粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件

會計學1粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展會計學1粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展概述粘膜相關淋巴組織mucosa-associatedlymphoid-tissue(MALT)概述與粘膜相關淋巴組織（MALT）

有關的三個概念天然MALT：結外部位天然存在的MALT，如Peyer’s結。獲得性MALT：該部位的淋巴組織不是其天然成分而是某種病理情況（炎癥或自身免疫性疾?。┫掳l(fā)生的，如幽門螺旋桿菌性胃炎，橋本氏甲狀腺炎。MALT淋巴瘤：最早在1983年由Isaacson和Wright首先描述，可發(fā)生于廣泛的結外組織，通常為獲得性MALT部位。淋巴組織長期刺激性增生，衍生出一種病理性克隆，替代了正常淋巴組織，最終導致MALT淋巴瘤與粘膜相關淋巴組織（MALT）

有關的三個概念天然MALT：結外邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)生率

2001WHO分類結外邊緣區(qū)MALT淋巴瘤 7.6%結節(jié)性邊緣區(qū)淋巴瘤 1.8%脾邊緣區(qū)淋巴瘤 0.8%

結外邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)生率

2001WHO分類結外邊緣區(qū)MAL感染和各部位MALT的關系胃：Helicobacterpylori幽門螺旋桿菌眼附屬器：Chlamydiapsitlaci鸚鵡熱衣原體皮膚：Borreliaburgdorferi包柔氏螺旋桿菌小腸：Campylobacterjejuni空腸彎曲桿菌感染和各部位MALT的關系胃：HelicobacterpyMALT淋巴瘤臨床特點是一類獨立的惡性淋巴瘤亞型，通常進展緩慢，病灶多局限在原發(fā)部位（IE、IIE期）常見侵犯部位：胃腸道，約占MALT淋巴瘤50％非胃腸道部位：眼附屬器，唾液腺，甲狀腺，肺，乳腺，皮膚，腎，肝，前列腺，顱內(nèi)腦膜等5年生存率80％可向彌漫大B細胞轉化MALT淋巴瘤臨床特點是一類獨立的惡性淋巴瘤亞型，通常進展緩MALT淋巴瘤形態(tài)學腫瘤細胞

邊緣區(qū)（中心細胞樣）細胞，單核細胞樣B細胞，小淋巴細胞，IB樣和CB樣細胞組織結構 濾泡的邊緣區(qū)和/或濾泡間區(qū)分布 濾泡植入 淋巴上皮病變MALT淋巴瘤形態(tài)學腫瘤細胞粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件MALT淋巴瘤免疫表型CD5-,CD10-,CD23-/+,CD43-/+,CyclinD1-BCL-10+/-(核)CD20+,CD79a+,sIgM+/IgD-MALT淋巴瘤免疫表型MALT淋巴瘤的多灶性病變胃內(nèi)多灶性，胃＋小腸，殘胃復發(fā)甲狀腺或唾液腺MALT淋巴瘤播散到胃腸道有人認為，可能是由于和正常MALTB細胞相似的特殊的歸家特性預后良好MALT淋巴瘤的多灶性病變胃內(nèi)多灶性，胃＋小腸，殘胃復發(fā)ThreetranslocationsinonediseaseaffectingthesamesignallingpathwayNF-kBactivationAntibiotic-resistantgastricMALTlymphoma

rare,2%t(1;14)BCL10deregulationcommon,35%t(11;18)API2/MALT1

fusion

atnon-GIsites,20%

t(14;18)

MALT1deregulation…andtherest?ThreetranslocationsinonediMALT淋巴瘤中基因的異常t(11;18)(q21;q21)t(1;14)(q22;q32)t(14;18)(q32;q21)基因產(chǎn)物cIAPI-MALT融合蛋白BCL10過表達MALT1過表達發(fā)生率15％－40％1％－2％20％主要部位胃，肺，小腸胃，肺唾液腺，皮膚，眼附屬器，肝，肺NF-κB活化是是是NF-κB：轉錄因子，在免疫、炎癥和細胞凋亡中起重要作用MALT淋巴瘤中基因的異常t(11;18)(q21;q21)胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤占胃惡性淋巴瘤的50％。主要發(fā)生于40歲以上人群，但可發(fā)生于任何年齡男性和女性發(fā)生率相似臨床表現(xiàn)：非特異性的消化不良、胃炎或消化性潰瘍癥狀胃鏡檢查顯示：炎癥、潰瘍，而不是新生物或腫塊多灶性病變：胃內(nèi)多灶性，胃＋小腸胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤占胃惡性淋巴瘤的50％。胃MALT淋巴瘤大部分診斷時臨床分期為IE約20%已播散到胃淋巴結或以外：常見遠處累及部位：小腸、脾和骨髓病程發(fā)展緩慢，5年生存率80％－95%選擇最佳治療方法胃MALT淋巴瘤大部分診斷時臨床分期為IE選擇最佳治療方法胃MALT淋巴瘤和Hp感染的相關性胃黏膜本身缺乏淋巴組織幽門螺旋桿菌（Hp）感染后，黏膜相關淋巴組織在胃黏膜上積聚，胃MALT起源于這種“獲得性黏膜相關淋巴組織”流行病學研究顯示，胃MALT淋巴瘤病人Hp感染的發(fā)生率高于沒有胃MALT淋巴瘤的人群，提示兩者有相關性。胃MALT淋巴瘤和Hp感染的相關性胃黏膜本身缺乏淋巴組織H.pylori

