建設(shè)工程安全報監(jiān)書范本

3/50監(jiān)督注冊號：建設(shè)工程安全報監(jiān)書工程名稱：建設(shè)單位：監(jiān)督單位：年月日新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第五師建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站制本表講明一、按《建設(shè)工程安全生產(chǎn)治理條例》建設(shè)工程在領(lǐng)取施工許可證前建設(shè)單位應(yīng)申請辦理安全監(jiān)督備案。二、本表由建設(shè)單位填寫一式兩份，并提交以下備案資料：1．已備案的工程項目中標(biāo)通知書（原件、復(fù)印件）；2．備案后的工程建設(shè)合同中已按規(guī)定列明安全防護(hù)、文明施工措施費用預(yù)付、支付打算（原件、復(fù)印件）；3．危險性較大分部分項工程清單；4、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書；5、施工總承包企業(yè)、分包企業(yè)安全生產(chǎn)許可證、項目經(jīng)理、現(xiàn)場專兼職安全員安全考核合格證（原件、復(fù)印件）；6、施工單位為從業(yè)人員辦理的意外損害保險證明；7、新建、擴(kuò)建、在建工程周邊環(huán)境安全情況評估報告；8、包含有安全生產(chǎn)責(zé)任體系、制度、機(jī)構(gòu)及經(jīng)施工企業(yè)審批、監(jiān)理單位審查同意的專項安全施工方案的安全施工措施資料（復(fù)印件）；9、開工前安全生產(chǎn)條件檢查表。三、申報資料核查符合要求并取得施工許可證，監(jiān)理單位簽發(fā)開工令后，施工單位方可開工建設(shè)。四、以上備案資料核查原件，復(fù)印件應(yīng)裝訂成冊。建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請表工程名稱監(jiān)督編號工程地點建設(shè)單位單位名稱法定代表人通訊地址項目負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話郵編電話工程概況工程造價建筑面積結(jié)構(gòu)類型基礎(chǔ)類型層數(shù)創(chuàng)建文明工地打算開工日期打算竣工日期建設(shè)單位對現(xiàn)場安全生產(chǎn)承諾建設(shè)單位申報意見：（章）年月日準(zhǔn)確提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域的相關(guān)資料，不對施工、監(jiān)理等單位提出不符合安全法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，不壓縮中標(biāo)價及合同約定的工期，按合同預(yù)付、支付安全防護(hù)、文明施工措施費用，提供建設(shè)工程有關(guān)安全施工措施資料，對違法發(fā)包工程承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任。建設(shè)項目負(fù)責(zé)人：（章）勘察單位單位名稱法定代表人資質(zhì)等級專業(yè)資質(zhì)證號項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)計單位單位名稱法定代表人資質(zhì)等級專業(yè)資質(zhì)證號項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱法定代表人資質(zhì)等級專業(yè)資質(zhì)證號項目總監(jiān)聯(lián)系電話施工單位單位名稱安全生產(chǎn)許可證資質(zhì)等級法定代表人安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及電話安全考核合格證項目經(jīng)理聯(lián)系電話安全考核合格證專職安全員安全考核合格證分包單位單位名稱安全生產(chǎn)許可證法定代表人資質(zhì)等級項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話分包單位單位名稱安全生產(chǎn)許可證法定代表人資質(zhì)等級項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)督站受理審批意見審查意見：（蓋章）年月日監(jiān)督注冊號：建設(shè)工程安全監(jiān)督告知書工程名稱：建設(shè)單位：監(jiān)理單位：施工單位：XXXXXXXX建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站制

