小兒顱內(nèi)高壓的診斷與搶救課件

小兒顱內(nèi)高壓的診斷與搶救幻燈片PPT本PPT課件僅供大家學(xué)習(xí)使用請(qǐng)學(xué)習(xí)完及時(shí)刪除處理謝謝！小兒顱內(nèi)高壓的診斷與搶救幻燈片PPT本PPT課件僅供1根本概念與病理生理〔一〕顱內(nèi)壓(ICP)顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力腦水腫腦實(shí)質(zhì)液體增加而引起的腦容積增加顱內(nèi)容物：腦及腦膜＋腦脊液(CSF)＋腦血流(CBF)病損物腦血流(CBF)∝腦灌注壓(CCP)腦血管阻力(CVR)根本概念與病理生理〔一〕顱內(nèi)壓(ICP)腦灌注壓(CCP)腦2根本概念與病理生理〔二〕腦灌注壓(CCP)平均動(dòng)脈壓(MAP)－平均顱內(nèi)壓(MICP)腦血流∝CBF∝CVR＝

血液粘稠度l血管長(zhǎng)度血管腔半徑平均動(dòng)脈壓－平均顱內(nèi)壓腦血管阻力MAP－MICPCVR8l4根本概念與病理生理〔二〕腦灌注壓(CCP)平均動(dòng)脈壓－平均顱3根本概念與病理生理〔三〕腦血流減少，腦代謝異常，腦功能不能維持腦血流<40%腦電活動(dòng)停頓<30%產(chǎn)生缺血性腦水腫MAP=MICPCCP=0CBF=0腦灌注壓應(yīng)>40~50mmHg腦堵塞腦疝顱高壓的危害根本概念與病理生理〔三〕腦血流減少，腦代謝異常，腦功能不能維4根本概念與病理生理〔四〕腦組織腦水分被擠出，量有限，流動(dòng)轉(zhuǎn)移慢，代償作用有限血容量顱壓高、顱內(nèi)血管受壓，血液被擠出顱腔腦脊液：顱壓>上矢狀竇壓力5mmHg時(shí)，上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜顆粒單向瓣開(kāi)放，腦脊液吸收入靜脈血中，其吸收率與顱內(nèi)壓上下成正比容積代償根本概念與病理生理〔四〕腦組織容積代償5根本概念與病理生理〔五〕顱腔容積小，可代償空間小6歲小兒腦容積已接近成人16歲時(shí)顱腔容積才與成人一樣成人腦脊液較小兒多10％，故調(diào)節(jié)空間大小兒腦組織代謝率高，對(duì)缺血缺氧敏感小兒蛛網(wǎng)膜顆粒少，腦脊液吸收慢年齡小代償功能差根本概念與病理生理〔五〕顱腔容積小，可代償空間小年齡小代償功6根本概念與病理生理〔六〕

顱內(nèi)容量－壓力曲線根本概念與病理生理〔六〕

顱內(nèi)容量－壓力曲線7根本概念與病理生理〔七〕顱內(nèi)容積擴(kuò)大的體積容量增加的速率顱內(nèi)總?cè)萘坑材X膜是否開(kāi)放血和腦脊液可被轉(zhuǎn)移的量影響容量壓力曲線的因素根本概念與病理生理〔七〕顱內(nèi)容積擴(kuò)大的體積影響容量壓8根本概念與病理生理〔八〕

kPammH2OmmHg新生兒0.098～0.19610～200.7～1.5嬰兒0.294～0.78430～802.2～5.9幼兒0.392～1.4740～1502.9～11.0年長(zhǎng)兒0.588～1.7660～1804.4～13.2mmH2O÷13.6=mmHg顱壓正常值根本概念與病理生理〔八〕

