細菌耐藥監(jiān)測與抗菌藥物的合理使用

關(guān)于細菌耐藥監(jiān)測與抗菌藥物的合理使用第1頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

不合理使用抗菌藥物的危害1細菌產(chǎn)生耐藥性

2菌群失調(diào)，導致二重感染

3藥不對癥，感染加重惡化

4引起藥源性不良反應,輕者感到不適,不便,重者致殘,死亡

5浪費藥物資源,增加醫(yī)療費用負擔

第2頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

細菌為什么會對抗藥藥物產(chǎn)生耐藥性

細菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)人類提取這種抗生物質(zhì)制成抗生素細菌被抗生素誘導產(chǎn)生滅火酶或改變代謝途徑以求生存人類開發(fā)新抗生素細菌不斷受到選擇壓力抗生素與細菌不斷在新基礎(chǔ)上相互作用

細菌自我保護自然界抗生現(xiàn)象

抗生素治療細菌感染發(fā)揮抗菌作用細菌對所接觸抗生素產(chǎn)生耐藥性細菌不斷發(fā)生基因突變發(fā)展耐藥性細菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌第3頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五第4頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

全球關(guān)注的高耐藥多重耐藥菌

多重耐藥結(jié)核分枝桿菌MDR-TB

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRSA

萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌VRSA

萬古霉素耐藥腸球菌VRE（VREF）（萬古霉素耐藥屎腸球菌）青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP

三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌

第5頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

細菌耐藥機制1細菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素2細菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進入菌體3細菌增強主動外排系統(tǒng)把進入菌體的抗生素泵出菌體外4細菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白（PBP-2a）不與抗生素結(jié)合第6頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五圖1細菌4種耐藥機制示意圖第7頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

抗菌藥物合理使用的策略（一）抗菌藥物合理使用的管理策略（二）抗菌藥物合理使用的技術(shù)策略第8頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五抗菌藥物合理使用的管理策略1抗菌藥物應明確規(guī)定為處方藥物

2加強細菌耐藥性監(jiān)測研究

3加強各級醫(yī)院臨床微生物檢驗實驗室的建設

4加強醫(yī)師定期的知識更新再教育

5加強對公眾正確對待感染性疾病的宣傳教育

6加強對藥品市場營銷的管理第9頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

為什么抗菌藥物應規(guī)定為處方藥

~~~病人不應自行購買，自行服用抗菌藥~~~1細菌感染性疾病可由不同致病菌引起，應由醫(yī)生仔細檢查，做出診斷2抗菌藥物有許多類別，品種繁多，應由醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗和致病菌對抗菌藥的敏感性和藥物在人體內(nèi)的臨床藥理特性，選擇適當?shù)乃幬镏委?感染性疾病在發(fā)病、發(fā)展過程中,感染深度,病情嚴重程度,機體功能狀況，細菌耐藥性都在不斷改變，應在醫(yī)生嚴密觀察下，根據(jù)病人具體情況及時調(diào)整治療方案,

給予恰當?shù)闹委?。?0頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

4抗菌藥物可能引起藥物不良反應或形成藥源性疾病，應在醫(yī)生觀察下及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應給予對癥處理,

若發(fā)生嚴重不良反應，及時進行有效的救治。

5病人自行購買、服用抗菌藥物，可因藥不對癥，或誘導細菌產(chǎn)生耐藥性，使感染加重惡化；長期或經(jīng)常服用廣譜抗菌藥物可引起菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染，增加治療難度；也可能因自行服藥發(fā)生危及生命的不良反應，甚至因不及搶救而死亡。

第11頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五抗菌藥物合理使用的技術(shù)策略

1根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，決定抗菌藥物使用策略

2根據(jù)抗菌藥物PK-PD相關(guān)性,制定抗生素使用策略（1）濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD指證（2）時間依賴性抗菌藥物的PK/PD指證

3根據(jù)感染嚴重程度分級制定抗生素使用策略

4根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略

5抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略第12頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五1根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果決定抗菌藥物使用策略各國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果有的細菌對某類藥物的耐藥率很大差別

?

如：喹諾酮類對大腸桿菌耐藥率，我國高達50%以上，明顯高于歐、美各國。

~~~~~~泌尿系感染用藥策略~~~~~~

?