建設(shè)工程安全監(jiān)督告知書工程建設(shè)各方：依照《中華人民共和國建筑法》、《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)治理條例》、《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程》、自治區(qū)（市）有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件要求，規(guī)范及統(tǒng)一建設(shè)工程安全生產(chǎn)工作，制定本工程施工安全監(jiān)督告知書。一、工程項目差不多情況工程名稱監(jiān)督注冊號工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)類型層數(shù)工程造價工程類不開工時刻二、監(jiān)督人員組成成員姓名聯(lián)系方式備注責(zé)任監(jiān)督員三、應(yīng)遵守的要緊法律法規(guī)（一）依照國務(wù)院393號令頒布《建筑工程安全生產(chǎn)治理條例》第二章、第三章、第四章、第五章、第六章、第七章的規(guī)定，建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計單位、施工單位、工程監(jiān)理單位應(yīng)明確承擔(dān)對建設(shè)工程安全生產(chǎn)的責(zé)任和義務(wù)。（二）施工單位必須遵守相關(guān)施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（三）監(jiān)理單位必須遵守《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》。四、施工企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)必須建立安全保證體系，并運(yùn)行實施。企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立文件化的安全治理體系，以便監(jiān)督檢查。要緊包括:1、安全方針和安全生產(chǎn)目標(biāo)；2、安全生產(chǎn)治理體系的講明；3、安全生產(chǎn)治理制度；4、安全治理制度的支持性文件；5、安全治理的各項記錄。五、工程安全生產(chǎn)抽查內(nèi)容監(jiān)督人員在日常監(jiān)督抽查中，將依照工程實際情況對安全防護(hù)用品、臨時用電、腳手架搭設(shè)、深基坑支護(hù)、模板支撐體系、特種設(shè)備等安全生產(chǎn)情況和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化開展情況進(jìn)行隨機(jī)監(jiān)督抽查。工程項目危險性較大分部分項工程作為重點抽查內(nèi)容。六、工程安全生產(chǎn)行為抽查在工程施工過程中，監(jiān)督人員將采納不定期的隨機(jī)抽查方式，對工程建設(shè)各方責(zé)任主體的安全生產(chǎn)行為進(jìn)行監(jiān)督抽查，要緊抽查以下內(nèi)容：1、對工程差不多建設(shè)程序執(zhí)行情況、各責(zé)任主體資質(zhì)和人員資格情況、履行國家法律法規(guī)情況、遵守國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況等進(jìn)行檢查。2、按規(guī)范進(jìn)行各時期危險性較大分部分項工程驗收情況的檢查，要緊檢查組織程序、參加驗收人員資格、驗收結(jié)論、驗收安全生產(chǎn)情況及相關(guān)資料收集整理情況。3、企業(yè)安全保證體系的建立和落實情況。要緊檢查安全生產(chǎn)治理制度，安全生產(chǎn)治理的各項記錄等。七、安全監(jiān)督規(guī)定（一）監(jiān)督人員在抽查過程中發(fā)覺工程項目施工現(xiàn)場存在安全生產(chǎn)隱患的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令立即整改；無法立即整改的，下達(dá)《限期整改通知書》，責(zé)令限期整改；安全生產(chǎn)隱患排除前或排除過程中無法保證安全的，下達(dá)《停工整改通知書》，責(zé)令從危險區(qū)域內(nèi)撤出作業(yè)人員。對抽查中發(fā)覺的違反相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的行為，依法實施行政處罰或移交有關(guān)部門處理。（二）被責(zé)令限期整改、停工整改的工程項目，施工單位應(yīng)當(dāng)在排除安全隱患后，由監(jiān)理單位組織驗收，驗收合格后形成安全隱患整改報告，經(jīng)建設(shè)、施工、監(jiān)理單位項目負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章，提交監(jiān)督機(jī)構(gòu)。監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到施工單位提交的安全隱患整改報告后進(jìn)行查驗，必要時進(jìn)行現(xiàn)場抽查。經(jīng)查驗符合要求的，監(jiān)督機(jī)構(gòu)向停工整改的工程項目，發(fā)放《恢復(fù)施工通知書》。責(zé)令限期整改、停工整改的工程項目，逾期不整改的，監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按權(quán)限實施行政處罰或移交有關(guān)部門處理。（三）工程項目因故中止施工的，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請辦理中止施工安全監(jiān)督手續(xù)，并提交中止施工的時刻、緣故、在施部位及安全保障措施等資料。監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位提交的資料后，經(jīng)查驗符合要求的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)向建設(shè)單位發(fā)放《中止施工安全監(jiān)督告知書》。監(jiān)督機(jī)構(gòu)對工程項目中止施工期間不實施施工安全監(jiān)督。（四）中止施工的工程項目恢復(fù)施工，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請辦理恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)，并提交經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理、施工單位項目負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章的復(fù)工條件驗收報告。監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位提交的復(fù)工條件驗收報告后，經(jīng)查驗符合復(fù)工條件的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)向建設(shè)單位發(fā)放《恢復(fù)施工安全監(jiān)督告知書》，對工程項目恢復(fù)實施施工安全監(jiān)督。（五）工程項目完工辦理竣工驗收前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)，并提交經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理、施工單位確認(rèn)的工程施工結(jié)束證明，施工單位應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理單位審核的項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評材料。監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位提交的資料后，經(jīng)查驗符合要求的，在5個工作日內(nèi)向建設(shè)單位發(fā)放《終止施工安全監(jiān)督告知書》，同時終止對工程項目的施工安全監(jiān)督。八、其它告知事項1、建設(shè)單位應(yīng)在收到本監(jiān)督告知書后及時組織各方責(zé)任主體進(jìn)行通告，并形成書面記錄。2、工程項目有創(chuàng)文明工地打算的應(yīng)將申報打算報監(jiān)督機(jī)構(gòu)，以便對工程項目開展培優(yōu)工作。在主體形象進(jìn)度達(dá)到50%時由施工單位向監(jiān)督機(jī)構(gòu)提交XXX級文明工地申報表，監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理后對工程項目進(jìn)行文明工地核定評分。3、工程使用的建筑安全防護(hù)用具（品）應(yīng)按規(guī)定見證取樣送檢，托付專業(yè)檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行各項性能檢測。4、施工單位應(yīng)將工程項目基坑開挖、主體封頂、裝飾裝修及超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程作為時期安全操縱點進(jìn)行安全驗收，驗收合格后2個工作日內(nèi)將安全時期驗收記錄報監(jiān)督站備案?，F(xiàn)場安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化驗收（主體一層部位）應(yīng)在驗收前2個工作日內(nèi)將驗收告知書（安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工地驗收申請表）報監(jiān)督站，監(jiān)督站采取同步驗收監(jiān)督抽查方式，施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化不符合要求的不得進(jìn)行下道工序施工。5、安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查是執(zhí)法檢查，不代表安全生產(chǎn)驗收。增加抽查項目或抽查頻率由監(jiān)督組依照動態(tài)安全生產(chǎn)情況進(jìn)行確定，一旦在安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查時發(fā)覺問題，監(jiān)督機(jī)構(gòu)將按執(zhí)法程序?qū)ω?zé)任單位及責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理。6、監(jiān)督人員如在安全生產(chǎn)監(jiān)督、抽查時，存在違法違規(guī)行為的，工程建設(shè)各方可向安全生產(chǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)或上級部門投訴，投訴電話：XXXXXXXXXX。XXXXX建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（蓋章）年月日簽收人：建設(shè)單位：項目負(fù)責(zé)人：（蓋章）年月日監(jiān)理單位：總監(jiān)：（蓋章）年月日施工單位：項目經(jīng)理：（蓋章）年月日講明：本告知書一式四份，送工程建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)存檔一份。建筑安全時期驗收記錄工程名稱：施工企業(yè)：驗收時期：驗收項目名稱實得分驗收項目名稱實得分安全治理（10分）高處作業(yè)（10分）文明施工（15分）施工用電（10分）腳手架（10分）物料提升機(jī)與施工升降機(jī)（10分）基坑工程（10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝（10分）模板支架（10分）施工機(jī)具（5分）總計得分評定等級驗收意見：驗收組成員簽字：總包企業(yè)安全負(fù)責(zé)人：（分管經(jīng)理或安全科長）總包項目經(jīng)理：項目專職安全員：分包項目經(jīng)理：分包專職安全員：（公章）年月日監(jiān)理評價意見：總監(jiān)理工程師：（公章）年月日本驗收記錄抄送所在地質(zhì)量安全監(jiān)督站3-1危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi)容可能實施時刻一、基坑支護(hù)、降水工程□□雖二、土方開挖工程□三、模板工程及支撐體系□各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程□混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝安裝拆卸工程□采納特不規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程□采納起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程□起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程□搭設(shè)高度在24及以上的落地式鋼管腳手架工程□附著整體和分片提升腳手架工程□懸挑腳手架工程□吊籃腳手架工程□自制卸料平臺、移動操作平臺工程□新型及異型腳手架工程六、□建筑物、構(gòu)筑物拆除工程□采納爆破拆除工程七、其他□建筑幕墻安裝工程□鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程□人工挖孔樁工程□地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程□預(yù)應(yīng)力工程□采納新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全治理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年月日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年月日填寫講明本“√”，沒有的應(yīng)在