andMALTlymphoma

amodeloftumorprogressionBBB

BBBBBBBBTTstrain-specific

stimulationmucosalT-cell

proliferationH.pylori-dependent

MALTlymphomaB-cellproliferation

contact-dependent

B-cellstimulationneutrophils

activations

withreleaseofgenotoxicfreeradicalsantigenselection

autoimmunitygenetic

alterationsTadditional

genetic

damagesBTTdiffuselargeB-celllymphoma

BB

BH.pylorichronicgastritisH.pylori-independent

MALTlymphomaB

BH.pyloriandMALTlymphoma

a胃淋巴瘤分期步驟病史（局部和全身癥狀），體格檢查，PS評分實驗室檢查（血常規(guī)，肝腎功能，LDH，β2－M）骨髓活檢（可選）胸部正側位片，腹部和盆腔CT胃十二指腸內(nèi)鏡，所有可見病灶多點活檢，未浸潤部位各區(qū)域活檢(completemapping)HP檢測（無創(chuàng)性）超聲內(nèi)鏡胃淋巴瘤分期步驟病史（局部和全身癥狀），體格檢查，PS評分胃腸淋巴瘤Lugano分期系統(tǒng)I期：局限于消化道（單原發(fā)或多發(fā)非鄰近）II期：病變擴展到腹部II1＝局部淋巴結累及II2＝遠處淋巴結累及IIE期：穿透漿膜累及鄰近組織或器 官IV期：播散到結外器官，或同時伴有橫隔上淋巴結累及T1N0M0T2N0M0T3N0M0T1-3N1M0T1-3N2M0T4N0M0T1-4N3M0T1-4N0-3M1胃淋巴瘤TNM分期系統(tǒng)粘膜，粘膜下肌層漿膜胃周淋巴結廣泛區(qū)域淋巴結鄰近組織侵犯橫隔兩側淋巴結/遠處轉移（骨髓或其他結外器官）腫瘤范圍超聲內(nèi)鏡胃腸淋巴瘤Lugano分期系統(tǒng)I期：局限于消化道（單原發(fā)或多原發(fā)胃腸淋巴瘤分期

Musshoff’s修正的Ann-Arbor分期

IE局限于消化道(同一器官多部位受累)1.黏膜和黏膜下層2.肌層和漿膜或漿膜下層IIE局限腹腔淋巴結1.累及鄰近區(qū)域淋巴結2.侵襲鄰近區(qū)域以外淋巴結,如主動脈旁,髂窩IIIE侵及橫隔上和腹腔外淋巴結IV兩處以上獨立的不連續(xù)的胃腸道受累消化道以外結外器官(肝,脾,胰,腎)腹外器官組織(肺,皮膚,骨髓等)原發(fā)胃腸淋巴瘤分期

Musshoff’s修正的Ann-Arb清除Hp治療Wotherspoon等首先報道用抗生素治療清除Hp可使胃MALT淋巴瘤獲得緩解。眾多研究綜合結果：清除Hp可使75%胃MALT淋巴瘤獲得組織學緩解。清除Hp治療Wotherspoon等首先報道用抗生素治療清除胃MALT淋巴瘤德國和奧地利多中心試驗診斷：I期胃MALT淋巴瘤+Hp感染接受3聯(lián)抗Hp治療1周：奧美拉唑20mgBid甲硝唑400mgBid克拉霉素250mgBid或奧美拉唑20mgBid阿莫西林1000mgBid克拉霉素500mgBid胃MALT淋巴瘤德國和奧地利多中心試驗胃MALT淋巴瘤入選95例，90例可評價中位隨訪44.6月（12~89月）Hp清除率98%，2例失敗長期結果：CR62%微小殘留18%PR12%NC4%PD2%4例CR后于第6、8、8和15月復發(fā)IE1期較IE2期CR率高：55％vs44%胃MALT淋巴瘤入選95例，90例可評價清除Hp治療120例胃MALT淋巴瘤清除Hp治療后CR81％，PR9％，NR10％CR后復發(fā)10％不能緩解的危險因素：周圍淋巴結累及（II1期及以上）t(11;18)(q21;q21)Stolte,Gut2002;50suppl3;III19-24清除Hp治療120例胃MALT淋巴瘤Stolte,Gut根除Hp治療，胃MALT淋巴瘤恢復情況抗Hp前抗Hp兩周后抗Hp十月后FromP.G.Isaacson根除Hp治療，胃MALT淋巴瘤恢復情況抗Hp前抗Hp兩周胃MALT淋巴瘤

