康復病歷模板

☆☆☆知識改變命運☆☆☆未知和恐懼并不是你停下腳步的理由神經(jīng)康復病例模板入院記錄姓名： 性別：年齡：民族： 婚姻：籍貫： 職業(yè)：入院時間：病史陳述者：可靠性：記錄時間：主訴：言語不利伴右側肢體無力半月180/100mmHg80mg1次/婚育史：適齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。家族史：有“高血壓、腦?！奔易迨贰ｓw格檢查36.3℃，脈搏66次/16次/100/76mmHgMurphy’s4次/專科情況：意識：清楚構音障礙智能： 理解力：正常定向力：正常記憶力：正常計算力：正常一.顱神經(jīng)嗅：左=右粗試正常視敏度：左=右粗試正常 視野：右=左粗試正常 眼底：未查動眼神經(jīng)IV.滑車神經(jīng)VI.展神經(jīng)：瞼下垂：無 眼球位置：居中 復視：瞳孔：直徑左=右3mm位置居中 形狀圓 眼球震顫：無光反射直接：左靈敏右靈敏 間接：左靈敏右靈敏 調節(jié)反射：正眼球運動：向各方向運動不受限V.三叉：感覺正常 角膜反射：左=右靈敏咀嚼力：相等 肌萎縮：無 張口下頜：不偏 下頜反射：正常VII.面：眼裂：左=右 抬額：等深 皺眉：等深 閉眼：相等 鼻唇溝：對露齒對稱 口角正常 鼓腮正常 口哨能 味覺正常 面肌抽搐：無聽：聽敏度：右=左正常 Rinne氏試驗右氣導大于骨導 左氣導大于骨Weber氏試驗居中舌咽X.迷走：軟腭懸雍垂：居中 吞咽：良好 發(fā)音：清 咽反射：靈敏XI.副：聳肩：右=左 有力 轉頸：向右=向左 有力XII舌下：伸舌：居中 肌力：右=左 有力 肌萎縮：無 舌肌纖顫：二.運動 右利手 步態(tài)正常 姿勢正常 無畸形肌力：右：肩關節(jié)IV級 肘關節(jié)IV級 腕關節(jié)IV級 指關節(jié)IV級髖關節(jié)IV級膝關節(jié)IV級踝關節(jié)IV級趾關節(jié)IV級左：肩關節(jié)Ⅴ級肘關節(jié)Ⅴ級腕關節(jié)Ⅴ級指關節(jié)Ⅴ級髖關節(jié)Ⅴ級膝關節(jié)Ⅴ級踝關節(jié)Ⅴ級趾關節(jié)Ⅴ級肌營養(yǎng)：正常肌張力：正常不自主運動：無共濟運動： 指鼻試驗：右準 左準 指指：右準 左指示：右準左準 輪替：右準 左回縮：右=左 正常 跟膝脛：右準 左Romberg征：（-）三.感覺：淺感覺：正常深感覺：正常復合覺：正常四.反射淺反射： 右 左腹壁反射：上 + +中 + +下 + +提睪反射： + +肛門反射： + +深反射： 右 左肱二頭?。?++ ++肱三頭?。?++ ++橈反射： ++ ++膝腱反射： ++ ++跟腱反射： ++ ++右 左Hoffmann's--病理反射：右左Babinski's+-Oppenheim's--Gordon's--Chaddock's--五.腦膜刺激征頸強直：（-） Kerning's征：（-） Brudziski's征六.植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚營養(yǎng)：膚色：正常 毛發(fā)：正常 溫度：正常 水腫：無 泌汗：正褥瘡或營養(yǎng)性潰瘍：無 皮膚劃痕試驗：（-） Horner征：（-）大小便機能：正常 遺尿：無 肛門括約肌：正七.功能評估：吞咽功能（洼田飲水試驗）：5分肌力右：肩關節(jié)IV級肘關節(jié)IV級腕關節(jié)IV級指關節(jié)IV級髖關節(jié)IV級膝關節(jié)IV級踝關節(jié)IV級趾關節(jié)IV級左：肩關節(jié)Ⅴ級肘關節(jié)Ⅴ級腕關節(jié)Ⅴ級指關節(jié)Ⅴ級髖關節(jié)Ⅴ級膝關節(jié)Ⅴ級踝關節(jié)Ⅴ級趾關節(jié)Ⅴ級肌張力(Ashworth)上肢：正常Brunnstrom上肢：正常手：正常5級手：正常下肢：正常下肢：正常7.