kPammH2OmmHg新生兒09根本概念與病理生理〔九〕

kPammHgmmH2O新生兒<0.78<5.9<80<3歲<0.98<7.35<100>3歲<1.96<14.7<200顱壓正常值根本概念與病理生理〔九〕

kPammHgmmH2O新生兒<10腦循環(huán)特點(diǎn)〔一〕安靜時(shí)腦毛細(xì)血管全部開(kāi)放，故代償能力差腦血流豐富，相當(dāng)于心排出量的15％，成人腦組織僅占體重2％～2.5%，腦組織耗氧量占全身的20％腦組織能量?jī)?chǔ)藏少，需要多，對(duì)缺氧、缺血、缺糖敏感，腦循環(huán)特點(diǎn)〔一〕安靜時(shí)腦毛細(xì)血管全部開(kāi)放，故代償能力差11腦循環(huán)特點(diǎn)〔二〕腦的微動(dòng)脈浸泡在腦脊液中腦小動(dòng)脈口徑細(xì)，阻力大，流速快腦膜微血管間不存在動(dòng)靜脈吻合，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)后微動(dòng)脈和微靜脈間存在廣泛吻合腦循環(huán)特點(diǎn)〔二〕腦的微動(dòng)脈浸泡在腦脊液中12腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔一〕腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)(Bayliss效應(yīng))在血壓8.0~10.7kPa(60~180mmHg)時(shí)，通過(guò)腦血管直徑變化，可自動(dòng)控制腦血流量，不受血容量與血壓影響。CBF∝

MAP－MICPCVR腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔一〕腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)(Bayliss效應(yīng))MA13腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔二〕代謝調(diào)節(jié)1.pH：pH腦血管擴(kuò)張，腦血流pH腦血管收縮，腦血流2.體溫：腦代謝CO2pH

體溫在25～37°C時(shí)，溫度每1°C，腦代謝率6.7%，顱壓5.5％腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔二〕代謝調(diào)節(jié)14腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔三〕化學(xué)調(diào)節(jié)PaCO2腦血管擴(kuò)張，CBFPaCO2腦血管收縮，CBFPaCO2

>40mmHg：PaCO21mmHg，CBF2.5%PaCO220~40mmHg：PaCO2

1mmHg，CBF4％PaO2：增高時(shí)，腦血管收縮，CBF降低時(shí)，腦血管擴(kuò)張，CBF神經(jīng)調(diào)節(jié)

腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔三〕化學(xué)調(diào)節(jié)15各種類型腦水腫特點(diǎn)類型原因水腫液性質(zhì)水腫部位受累腦組織血管源性腦水腫腦血管病變血漿超濾液細(xì)胞外白質(zhì)細(xì)胞毒性腦水腫腦缺氧鹽水細(xì)胞內(nèi)灰質(zhì)、白質(zhì)均有，灰質(zhì)更明顯間質(zhì)性腦水腫腦積水腦脊液細(xì)胞外白質(zhì)滲透性腦水腫細(xì)胞外液滲透壓水細(xì)胞內(nèi)灰質(zhì)、白質(zhì)均有，白質(zhì)更明顯各種類型腦水腫特點(diǎn)類型原因水腫液性質(zhì)水腫部位受累腦組織血管源16當(dāng)顱腔內(nèi)任何一種主要內(nèi)容物〔腦組織、腦膜、血液和腦脊液〕容積增加，或顱腔內(nèi)有占位性病變，其所增加容積超過(guò)代償限度時(shí)就必然導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，產(chǎn)生ICH顱內(nèi)高壓征(ICH)是指腦實(shí)質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨床表現(xiàn)。當(dāng)顱腔內(nèi)任何一種主要內(nèi)容物〔腦組織、腦膜、血液和腦脊液〕容積17病因腦組織體積增加：1.顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫等2.全身性炎癥：重癥肺炎、中毒型痢疾、敗血癥等3.腦缺氧：顱腦損傷、窒息、休克、癲癇持續(xù)狀態(tài)、一氧化碳中毒、嚴(yán)重心力衰竭、心跳驟停等4.中毒：如鉛或其它重金屬、食物、農(nóng)藥、酒精、藥物等5.其它：高血壓腦病、瑞氏綜合征、輸液輸血反響、突然停頓使用激素、腦型白血病、水電解質(zhì)紊亂等病因腦組織體積增加：18病因腦脊液過(guò)多：腦脊液的生成過(guò)多、吸收障礙或循環(huán)阻塞等都可引起顱內(nèi)腦脊液量過(guò)多，如先天及各種后天性原因引起的腦積水等腦血流量增加：顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、血管瘤、各種原因引起的高碳酸血癥所致的腦血管擴(kuò)張等顱內(nèi)占位性病變：如腦瘤、顱內(nèi)血腫、腦寄生蟲(chóng)病、顱內(nèi)肉芽腫等病因腦脊液過(guò)多：腦脊液的生成過(guò)多、吸收障礙或循環(huán)阻塞等都可引19小兒顱內(nèi)壓易增高的原因小兒雖有前囟和可裂開(kāi)的顱縫，但因顱內(nèi)空間小，代償能力差，腦水腫時(shí)ICP常迅速增高，年齡越小，顱高壓征的發(fā)生率與死亡率越高小兒腦組織發(fā)育較快，相對(duì)較大、較重，而小兒顱骨的發(fā)育那么相對(duì)較慢，故顱腔內(nèi)空間相對(duì)較小小兒血腦屏障發(fā)育不完善，腦代謝較快，耗氧相對(duì)高于成人，一旦缺氧，那么耐受力差，容易因鈉泵功能衰竭而發(fā)生細(xì)胞毒性腦水腫小兒顱內(nèi)壓易增高的原因小兒雖有前囟和可裂開(kāi)的顱縫，但因顱內(nèi)空20Langfitt容積-壓力曲線這種容積--壓力曲線的關(guān)系說(shuō)明了小兒腦水腫開(kāi)場(chǎng)有一代償階段，一旦開(kāi)展到臨界點(diǎn)，那么達(dá)失代償，ICP陡峭升高，病情迅速惡化Langfitt容積-壓力曲線這種容積--壓力曲線的關(guān)系說(shuō)明21血流動(dòng)力的變化ICP增高早期危害是腦血流量降低腦的血流量(CBF)與腦灌注壓(CPP)成正比CPP=平均動(dòng)脈壓〔MAP〕-顱內(nèi)壓〔ICP〕，ICP增高將使CCP降低，導(dǎo)致CBF減少但假設(shè)CPP過(guò)大可引起腦的過(guò)度灌注而出現(xiàn)ICP增高，正常維持CPP在40—60mmHg(年幼者取低值)血流動(dòng)力的變化ICP增高早期危害是腦血流量降低22主要臨床表現(xiàn)1.