3-2超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi)容可能實施時刻深基坑工程□□開挖深度雖二、模板工程及支撐體系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程□混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程□采納特不規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程□起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工程□搭設(shè)高度50及以上的落地式鋼管腳手架工程□提升高度150及以上附著式整體和分片提升腳手架工程□架體高度20及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工程□采納爆破拆除工程□碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的專門建、構(gòu)筑物拆除工程□可能阻礙行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程□文物愛護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)操縱范圍的拆除工程六、其他□施工高度50建筑幕墻安裝工程□跨度大于36鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程□開挖深度超過16人工挖孔樁工程□地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程□采納新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全治理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年月日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年月日填寫講明本“√”，沒有的應(yīng)在4-1建設(shè)單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書本人承諾：在工程建設(shè)過程中認(rèn)真履行下列職責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)安全生產(chǎn)責(zé)任。1、堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”，認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)，嚴(yán)格履行建設(shè)單位安全生產(chǎn)職責(zé)，規(guī)范建設(shè)行為，全面加強(qiáng)安全治理，提高安全治理水平。2、履行法定差不多建設(shè)程序。及時辦理項目選址、用地規(guī)劃許可、建設(shè)工程規(guī)劃許可、項目施工圖審查和備案、質(zhì)量安全監(jiān)督、合同備案、開工安全生產(chǎn)條件審查等手續(xù)，領(lǐng)取施工許可證（含依法分項發(fā)包工程）后方開工建設(shè)。3、依法發(fā)包。遵守有關(guān)工程發(fā)包、招投標(biāo)的法律法規(guī)及規(guī)定，將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級及具備安全生產(chǎn)條件的施工、監(jiān)理等單位，對規(guī)定必須招標(biāo)的工程項目嚴(yán)格依法依規(guī)進(jìn)行招標(biāo)，不將建設(shè)工程肢解發(fā)包，不強(qiáng)迫承包方以低于成本價競標(biāo)。工程中標(biāo)后嚴(yán)格執(zhí)行合同約定。對有依法分項發(fā)包的工程，及時辦理安全監(jiān)督手續(xù)。4、委派建設(shè)單位代表嚴(yán)格落實建設(shè)方項目安全生產(chǎn)治理責(zé)任。5、不對勘察、設(shè)計、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不隨意壓縮合同約定的工期。6、依法確定建設(shè)工程安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用，并保證資金按照合同足額支付、落實。7、不明示或者暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施和器材。8、法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定的其他安全責(zé)任。建設(shè)單位法定代表人

