瘍表面無壞死，白苔消失或變得很薄，仍有糜爛，潰瘍周圍的充血、水腫減輕或基本消失，并可見再生的上皮。

H2期：糜爛消失，潰瘍周邊輕度充血或充血、水腫消失，可見明顯的再生上皮及輕度的粘膜集中。11/14/202239(3)瘢痕期包括S1、S2兩期：

S1期：亦稱紅色瘢痕期，此時潰瘍已愈合，形成紅色癱痕，周邊無充血、水腫，可見再生上皮及粘膜集中象。

S2期：亦叫白色瘢痕期，此時潰瘍部位形成白色瘢痕，粘膜集中象明顯。

11/14/202240胃角潰瘍(A期)11/14/202241胃潰瘍（H期）胃潰瘍（S期）11/14/202242十二指腸多發(fā)潰瘍十二指腸潰瘍活動期（A期）11/14/202243十二指腸潰瘍愈合期（S期）霜斑樣潰瘍11/14/202244胃多發(fā)潰瘍11/14/202245十二指腸球部潰瘍11/14/202246十二指腸球部線樣潰瘍11/14/202247胃角潰瘍11/14/202248幽門管潰瘍11/14/202249X線鋇餐檢查

適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者。直接征象：龕影對潰瘍有確診價值。間接影像：十二指腸球部激惹或畸形、胃大彎側(cè)痙攣切跡為間接征象，提示可能有潰瘍。11/14/202250正常胃十二指腸X線11/14/202251胃潰瘍X線11/14/202252胃潰瘍X線11/14/202253X線鋇餐檢查胃體小彎良性潰瘍11/14/202254X線鋇餐檢查潰瘍黏膜集中相11/14/202255X線鋇餐檢查十二指腸球部變形及龕影11/14/202256幽門螺桿菌檢測

胃鏡下取材：快速尿素酶實驗、組織學檢查、幽門螺桿菌培養(yǎng)。13C或14C尿素呼氣試驗糞便幽門螺桿菌抗原檢測血清學檢查抗幽門螺桿菌抗體11/14/202257快速尿素酶法血清抗體檢測法14C-尿素呼氣試驗

Hp培養(yǎng)組織切片染色臨床常用的Hp檢查方法11/14/202258呼氣試驗全過程需時最多不超過40分鐘。簡單說來，患者在清晨空腹或進食兩小時后，用約20ml涼開水口服一粒碳14尿素膠囊，靜坐25分鐘后，用一次性吹氣管向二氧化碳吸收劑中吹氣，再將吹完氣的樣品交給醫(yī)生做檢測，檢測就完成了。

11/14/202259臨床意義---胃泌素瘤的輔助診斷消化性潰瘍：DU↑，GU正?；颉?/p>

胃癌：明顯↓或缺酸胃泌素瘤：BAO>15mmol/LMAO>60mmol/LBAO/MAO>60%胃液分析11/14/202260診斷

慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛：重要線索胃鏡檢查和黏膜活檢：確診價值X線鋇餐檢查：直接影象：有確診價值間接影象：提示11/14/202261鑒別診斷功能性消化不良慢性膽囊炎和膽石癥胃癌胃泌素瘤11/14/202262功能性消化不良胃鏡檢查可完全正?；蜉p度胃炎多見于年輕婦女表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心、食欲減退。11/14/202263慢性膽囊炎和膽石癥

疼痛與進食油膩有關(guān)，出現(xiàn)消化不良癥狀疼痛位于右上腹、放射至肩背部通過彩超等鑒別11/14/202264胃癌早期胃癌內(nèi)鏡或X線易于為潰瘍混淆活檢幫助鑒別。潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕動減弱11/14/202265潰瘍型胃癌11/14/202266胃癌

胃潰瘍胃癌年齡青壯年中老年病史較長，周期性較短，進行性臨床表現(xiàn)節(jié)律性腹痛無節(jié)律性腹痛全身情況好全身情況差內(nèi)科療效好內(nèi)科療效差糞便隱血暫時陽性持續(xù)陽性胃液分析正?；蛏缘腿彼醁線鋇透腔外龕影腔內(nèi)龕影胃鏡檢查小、平、凈、光大、不平、污垢、結(jié)節(jié)11/14/202267胃泌素瘤⑴臨床特點高促胃液素血癥高胃酸分泌多發(fā)性、不典型部位、難治性潰瘍⑵實驗室檢查