頭痛，嬰幼兒常不能自訴頭痛，可表現(xiàn)為煩躁不安、尖聲哭叫、有時(shí)拍打頭2.嘔吐，不伴惡心，余飲食無(wú)關(guān)3.意識(shí)障礙，輕度意識(shí)障礙提示有大腦皮層受損；重度短時(shí)間可出現(xiàn)昏迷，那么兼有腦干網(wǎng)狀構(gòu)造損害主要臨床表現(xiàn)1.頭痛，嬰幼兒常不能自訴頭痛，可表現(xiàn)為煩躁不安234.呼吸障礙①明顯顱內(nèi)高壓征時(shí)，因腦干受壓可引起呼吸節(jié)律不齊、深度不等；嚴(yán)重者那么有嘆息樣呼吸、雙吸氣樣呼吸、潮氏呼吸或陳一施氏呼吸②呼吸節(jié)律的變化是ICH的危險(xiǎn)征兆，要警覺(jué)腦疝的發(fā)生。嬰幼兒ICH來(lái)勢(shì)兇猛，呼吸節(jié)律不齊與血壓增高發(fā)生率均較成人高4.呼吸障礙245.血壓升高，常以收縮壓上升較明顯，故脈壓差加大6.體溫調(diào)節(jié)障礙，常為突然高熱，體溫可達(dá)40～41℃，且難以控制，此時(shí)周圍血管收縮，皮膚及面色蒼白、發(fā)灰，肢端涼，指趾發(fā)紺7.肌張力增高，主要表現(xiàn)為去大腦強(qiáng)直(伸性強(qiáng)直、伸性痙攣和角弓反張)和去皮層強(qiáng)直(一側(cè)或雙側(cè)上肢呈半屈曲狀痙攣，伴下肢伸性痙攣)5.血壓升高，常以收縮壓上升較明顯，故脈壓差加大258.驚厥，持續(xù)發(fā)作那么加重腦缺氧和腦水腫，使病情惡化，因此，必須及時(shí)制止驚厥9.顱骨改變，前囟膨隆緊張、骨縫裂開(kāi)、頭圍增大、頭面部淺表靜脈怒張等10.眼部改變①眼球突出，球結(jié)膜充血、水腫；②眼外肌麻痹、眼內(nèi)斜、眼瞼下垂、落日眼；③瞳孔改變：雙側(cè)大小不等、忽大忽小、形態(tài)不規(guī)那么等④眼底：可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，為慢性ICH的主要表現(xiàn)，急性lCH的少見(jiàn)，嬰幼兒更為罕見(jiàn)⑤意識(shí)障礙、瞳孔擴(kuò)大以及血壓增高伴脈緩稱庫(kù)興三聯(lián)征，常為腦疝的先兆8.驚厥，持續(xù)發(fā)作那么加重腦缺氧和腦水腫，使病情惡化，因此，2611.腦疝，臨床上最常見(jiàn)的有小腦膜切跡疝和枕骨打孔疝11.腦疝，臨床上最常見(jiàn)的有小腦膜切跡疝和枕骨打孔疝27臨床診斷及確診指標(biāo)主要指標(biāo)：①呼吸不規(guī)律②高血壓[收縮壓>(年齡X2+l00mmHg]③瞳孔改變(縮小、擴(kuò)大或不等大)，④視神經(jīng)盤水腫⑤前囟壓力高或隆起臨床診斷及確診指標(biāo)主要指標(biāo)：28次要指標(biāo)：①驚厥②昏迷③頭痛④嘔吐⑤靜脈注射甘露醇0.5-1.0g／kg后，4h內(nèi)病癥、體征明顯好轉(zhuǎn)凡有主要指標(biāo)1項(xiàng)與次要指標(biāo)2項(xiàng)即可作出臨床診斷次要指標(biāo)：29確診指標(biāo)：具備其中一項(xiàng)即可①CT或MR示腦水腫病變②ICP高于正常標(biāo)準(zhǔn)：新生兒(<1個(gè)月)大于80mmH20嬰兒(1個(gè)月至l歲)大于100mmH20幼兒(>l～3歲)大于100mmH20年長(zhǎng)兒(>3歲)大于200mmH20測(cè)顱內(nèi)壓方法：①腰椎穿刺測(cè)腦脊液壓力②側(cè)腦室穿刺測(cè)壓③直接顱壓監(jiān)測(cè)法④前囟測(cè)壓確診指標(biāo)：具備其中一項(xiàng)即可30治療1.體位抬高患兒頭部15°～30°，促進(jìn)顱內(nèi)血液回流，降低ICP2.鎮(zhèn)靜和止痙①臨床常用藥物有巴比妥類、安定及水合氯醛②巴比妥類藥物還可降低腦代謝率和耗氧量，并收縮腦血管使腦血容量減少?gòu)亩档虸CP③苯巴比妥鈉負(fù)荷量：每次20～40m/kg，肌注；維持量：5mg/kg.d，口服或肌注④安定每次0.3～0.5mg/kg，靜推⑤10％水合氯醛每次0.5ml／kg，灌腸或口服⑥對(duì)有咳嗽和嘔吐者，應(yīng)注意鎮(zhèn)咳和止嘔