如:我國監(jiān)測結(jié)果肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率（R%）低于某些歐美國家和亞洲某些地區(qū)，我國PRSP低于5%，PISP約為10%-20%~~~~~~肺類鏈球菌感染用藥策~~~~~~第13頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五2根據(jù)PK-PD相關(guān)性制定抗生素使用策略（1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。

判定本類藥物能否達到滿意療效的指證為：

PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12.5Peak/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

PK=Pharmacokinetics,藥代動力學

PD=Pharmacodynamics,藥效動力學

AUC:曲線下面積(PK參數(shù))Peak:血峯濃度(PK參數(shù))MIC:最低抑菌濃度(PD參數(shù))第14頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五（2）時間依賴性抗菌藥物：包括β-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等

評價時間依賴性抗菌藥物治療方案是否能達到殺菌目的的指標為：

Time>MIC（T>MIC）

Time>MIC≥40%—50%（一般可達到滿意殺菌效果）

T>MIC≥60%—70%（能達到很滿意殺菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC是指在治療藥物的藥時曲線上，用該藥對主要致病菌的MIC90值做標線，求出超過MIC90的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率.Time>MIC計算舉例：

第15頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五第16頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五5抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略

抗菌藥物聯(lián)合用藥合理聯(lián)合不合理聯(lián)合

·

提高抗感染療效·

菌群失調(diào)，二重感染

·

減少細菌產(chǎn)生耐藥性·

導致細菌發(fā)展多重耐藥

·減少不良反應發(fā)生率·

增加不良反應發(fā)生率或或減輕不良反應加重不良反應程度

第17頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

抗菌藥物聯(lián)合用藥的模式1酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑：

·β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

·

磺胺藥/四氫葉酸還原酶抑制劑（TMP）2有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合：

·

如青霉素類或頭孢菌素類某個品種/氨基糖苷類某個品種3有相同抗菌作用的藥物2-4種藥物聯(lián)合以加強菌作用，減少耐藥性

·

抗結(jié)核四聯(lián)化療，三聯(lián)或二聯(lián)化療

·

二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染第18頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五4不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對混合感染中某種致病菌，如以下混合感染

·

革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染

·

需氧菌與厭氧菌混合感染

·細菌與真菌混合感染5細菌培養(yǎng)雖陽性，但單藥治療效果不明顯，可能作用強度不夠或有混合感染應改為聯(lián)合用藥

6病原菌不明的危重感染，應聯(lián)合用藥經(jīng)驗治療，并應根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽性球菌，陰性桿菌，真菌和/或厭氧菌第19頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

常見致病菌感染的抗菌藥物選擇和經(jīng)驗治療

1分析可能的致病菌及其對各類抗菌藥敏感度和臨床治療經(jīng)驗選擇抗菌藥（舉例見附表1）

2根據(jù)感染發(fā)展規(guī)律及其嚴重程度選擇抗菌藥物

細菌性局部感染

菌血癥

膿毒病

感染中毒休克

3分析感染與基礎(chǔ)病的關(guān)系選擇抗菌藥物(sepsis)第20頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五各種致病菌抗菌藥物選擇舉例——————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥—————————————————————————————————

革蘭陽性球菌

金黃色葡萄球菌耐酶青霉素：一代頭孢菌素，紅霉素（MSSA）苯唑西林新大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素鄰氯西林類，氨基糖苷類，碳青霉氟氯西林烯類（重癥）金黃色葡萄球菌糖肽類抗生素：新糖肽類抗生素或新抗陽性（MRSA）萬古霉素球菌抗菌藥物聯(lián)合以下一去甲萬古霉素種抗菌藥：利福平,呋西地酸替考拉寧莫西沙星，加替沙星肺炎鏈球菌（PSSP）青霉素，氨芐西林一代頭孢菌素，紅霉素新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類肺炎鏈球菌（PISP）青霉素，氨芐西林新氟喹諾酮類，重癥者用頭孢阿莫西林/克拉維酸噻肟或頭孢曲松頭孢呋辛注射劑肺炎鏈球菌（PRSP）頭孢噻肟頭孢呋辛,阿莫西林/克拉維酸頭孢曲松頭孢妥侖匹酯,頭孢噻肟或頭孢曲松,新氟喹諾酮類萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧第21頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五各種致病菌抗菌藥物選擇舉例2——————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥—————————————————————————————————革蘭陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌青霉素或氨芐西林頭孢噻肟，頭孢曲松聯(lián)合氯霉素淋病奈瑟球菌頭孢曲松口服三代頭孢（頭孢泊肟酯頭孢妥侖匹酯),大觀霉素新氟喹諾酮類—————————————————————————————————革蘭陰性桿菌（腸桿菌科）大腸埃希菌一代，二代頭孢菌素一代，二代頭孢菌素（全身感染）三代頭孢菌素（頭孢他啶）替卡西林/克拉維酸四代頭孢菌素（頭孢吡肟）哌拉西林/他佐巴坦頭孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷類碳青霉素類（重癥）腸桿菌（陰溝腸四代頭孢菌素頭孢吡肟美洛培南,亞胺培南/西司桿菌,產(chǎn)氣腸桿菌）危重者碳青霉烯類他丁氨基糖苷類,氟喹諾酮類第22頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五附表1各類致病菌抗菌藥物選擇舉例（續(xù)）——————————————————————————————————————

