護(hù)理查房模板

-可編輯修改--可編輯修改-浙江省中醫(yī)院護(hù)理查房科室主持人查房形式參加人員：

311科內(nèi)查房

時(shí)間主查人

2018年4月22日

地點(diǎn)被查人

311示教室護(hù)士長(zhǎng)介紹：護(hù)理查房的目的一：被查人：匯報(bào)病人情況及問(wèn)題（一）病人的基本信息：患者，，男性，55歲，已婚，無(wú)業(yè)，小學(xué)學(xué)歷，自費(fèi)病人。（二）簡(jiǎn)要病史：主訴+既往陽(yáng)性病史+入院陽(yáng)性體征主訴：發(fā)現(xiàn)雙腎多發(fā)囊腫17年余，腹脹半年?；颊?7122B2年半前患者因肌酐升高，最高140mol/（血肌酐隨腎代償能力的喪失呈進(jìn)行性升高。肌酐清除率為腎囊腫較敏感的指標(biāo)。），CT發(fā)B（較大一處大小約3.6*3.7c），右腎多囊腎考慮；右腎內(nèi)不均弱回聲團(tuán)（大小約3.5*3.6c）；左側(cè)腎臟重度積水考慮（大小約19.2*12.8c）2018-3-28收住入院，入、多囊腎CKD522入院體征：T：36.5℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：165/93mmHg，左肋下可及一長(zhǎng)約20cm腫塊，無(wú)壓痛反跳痛，腎區(qū)叩擊痛（－），雙下肢無(wú)明顯水腫。（三）簡(jiǎn)要診療護(hù)理過(guò)程及輔助檢查結(jié)果3-28臟替代治療，雷卡、曼新妥改善循環(huán)，絡(luò)活喜5mgqd80mgqd降壓，科羅迪補(bǔ)充氨基酸，法能預(yù)防骨質(zhì)疏松，泮立蘇護(hù)胃，力蜚能補(bǔ)血等，4-13患者因腎臟囊腫須行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)至泌尿科，治療同前。4-15醫(yī)囑予停止萬(wàn)脈舒治療。左側(cè)腎切除術(shù)，12:40返回病房，帶回靜脈鎮(zhèn)痛泵、腹腔引流管，術(shù)后予安可蘇靈予林格補(bǔ)液治療，地米5mg1720點(diǎn)遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉（法安明單位皮下注射。月19日行動(dòng)靜脈、多囊腎CKD5期維持性血透、左側(cè)腎臟重度積水、左上肢動(dòng)靜脈瘺、高血壓2、高磷酸血癥。項(xiàng)目 3-284-16 4-17血 白細(xì)胞（109/L）中性粒百分?jǐn)?shù)（40-75）%常淋巴百分?jǐn)?shù)（20-50）%血紅蛋白（130-175）g/L103↓血紅蛋白（130-175）g/L103↓101↓88↓超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）810↑11↑紅細(xì)胞壓積（0.4-0.5）L/L0.325↓0.317↓0.277↓凝血酶原時(shí)間（10.5-14.0）11.810.1↓11.2

7.576.8↑16.2↓

9.7↑75.5↑17↓

術(shù)16.1↑90.5↑4.7↓凝秒血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（0.85-1.15）D-（0.85-1.15）D-（0--0.55）mg/L0.270.281.45↑FEU尿酸208-42）mol/526↑469.6↑347肌酐59-10mol/1483.6↑1221.1↑894.7↑尿素氮（2.9-8.2）mmol/L21.29↑18.15↑13.93↑磷（0-81-1.65）mmol/L3.21↑2.63↑2.32↑

0.94

0.81↓ 0.9生化類（四）診斷CKD52、左側(cè)腎臟重度積水、左上肢動(dòng)靜脈瘺2、高磷酸血癥。疾病簡(jiǎn)介：多囊腎是腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì)出現(xiàn)多個(gè)囊腫的一種遺傳性腎病，因基因缺陷而致的細(xì)胞生長(zhǎng)改變和間質(zhì)形成異常臟纖維化的進(jìn)程沒(méi)有得到有效遏止，就會(huì)出現(xiàn)血肌酐升高或腎小球?yàn)V過(guò)率下降，最終發(fā)展成終末期腎功能衰竭。囊腎12本病痰、濕、熱、瘀相兼為患，血瘀貫穿始終。慢性腎功能不全表現(xiàn)時(shí)可按中醫(yī)“關(guān)格”，“腎風(fēng)”，“溺毒”，“腎勞”等辨證治療。臨床表現(xiàn)：1、兩側(cè)腎腫大、2、腎區(qū)疼痛3、血尿、4、高血壓、5.腎功能不全、6.腎結(jié)石、7.感染癥。