治療1.體位31治療3.控制體溫和亞低溫①當(dāng)體溫大于37.5℃時(shí)可增加腦耗氧量和ICP，而體溫小于37℃時(shí)，體溫每降低1℃，腦代謝率下降6.7％，顱內(nèi)壓下降約5.5％②有條件者可使用亞低溫治療，使體溫控制在35～36℃，以減少腦代謝③臨床可在使用氯丙嗪和異丙嗪的根底上，進(jìn)展物理降溫，亞冬眠療法一般使用12～24h治療3.控制體溫和亞低溫32治療④方法2.濕毛巾或冰袋置于大血管經(jīng)過(guò)部位(如頸兩側(cè)、腋下、腹股溝等)，一般在2-4h內(nèi)體溫降至35～36℃，以后每4～6h重復(fù)給藥，一般維持12～24h處于亞冬眠狀態(tài)，保證患兒安靜沉睡，呼吸、脈搏、血壓平穩(wěn)治療④方法33治療4.過(guò)度通氣①過(guò)度通氣可降低PaCO2，從而收縮腦血管，降低腦血流量和ICP②由于腦脊液pH的代償和恢復(fù)，過(guò)度通氣收縮腦血管的效應(yīng)僅能持續(xù)11-20h③當(dāng)腦脊液pH恢復(fù)平衡時(shí)，腦血管將重新擴(kuò)張，出現(xiàn)ICP反跳④臨床上常用0.4-1．0氧并進(jìn)展過(guò)度通氣，使Pa02升至90～180mmHg，Pac02降至25～35mmHg。在顱內(nèi)高壓征的晚期，血管反響性完全消失時(shí)，此治療方法無(wú)效治療4.過(guò)度通氣34治療5.20%甘露醇①滲透壓為正常血漿的3.66倍②一般用量為每次0.5-1g／kg，30min內(nèi)靜注，其降顱壓作用可在給藥后1～5min出現(xiàn)，20～60min達(dá)頂峰，作用維持1.5～6h，通常4～8h重復(fù)給藥1次③嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，劑量可增至每次1.5～2g／kg，每2～6h給藥1次④對(duì)有心肺腎功能障礙者或小嬰兒，通常每次給予每次0.25-0.5／kg，給藥速度應(yīng)稍慢(45～90min)治療5.20%甘露醇35治療⑤甘露醇可通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致腦組織液與血漿滲透壓差的減少甚至逆轉(zhuǎn)，故反復(fù)使用甘露醇時(shí)其降ICP的療效降低，甚至出現(xiàn)“反跳〞⑥甘露醇濃度過(guò)高時(shí)，可致腎血管收縮，腎血流量下降，并可直接損害腎小管上皮細(xì)胞，引發(fā)急性腎功能衰竭或腎?、哐鍧B透壓高于320mmoL／L時(shí)不宜使用甘露醇，因?yàn)榇藭r(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)性增高⑧新生兒由于腎臟發(fā)育不完善，更易發(fā)生腎衰或腎病，故新生兒應(yīng)慎用。此外，因ICP聚降，可能導(dǎo)致新生兒、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或加重顱內(nèi)出血治療⑤甘露醇可通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致腦組織液與血漿36治療6.高滲鈉液①Na+比甘露醇更難通過(guò)血腦屏障。與甘露醇相似，高滲鈉液也可通過(guò)改善血液流變性和提高血漿滲透壓而降ICP②高滲鈉主要是通過(guò)刺激心房肽的釋放而具有利尿作用，不同于甘露醇的滲透性利尿，不易因大量利尿而出現(xiàn)低血容量③高滲鈉液還具有抗炎作用治療6.高滲鈉液37治療④3％Nacl降ICP的幅度與20％甘露醇一樣，但作用更持久⑤高滲鈉液反復(fù)使用有效，可降低甘露醇治療無(wú)效的顱高壓⑥高滲鈉液無(wú)腎毒性，當(dāng)血清滲透壓到達(dá)360mmol/L時(shí)患兒仍可耐受⑦高滲鈉的副作用有脫髓鞘病、低鉀血癥、出血傾向、ICP反跳等治療④3％Nacl降ICP的幅度與20％甘露醇一樣，但作用更38治療⑧使用方法：3％HS滲透劑量(6ml/kg)與20％甘露醇(5ml/kg)滲透劑量根本相等，60min內(nèi)快速滴注，Q6h3％NacL以0.5-2ml/kg.h速度持續(xù)輸入并間歇靜脈注射，維持血清鈉在155-165mmoL治療⑧使用方法：39治療7.速尿①通過(guò)抑制髓袢NaCL的吸收而具有很強(qiáng)的利尿作用，從而造成全身液體喪失，引起低血容量和ICP的降低②還可通過(guò)抑制腦脊液的生成并促進(jìn)其吸收而降低ICP③單獨(dú)使用速尿降ICP作用并不可靠，一般多與甘露醇或白蛋白合用④臨床常用0.5-1mg/kg，靜脈使用1d成人可達(dá)4g/d(相當(dāng)60mg/kg〕治療7.速尿40治療8.白蛋白①白蛋白分子量大，不易漏出血管外，能較持久地提高血管內(nèi)膠滲壓②具有緩慢持久的脫水和降ICP作用③臨床常用20％白蛋白每次0.5-1g/kg，緩慢靜滴，每日1-2次④與速尿合用時(shí)療效增加，形成正常血容量脫水治療8.白蛋白41治療9.皮質(zhì)類固醇激素①主要通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性減輕腦水腫，主要用于感染性腦水腫的治療②使用地塞米松，開(kāi)場(chǎng)用大劑量沖擊(每次0.5-1.0mg/kg)，每4h1次，共2～3次，快速制止炎癥的開(kāi)展，繼之迅速減量至每次0.1-0.5mg/kg，每6—8h1次，根據(jù)病情應(yīng)用1～7d③甲基強(qiáng)的松龍：靜脈滴注1～mg/kg·次，2～3次／d，連用2～3d治療9.皮質(zhì)類固醇激素42治療10.液體療法①在治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病人的具體情況區(qū)別對(duì)待②對(duì)腦水腫合并休克或嚴(yán)重脫水者或應(yīng)用脫水利尿劑后尿量大增者應(yīng)“快補(bǔ)慢脫〞③腦水腫合并腦疝或呼吸衰竭者應(yīng)“快脫慢補(bǔ)〞④腦疝合并休克者應(yīng)“快補(bǔ)快脫〞⑤腦水腫合并心、腎機(jī)能障礙者或小嬰兒腦水腫應(yīng)“先利尿，再慢補(bǔ)慢脫〞⑥輕癥或恢復(fù)期腦水腫應(yīng)“穩(wěn)補(bǔ)穩(wěn)脫〞治療10.液體療法43小兒顱內(nèi)高壓的診斷與搶救幻燈片PPT本PPT課件僅供大家學(xué)習(xí)使用請(qǐng)學(xué)習(xí)完及時(shí)刪除處理謝謝！小兒顱內(nèi)高壓的診斷與搶救幻燈片PPT本PPT課件僅供44根本概念與病理生理〔一〕顱內(nèi)壓(ICP)顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力腦水腫腦實(shí)質(zhì)液體增加而引起的腦容積增加顱內(nèi)容物：腦及腦膜＋腦脊液(CSF)＋腦血流(CBF)病損物腦血流(CBF)∝腦灌注壓(CCP)腦血管阻力(CVR)根本概念與病理生理〔一〕顱內(nèi)壓(ICP)腦灌注壓(CCP)腦45根本概念與病理生理〔二〕腦灌注壓(CCP)平均動(dòng)脈壓(MAP)－平均顱內(nèi)壓(MICP)腦血流∝CBF∝CVR＝