感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥物——————————————————————————————————————革蘭陰性非發(fā)酵桿菌銅綠假單胞菌（1）頭孢他啶單獨或（1）環(huán)丙沙星，阿洛西林，美洛聯(lián)合環(huán)丙沙星或西林或哌拉西林聯(lián)合氨基聯(lián)合氨基糖苷類糖苷類（2）碳青霉烯類（2）替卡西林/克拉維酸（3）哌拉西林/他佐巴坦（3）氨曲南/環(huán)丙沙星或氨基糖苷類（4）頭孢哌酮/舒巴坦（5）頭孢吡肟（四代）

——————————————————————————————————————非典型致病菌肺炎支原體新大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素新氟喹諾酮類（左氧沙星，莫西肺炎衣原體克拉霉素）沙星，加替沙星，克那沙星）新大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素）多西環(huán)素軍團菌紅霉素單獨或與利副平阿奇霉素，克拉霉素，多西環(huán)素聯(lián)合或與新喹諾酮聯(lián)合復方磺胺甲噁唑——————————————————————————————————————螺旋菌科幽門螺桿菌克拉霉素四環(huán)素，多西環(huán)素，新大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類第23頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五附表1各類致病菌抗菌藥物選擇舉例（續(xù)2）—————————————————————————————————

感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥物————————————————————————————————革蘭陽性桿菌（需氧）炭疽桿菌青霉素，氨芐西林新氟喹諾酮類（左氧沙星，環(huán)丙沙星，氧氟沙星莫西沙星，加替沙星）革蘭陽性桿菌（厭氧）

艱難梭狀芽孢桿菌甲硝唑，萬古霉素替硝唑，去甲萬古霉素頭霉素類（頭孢西丁，頭孢替坦）——————————————————————————————————

結(jié)核分枝桿菌四聯(lián)化療：抗結(jié)核基本藥：異煙肼/利副平/乙胺異煙肼，利副平，鏈霉素丁酮/吡嗪酰胺對氨基水楊酸,乙胺丁醇二聯(lián)化療：吡嗪酰胺，利福噴汀異煙肼/利副平丙硫異煙肼三聯(lián)化療：二聯(lián)化療為基礎(chǔ)可聯(lián)合吡嗪異煙肼/利副平/吡嗪酰胺或另一個以上基本藥可酰胺組成三聯(lián)化療第24頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

合理的預防應用抗生素

抗生素預防應用存在的問題1傷風感冒一發(fā)燒就用抗菌藥物預防細菌繼發(fā)感染2慢性感染患者在二次急性加重間歇期服用抗生素預防復發(fā)3外科非污染手術(shù)常規(guī)在術(shù)前術(shù)后預防應用抗生素4圍術(shù)期預防應用抗生素不恰當?shù)匮娱L預防用藥時間5圍術(shù)期預防應用抗生素不恰當?shù)剡x用超廣譜抗生素6對門診就診病人不問是否為細菌感染，一律處方中給予抗菌藥物7家庭自備抗菌藥，老人小兒略有不適即服用抗菌藥物第25頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

預防應用抗生素應注意的原則1傷風感冒若無繼發(fā)細菌感染指征，不應預防使用抗生素2除病人存在高危因素且繼發(fā)感染對病人有嚴重影響甚至危及生命，一般慢性感染病人不采取預防應用抗生素的措施3原則上廣譜強效抗生素及剛上市不久的新品種不應作預防應用4非污染的一般性非高危手術(shù)原則上不需預防應用抗生素5需實施圍術(shù)期預防應用抗生素的外科，婦科手術(shù)應遵照圍術(shù)期預防使用抗生素的方法進行,不應隨意增加給藥次數(shù)與天數(shù)6選作預防應用的抗生素應符合有效安全的原則，一般只用一種藥物，不采用2種或2種以上抗菌藥作聯(lián)合預防應用7不應依賴抗生素預防應用而忽略手術(shù)本身與術(shù)前術(shù)后的無菌操作及環(huán)境、手術(shù)器械與用品的嚴格消毒措施第26頁，共30頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

抗生素預防用藥實例內(nèi)科系統(tǒng)1有風濕熱病史或患有風濕性心臟病小兒和青少年為防止反復發(fā)作

β–溶血鏈球菌咽炎引起風濕熱復發(fā)和風濕性心臟病加重