Hp清除治療預后相關因素病灶侵犯深度有關，粘膜層和粘膜下層預后好分期相關，淋巴結累及預后差，stageII以上差T(11;18)(q21;q21）陽性預后差胃MALT淋巴瘤

Hp清除治療預后相關因素病灶侵犯深度有關，Hp清除后微小殘留病灶微小殘留病灶定義：Hp已清除，內(nèi)鏡檢查正常，治療后12個月仍有微小組織學殘留108例，IE期胃MALT淋巴瘤，符合微小殘留病灶定義不治療，觀察，常規(guī)隨訪內(nèi)鏡（多點活檢）隨訪時間42.2月（2－144月）32％達CR，62％微小殘留穩(wěn)定，局部進展5％，1例轉化為highgrade結論：微小殘留病灶可采取watchandwaitstrategyFischbachW,Gut2007;56;1685-1687EuropeanGastro-IntestinalLymphomaStudyGroupHp清除后微小殘留病灶微小殘留病灶定義：Hp已清除，內(nèi)鏡檢查抗Hp治療共識

TheMaastrichtIIIConsensus非侵襲性的Hp感染診斷方法13C-Ureabreathtest（尿素哈氣試驗）： 準確性>95％糞便抗原試驗血清學試驗TheEuropeanHelicobacterStudyGroupGut2007;56;772-781抗Hp治療共識

TheMaastrichtIIICon抗Hp治療共識

TheMaastrichtIIIConsensus一線3藥聯(lián)合方案質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）克拉霉素阿莫西林/甲硝唑二線方案：含鉍劑的4藥聯(lián)合方案首選鉍劑＋3藥聯(lián)合（也可作為一線用藥）無鉍劑時：質(zhì)子泵抑制劑＋阿莫西林/四環(huán)素＋甲硝唑（不再應用克拉霉素，除非藥敏試驗敏感）治療持續(xù)時間：歐洲大部分中心治療7天連續(xù)治療14天可提高12％清除率抗Hp治療共識

TheMaastrichtIIICon胃MALT淋巴瘤的治療抗HP治療HP+HP根治組織學緩解率%Hellmig,LeukLymphoma2005262560%Rollinson,Blood,2003505080%Doglioni,Lancet,1992908862%Ruskone,Gut,200146?N079%CR；N156%CR放療N分期中位照射劑量CREFSSchechter,JCO,199882I/II30Gy83%100%27月Park,YonseiMJ,20026I30Gy60%100%12月胃MALT淋巴瘤的治療抗HP治療HP+HP根治組織學緩解率NosignificantdifferenceinsurvivalbetweentreatmentsubsetsinpatientswithstageIEgastricMALTlymphomaTreatment n additional CR 5-yearsOS tumors rate (95%Cl)

(nofpts)Antibiotics 45 5 67% 94%(65-99)Localtreatment 14 3 100% 92%(57-99)Chemotherapy 8 3 50% 75%(32-93)Combinedmodality 5 1 100% 80%(20-97)Total 72 12 74% 89%(76-96)a

surgery±RTb

surgery+adjuvantchemotherapy

Pinottietal,1997 abNosignificantdifferenceinsHp陰性胃MALT淋巴瘤的特點Hp陰性Hp陽性病例數(shù)12（9％）125（91％）t(11;18)(q21;q21)100％2％Bcl10100％27％對抗生素反應29％（2/7）75％隨訪時間（月）3337復發(fā)06％死亡07％NakamuraS,Cancer2006;107:2770-8Hp陰性胃MALT淋巴瘤的特點Hp陰性Hp陽性病例數(shù)12（9Hp陰性、Hp清除治療失敗的

胃MALT淋巴瘤放療：局控效果良好手術：已被非手術治療替代療效肯定，5年生存率90％－100％影響生活質(zhì)量：并發(fā)癥50％未手術患者并發(fā)癥穿孔1.7％，出血2.1％ Hp陰性、Hp清除治療失敗的

胃MALT淋巴瘤ClinicalActivityofRituximabinGastricMarginalZoneNon-Hodgkin’sLymphomaResistanttoorNotEligibleforAnti-HelicobacterPyloriTherapy入選標準組織學證實的胃MALT淋巴瘤抗Hp治療后Hp持續(xù)存在或復發(fā)病人無Hp再感染證據(jù)或新診斷的Hp陰性病人治療美羅華375mg/m2weekly×4ZuccaE,etal:JCO23(9),2005ClinicalActivityofRituximabClinicalActivityofRituximabinGastricMarginalZoneNon-Hodgkin’sLymphomaResistanttoorNotEligibleforAnti-HelicobacterPyloriTherapyPatients(n=26)No.%CR12*46PR831SD623*11/12CRwereinstageI/II,atstudyentryMedianfollowup:28months,allpatientsarealive2patients(8%)relapsed14and26monthsafterstudyentry.ClinicalActivityofRituximab美羅華治療MALT淋巴瘤