手功能： 左手：實用手B 右手：實用手B個個個個個8.平衡功能（0,1,2,3,級）：2級轉移活動：床上翻身：左側→右側：獨立 右側→左側：獨立臥坐轉移：獨立 床椅轉移：獨立步行能力：4級 從地上撿起物品：少部分依賴需要幫助ADL）85（進食10分轉移15分修飾5分如廁55分行走10分上下樓梯5分穿衣10分大便控制10分小便控制10分））身體功能b130（能量和驅力）b152（情感功能）b280（痛覺）活動和參與：d230（日常事務）d450（步行）d455（轉移）輔助檢查頭顱MRI（2017-6-2外院）示：雙側側腦室旁多發(fā)腔梗。初步診斷：1.腦梗死（疾病診斷）右側輕偏癱（功能診斷）構音障礙（功能診斷）2.高血壓病3級（極高危）醫(yī)師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示入院記錄姓名：性別：年齡：民族： 婚姻：籍貫：職業(yè)：入院時間：病史陳述者：可靠性：記錄時間：主訴：砸傷致左下肢疼痛、活動受限3周現(xiàn)病史：患者3周前于單位干活時被重物砸傷左下肢，即感左大腿疼痛、活動受限。急送至我院就診，行X線等檢查后診斷為“左股骨干骨折”，收住骨纖維外科，急診行“骨折切開復位婚育史：適齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。家族史：有“高血壓、腦?！奔易迨贰ｓw格檢查36.3℃，脈搏66次/16次/100/76mmHg大。頭顱五官無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無充血水腫，雙側瞳孔直徑3mm，直接，4次/未知和恐懼并不是你停下腳步的理由專科情況：按（1）視，（2）觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等），（3）動（包括肌力測定等），量（肢體長度，周徑，軸線和關節(jié)活動度等）和（5）特殊試驗一.脊柱脊柱無畸形，呈生理彎曲（）術后患者需記錄傷口情況：如項部可見一縱行15cm長手術疤痕，傷口I級愈合，未見紅腫，無滲出，無竇道形成，局部有無肌肉萎（叩）L3,4,5S1（肌力評定，評測方法見附件三）頸屈、伸肌力V級，軀干屈肌、伸肌IV級量（關節(jié)活動度檢查，方法見附件二）頸椎前屈、后伸45°，左右側屈45°，左右旋轉70°，胸腰椎前屈90，后伸30°，左右側傾30°，左右旋轉30°（注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評估試驗，具體方法見附件一）椎間孔擠壓與分離試驗（+），臂叢牽拉試驗（+），直腿抬高試驗（+）“4”字征（+）二.四肢（注：上肢按肩關節(jié)，肘關節(jié)，腕關節(jié)，指關節(jié)順序描述；下肢按髖關節(jié)，膝關節(jié)，踝關節(jié)，順序描述；ROM按主動和被動分別記錄）是否做成表格式？視左手掌魚際肌萎縮，呈“爪形手”觸（叩）左前臂下段及左手背尺側，環(huán)指尺側及小指淺感覺減退肌力評定）上肢肩關節(jié)屈伸水平外展內(nèi)收內(nèi)旋及外旋肌力V級；肘關節(jié)屈伸肌力V級前臂旋前旋后肌力V級腕關節(jié)屈伸肌力V級下肢髖關節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋肌力V級；膝關節(jié)屈、伸肌力V級；踝關節(jié)跖屈、背屈肌力V級量 肢體長度：左下肢較右下肢短縮5cm肢體周徑：左大腿腫脹最明顯平面周徑25cm，右側20cm肢體軸線：左膝外翻關節(jié)活動度測量左髖關節(jié)被動前屈125°，后伸15°，外展45°，內(nèi)收35°，內(nèi)旋45°，外旋45°主動前屈0°，后伸0°，外展30°，內(nèi)收30°，內(nèi)旋30°，外旋30°。