承諾人簽名：年

月

日單位（公章）：年

月

日身份證號碼

聯(lián)系方式注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時，報安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案；一份由建設(shè)單位收集治理。

4-2建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書本人承諾：本人經(jīng)單位法定代表人授權(quán)為工程建設(shè)項目負(fù)責(zé)人，并認(rèn)真履行下列職責(zé)，承擔(dān)項目在建設(shè)過程中相關(guān)安全責(zé)任。1、堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”，認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)，在施工中代表建設(shè)單位嚴(yán)格履行有關(guān)安全生產(chǎn)職責(zé)

2、工程開工前依法向有關(guān)部門查詢施工現(xiàn)場及相鄰區(qū)區(qū)域內(nèi)各類地下管線資料、氣象和水文觀測資料、相鄰建筑物和構(gòu)筑物及地下工程的有關(guān)資料。整理好后，開工前及時向施工單位移交，并保證資料的真實、準(zhǔn)確、完整；開工后督促施工單位采取有效愛護(hù)措施。3、工程項目實施過程中，不向勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不壓縮合同約定的工期。4、嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)包合同約定，及時向施工單位撥付建設(shè)工程安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用。5、施工過程中不向施工單位明示或暗示購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件等。6、及時協(xié)調(diào)處理各承包單位間的安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格要求監(jiān)理、施工單位履行安全職責(zé)。7、督促施工、監(jiān)理單位加強(qiáng)對施工現(xiàn)場重大危險源治理，履行建設(shè)單位對超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程專項施工方案的審批程序。8、項目建設(shè)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行安全監(jiān)督程序，及時辦理安監(jiān)機(jī)構(gòu)要求的相關(guān)手續(xù)；工程竣工前辦理終止安全監(jiān)督手續(xù)。9、組織和督促項目監(jiān)理、施工單位開展安全生產(chǎn)檢查及隱患整改，落實各級部門安全生產(chǎn)相關(guān)文件、會議要求。10、其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人

承諾人簽名：年

月

日單位（公章）：年

月

日身份證號碼

聯(lián)系方式注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時，報安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案；一份由建設(shè)單位收集治理。