35例初治/復發(fā)MALT淋巴瘤,15例原發(fā)于胃，2例HP陰性11例接受過化療，IV期20例美羅華375mg/m2，每周一次，共4周CR15例，PR10例，RR73%未接受過化療患者RR87%，接受過化療患者RR45%，P＝0.03隨訪15個月，9例復發(fā)結論：美羅華對胃MALT淋巴瘤有效，但緩解期不長，需要較長時間治療Conconi,Blood2003,102;2741-2745美羅華治療MALT淋巴瘤35例初治/復發(fā)MALT淋巴瘤,Cladribine治療MALT淋巴瘤Cladribine（2-cdA）：氟達拉濱同類物JagerⅡ期臨床試驗Cladribine治療胃（18例）或非胃（7例）的MALT淋巴瘤

2-CdA0.12mg/kgivgtt2h，d1-5，q4w，最多6療程18例胃MALT淋巴瘤，未經(jīng)過化療，抗HP治療無效38%有3/4度白細胞減少Cladribine治療MALT淋巴瘤Cladribine（Cladribine治療MALT淋巴瘤3例分別在13月，18月和22月時復發(fā)；經(jīng)放療后得到緩解Cladribine治療MALT淋巴瘤3例分別在13月，18L-OHP治療MALT淋巴瘤Raderer等，II期臨床試驗單藥L-OHP治療16例MALT淋巴瘤(3例胃MALT淋巴瘤)L-OHP130mg/m2，ivgtt2h，q3w，最多6療程4療程后RR94%，CR9例（56%）未見3/4度毒副反應16例測定了t（11；18），11例（69%）陽性，但染色體易位與治療的結果未見到相關性L-OHP治療MALT淋巴瘤Raderer等，II期臨床試驗隨訪抗生素治療后2個月復查哈氣試驗（breath-test），以確定清除了Hp每6個月復查胃鏡（多部位活檢）共2年，以后每年1次，以監(jiān)測淋巴瘤的組織學緩解Hp清除后一般6個月內(nèi)能達到組織學清除，也有達一年多才清除組織學清除并不意味著“治愈”：半數(shù)病人單克隆B細胞持續(xù)存在Zucca隨訪抗生素治療后2個月復查哈氣試驗（breath-tes全身播散性胃MALT淋巴瘤治療原則：同濾泡性惡性淋巴瘤全身播散性胃MALT淋巴瘤小結胃MALT淋巴瘤是一種低度惡性腫瘤。越來越多的證據(jù)表明清除HP在治療該病中的重要性。表淺病變抗HP治療后應長期隨訪，至少密切觀察18個月以上。未達到CR和復發(fā)的患者可選擇放療或美羅華或者化療。有出血，穿孔并發(fā)癥的患者可選擇手術。播散性病變的處理應參照FL的治療。侵襲性強的邊緣區(qū)MALT淋巴瘤應按DLBCL處理。小結胃MALT淋巴瘤是一種低度惡性腫瘤。粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件非胃MALT淋巴瘤非胃腸道部位：眼附屬器，唾液腺，甲狀腺，肺，乳腺，皮膚，腎，肝，前列腺，顱內(nèi)腦膜等非胃MALT淋巴瘤非胃腸道部位：粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件謝謝謝與粘膜相關淋巴組織（MALT）

有關的三個概念天然MALT：結外部位天然存在的MALT，如Peyer’s結。獲得性MALT：該部位的淋巴組織不是其天然成分而是某種病理情況（炎癥或自身免疫性疾?。┫掳l(fā)生的，如幽門螺旋桿菌性胃炎，橋本氏甲狀腺炎。MALT淋巴瘤：最早在1983年由Isaacson和Wright首先描述，可發(fā)生于廣泛的結外組織，通常為獲得性MALT部位。淋巴組織長期刺激性增生，衍生出一種病理性克隆，替代了正常淋巴組織，最終導致MALT淋巴瘤與粘膜相關淋巴組織（MALT）