特殊試驗（注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評估試驗）如浮髕試驗，髕研磨試驗，內(nèi)、外側半月板擠壓試驗陰性，前、后抽屜試驗，內(nèi)，外側應力試驗等。功能評估：疼痛（VAS評分）：8分關節(jié)活動度（ROM）60°，伸—30°受限；被動屈曲120°，被動伸-10°受限。肌力：左側髂腰肌IV級，余大致正常肌張力(Ashworth)平衡功能27.ADL））身體功能b130（能量和驅力）C Pb152（情感功能）C Pb280（痛覺）C P活動和參與：d230（日常事務）C d450（步行）C Pd455（轉移）C P輔助檢查x（2017-6-2）示：左股骨干骨折術后改變，左膝關節(jié)骨質增生，關節(jié)間隙未見明顯異常。初步診斷： 左股骨干骨折術后（疾病診斷）左髖關節(jié)ROM下降（功能診斷）疼痛（功能診斷）步態(tài)異常（功能診斷）醫(yī)師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示兒童康復病例模板姓名： 性別: 年齡： 出生： 年 月 日籍貫： 戶口地址： 國籍家庭地址：出生地： 民族：郵編：病史陳述者： 關系： 可靠程度:○可靠，○僅供參聯(lián)系人 電話：入院日期： 年 月 日 時 記錄日期： 年 月 日 時 主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：母孕期健康或疾病情況：○體健，○異常（描述）：＿胎第＿＿＿1min＿、5min＿、10min＿（如果有，描述）＿月抬頭，＿月翻身月，＿月獨坐，＿月爬行，＿月獨站，＿月獨走，＿＿月無意識發(fā)ba、ma，＿月有意識叫爸爸、媽媽。喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式：○人乳○配方奶○混合乳○其他乳品：＿月斷母奶，目前飲食：主食＿：輔食＿。預防接種史：○全程，○不全程（描述）：家族史生活環(huán)境居（○是 ○否潮濕周（○有 ○無工業(yè)污染周（○有無）傳染病流行；家族史：○無，○有（描述）：體格檢查體格檢查體溫： 脈搏： 次/分呼吸： 次/分血壓： mmHg，體重 ㎏頭圍 cm，前囟 。營養(yǎng)中等，神志清楚，精神反應可，全身皮膚無皮疹，無色素沉著及脫失斑皮膚有光澤彈性好腹壁皮下脂肪厚度約1.0cm全身淺表淋巴結未觸及腫大頭顱外觀無畸形。雙側眼瞼無下垂，眼瞼無浮腫，眼球活動自如，結合膜正常；鞏膜正常，角膜透明；瞳孔：左0.3cm，右0.3cm；等大等圓，對光反射靈敏。雙側耳廓對稱無畸形，外耳道通暢，無分泌物雙側乳突區(qū)無壓痛鼻通氣暢無分泌物口唇紅潤口腔黏膜光滑口腔無皰疹及潰瘍咽部無充血扁桃體未見頸軟氣管居中甲狀腺無腫大胸部對稱無畸形三凹征陰性，腹式呼吸雙側肋間隙正常雙側觸診正常雙肺叩診清音聽診雙肺呼吸音清未聞及干濕性啰音心前區(qū)無隆起心尖搏動正常心前區(qū)無震顫無心包摩擦感叩診心界正常心率 次/分，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分，肛門及外生殖器無畸形。?？茩z查（可重復前內(nèi)容）：（一）意識和精神狀況：意識：○清楚、○嗜睡、○昏睡、○昏迷，○譫妄；精神狀態(tài)：○佳，差；智力：○正常，○不正常（二）顱神經(jīng)：（有定位價值或特異性治療，如吞咽障礙必須全套詳細記錄，其它可簡單帶過）I.嗅神經(jīng)：○靈敏 ○喪失，幻嗅（○無○有）。