4-3施工單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書本人承諾：在工程建設(shè)過程中認(rèn)真履行下列職責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)安全生產(chǎn)責(zé)任。1、堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”，認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)，履行施工單位安全生產(chǎn)職責(zé)，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全本企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制及各項治理制度和操作規(guī)程，并切實加強(qiáng)工程項目安全治理，確保法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及本公司各項制度和操作規(guī)程在本項目上得到認(rèn)真落實。2、遵守法定差不多建設(shè)程序，積極協(xié)助建設(shè)單位完善安全監(jiān)督備案、施工許可證辦理等手續(xù)，并保證本單位提供資料的真實、完整、有效，在建設(shè)單位取得施工許可后方開工建設(shè)。3、加強(qiáng)項目班子建設(shè)和治理，按照工程規(guī)模、施工技術(shù)難度和工程治理需要等情況，組建精干高效的項目治理班子，明確項目部安全治理目標(biāo)和職責(zé)，配備安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對項目治理班子安全生產(chǎn)履職情況的檢查監(jiān)督，保證項目安全體系運(yùn)轉(zhuǎn)正常，項目安全治理工作扎實有效開展。4、依法承發(fā)包工程，不違法轉(zhuǎn)包、出借、掛靠資質(zhì)，合法專業(yè)分包、勞務(wù)分包，并在本單位資質(zhì)許可范圍內(nèi)承建項目，并保證安全生產(chǎn)條件的符合法定要求。5、建立健全企業(yè)安全技術(shù)治理制度，落實本企業(yè)對該項目安全技術(shù)措施、專項施工方案，特不是危險性較大分部分項工程專項施工方案的編制、審核、批準(zhǔn)制度，確保方案切實可行、安全可靠并嚴(yán)格實施。6、建立健全企業(yè)設(shè)施設(shè)備治理制度，落實本企業(yè)對該項目各種大型設(shè)備、設(shè)施實施嚴(yán)格治理，確保安拆使用安全。7、建立健全企業(yè)安全檢查制度，落實本企業(yè)對工程項目開展定期安全檢查和專項檢查，嚴(yán)格落實企業(yè)負(fù)責(zé)人定期帶班檢查規(guī)定，并對企業(yè)檢查中發(fā)覺的問題和隱患落實整改到位。8、建立健全企業(yè)分包施工隊伍治理制度，落實本企業(yè)對分包隊伍的安全治理。對屬于建設(shè)單位另行分項發(fā)包的工程，落實本企業(yè)與之簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任范圍，并協(xié)調(diào)實施。9、建立健全企業(yè)安全投入保障制度，保證項目安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用的投入，全部用于施工安全防護(hù)用具及設(shè)施的采購和更新、安全施工措施的落實、安全生產(chǎn)條件的改善等，不挪作他用。10、建立健全本企業(yè)安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化和工程項目重大危險源登記治理制度，落實重大危險源跟蹤監(jiān)控及企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在該項目得到有效實施，全力遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。11、組織制定事故應(yīng)急預(yù)案，建立應(yīng)急組織、做好應(yīng)急預(yù)備，一旦項目發(fā)生事故，立即向主管部門和有關(guān)部門報告，做好事故救援、現(xiàn)場愛護(hù)及善后工作，最大限度減少事故損失和阻礙，并對有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。12、建立企業(yè)三級安全教育、技術(shù)交底、意外損害保險等制度及法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定的其他安全責(zé)任。施工單位法定代表人

承諾人簽名：年

月

日單位（公章）：年

月

日身份證號碼

安全A證號聯(lián)系方式注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時，報安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案；一份由施工單位收集治理。