有關的三個概念天然MALT：結外邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)生率

2001WHO分類結外邊緣區(qū)MALT淋巴瘤 7.6%結節(jié)性邊緣區(qū)淋巴瘤 1.8%脾邊緣區(qū)淋巴瘤 0.8%

結外邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)生率

2001WHO分類結外邊緣區(qū)MAL胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤德國和奧地利多中心試驗診斷：I期胃MALT淋巴瘤+Hp感染接受3聯(lián)抗Hp治療1周：奧美拉唑20mgBid甲硝唑400mgBid克拉霉素250mgBid或奧美拉唑20mgBid阿莫西林1000mgBid克拉霉素500mgBid胃MALT淋巴瘤德國和奧地利多中心試驗清除Hp治療120例胃MALT淋巴瘤清除Hp治療后CR81％，PR9％，NR10％CR后復發(fā)10％不能緩解的危險因素：周圍淋巴結累及（II1期及以上）t(11;18)(q21;q21)Stolte,Gut2002;50suppl3;III19-24清除Hp治療120例胃MALT淋巴瘤Stolte,GutHp清除后微小殘留病灶微小殘留病灶定義：Hp已清除，內(nèi)鏡檢查正常，治療后12個月仍有微小組織學殘留108例，IE期胃MALT淋巴瘤，符合微小殘留病灶定義不治療，觀察，常規(guī)隨訪內(nèi)鏡（多點活檢）隨訪時間42.2月（2－144月）32％達CR，62％微小殘留穩(wěn)定，局部進展5％，1例轉化為highgrade結論：微小殘留病灶可采取watchandwaitstrategyFischbachW,Gut2007;56;1685-1687EuropeanGastro-IntestinalLymphomaStudyGroupHp清除后微小殘留病灶微小殘留病灶定義：Hp已清除，內(nèi)鏡檢查胃MALT淋巴瘤的治療抗HP治療HP+HP根治組織學緩解率%Hellmig,LeukLymphoma2005262560%Rollinson,Blood,2003505080%Doglioni,Lancet,1992908862%Ruskone,Gut,200146?N079%CR；N156%CR放療N分期中位照射劑量CREFSSchechter,JCO,199882I/II30Gy83%100%27月Park,YonseiMJ,20026I30Gy60%100%12月胃MALT淋巴瘤的治療抗HP治療HP+HP根治組織學緩解率Hp陰性胃MALT淋巴瘤的特點Hp陰性Hp陽性病例數(shù)12（9％）125（91％）t(11;18)(q21;q21)100％2％Bcl10100％27％對抗生素反應29％（2/7）75％隨訪時間（月）3337復發(fā)06％死亡07％NakamuraS,Cancer2006;107:2770-8Hp陰性胃MALT淋巴瘤的特點Hp陰性Hp陽性病例數(shù)12（9會計學60粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展會計學1粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展概述粘膜相關淋巴組織mucosa-associatedlymphoid-tissue(MALT)概述與粘膜相關淋巴組織（MALT）

有關的三個概念天然MALT：結外部位天然存在的MALT，如Peyer’s結。獲得性MALT：該部位的淋巴組織不是其天然成分而是某種病理情況（炎癥或自身免疫性疾?。┫掳l(fā)生的，如幽門螺旋桿菌性胃炎，橋本氏甲狀腺炎。MALT淋巴瘤：最早在1983年由Isaacson和Wright首先描述，可發(fā)生于廣泛的結外組織，通常為獲得性MALT部位。淋巴組織長期刺激性增生，衍生出一種病理性克隆，替代了正常淋巴組織，最終導致MALT淋巴瘤與粘膜相關淋巴組織（MALT）

有關的三個概念天然MALT：結外邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)生率

2001WHO分類結外邊緣區(qū)MALT淋巴瘤 7.6%結節(jié)性邊緣區(qū)淋巴瘤 1.8%脾邊緣區(qū)淋巴瘤 0.8%

結外邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)生率

2001WHO分類結外邊緣區(qū)MAL感染和各部位MALT的關系胃：Helicobacterpylori幽門螺旋桿菌眼附屬器：Chlamydiapsitlaci鸚鵡熱衣原體皮膚：Borreliaburgdorferi包柔氏螺旋桿菌小腸：Campylobacterjejuni空腸彎曲桿菌感染和各部位MALT的關系胃：HelicobacterpyMALT淋巴瘤臨床特點是一類獨立的惡性淋巴瘤亞型，通常進展緩慢，病灶多局限在原發(fā)部位（IE、IIE期）常見侵犯部位：胃腸道，約占MALT淋巴瘤50％非胃腸道部位：眼附屬器，唾液腺，甲狀腺，肺，乳腺，皮膚，腎，肝，前列腺，顱內(nèi)腦膜等5年生存率80％可向彌漫大B細胞轉化MALT淋巴瘤臨床特點是一類獨立的惡性淋巴瘤亞型，通常進展緩MALT淋巴瘤形態(tài)學腫瘤細胞