尿毒高血壓：為多囊腎的常見表現(xiàn)，在血清肌酐未增高前，約半數(shù)出現(xiàn)高血壓，這與囊腫壓迫周圍組上皮細(xì)胞腎素顆粒增多，這些對(duì)囊腫增長(zhǎng)和高血壓的發(fā)生密切相關(guān)。慢性腎臟病的分期表分期 描述

GFR[ml/(min1.73m2 說(shuō)明腎損傷指標(biāo)（+），GFR腎損傷指標(biāo)（+）GFRGFR

>9060893059

GFR無(wú)異常，重點(diǎn)診治原發(fā)病CKDCKD-可編輯修改--可編輯修改--可編輯修改-GFR腎衰竭

1529<15

綜合治療，治療并發(fā)癥透析前準(zhǔn)備及透析治療高磷酸血癥(CRFCRF40％一60％。高磷血癥能刺激狀甲旁腺激分泌，血中高濃度的甲狀旁腺激素是導(dǎo)致礦物質(zhì)代謝紊亂和腎性骨病發(fā)3腎積水尿液從腎臟排出受阻，使腎內(nèi)壓升高，腎盂、腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，造成尿液集聚在腎內(nèi)。嚴(yán)重腎積水時(shí)患側(cè)腰部可觸及囊性包塊。（五）提出目前主要的護(hù)理問(wèn)題、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)術(shù)前：4-131.焦慮——與擔(dān)心疾病、手術(shù)及預(yù)后有關(guān)目標(biāo)——病人能說(shuō)出焦慮的原因，焦慮減輕，采用正確對(duì)待焦慮的方法適時(shí)與病人進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受，耐心傾聽并對(duì)其焦慮狀態(tài)表示理解。等穴位按摩。③術(shù)前做好準(zhǔn)備并介紹手術(shù)方式及術(shù)后治療方式，教會(huì)其心理疏導(dǎo)方式（如深呼吸、靜坐、聽音樂(lè)），良好的心態(tài)在治療中的作用。④指導(dǎo)家屬做好與病人的溝通與支持。4-17評(píng)價(jià)：患者積極配合手術(shù)治療。4-132.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（磷↑）目標(biāo)——患者透析期間未發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)糾正處理。措施：①監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化②向患者講解血液透析以及慢性腎功能衰竭、高磷血癥的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明高磷血癥的原因。③飲食宣教：告知患者飲食應(yīng)該以平衡膳食、低蛋白、低脂、低鹽、低磷為原則，列舉日常常見的高磷食品以減少食用。介紹日常飲食中減少磷攝入的方法。教會(huì)患者改善烹調(diào)方法，如肉及魚類先水煮棄湯后再烹飪。④密切觀察有無(wú)低鈣現(xiàn)象，維持與監(jiān)測(cè)水平衡。4-16護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)前血透期間未出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿失衡，血磷月17）4-133.潛在并發(fā)癥：腎積水破裂目標(biāo)——患者了解預(yù)防腎積水破裂注意事項(xiàng)，且術(shù)前未發(fā)生腎積水破裂。措施：①了解患者腎積水程度，加以保護(hù)，囑患者注意休息，活動(dòng)適度，避免腹部受碰撞。②護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行床邊交班制度，嚴(yán)密觀察病情變化（生命體征、腹部體征等），發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，及時(shí)采取措施。4-17護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腎積水破裂。術(shù)后4-131.并發(fā)癥：動(dòng)靜脈瘺血栓形成（血栓的發(fā)生與血流量不足、脫水、低血壓、高凝狀態(tài)有關(guān)）目標(biāo)：患者住院期間動(dòng)靜脈瘺血流通暢應(yīng)急處理。教會(huì)患者自測(cè)內(nèi)瘺通暢的方法。②囑病人加強(qiáng)握拳運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液流動(dòng)防止血栓形成。③觀察患者瘺管通暢情況，聽診：可聞及內(nèi)瘺血管雜音，觸診：可觸及震顫。發(fā)現(xiàn)瘺管堵塞，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成時(shí)間＜36h，應(yīng)首選局部尿激酶溶栓治療，＞36h者，可選擇手術(shù)治療）治療摘自血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的治療(附39例報(bào)告)周振宇④防止血液過(guò)于黏稠，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，血色素、血球壓積等，對(duì)肝素用量及時(shí)調(diào)整。4-17患者動(dòng)靜脈瘺血栓形成，轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科行內(nèi)瘺閉塞再通術(shù)。（六）問(wèn)題（護(hù)理難點(diǎn)或需要上級(jí)護(hù)士幫助解決的問(wèn)題）二：主查人（一）點(diǎn)評(píng)：