4-4施工單位項目經(jīng)理安全生產(chǎn)承諾書本人承諾：在工程建設(shè)過程中認(rèn)真履行下列職責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)安全生產(chǎn)責(zé)任。1、在組織治理本項目生產(chǎn)過程中，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規(guī)和本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程及事故應(yīng)急預(yù)案。高度重視并切實加強(qiáng)項目安全生產(chǎn)工作，堅決做到不安全不生產(chǎn)，以安全保生產(chǎn)，杜絕安全生產(chǎn)方面的違法、違規(guī)、違章、違紀(jì)行為。2、落實完善項目安全生產(chǎn)保障體系，建立健全項目安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)治理措施，并認(rèn)真組織落實。3、保證項目安全投入，確保安全文明施工措施費的有效使用，并負(fù)責(zé)制定資金使用打算，落實使用情況，防止資金被挪作他用。按規(guī)定配備安全防護(hù)用品和勞動愛護(hù)用品，做好施工現(xiàn)場安全防護(hù)。4、嚴(yán)格落實項目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場帶班制度，認(rèn)真履行工作職責(zé)，加強(qiáng)項目安全組織機(jī)構(gòu)治理，建立項目安全治理體系，配備專職安全治理人員。5、依照工程特點組織制定項目安全施工技術(shù)措施和施工方案，并嚴(yán)格落實，及時消除事故隱患，愛護(hù)作業(yè)人員生命財產(chǎn)安全。6、全面加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全文明施工治理，做到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化、場容場貌秩序化、項目治理規(guī)范化。認(rèn)真組織定期、不定期安全生產(chǎn)檢查及分部分項工程、安全設(shè)施檢查驗收，對檢查中發(fā)覺的問題認(rèn)真及時組織落實整改，發(fā)覺隱患定人、定時刻、定措施進(jìn)行整改，發(fā)覺危及人身安全的緊急情況，立即下令停止作業(yè)，撤出人員，全力遏制事故發(fā)生。7、加強(qiáng)對分包隊伍的安全治理，嚴(yán)格落實分包隊伍資質(zhì)審查制度，并對分包單位的施工開展經(jīng)常性安全檢查、教育。關(guān)于建設(shè)單位分項直接發(fā)包的工程，按照安全協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行治理。8、組織開展項目安全教育及安全技術(shù)交底工作，經(jīng)常向職工進(jìn)行勞動紀(jì)律、規(guī)章制度和安全知識、操作技術(shù)教育，嚴(yán)格落實執(zhí)行特種作業(yè)人員持證上崗制度。9、對進(jìn)入現(xiàn)場的建筑材料、構(gòu)配件、設(shè)備等進(jìn)行檢驗，未經(jīng)檢驗或檢驗不合格，不使用；對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試件以及有關(guān)材料進(jìn)行取樣檢測，送檢試樣不弄虛作假，不篡改或者偽造檢測報告，不明示或暗示檢測機(jī)構(gòu)出具虛假檢測報告。不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及施工質(zhì)量安全的工藝、設(shè)備、材料。10、對施工現(xiàn)場“四口五臨邊”、施工起重機(jī)械、臨時用電設(shè)施、腳手架、爆破物及有害危險氣體和液體存放處等危險部位，組織落實設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，安全警示標(biāo)志必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。11、依照不同施工時期和周圍環(huán)境及季節(jié)、氣候的變化，組織在施工現(xiàn)場采取相應(yīng)的安全施工措施。施工現(xiàn)場臨時停止施工的，組織做好現(xiàn)場防護(hù)。12、認(rèn)真組織實施施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案，掌握本項目存在的重大危險源，組織制定重大危險源監(jiān)控治理措施，并嚴(yán)格實施監(jiān)控治理。組織編制、論證和實施危險性較大分部分項工程專項施工方案，并嚴(yán)格按照工程設(shè)計圖紙和方案施工。13、認(rèn)真落實設(shè)備治理制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場重點設(shè)備治理。在起重機(jī)械安裝、拆卸等危險性較大分部分項工程施工期間現(xiàn)場帶班；組織起重機(jī)械使用前驗收，未經(jīng)驗收或驗收不合格，不得使用；組織起重機(jī)械使用過程日常檢查，不使用安全愛護(hù)裝置失效的起重機(jī)械。14、建立項目職工職業(yè)健康安全治理制度。臨時設(shè)施布置科學(xué)、合理，施工現(xiàn)場的辦公、生活區(qū)與作業(yè)區(qū)分開設(shè)置，并保持安全距離；辦公、生活區(qū)的選址符合安全性要求。職工的膳食、飲水、休息場所等應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。不在尚未竣工的建筑物內(nèi)設(shè)置職員集體宿舍。15、落實執(zhí)行有關(guān)環(huán)境愛護(hù)法律、法規(guī)的規(guī)定，在施工現(xiàn)場采取措施，防止或者減少粉塵、廢氣、廢水、固體廢物、噪聲、振動和施工照明對人和環(huán)境的危害和污染。16、建立并落實項目消防安全責(zé)任制度，確定消防安全責(zé)任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全治理制度和操作規(guī)程，設(shè)置消防通道、消防水源，配備消防設(shè)施和滅火器材，并在施工現(xiàn)場入口處設(shè)置明顯標(biāo)志。17、組織制定實施項目事故應(yīng)急救援預(yù)案，做好應(yīng)急救援的充分預(yù)備。一旦發(fā)生事故，立即向主管部門和有關(guān)部門報告，做好事故救援、現(xiàn)場愛護(hù)及善后工作，最大限度減少事故損失和阻礙。18、服從住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督治理，對主管部門及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查反饋的安全問題和隱患立即整改，及時消除安全隱患。19、落實項目施工安全技術(shù)檔案收集整理工作。20、其他法律法規(guī)規(guī)定的項目負(fù)責(zé)人安全職責(zé)。項目經(jīng)理

承諾人簽名：年

月

日單位（公章）：年

月

日身份證號碼

執(zhí)業(yè)資格證號安全B證號

聯(lián)系方式注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時，報安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案；一份由施工單位收集治理。4-5監(jiān)理單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書本人承諾：在工程建設(shè)過程中認(rèn)真履行下列職責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)安全生產(chǎn)責(zé)任。1、堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”，認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)，嚴(yán)格履行監(jiān)理單位安全職責(zé)。積極協(xié)助建設(shè)單位完善安全監(jiān)督備案、施工許可證辦理等手續(xù)，并保證本單位提供資料的真實、完整、有效。2、嚴(yán)格按照資質(zhì)等級和業(yè)務(wù)范圍承擔(dān)監(jiān)理任務(wù)，不轉(zhuǎn)包監(jiān)理業(yè)務(wù)，與本工程施工單位以及建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備供應(yīng)單位無隸屬關(guān)系或其他利害關(guān)系。3、嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)規(guī)定和建設(shè)工程監(jiān)理合同，落實單位代表建設(shè)單位實施監(jiān)理，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4、嚴(yán)格按規(guī)定委派符合要求的總監(jiān)理工程師并組建項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)。5、落實項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行安全監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場重大安全隱患的排查整改。6、落實監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)真編制實施監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實施細(xì)則。7、落實監(jiān)理機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)理。8、落實監(jiān)理機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或者專項施工方案。9、其他法律法規(guī)規(guī)定的監(jiān)理單位法定代表人相應(yīng)安全職責(zé)。監(jiān)理單位法定代表人