邊緣區(qū)（中心細胞樣）細胞，單核細胞樣B細胞，小淋巴細胞，IB樣和CB樣細胞組織結構 濾泡的邊緣區(qū)和/或濾泡間區(qū)分布 濾泡植入 淋巴上皮病變MALT淋巴瘤形態(tài)學腫瘤細胞粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件粘膜相關淋巴瘤臨床特點及治療進展教案課件MALT淋巴瘤免疫表型CD5-,CD10-,CD23-/+,CD43-/+,CyclinD1-BCL-10+/-(核)CD20+,CD79a+,sIgM+/IgD-MALT淋巴瘤免疫表型MALT淋巴瘤的多灶性病變胃內(nèi)多灶性，胃＋小腸，殘胃復發(fā)甲狀腺或唾液腺MALT淋巴瘤播散到胃腸道有人認為，可能是由于和正常MALTB細胞相似的特殊的歸家特性預后良好MALT淋巴瘤的多灶性病變胃內(nèi)多灶性，胃＋小腸，殘胃復發(fā)ThreetranslocationsinonediseaseaffectingthesamesignallingpathwayNF-kBactivationAntibiotic-resistantgastricMALTlymphoma

rare,2%t(1;14)BCL10deregulationcommon,35%t(11;18)API2/MALT1

fusion

atnon-GIsites,20%

t(14;18)

MALT1deregulation…andtherest?ThreetranslocationsinonediMALT淋巴瘤中基因的異常t(11;18)(q21;q21)t(1;14)(q22;q32)t(14;18)(q32;q21)基因產(chǎn)物cIAPI-MALT融合蛋白BCL10過表達MALT1過表達發(fā)生率15％－40％1％－2％20％主要部位胃，肺，小腸胃，肺唾液腺，皮膚，眼附屬器，肝，肺NF-κB活化是是是NF-κB：轉錄因子，在免疫、炎癥和細胞凋亡中起重要作用MALT淋巴瘤中基因的異常t(11;18)(q21;q21)胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤占胃惡性淋巴瘤的50％。主要發(fā)生于40歲以上人群，但可發(fā)生于任何年齡男性和女性發(fā)生率相似臨床表現(xiàn)：非特異性的消化不良、胃炎或消化性潰瘍癥狀胃鏡檢查顯示：炎癥、潰瘍，而不是新生物或腫塊多灶性病變：胃內(nèi)多灶性，胃＋小腸胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤占胃惡性淋巴瘤的50％。胃MALT淋巴瘤大部分診斷時臨床分期為IE約20%已播散到胃淋巴結或以外：常見遠處累及部位：小腸、脾和骨髓病程發(fā)展緩慢，5年生存率80％－95%選擇最佳治療方法胃MALT淋巴瘤大部分診斷時臨床分期為IE選擇最佳治療方法胃MALT淋巴瘤和Hp感染的相關性胃黏膜本身缺乏淋巴組織幽門螺旋桿菌（Hp）感染后，黏膜相關淋巴組織在胃黏膜上積聚，胃MALT起源于這種“獲得性黏膜相關淋巴組織”流行病學研究顯示，胃MALT淋巴瘤病人Hp感染的發(fā)生率高于沒有胃MALT淋巴瘤的人群，提示兩者有相關性。胃MALT淋巴瘤和Hp感染的相關性胃黏膜本身缺乏淋巴組織H.pylori

andMALTlymphoma

amodeloftumorprogressionBBB

BBBBBBBBTTstrain-specific

stimulationmucosalT-cell

proliferationH.pylori-dependent

MALTlymphomaB-cellproliferation

contact-dependent

B-cellstimulationneutrophils

activations

withreleaseofgenotoxicfreeradicalsantigenselection

autoimmunitygenetic

alterationsTadditional

genetic

damagesBTTdiffuselargeB-celllymphoma

BB

BH.pylorichronicgastritisH.pylori-independent

MALTlymphomaB

BH.pyloriandMALTlymphoma

a胃淋巴瘤分期步驟病史（局部和全身癥狀），體格檢查，PS評分實驗室檢查（血常規(guī)，肝腎功能，LDH，β2－M）骨髓活檢（可選）胸部正側位片，腹部和盆腔CT胃十二指腸內(nèi)鏡，所有可見病灶多點活檢，未浸潤部位各區(qū)域活檢(completemapping)HP檢測（無創(chuàng)性）超聲內(nèi)鏡胃淋巴瘤分期步驟病史（局部和全身癥狀），體格檢查，PS評分胃腸淋巴瘤Lugano分期系統(tǒng)I期：局限于消化道（單原發(fā)或多發(fā)非鄰近）II期：病變擴展到腹部II1＝局部淋巴結累及II2＝遠處淋巴結累及IIE期：穿透漿膜累及鄰近組織或器 官IV期：播散到結外器官，或同時伴有橫隔上淋巴結累及T1N0M0T2N0M0T3N0M0T1-3N1M0T1-3N2M0T4N0M0T1-4N3M0T1-4N0-3M1胃淋巴瘤TNM分期系統(tǒng)粘膜，粘膜下肌層漿膜胃周淋巴結廣泛區(qū)域淋巴結鄰近組織侵犯橫隔兩側淋巴結/遠處轉移（骨髓或其他結外器官）腫瘤范圍超聲內(nèi)鏡胃腸淋巴瘤Lugano分期系統(tǒng)I期：局限于消化道（單原發(fā)或多原發(fā)胃腸淋巴瘤分期

