不孕癥與試管嬰兒

不孕癥與試管嬰兒“30歲前不想要，30歲后要不到”，當前不少育齡男女發(fā)出的慨嘆，折射出不孕癥帶給他們的遺憾。中國人口協(xié)會發(fā)布的調查結果顯示，我國不孕不育患者目前已超過4000萬，占育齡人口的12.5%。而20多年前，我國育齡人群中不孕不育率僅為3%。在呈現(xiàn)快速增長趨勢的不孕不育患者中，25歲至30歲的人數(shù)居多。影響不孕的因素Yourtextinhere相關診斷及檢查Yourtextinhere不孕癥的概念治療方法不孕癥是指以育齡期女子婚后或末次妊娠后，夫婦同居2年以上，男方生殖功能正常，未避孕而不受孕為主要表現(xiàn)的疾病。1.月經(jīng)異常月經(jīng)周期改變：月經(jīng)提早或延遲；經(jīng)量過多、過少；經(jīng)期延長；有閉經(jīng)、痛經(jīng)、不規(guī)則陰道出血；2.乳房及分泌異常非哺乳期乳房自行或擠壓后有乳汁溢出，多提示有下丘腦功能不全、垂體腫瘤，泌乳素瘤或原發(fā)性甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭等疾病，也可以由服用避孕藥及利血平等降壓藥引起，溢乳常常合并閉經(jīng)導致不孕。3.陰道炎性疾病致陰道分泌物增多、附件腫物、增厚及壓痛；4.月經(jīng)前后諸癥少數(shù)女性月經(jīng)前后周期性出現(xiàn)經(jīng)行乳脹、頭痛、泄瀉、浮腫、發(fā)熱、口糜、面部痤瘡、風疹塊、抑郁或煩躁等一系列癥狀，常因內分泌失調而黃體功能不全引起，?？蓪е虏辉?；5.子宮內膜發(fā)育遲緩、子宮發(fā)育不良和畸形；6.重度營養(yǎng)不良、體型和體重指數(shù)即體重（kg）/身高（m2）異常等等。臨床表現(xiàn)1.雌激素試驗孕激素試驗陰性者可以行雌激素試驗，以確定孕激素試驗陰性原因是否為雌激素水平低下。2.孕激素試驗判斷卵巢有無雌激素分泌可行孕激素試驗。3.FSH、LH、PRL測定適當時測定血中的各種激素水平，可獲得卵巢的功能狀態(tài)及其影響環(huán)節(jié)等方面較多的信息，檢測血清中FSH、LH、PRL、E2可以鑒別卵巢或垂體性排卵障礙于閉經(jīng)。如確定卵巢是否已喪失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。用放射免疫法測定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值來鑒別卵巢或垂體性排卵障礙與閉經(jīng)。4.GnRH垂體興奮試驗GnRH垂體興奮即LHRH試驗，它可以區(qū)別下丘腦或垂體性閉經(jīng)，提示GnRH治療反應。5.促性腺激素試驗克羅米酚試驗陰性，孕激素試驗或雌激素試驗陽性。于撤藥陰道出血后第5天肌注HMG70～150U/d，在連續(xù)用藥過程中監(jiān)測排卵，卵泡成熟時，再肌注HCG5000～10000U/d，有排卵為促性腺激素試驗陽性。6.克羅米酚試驗克羅米酚試驗方法Ⅰ度閉經(jīng)者在停藥后陰道出血第5天口服克羅米酚，50～100mg/d，共5天。陽性提示輕度下丘腦型閉經(jīng)。檢查7.ACTH興奮試驗ACTH20mg，肌注，分別測用藥前、后24h尿17-酮類固醇和17-羥類固醇排泄量。PCOS者反應正常，而腎上腺皮質功能異常者17-酮類固醇和17-羥類固醇均明顯增高。8.