血液粘稠度l血管長(zhǎng)度血管腔半徑平均動(dòng)脈壓－平均顱內(nèi)壓腦血管阻力MAP－MICPCVR8l4根本概念與病理生理〔二〕腦灌注壓(CCP)平均動(dòng)脈壓－平均顱46根本概念與病理生理〔三〕腦血流減少，腦代謝異常，腦功能不能維持腦血流<40%腦電活動(dòng)停頓<30%產(chǎn)生缺血性腦水腫MAP=MICPCCP=0CBF=0腦灌注壓應(yīng)>40~50mmHg腦堵塞腦疝顱高壓的危害根本概念與病理生理〔三〕腦血流減少，腦代謝異常，腦功能不能維47根本概念與病理生理〔四〕腦組織腦水分被擠出，量有限，流動(dòng)轉(zhuǎn)移慢，代償作用有限血容量顱壓高、顱內(nèi)血管受壓，血液被擠出顱腔腦脊液：顱壓>上矢狀竇壓力5mmHg時(shí)，上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜顆粒單向瓣開(kāi)放，腦脊液吸收入靜脈血中，其吸收率與顱內(nèi)壓上下成正比容積代償根本概念與病理生理〔四〕腦組織容積代償48根本概念與病理生理〔五〕顱腔容積小，可代償空間小6歲小兒腦容積已接近成人16歲時(shí)顱腔容積才與成人一樣成人腦脊液較小兒多10％，故調(diào)節(jié)空間大小兒腦組織代謝率高，對(duì)缺血缺氧敏感小兒蛛網(wǎng)膜顆粒少，腦脊液吸收慢年齡小代償功能差根本概念與病理生理〔五〕顱腔容積小，可代償空間小年齡小代償功49根本概念與病理生理〔六〕