Musshoff’s修正的Ann-Arbor分期

IE局限于消化道(同一器官多部位受累)1.黏膜和黏膜下層2.肌層和漿膜或漿膜下層IIE局限腹腔淋巴結1.累及鄰近區(qū)域淋巴結2.侵襲鄰近區(qū)域以外淋巴結,如主動脈旁,髂窩IIIE侵及橫隔上和腹腔外淋巴結IV兩處以上獨立的不連續(xù)的胃腸道受累消化道以外結外器官(肝,脾,胰,腎)腹外器官組織(肺,皮膚,骨髓等)原發(fā)胃腸淋巴瘤分期

Musshoff’s修正的Ann-Arb清除Hp治療Wotherspoon等首先報道用抗生素治療清除Hp可使胃MALT淋巴瘤獲得緩解。眾多研究綜合結果：清除Hp可使75%胃MALT淋巴瘤獲得組織學緩解。清除Hp治療Wotherspoon等首先報道用抗生素治療清除胃MALT淋巴瘤德國和奧地利多中心試驗診斷：I期胃MALT淋巴瘤+Hp感染接受3聯(lián)抗Hp治療1周：奧美拉唑20mgBid甲硝唑400mgBid克拉霉素250mgBid或奧美拉唑20mgBid阿莫西林1000mgBid克拉霉素500mgBid胃MALT淋巴瘤德國和奧地利多中心試驗胃MALT淋巴瘤入選95例，90例可評價中位隨訪44.6月（12~89月）Hp清除率98%，2例失敗長期結果：CR62%微小殘留18%PR12%NC4%PD2%4例CR后于第6、8、8和15月復發(fā)IE1期較IE2期CR率高：55％vs44%胃MALT淋巴瘤入選95例，90例可評價清除Hp治療120例胃MALT淋巴瘤清除Hp治療后CR81％，PR9％，NR10％CR后復發(fā)10％不能緩解的危險因素：周圍淋巴結累及（II1期及以上）t(11;18)(q21;q21)Stolte,Gut2002;50suppl3;III19-24清除Hp治療120例胃MALT淋巴瘤Stolte,Gut根除Hp治療，胃MALT淋巴瘤恢復情況抗Hp前抗Hp兩周后抗Hp十月后FromP.G.Isaacson根除Hp治療，胃MALT淋巴瘤恢復情況抗Hp前抗Hp兩周胃MALT淋巴瘤

Hp清除治療預后相關因素病灶侵犯深度有關，粘膜層和粘膜下層預后好分期相關，淋巴結累及預后差，stageII以上差T(11;18)(q21;q21）陽性預后差胃MALT淋巴瘤

Hp清除治療預后相關因素病灶侵犯深度有關，Hp清除后微小殘留病灶微小殘留病灶定義：Hp已清除，內(nèi)鏡檢查正常，治療后12個月仍有微小組織學殘留108例，IE期胃MALT淋巴瘤，符合微小殘留病灶定義不治療，觀察，常規(guī)隨訪內(nèi)鏡（多點活檢）隨訪時間42.2月（2－144月）32％達CR，62％微小殘留穩(wěn)定，局部進展5％，1例轉化為highgrade結論：微小殘留病灶可采取watchandwaitstrategyFischbachW,Gut2007;56;1685-1687EuropeanGastro-IntestinalLymphomaStudyGroupHp清除后微小殘留病灶微小殘留病灶定義：Hp已清除，內(nèi)鏡檢查抗Hp治療共識

TheMaastrichtIIIConsensus非侵襲性的Hp感染診斷方法13C-Ureabreathtest（尿素哈氣試驗）： 準確性>95％糞便抗原試驗血清學試驗TheEuropeanHelicobacterStudyGroupGut2007;56;772-781抗Hp治療共識

TheMaastrichtIIICon抗Hp治療共識

TheMaastrichtIIIConsensus一線3藥聯(lián)合方案質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）克拉霉素阿莫西林/甲硝唑二線方案：含鉍劑的4藥聯(lián)合方案首選鉍劑＋3藥聯(lián)合（也可作為一線用藥）無鉍劑時：質(zhì)子泵抑制劑＋阿莫西林/四環(huán)素＋甲硝唑（不再應用克拉霉素，除非藥敏試驗敏感）治療持續(xù)時間：歐洲大部分中心治療7天連續(xù)治療14天可提高12％清除率抗Hp治療共識

TheMaastrichtIIICon胃MALT淋巴瘤的治療抗HP治療HP+HP根治組織學緩解率%Hellmig,LeukLymphoma2005262560%Rollinson,Blood,2003505080%Doglioni,Lancet,1992908862%Ruskone,Gut,200146?N079%CR；N156%CR放療N分期中位照射劑量CREFSSchechter,JCO,199882I/II30Gy83%100%27月Park,YonseiMJ,20026I30Gy60%100%12月胃MALT淋巴瘤的治療抗HP治療HP+HP根治組織學緩解率NosignificantdifferenceinsurvivalbetweentreatmentsubsetsinpatientswithstageIEgastricMALTlymphomaTreatment n additional CR 5-yearsOS tumors rate (95%Cl)

