三級醫(yī)院PCCM慢阻肺標(biāo)準(zhǔn)化門診隨訪病例模版

三級醫(yī)院PCCM慢阻肺標(biāo)準(zhǔn)化門診初診病例主訴：現(xiàn)病史：發(fā)病時間：一年一月一天前，口無明顯誘因□著涼后□其他：咳嗽：（口無口有）咳痰：（口不伴口伴有），痰色（口白色口黃膿痰口其他）呼吸困難：□無口有既往史：曾就診于醫(yī)院，進(jìn)行了口胸片口胸部CT□肺功能□血常規(guī)口其他等檢查診斷為：口慢性支氣管炎/慢支炎口肺氣腫口慢性阻塞性肺疾病口其他,予（藥物名稱｝｛藥物劑量｝｛給藥途徑｝治療后，癥狀口改善口無緩解過去1年急性加重次數(shù)，共—次；使用抗生素口靜滴口口服—次；使用激素口靜滴口口服口霧化—次，住院一次疫苗接種史：口1年內(nèi)流感疫苗口5年內(nèi)肺炎疫苗□無職業(yè)：—；生物燃料暴露史：口有一口無；吸煙史：無有，一包/天，共一年；戒煙，已戒一年家族史：有一無查體：肺部聽診：干啰音：無有濕性啰音：無有其他：實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查口血常規(guī)：EOS—%絕對值：口血?dú)夥治鰉mHg或SPO2%口肺功能：FEViL,占預(yù)計(jì)值%,FEV1/FVC%,舒張?jiān)囼?yàn)后FEViL,占預(yù)計(jì)值%,改善率%,FEV1/FVC%,DLCO,口胸部CT：口肺氣腫口小氣道炎癥，口支氣管擴(kuò)張，口其他□CAT評分：;□mMRC評分：初步診斷：慢阻肺□ADBDCDD級GOLDDI口2口3口4級，其他合并癥：治療方案口吸入治療：DSAMADSABADLAMADLABAOLABA+ICSnLABA+LAMACICS+LABA+LAMA口其他治療：口氧療口無創(chuàng)囑托：口戒煙,增強(qiáng)體力活動及呼吸康復(fù)，4周隨訪，疫苗接種（流感及肺炎疫苗）三級醫(yī)院PCCM慢阻肺標(biāo)準(zhǔn)化門診隨訪病例主訴：現(xiàn)病史：距離上一次就診時間：咳嗽：□無□有（□好轉(zhuǎn)口加重）咳痰：口無口有（口好轉(zhuǎn)口加重）呼吸困難：口無口有（口好轉(zhuǎn)口加重）急性加重：口無口有因病住院：口無口有使用抗生素：□口服口靜滴使用激素：口口服口靜滴吸入治療依從性：口是（規(guī)律用藥＞=70%）口否裝置使用情況：口正確口不正確其他系統(tǒng)合并/并發(fā)癥加重情況實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查口血常規(guī)：EOS_%絕對值：□血?dú)夥治鰉mHg或SP02%口肺功能：FEV]L,占預(yù)計(jì)值%,FEV1/FVC%,舒張?jiān)囼?yàn)后FEVjL,占預(yù)計(jì)值%,改善率%,FEV1/FVC%,DLCO,口胸部CT：□□肺氣腫口小氣道炎癥，口支氣管擴(kuò)張，口其他□CAT評分：;□mMRC評分：治療方案吸入治療：USAMADSABADLAMAQLABADLABA+ICSQLABA+LAMACICS+LABA+LAMA其他治療：口氧療口無創(chuàng)囑托：□戒煙，增強(qiáng)體力活動及呼吸康復(fù)，4周隨訪，疫苗接種（流感及肺炎疫苗）附件:表1改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會（mMRC）呼吸困難問卷呼吸困難評價(jià)等級呼吸困難嚴(yán)重程度0級1級2級3級4級只有在劇烈活動時才感到呼吸困難在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短由于氣短，平地行走時比同齡慢或需要停下來休息在平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難表2慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）患者自我評估測試（CAT）序號癥狀評分癥狀1我從不咳嗽012345我?直咳嗽2我肺里一點(diǎn)痰也沒有012345我有很多痰3我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺012345我布.很嚴(yán)重的胸悶感覺4當(dāng)我在爬坡或爬一層樓時，我并不感到喘不過氣來012345當(dāng)我爬坡或爬1層樓時，會感覺嚴(yán)重喘不上氣5我在家里的任何活動都不受到慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響6盡管我有肺病我仍有佶息外出012345因?yàn)槲矣蟹尾?，我沒有信心外出7我睡得好012315因?yàn)?/p>