老年人能力評估表

老年人能力評估表表1 日常活動力估評估項(xiàng)目能力表現(xiàn)分值a進(jìn)食較大或完全依賴，或有留置營養(yǎng)管0需部分幫助（夾菜、盛飯）5自理（在合理時間內(nèi)能獨(dú)立使用餐具食用各種食物，可使用輔助工具獨(dú)立完成進(jìn)食，但不包括做飯）10b穿衣依賴他人0需要部分幫助（能自己穿脫衣服或假肢或矯形器，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈等）5自理（自己系開紐扣，關(guān)開拉鏈和穿鞋、襪、假肢或矯形器等）10面部與口腔清潔c需要幫助0獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須（不包括準(zhǔn)備洗臉?biāo)?、梳子、牙刷等?zhǔn)備工作）5大便控制失禁（平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依賴他人）0偶有失禁（每周1，或需要他人提示或便秘需要人工幫助取便5能控制10小便控制失禁（平均每天≥1次或經(jīng)常尿失禁，完全需要他人幫忙完成排尿行為；或留置導(dǎo)尿管，但無法自行管理導(dǎo)尿管）0偶有失禁（每24h＜1次，但每周＞1次，或需要他人提示）5能控制（或留置導(dǎo)尿管，可自行管理導(dǎo)尿管）10用廁需要極大地幫助或完全依賴他人0需部分幫助（需他人幫忙整理衣褲、坐上/蹲上便器等）5自理（能夠使用廁紙、穿脫褲子等）10平地行走臥床不起、不能步行、移動需要完全幫助0在較大程度上依賴他人攙扶（≥2人）或依賴他人幫助使用輪椅等輔助工具才能移動5需少量幫助（需1人攙扶或需他人在旁提示或在他人幫助下使用輔助工具）1015床椅轉(zhuǎn)移完全依賴他人，不能坐0需大量幫助（2，能坐5需少量幫助（1人攙扶或使用拐杖等輔助工具或扶著墻、周圍設(shè)施，轉(zhuǎn)移時需他人在旁監(jiān)護(hù)、提示）10自理15上下樓不能，或需極大幫助或完全依賴他人0需要部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶、使用拐杖或需他人在旁提示）5獨(dú)立上下樓（可借助電梯等，如果使用支具，需可獨(dú)立完成穿、脫動作）10洗澡洗澡過程中需他人幫助0準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成5a指用餐具或其他輔具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程。b指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶。c指洗臉、梳頭、刷牙、剃須等。1.1按每個評估項(xiàng)目的權(quán)重及能力受損程度，計(jì)0分、5分、10分或15分，具體見表1。1.2日常生活活動能力受損等級分為4檔，按表1中分值累計(jì)情況確定受損等級：能力完好：總分100分；b）輕度受損：總分65～95分；c）中度受損：總分45～60分；d）重度受損：總分0～40分。表2 認(rèn)知力估項(xiàng)目能力表現(xiàn)分值時間定向無時間觀念0時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午1時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年2時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差1周以上3時間觀念（年、月、日、時）清楚5空間定向不能單獨(dú)外出0只能在左鄰右舍間串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位1只能單獨(dú)在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位2可單獨(dú)來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線3可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位5人物定向只認(rèn)識保護(hù)人，不辨熟人和生人0只認(rèn)識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人1只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分2只知家中親密近親的關(guān)系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人3知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼5記憶記憶完全紊亂或完全不能對既往事物進(jìn)行正確的回憶0出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己的老朋友）1出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯吃了什么）2（3513總是能夠保持與社會、年齡所適應(yīng)的長、短時記憶，能夠完整的回憶5攻擊行為過去3天里天天出現(xiàn)0過去3天里出現(xiàn)過一兩次1每周出現(xiàn)一兩次2每月出現(xiàn)一兩次3沒出現(xiàn)5抑郁癥狀過去3天里天天出現(xiàn)0過去3天里出現(xiàn)過一兩次1每周出現(xiàn)一兩次2每月出現(xiàn)一兩次3沒出現(xiàn)5強(qiáng)迫行為過去3天里天天出現(xiàn)0過去3天里出現(xiàn)過一兩次1每周有1～2次強(qiáng)迫行為2每月有1～2次強(qiáng)迫行為3無強(qiáng)迫癥狀（如反復(fù)洗手、關(guān)門、上廁所等）5財(cái)物管理無法管理0接觸金錢機(jī)會少，主要由家屬代管1因擔(dān)心算錯，每月管理約300元2因擔(dān)心算錯，每月管理約1000元3金錢的管理、支配、使用，能獨(dú)立完成52.1每項(xiàng)評估指標(biāo)按認(rèn)知能力受損程度分為5級，由輕到重計(jì)5分、3分、2分、1分、0分。具體評估內(nèi)容的分值見表2。2.2認(rèn)知能力受損等級分為4檔，按表2中分值累計(jì)情況確定受損等級：a）能力完好：總分40分；b）輕度受損：總分8～39分；c）中度受損：總分3～7分；d）重度受損：總分0～2分。表3 感知與通力估項(xiàng)目能力表現(xiàn)分值意識水平昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應(yīng)0昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)1嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度XX。當(dāng)呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2神志清醒，對周圍環(huán)境警覺3視力沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動0辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀1視力有限，看不清報(bào)紙標(biāo)準(zhǔn)字體，但能辨認(rèn)物體2視力完好，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體3聽力完全聽不見0正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境、大聲說話或語速很慢，才能聽到1在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音3溝通交流不能表達(dá)需要或理解他人的話 0勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)1能夠表達(dá)自己的需要或理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2無困難，能與他人正常溝通和交流3注1：若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不對視力、聽力、溝通交流三項(xiàng)能力進(jìn)行評估。注2：若平日佩戴老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評估視力。注3：若平時佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評估聽力。注4：溝通交流評估應(yīng)包括非語言溝通。3.1每項(xiàng)評估指標(biāo)按感知覺與溝通能力受損程度分為4級，由輕到重計(jì)3分、2分、1分、0分。具體評估內(nèi)容的分值見表3。3.2感知覺與溝通能力受損等級分為4檔，按表3中分值累計(jì)情況確定受損等級：能力完好：總分12分；輕度受損：總分8～11分；中度受損：總分4～7分；重度受損：總分0～3分。表4 失能級分日常生活活動受損等級認(rèn)知能力受損等級感知覺與溝通能力受損等級失能等級能力完好能力完好或輕度受損能力完好或輕度受損0級（基本正常）中度或重度受損任一等級1級（輕度失能）任一等級中度或重度受損輕度受損能力完好或輕度受損或中度受損能力完好或輕度受損或中度受損重度受損任一等級2級（中度失能）任一等級重度受損中度受損能力完好或輕度受損或中度受損能力完好或輕度受損或中度受損重度受損任一等級3級（重度