促甲狀腺素釋放素（TRH）刺激試驗TRH為一種三肽，能刺激垂體細胞，分泌促甲狀腺素與催乳素患者先排尿，臥床休息20min，將100μgTRH溶于生理鹽水中快速靜脈注射在5，10，15，30與60min抽血作測定，15min內催乳素（PRL）如比基值高5～10倍，此類患者有高催乳素血癥的傾向。一般PRL<120μg/L為正常反應，120～150μg/L為可疑，>150μg/L為過度反應。9.地塞米松抑制試驗適用于閉經(jīng)男性化患者。地塞米松0.5mg，每6小時1次，共2天或7天，比較用藥前尿17-酮類固醇，17-羥類固醇，血睪酮，血脫氫表雄酮等變化。若垂體-腎上腺皮質軸功能正常，則用藥后由于負反饋作用，抑制ACTH，尿17-酮類固醇和17-羥類固醇值降低。但Cushing綜合征、腎上腺皮質腫瘤患者則不降低。檢查1.輸卵管通液術有較大的盲目性，難以對輸卵管形態(tài)功能做出較為正確的判斷，但由于方法簡單可作為篩選試驗。檢查時間應安排在月經(jīng)干凈后3～7天，無婦科炎癥及性生活的情況下進行。2.B超監(jiān)視下輸卵管通液術可在超聲監(jiān)視下觀察到液體（也可選用特殊的超聲診斷造影劑）注入后流經(jīng)輸卵管出現(xiàn)的聲像變化。無傳統(tǒng)輸卵管通液術的盲目性，與腹腔鏡檢查符合率達81.8%；且對子宮、輸卵管黏膜無損害，副作用輕。操作方法與輸卵管通液術相似，在注入液體前后及過程中采用B超全程監(jiān)視。結果評定：通暢：見宮腔內形成無回聲區(qū)并向雙側輸卵管方向移動，后穹隆可見液性暗區(qū)。通而不暢：推注液體時有阻力，反復稍加壓推注見液體流經(jīng)輸卵管，后穹隆可見液性暗區(qū)。梗阻：推注阻力大，并見宮腔暗區(qū)擴大，患者訴腹痛，后穹隆未見液性暗區(qū)。3.子宮輸卵管造影術對子宮腔也有比較全面的了解，能判斷宮腔內5mm大小的病變，操作簡便。造影劑可采用40%碘化油或76%泛影葡胺；有出現(xiàn)碘過敏可能，術前需做皮試?；颊哐雠P于X線檢查臺，宮腔內注入泛影葡胺造影劑。先拍攝第一張片以了解宮腔及輸卵管，繼續(xù)注入造影劑同時攝第二張片，觀察有無造影劑進入盆腔及在盆腔內彌散情況；若是采用碘油則24小時后攝第二張片。根據(jù)攝片所示分析輸卵管通暢情況，準確率達80%。診斷4.宮腔鏡下輸卵管插管通液術間質部常因痙攣、組織碎屑殘留、輕度粘連和瘢痕而在通液試驗時出現(xiàn)梗阻的假象，在宮腔鏡直視下從輸卵管向宮腔開口處插管通液或造影能對間質部直接起疏通和灌洗作用，是診斷和治療輸卵管間質部梗阻的可靠方法。5.腹腔鏡檢查可直視盆腔內臟器，能全面、準確、及時判斷各器官病變的性質和程度。通過鏡下通液試驗能動態(tài)觀察輸卵管通暢程度，同時起著疏通輸卵管腔的作用，是女性不孕檢查的最佳手段之一。排卵功能障礙性不孕的診斷。診斷治療1.無排卵的藥物治療（1）雌激素用以誘發(fā)排卵和改善宮頸黏液質量。方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯(lián)合的人工周期治療。（2）孕激素在月經(jīng)周期后半期使用孕激素或雌-孕激素聯(lián)合治療，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵。（3）雌-孕激素周期治療有復合法和序貫法兩種，兩種方法均模擬月經(jīng)生理周期，使垂體休息，調節(jié)下丘腦-垂體功能，停藥后卵巢功能反跳，使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的聯(lián)合治療如口服避孕藥，后者先用雌激素了，后半周期時加用孕激素。