II.視神經(jīng)：視力：粗試：○正?！甬惓?；視野：粗試正常；眼底：未查mm眼球運動：○向各方向運動不受限，異常：（描述）描述左偏○右偏，下頜反射：○亢進○正常。Ⅶ面神經(jīng)：眼裂左=右，側抬額○等深○淺，側皺眉○對稱○淺，側閉眼○等緊閉搐○有○無，舌前2/3味覺○正?！鹣А＂犐窠?jīng)：聽覺：側○正?！饻p弱○消失）（○居中○偏（○良好○嗆食（○清晰○微弱○鼻音○嘶?。?/3（○正常○消失），咽反射：○正常○減弱○消失Ⅺ副神經(jīng)聳肩 （○正常 ○減弱 ○不能轉頸向左=向右有力異常：描述Ⅻ舌下神經(jīng)伸（○居中 ○偏左 ○偏右舌肌萎縮有 ○無，舌肌震顫○有 無，肌力：○正常 ○異常（三）步態(tài)：姿勢：肌萎縮：○無○有；肌震顫○無 ○有自主運動○協(xié)調 ○不協(xié)調；不自主運動：○無○有（描述 共濟運動檢查：指鼻試驗：○正?！甬惓＃?側），Romberg征：○陰性○陽跟膝脛試驗：○陰性○陽性徒手肌力測評（0-Ⅴ級）：肩肘腕指髖膝踝趾左右肌張力：○增高 ○減低 ○不穩(wěn)定改良Ashworth肌張力測評（肌張力低的不評）：頸軀干上肢下肢手左右內(nèi)收肌角足背屈角腘窩角左右關節(jié)活動度（中樞性運動障礙和發(fā)育性疾病填表1）內(nèi)收肌角足背屈角腘窩角左右關節(jié)活動度（關節(jié)活動障礙如骨折患者參考表2）：對累及骨關節(jié)，按視、觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等）、動（包括肌力測定等）、量（肢體長度，周徑，軸線和關節(jié)活動度等）和特殊試驗順序書寫。必要時，雙側比較，先健側，后患側；先主動，后被動）表2：正常關節(jié)活動度ROM參考：上肢下肢脊柱肩前屈(0°～170°)髖前屈(0°～120°)頸椎前屈(0°～45°)肩后伸(0°～60°)髖后伸(0°～30°)頸椎后伸(0°～45°)肩外展(0°～170°)髖外展(0°～40°)頸椎側屈(0°～45°)肩水平外展(0°～40°)髖內(nèi)收(0肩水平外展(0°～40°)髖內(nèi)收(0°～35°)腰椎前屈(0°～80°)肩水平內(nèi)收(0°～130°)膝屈曲(0°～135°)腰椎后伸(0°～30°)肘屈曲(0°～145°)踝背屈(0°～20°)腰椎側屈(0°～40°)拇指腕掌關節(jié)踝跖屈(0°～50°)——拇指腕掌關節(jié)踝內(nèi)翻(0°～35°)——拇食指對掌(可以+,不能踝外翻(0°～20°)——-)（四）反射檢查（正常++、亢進+++、減弱+、消失-）（中樞性運動障礙和發(fā)育落后病歷填寫）項目反應項目反應原始反射手握持反射左右保護性伸展反射降落傘左右擁抱反射坐位前方足握持反射側方非對稱性頸緊張反射后方對稱性頸緊張反射深反射肱二頭肌腱反射緊張性迷路反射仰臥位肱三頭肌腱反射俯臥位膝腱反射矯正反射頸矯正反射跟腱反射軀干矯正反射病理反射Babinski（五）脊髓損傷填寫深淺反射檢查（亢進++++、活躍+++、正常++、減弱+、消失-）項目反應項目反應淺反射左右深反射左右上腹壁反射（T7-8）肱二頭肌腱反射(C5~C6)中腹壁反射（T9-10）肱三頭肌腱反射(C6~C7)下腹壁反射（T11-12）膝腱反射(L2~L4)提睪反射（L1~L2）跟腱反射(S1~S2)跖反射（S1~S2）踝陣攣髕陣攣球-肛門反射：○有○無 肛門括約肌功能○正常 ○異感覺平面：左： 右： 運動平面：左： 右：ASIA損傷分級：○A ○B(yǎng) ○C ○D ○E（六（GMFCSGMFMFMFMPeabody運動發(fā)育量表、AlbertaBergADL、GesellCDCCABC50輔助檢查：入院診斷：1、2、3、功能診斷：1、2、3、簽名：首次病程記錄2017.05.20 15:02患者XXX，性別，年齡，職業(yè)，以“”為主訴入院。