BAO＞15mmol/h

胃液分析MAO＞60mmol/hBAO/MAO＞60%血清胃泌素＞500pg/ml11/14/202268并發(fā)癥

出血穿孔幽門梗阻癌變11/14/202269出血15%-25%的患者可并發(fā)出血DU比GU易發(fā)生占消化道大出血的50%表現(xiàn)為嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物及柏油樣便。出血量估計：大于5-10ML糞便潛血陽性；50-100ML出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血250-300ML引起嘔血；大于400-500ML出現(xiàn)心悸、頭暈、乏力。短期內(nèi)大于1000ML周圍循環(huán)衰竭；大于1500ML出現(xiàn)休克。11/14/202270貧血和血象變化：①出血后3-4小時出現(xiàn)失血性貧血，24-72小時血液稀釋至高峰。②出血24小時出現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞升高，4-7天達5-15%后逐漸下降。③出血2-5小時白細胞升高，血止后2-3天恢復正常。發(fā)熱：24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-5天。氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥。在出血數(shù)小時出現(xiàn)，24-48小時達高峰。3-4日降至正常。大多不超過14.3mmol/L。11/14/202271出血是否停止的判斷不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡）下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血：反復嘔血or黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善or雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化Hb、RBC、PCV繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高

11/14/202272潰瘍腐蝕血管11/14/202273Du伴出血11/14/202274男，51歲。十二指腸球部前壁可見一大小約1.2cm×1.4cm的紅褐色出血痂，周邊仍有鮮紅色血液溢出，球后環(huán)形皺襞清晰可見，未見病變及出血十二指腸球部前壁有大小約0.3cm×0.5cm潰瘍，可見鮮血自病灶涌出,通過幽門口流入胃腔

以正腎冷鹽水噴灑后，出血暫時停止11/14/202275鈦夾止血

根據(jù)血管走行在出血灶前后行鈦夾結(jié)扎

11/14/202276穿孔急性穿孔：十二指腸或胃前壁的潰瘍發(fā)生穿孔內(nèi)容物漏入腹腔引起彌漫性腹膜穿透性潰瘍：十二指腸或胃后壁的穿孔至漿膜層已與臨近的組織器官發(fā)生粘連。腹痛頑固，常發(fā)射至背部。亞急性穿孔：臨近后壁或游離穿孔很小時，只引起局限性腹膜炎11/14/202277穿孔11/14/202278幽門梗阻2%-4%的病例可出現(xiàn)。常見于DU或幽門管潰瘍或復合潰瘍暫時梗阻：炎性水腫和幽門部痙攣。永久性梗阻：瘢痕收縮癥狀：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重。伴蠕動波、惡心嘔吐；嘔吐后癥狀緩解。清晨空腹胃內(nèi)有震水聲，胃管抽液量大于200ML可考慮本病。11/14/202279由于幽門管潰瘍反復發(fā)作，導致幽門口瘢痕攣縮而狹窄，加上十二指腸球部潰瘍活動期，更使幽門口腫脹封閉，形成幽門梗阻11/14/202280癌變少數(shù)GU可發(fā)生，DU則否。GU癌變率小于1%。發(fā)生于潰瘍邊緣。長期慢性潰瘍、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應警惕。胃鏡下多點取病理，積極治療，定期復查治潰瘍愈合。必要時隨訪。11/14/202281治療一般治療藥物治療根除幽門螺桿菌治療NSAID潰瘍的治療和預防潰瘍復發(fā)的預防外科手術(shù)指征11/14/202282一般治療生活規(guī)律，避免過度勞累及精神緊張。進餐定時，避免辛辣刺激性食物。戒除煙酒盡可能停服NSAID類藥物。11/14/202283治療一般治療藥物治療根除幽門螺桿菌治療NSAID潰瘍的治療和預防潰瘍復發(fā)的預防外科手術(shù)指征11/14/202284藥物治療抑制胃酸藥物：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。保護胃粘膜藥物：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇。11/14/202285抑制胃酸分泌藥物藥物（mg）每日常用劑量（mg）維持劑量西米替丁400bid400雷尼替丁150bid150法莫替丁20bid20奧美拉唑20Qd10蘭索拉唑30Qd15潘托拉唑40Qd2011/14/202286不同抑酸劑的作用機理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細胞

奧美拉唑11/14/202287藥理作用快速中和胃酸，緩解疼痛

降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合

促進內(nèi)源性前列腺素合成常用藥物可溶性：碳酸氫鈉

不可溶性：氫氧化鋁

復合性：胃舒平等服用方法4次/d，餐后及睡前服堿性抗酸藥11/14/202288保護胃黏膜藥物硫糖鋁：覆蓋潰瘍面、促進內(nèi)源性前列腺素合成、刺激表皮生長因子分泌。枸櫞酸鉍鉀：類似硫糖鋁樣作用、抗HP。米索前列醇：抑制胃酸分泌、增加黏膜血流量。11/14/202289⑴硫糖鋁①機理：覆蓋于潰瘍表面