（4）非固醇類雌激素類似藥物的治療。2.無排卵的手術治療（1）卵巢楔形切除術行卵巢楔形切除術后，85%患者月經(jīng)變規(guī)則，妊娠率為63%，多毛消退率為16%。適應證：有適當?shù)拇萍に厮剑迷屑に刂委熀笥谐匪幮躁幍莱鲅?；藥物治療無效；無其他不孕原因，迫切要求生育者。（2）經(jīng)蝶竇顯微手術經(jīng)蝶竇顯微手術是神經(jīng)外科的一種重要手術，手術范圍小，避免開顱，不引起術后腦萎縮和損傷視神經(jīng)。手術安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。3.黃體功能不足的治療氯米芬（克羅米酚）。4.輸卵管阻塞的治療剖腹手術是輸卵管阻塞的首選治療。顯微整形手術比在通常的肉眼觀察下手術治療效果為好。手術治療適用于年齡在35歲以下的患者；確診為輸卵管結核者，一般不再作整形手術；雙側輸卵管積水直徑在3cm以上者，術后即使管道通暢，受孕機會極小。（1）非手術治療是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法。用于治療輸卵管阻塞所引起的不孕，輸卵管內注射藥物可使藥物和輸卵管病灶直接接觸，并通過注射時產(chǎn)生的壓力分離粘連，一般自月經(jīng)凈后3～5日開始，隔日1次或每周2次，每周期3～5次為一療程，2～3療程后休息1個月，以后再重復治療。常用藥液有：（2）手術治療。5.宮腔粘連綜合征不孕的治療治療原則：分離粘連，防止創(chuàng)面的再次粘連；促進內膜的及早修復。（1）宮腔鏡分離粘連宮腔鏡下直視分離粘連后，有73%～92%患者月經(jīng)恢復。（2）藥物促進內膜修復促進子宮內膜修復常用雌激素。雌激素可以促進內膜生長，由于宮腔粘連綜合征殘留的基底層子宮內膜中所含雌激素受體少，雌激素必須長時間大量使用，如炔雌醇（乙炔雌二醇）0.1mg，1次/d，共用40天，后10天加用甲羥孕酮（安宮黃體酮）10mg，1次/d，停藥后等待撤藥性陰道出血，而后再重復上述周期治療。共用3～4個周期，以促進子宮內膜增生，覆蓋創(chuàng)面。治療6.子宮肌瘤不孕的治療（1）藥物治療米非司酮（RU-486）對子宮瘤有良好的治療作用。（2）手術治療①經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術；②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術；③腹腔鏡下肌瘤剔除術；④經(jīng)陰道子宮肌瘤摘除。7.發(fā)育異常的處理（1）子宮畸形可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術。術后妊娠率可高達68%，獲得活嬰率可高達80%，分娩方式以于妊娠36周后作選擇性剖宮產(chǎn)為宜，以防自發(fā)性子宮破裂。（2）子宮發(fā)育不全輕度子宮發(fā)育不全可予小劑量雌激素治療，亦可用人工周期治療3個周期或應用假孕治療等，可促進子宮發(fā)育。（3）外陰陰道發(fā)育畸形處女膜閉鎖切開術。治療1.輸卵管梗阻的患者；2.不明原因不孕的患者，通過IUI等治療未能妊娠者；3.男方重度少弱精，或男方無精癥，需經(jīng)睪丸或附睪穿刺獲取精子者；4.子宮內膜異位癥伴不孕的婦女可以酌情采用IVF助孕；5.排卵障礙的患者，經(jīng)一般的促排卵治療無成熟卵泡生長。適應癥