簡要病史，包含如下病例特點：現(xiàn)病史（精煉）既往史（與診斷相關信息）查體輔助檢查（支持診斷或有鑒別意義的檢查結果）一、入院診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、問題小結五、康復目標近期目標六、診療計劃中醫(yī)科康復病例模板入院記錄姓名: 性別: 年齡: 民族: 職業(yè):婚姻狀況： 出生地點: 戶口地址: 入院時間記求時間： 聯(lián)系人: 電話: 發(fā)病節(jié)氣:病史陳述者: 可靠程度:主訴:右側肢體活動不靈伴言語不利2年6月?，F(xiàn)病史:26120CTCT2CT/23160/85mmHg,現(xiàn)口服“苯磺酸氨氯地平片”，血壓控制1既往史:“腸梗阻術后”401及磺胺類藥物過敏史，否認特殊食物、花粉、化學用品等接觸過敏史，預防接種史隨社會進行。冶游史，戒煙、戒酒?；橛?2721中醫(yī)望、聞、切診:毛發(fā)肌膚:毛發(fā)花白，皮膚無黃染，全身無浮腫，皮膚無斑、疹、癰、疽、疔、癤等。頭面五官頸項:頭顱無畸形，右側口角低，鼻唇溝右側輕度變淺。無目窠浮腫，眼窩下陷、目眥胸腹:胸廓無畸形、壓痛，胃院無壓痛，腹部形體正常，無癥積、瘕聚、青筋暴露等。腰背四肢:腰背脊柱無畸形，右側肢體活動不靈，關節(jié)無變形，雙膝關節(jié)無腫脹，四肢無畸形、水腫，無手足冰涼、手足心熱等。前后二陰:未查。舌象:舌質紅，苔薄黃。脈象:脈弦數(shù)。體格檢查體溫:36.3C.脈搏:97次/分，呼吸:20次/分，血壓:140/83mmHg。未知和恐懼并不是你停下腳步的理由97/7-8cm4/分，肛門、外生殖器未查，脊柱無畸形，雙下肢無水腫。20cm,對光反射靈敏，角IVIVIVV左側(++）Babinsi）953NIHSS4①顱腦CT:左側外囊腦出血并腦腫脹。(2016-0720,長安醫(yī)院)CT:”左側基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱，顱內(nèi)壓探條置入術后”改變:出血灶范圍較2016-7-2120160722,長安醫(yī)院).③血同型半胱氨酸:Hcy20.10umol/L↑(2016.08.09，本院)。④泌尿系B超:前列腺增生(2016.11.14.本院)CT⑥頸部血管彩超:雙側頸總動脈、右側鎖骨下動脈斑塊形成，右側椎動脈管徑細、血流速度減低，頻譜呈單峰，考慮遠端病變，雙側頸總動脈、雙側頸內(nèi)動脈、左側椎動脈阻力指數(shù)增高。(2018.04.03本院)初步診斷:中醫(yī)診斷:中風中經(jīng)絡腎陰虧虛 肝陽上西醫(yī)診斷:1.腦出血后遺癥腔隙性腦梗死II頸動脈粥樣硬化并斑塊形成高同型半胱氨酸血癥前列腺增生脂肪肝住院醫(yī)師簽名： 手簽主治醫(yī)師簽名: 手簽修正西醫(yī)診斷:腦出血后遺癥腔隙性腦梗死II頸動脈粥樣硬化并斑塊形成高同型半胱氨酸血癥前列腺增生脂肪肝膽囊結石主治醫(yī)師： 手簽年 月 日首次病程記錄姓名 ，性別 ,年齡 ，于今日 時分以“右側肢體活動不靈伴言語不利2年6月”為主訴，門診以“中醫(yī)中風，西醫(yī)腦出血后遺癥”收住入院。老年男性，26120CTCT:左側基底節(jié)區(qū)腦出血并輕度CT/23136.3℃,97/20/分，血壓:140/83mmHg97/2.0mmIVIVVBabinsi輔助檢查:①顱腦CT:左側外囊腦出血并腦腫脹。(2016-07-20,長安醫(yī)院)。②顱惱CT:左側基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血