促進內(nèi)源性前列腺素合成刺激表皮生長因子分泌

②用法：1gqid

餐前和睡前服，療程4-8周

③副作用：便秘11/14/202290⑵枸櫞酸鉍鉀①機理：類似硫糖鋁樣作用

覆蓋于潰瘍表面

促進PGE合成及HCO3-分泌吸附表皮生長因子殺滅Hp②用法：120mgqid餐前和睡前服，療程4-8周③副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄積中毒11/14/202291⑶前列腺素PGE：米索前列醇①機理：

抑制胃酸分泌

刺激粘液和碳酸氫鹽的分泌

促進上皮細胞DNA合成

增加粘膜血流

②用法：

200mgqid療程4-8周

③副作用：腹痛、腹瀉11/14/202292治療一般治療藥物治療根除幽門螺桿菌治療NSAID潰瘍的治療和預防潰瘍復發(fā)的預防外科手術(shù)指征11/14/202293根除HP三聯(lián)療法方案PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d克拉霉素500-1000mg/d蘭索啦唑60mg/d阿莫西林2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑800mg/d

選擇一種選擇兩種上述劑量分兩次服，療程7天11/14/202294治療一般治療藥物治療根除幽門螺桿菌治療NSAID潰瘍的治療和預防潰瘍復發(fā)的預防外科手術(shù)指征11/14/20229511/14/202296NSAID潰瘍的治療和預防盡可能減少NSAID用量或暫停應用。檢測HP并進行根除治療。應用PPI進行治療。應用PPI或米索前列醇進行預防。如既往有潰瘍病史、高齡、同時應用抗凝血藥（包括低劑量的阿司匹林）或糖皮質(zhì)激素者，應常規(guī)予抗?jié)兯幬镱A防，目前認為PPI或米索前列醇預防效果較好。11/14/202296治療一般治療藥物治療根除幽門螺桿菌治療NSAID潰瘍的治療和預防潰瘍復發(fā)的預防外科手術(shù)指征11/14/20229711/14/202298潰瘍復發(fā)的預防有效根除幽門螺桿菌及徹底停服NSAID。潰瘍復發(fā)伴幽門螺桿菌感染復發(fā)可再行根除HP治療。長程維持治療：①不能停用NSAID的潰瘍患者，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性（如前述）；②幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌感染未能被根除；

③幽門螺桿菌陰性的潰瘍（非幽門螺桿菌、非NSAID潰瘍）；④幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴重并發(fā)癥的高齡或有嚴重伴隨病患者。長程維持治療一般以H2RA或PPI常規(guī)劑量的半量維持，而NSAID潰瘍復發(fā)的預防多用PPI或米索前列醇，

11/14/20229811/14/202299消化性潰瘍治療策略確定HP陰性或陽性HP陽性：首先抗HP治療，必要時給予2-4周抑制胃酸分泌治療。HP陰性：DU患者予PPI常規(guī)劑量、每日1次、總療程2～4周，或H2RA常規(guī)劑量、療程4～6周；GU患者PP1常規(guī)劑量、每日1次、總療程4～6周，或H2RA常規(guī)劑量、療程6～8周）

。維持治療：H2RA或PPI標準劑量半量睡前口服。3個月至2年或更長。手術(shù)治療。11/14/202299治療一般治療藥物治療根除幽門螺桿菌治療NSAID潰瘍的治療和預防潰瘍復發(fā)的預防外科手術(shù)指征11/14/2022100外科手術(shù)指征大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效急性穿孔瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍疑有癌變正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍11/14/2022101預后由于內(nèi)科有效治療的發(fā)展，預后遠較過去為佳，死亡率顯著下降。死亡主要見于高齡患者，死亡的主要原因是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。11/14/2022102總結(jié)掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、防治原則。

熟悉本病的流行病學，病因和發(fā)病機制，病理

重點消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)消化性潰瘍的治療策略

11/14/202210311/14/2022104練習題1。胃潰瘍最常發(fā)生的部位

A賁門旁

B胃后壁

C胃小彎

D胃大彎

E幽門前壁

11/14/202210511/14/20221052、胃十二指腸潰瘍急性穿孔，最常見于

A胃或十二指腸后壁的穿透性潰瘍

B幽門附近的胃或十二指腸前壁潰瘍

C胃小彎前壁或十二指腸球部外側(cè)壁潰瘍

D胃