承諾人簽名：年

月

日單位（公章）：年

月

日身份證號碼

執(zhí)業(yè)資格證號

聯(lián)系方式注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時，報安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案；一份由監(jiān)理單位收集治理。

4-6監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師安全生產(chǎn)承諾書本人承諾：本人經(jīng)單位法定代表人授權(quán)為工程建設(shè)項目負(fù)責(zé)人，并認(rèn)真履行下列職責(zé)，承擔(dān)項目在建設(shè)過程中相關(guān)安全責(zé)任。1、堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)。在施工中代表監(jiān)理單位嚴(yán)格履行總監(jiān)理工程師相關(guān)安全生產(chǎn)職責(zé)。2、嚴(yán)格按規(guī)定組建項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)，配備相應(yīng)安全監(jiān)理人員，并保證在崗履職。3、認(rèn)真落實監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實施細(xì)則的編制，明確安全治理責(zé)任和目標(biāo)，針對工程特點、周邊環(huán)境和施工工藝等，制定安全監(jiān)理工作流程、方法和措施。4、認(rèn)真審查工程開工條件。對不符合開工條件的，明確表明不同意開工,已開工的及時向有關(guān)主管部門報告。5、監(jiān)理實施過程中，認(rèn)真落實、履行監(jiān)理安全職責(zé)，嚴(yán)格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)理。發(fā)覺存在安全事故隱患的，及時要求施工單位整改；情況嚴(yán)峻的，要求施工單位臨時停止施工，并及時報告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，及時向住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及其工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)報告。6、嚴(yán)格審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或者專項施工方案，特不是危險性較大分部分項工程專項施工方案，是否符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，確保方案切實可行、安全可靠，并對專項方案實施情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)理。7、對施工現(xiàn)場組織安全隱患排查,做好安全檢查記錄。監(jiān)督施工單位各類安全隱患整改并履行復(fù)查驗收程序。對施工項目重大危險源實施重點監(jiān)理并跟蹤監(jiān)控，全力遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。8、對涉及施工安全的安全防護(hù)用具、設(shè)施設(shè)備、施工機(jī)具、購配件、材料及危險性較大分部分項工程等按照相關(guān)規(guī)定要求履行驗收或查驗程序。9、監(jiān)督施工單位安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施費用投入情況，若發(fā)覺問題及時報告建設(shè)單位或住建部門和安監(jiān)機(jī)構(gòu)。10、協(xié)調(diào)施工項目各承包及分包單位的安全生產(chǎn)工作，一旦項目發(fā)生事故，立即向主管部門和有關(guān)部門報告。11、嚴(yán)格審查項目承包及分包單位資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件，定期核查各施工單位安全生產(chǎn)保證體系其及運(yùn)行情況。12、其他法律法規(guī)規(guī)定的監(jiān)理安全職責(zé)?？偙O(jiān)理工程師

