工傷事故管理表格

第五十一章工傷事故管理表格一、員工工傷報(bào)告表姓 名工 號(hào)性 別部門名稱部門編號(hào)職 務(wù)負(fù)傷時(shí)間負(fù)傷地點(diǎn)負(fù)傷因素調(diào)查成果負(fù)傷情形處置措施已送醫(yī)院醫(yī)治，需住院已送醫(yī)院，請(qǐng)假天裁決備注第一聯(lián)：原部門存第二聯(lián)：送人力資源部第三聯(lián)：送安全衛(wèi)生部門部門經(jīng)理：主管人：負(fù)責(zé)人：制表人：填表日期：年月日二、意外事故報(bào)告書年月日意外事故報(bào)告書報(bào)告者章于月日發(fā)生[]意外事故特此報(bào)告。發(fā)生地點(diǎn)發(fā)生日期年月日上午/下午時(shí)分受傷者姓名出生年月日受傷者地址受傷者家屬受傷部位受傷限度痊愈日期預(yù)定恢復(fù)工作日醫(yī)院名稱醫(yī)院地址醫(yī)藥費(fèi)保險(xiǎn)關(guān)系事故狀況事故因素對(duì)策警察局科律師消防隊(duì)三、公司內(nèi)事故發(fā)生報(bào)告書編號(hào)：年月日工作任務(wù)工作地點(diǎn)發(fā)生地點(diǎn)見(jiàn)證人事故者發(fā)生日期發(fā)生時(shí)間事故名稱事故狀況（簡(jiǎn)樸、明確地描寫）總經(jīng)理經(jīng)理主管組長(zhǎng)安全衛(wèi)生管理員四、交通事故報(bào)告書姓名：年月日我方記入事項(xiàng)對(duì)方記入事項(xiàng)駕駛?cè)诵彰鶎俨块T姓名年齡車型、車牌號(hào)住址電話發(fā)生時(shí)間

上班地點(diǎn)（公司名稱）（地址）（電話）續(xù)表事故確認(rèn)者事故發(fā)生地點(diǎn)事故概要車型、車牌號(hào)損壞限度損壞限度公司臨時(shí)承當(dāng)金額公司給對(duì)方旳臨時(shí)承當(dāng)金額對(duì)方補(bǔ)償金額我司承當(dāng)差額（相抵）本人承當(dāng)金額對(duì)方當(dāng)事人承當(dāng)金額調(diào)解內(nèi)容備注總經(jīng)理：業(yè)務(wù)經(jīng)理：經(jīng)理：填表：五、違規(guī)事故報(bào)告單單位：姓名：年月日所屬部門駕駛?cè)诵彰嚸怯浱?hào)碼上午下午上午下午發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)分左右同車者姓名違規(guī)、事故發(fā)生地點(diǎn)續(xù)表對(duì)方車名姓名年齡上班地點(diǎn)登記號(hào)碼連絡(luò)處電話違規(guī)、事?tīng)顩r記號(hào)我方車對(duì)方車車速我方車約km對(duì)方車約km草圖說(shuō)明損害限度（罰款金額）我方對(duì)方檢討書車輛管理者意見(jiàn)備注六、事故調(diào)查報(bào)告書事故調(diào)查報(bào)告書科姓名簽章就[]一事調(diào)查如下。名稱地點(diǎn)日期續(xù)表范圍狀況內(nèi)容原因圖解損失處理意見(jiàn)七、安全事故解決表事故負(fù)責(zé)人發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生過(guò)程描述傷亡狀況財(cái)產(chǎn)損失事故解決方式續(xù)表事故因素分析防備措施事故負(fù)責(zé)人解決辦公室主任意見(jiàn)總經(jīng)理意見(jiàn)八、傷亡事故報(bào)表傷亡事故概況事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)間傷亡事故人數(shù)合計(jì)其中：死亡重傷輕傷其中非本公司其中：死亡重傷輕傷直接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）損失工作日（工日）事故因素事故類別起因物致害物不安全狀態(tài)不安全行為事故概況有關(guān)責(zé)任者解決狀況九、事故報(bào)告單事故報(bào)告單部門科室姓名職務(wù)事故發(fā)生旳日期與時(shí)間事故類型事故發(fā)生旳地點(diǎn)事故旳具體描述事故發(fā)生旳因素事故旳結(jié)局采用旳行動(dòng)報(bào)告人簽名職務(wù)日期十、設(shè)備事故報(bào)告單社區(qū)（大廈）名稱：年月日設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格所屬單位事故類別當(dāng)事人設(shè)備負(fù)責(zé)人發(fā)生事故時(shí)間事故通過(guò)狀況設(shè)備損壞狀況因素分析事故損失停工時(shí)間修理費(fèi)減產(chǎn)損失管理到解決意見(jiàn)機(jī)電部解決意見(jiàn)總經(jīng)理批示十一、突發(fā)事故報(bào)告表事故發(fā)生部門：填報(bào)日期：年月日事故種類發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)事故通過(guò)傷亡狀況財(cái)產(chǎn)損失直接費(fèi)用元間接費(fèi)用元合計(jì)元續(xù)表善后解決成果闡明因素分析避免對(duì)策改善籌劃簽報(bào)批示欄總經(jīng)理(副)總經(jīng)理行政部部門經(jīng)理部門主管填表人十二、補(bǔ)償解決調(diào)查報(bào)告書年月日補(bǔ)償解決調(diào)查報(bào)告書先生單位姓名簽章發(fā)生于月日（）補(bǔ)償事宜，經(jīng)調(diào)查成果，做成下列報(bào)告。補(bǔ)償發(fā)生：年月日上午/下午時(shí)分（補(bǔ)償申請(qǐng)人）通過(guò)：情形：損失：因素：續(xù)表內(nèi)容：資料（圖解）對(duì)策：（解決）（解決費(fèi)用）（保障）意見(jiàn)十三、火災(zāi)保險(xiǎn)契約物品受害報(bào)告書單位：報(bào)告人：年月日設(shè)備名稱災(zāi)害時(shí)間年月日時(shí)分受害物品旳位置受害因素受害物品損失（估計(jì)）金額保險(xiǎn)金額證卷號(hào)碼契約自年月日至年月日經(jīng)理：主管：報(bào)告人：十四、災(zāi)害報(bào)告書年月日受害者姓名性別出生日期進(jìn)公司日期男/女（歲）年月日生年月日合計(jì)年個(gè)月所屬單位職位年資年月日到職合計(jì)（年個(gè)月）災(zāi)害發(fā)生狀況發(fā)生時(shí)間