(nofpts)Antibiotics 45 5 67% 94%(65-99)Localtreatment 14 3 100% 92%(57-99)Chemotherapy 8 3 50% 75%(32-93)Combinedmodality 5 1 100% 80%(20-97)Total 72 12 74% 89%(76-96)a

surgery±RTb

surgery+adjuvantchemotherapy

Pinottietal,1997 abNosignificantdifferenceinsHp陰性胃MALT淋巴瘤的特點Hp陰性Hp陽性病例數(shù)12（9％）125（91％）t(11;18)(q21;q21)100％2％Bcl10100％27％對抗生素反應29％（2/7）75％隨訪時間（月）3337復發(fā)06％死亡07％NakamuraS,Cancer2006;107:2770-8Hp陰性胃MALT淋巴瘤的特點Hp陰性Hp陽性病例數(shù)12（9Hp陰性、Hp清除治療失敗的

胃MALT淋巴瘤放療：局控效果良好手術：已被非手術治療替代療效肯定，5年生存率90％－100％影響生活質(zhì)量：并發(fā)癥50％未手術患者并發(fā)癥穿孔1.7％，出血2.1％ Hp陰性、Hp清除治療失敗的

胃MALT淋巴瘤ClinicalActivityofRituximabinGastricMarginalZoneNon-Hodgkin’sLymphomaResistanttoorNotEligibleforAnti-HelicobacterPyloriTherapy入選標準組織學證實的胃MALT淋巴瘤抗Hp治療后Hp持續(xù)存在或復發(fā)病人無Hp再感染證據(jù)或新診斷的Hp陰性病人治療美羅華375mg/m2weekly×4ZuccaE,etal:JCO23(9),2005ClinicalActivityofRituximabClinicalActivityofRituximabinGastricMarginalZoneNon-Hodgkin’sLymphomaResistanttoorNotEligibleforAnti-HelicobacterPyloriTherapyPatients(n=26)No.%CR12*46PR831SD623*11/12CRwereinstageI/II,atstudyentryMedianfollowup:28months,allpatientsarealive2patients(8%)relapsed14and26monthsafterstudyentry.ClinicalActivityofRituximab美羅華治療MALT淋巴瘤

35例初治/復發(fā)MALT淋巴瘤,15例原發(fā)于胃，2例HP陰性11例接受過化療，IV期20例美羅華375mg/m2，每周一次，共4周CR15例，PR10例，RR73%未接受過化療患者RR87%，接受過化療患者RR45%，P＝0.03隨訪15個月，9例復發(fā)結論：美羅華對胃MALT淋巴瘤有效，但緩解期不長，需要較長時間治療Conconi,Blood2003,102;2741-2745美羅華治療MALT淋巴瘤35例初治/復發(fā)MALT淋巴瘤,Cladribine治療MALT淋巴瘤Cladribine（2-cdA）：氟達拉濱同類物JagerⅡ期臨床試驗Cladribine治療胃（18例）或非胃（7例）的MALT淋巴瘤

2-CdA0.12mg/kgivgtt2h，d1-5，q4w，最多6療程18例胃MALT淋巴瘤，未經(jīng)過化療，抗HP治療無效38%有3/4度白細胞減少Cladribine治療MALT淋巴瘤Cladribine（Cladribine治療MALT淋巴瘤3例分別在13月，18月和22月時復發(fā)；經(jīng)放療后得到緩解Cladribine治療MALT淋巴瘤3例分別在13月，18L-OHP治療MALT淋巴瘤Raderer等，II期臨床試驗單藥L-OHP治療16例MALT淋巴瘤(3例胃MALT淋巴瘤)L-OHP130mg/m2，ivgtt2h，q3w，最多6療程4療程后RR94%，CR9例（56%）未見3/4度毒副反應16例測定了t（11；18），11例（69%）陽性，但染色體易位與治療的結果未見到相關性L-OHP治療MALT淋巴瘤Raderer等，II期臨床試驗隨訪抗生素治療后2個月復查哈氣試驗（breath-test），以確定清除了Hp每6個月復查胃鏡（多部位活檢）共2年，以后每年1次，以監(jiān)測淋巴瘤的組織學緩解Hp清除后一般6個月內(nèi)能達到組織學清除，也有達一年多才清除組織學清除并不意味著“治愈”：半數(shù)病人單克隆B細胞持續(xù)存在Zucca隨訪抗生素治療后2個月復查哈氣試驗（breath-tes全身播散性胃MALT淋巴瘤治療原則：同濾泡性