承諾人簽名：年

月

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月

日身份證號碼

執(zhí)業(yè)資格證號

聯(lián)系方式注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時，報安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案；一份由監(jiān)理單位收集治理。監(jiān)督注冊號：XXXXXXXXXXXXXX建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督打算工程名稱：建設(shè)單位：施工總承包單位：監(jiān)督單位：年月日XXXXXXXXXX建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制編寫講明一、監(jiān)督打算具體由責(zé)任監(jiān)督員依照工程項目特點、結(jié)構(gòu)類型、企業(yè)安全信譽(yù)及當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管情況編寫。二、本表工程名稱填寫以施工圖紙圖簽內(nèi)工程名稱為準(zhǔn)。三、監(jiān)督注冊號要規(guī)范有序、不得重復(fù)。四、監(jiān)督打算經(jīng)站領(lǐng)導(dǎo)審批，監(jiān)督小組執(zhí)行五、監(jiān)督打算僅用于監(jiān)督機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理使用。六、監(jiān)督打算應(yīng)在工程竣工后，歸入安全監(jiān)督檔案內(nèi)。一、工程項目差不多情況工程名稱監(jiān)督注冊號工程地址工程類不工程造價結(jié)構(gòu)類型建筑面積層數(shù)開工時刻打算竣工時刻創(chuàng)優(yōu)打算二、監(jiān)督小組成員成員姓名聯(lián)系方式備注責(zé)任監(jiān)督員三、工程實體安全抽查內(nèi)容（一）文明施工現(xiàn)場（安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化）抽查依照本工程特點，監(jiān)督小組抽查頻次不得少于4次；抽查部位分不為基坑開挖、現(xiàn)場安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化驗收（主體一層部位）、主體封頂、裝飾裝修部位。（二）超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程抽查依照本工程特點，無超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程。（三）三寶、扣件等安全用品抽查在監(jiān)督抽查中，凡發(fā)覺工程使用的三寶、扣件質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)要求時，責(zé)令責(zé)任方負(fù)責(zé)托付具有資質(zhì)的檢測單位進(jìn)行相應(yīng)產(chǎn)品的復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果不合格的不得使用。四、工程安全行為抽查在工程施工過程中，監(jiān)督人員將采納不定期的隨機(jī)抽查方式，對工程建設(shè)各方責(zé)任主體的安全行為進(jìn)行監(jiān)督抽查，要緊抽查以下內(nèi)容：（一）對工程差不多建設(shè)程序執(zhí)行情況、各責(zé)任主體資質(zhì)和人員資格情況、履行國家法律法規(guī)情況、遵守國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況等進(jìn)行檢查。（二）按規(guī)范進(jìn)行各時期危險性較大分部分項工程驗收情況的檢查，要緊檢查組織程序、參加驗收人員資格、驗收結(jié)論、驗收安全生產(chǎn)情況及相關(guān)資料收集整理情況。（三）檢查企業(yè)安保體系及制度建設(shè)的執(zhí)行情況。五、終止施工安全監(jiān)督工程項目完工辦理竣工驗收前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)，并提交建設(shè)、監(jiān)理、施工單位確認(rèn)的工程施工結(jié)束證明，施工單位應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理單位審核的項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評材料。監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位提交的資料后，經(jīng)查驗符合要求的，在5個工作日內(nèi)向建設(shè)單位發(fā)放《終止施工安全監(jiān)督告知書》，同時終止對工程項目的施工安全監(jiān)督。六、培優(yōu)打算受監(jiān)工程項目打算創(chuàng)XXXXX文明工地，監(jiān)督小組在地基與基礎(chǔ)、主體前期時期進(jìn)行文明工地創(chuàng)建指導(dǎo)。監(jiān)督小組（簽字）：日期：審批人（簽字）：第五師建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站年月日建設(shè)工程恢復(fù)施工通知書：你單位工程，我站于發(fā)出“建設(shè)工程項目生產(chǎn)安全隱患責(zé)令暫停施工整改通知書”（第號），對部位停止施工。已按有關(guān)程序進(jìn)行整改處理，整改內(nèi)容：差不多報我站審查通過?，F(xiàn)通知你單位恢復(fù)施工。希望你單位能夠吸取本次教訓(xùn)，做好后續(xù)工作。項目監(jiān)督負(fù)責(zé)人：簽發(fā)人：XXXX建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站年月日同意人簽字：注：本單一式四份，建設(shè)、監(jiān)理、施工和監(jiān)督站各執(zhí)一份。中止施工安全監(jiān)督告知書XXXXXXX：接你單位XXXXXXXXXXXX工程的《中止施工安全監(jiān)督申請》，經(jīng)審核符合中止施工條件。同意中止施工，中止施工的時刻自2015年10月22日起。你單位應(yīng)做好中止施工期間的安全保障措施。此復(fù)。XXXXXX建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站年月日注：依據(jù)建質(zhì)〔2014〕154號文件第十二條工程項目因故中止施工的，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請辦理中止施工安全監(jiān)督手續(xù)，并提交中止施工的時刻、緣故、在施部位及安全保障措施等資料。監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位提交的資料后，經(jīng)查驗符合要求的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)向建設(shè)單位發(fā)放《中止施工安全監(jiān)督告知書》。監(jiān)督機(jī)構(gòu)對工程項目中止施工期間不實施施工安全監(jiān)督。恢復(fù)施工安全監(jiān)督告知書：你單位工程，我站于發(fā)出“中止施工安全監(jiān)督告知書”（第號），中止時刻為年月日。依照你單位提交的《復(fù)工條件驗收報告》，經(jīng)查驗符合復(fù)工條件，同意恢復(fù)對你單位的施工安全監(jiān)督，恢復(fù)時刻為年月日。項目監(jiān)督工程師：簽發(fā)人：XXXXXX建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站年月日同意人簽字：注：本單一式四份，建設(shè)、監(jiān)理、施工和監(jiān)督站各執(zhí)一份。終止施工安全監(jiān)督告知書：接你單位的《終止施工安全監(jiān)督申請》，經(jīng)查驗具備條件。同意終止施工安全監(jiān)督，終止監(jiān)督時刻,自你單位簽收此告知之日起。特此告知。簽發(fā)人：XXXXX監(jiān)督工程質(zhì)量安全監(jiān)督站年月日簽收人：建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人：（簽字）建設(shè)單位（簽章）注：依據(jù)建質(zhì)〔2014〕154號文件第十四條工程項目完工辦理竣工驗收前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)，并提交經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理、施工單位確認(rèn)的工程施工結(jié)束證明，施工單位應(yīng)當(dāng)提交經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理單位審核的項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評材料。監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到建設(shè)單位提交的資料后，經(jīng)查驗符合要求的