顱內(nèi)容量－壓力曲線根本概念與病理生理〔六〕

顱內(nèi)容量－壓力曲線50根本概念與病理生理〔七〕顱內(nèi)容積擴(kuò)大的體積容量增加的速率顱內(nèi)總?cè)萘坑材X膜是否開(kāi)放血和腦脊液可被轉(zhuǎn)移的量影響容量壓力曲線的因素根本概念與病理生理〔七〕顱內(nèi)容積擴(kuò)大的體積影響容量壓51根本概念與病理生理〔八〕

kPammH2OmmHg新生兒0.098～0.19610～200.7～1.5嬰兒0.294～0.78430～802.2～5.9幼兒0.392～1.4740～1502.9～11.0年長(zhǎng)兒0.588～1.7660～1804.4～13.2mmH2O÷13.6=mmHg顱壓正常值根本概念與病理生理〔八〕

kPammH2OmmHg新生兒052根本概念與病理生理〔九〕

kPammHgmmH2O新生兒<0.78<5.9<80<3歲<0.98<7.35<100>3歲<1.96<14.7<200顱壓正常值根本概念與病理生理〔九〕

kPammHgmmH2O新生兒<53腦循環(huán)特點(diǎn)〔一〕安靜時(shí)腦毛細(xì)血管全部開(kāi)放，故代償能力差腦血流豐富，相當(dāng)于心排出量的15％，成人腦組織僅占體重2％～2.5%，腦組織耗氧量占全身的20％腦組織能量?jī)?chǔ)藏少，需要多，對(duì)缺氧、缺血、缺糖敏感，腦循環(huán)特點(diǎn)〔一〕安靜時(shí)腦毛細(xì)血管全部開(kāi)放，故代償能力差54腦循環(huán)特點(diǎn)〔二〕腦的微動(dòng)脈浸泡在腦脊液中腦小動(dòng)脈口徑細(xì)，阻力大，流速快腦膜微血管間不存在動(dòng)靜脈吻合，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)后微動(dòng)脈和微靜脈間存在廣泛吻合腦循環(huán)特點(diǎn)〔二〕腦的微動(dòng)脈浸泡在腦脊液中55腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔一〕腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)(Bayliss效應(yīng))在血壓8.0~10.7kPa(60~180mmHg)時(shí)，通過(guò)腦血管直徑變化，可自動(dòng)控制腦血流量，不受血容量與血壓影響。CBF∝

MAP－MICPCVR腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔一〕腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)(Bayliss效應(yīng))MA56腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔二〕代謝調(diào)節(jié)1.pH：pH腦血管擴(kuò)張，腦血流pH腦血管收縮，腦血流2.體溫：腦代謝CO2pH

體溫在25～37°C時(shí)，溫度每1°C，腦代謝率6.7%，顱壓5.5％腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔二〕代謝調(diào)節(jié)57腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔三〕化學(xué)調(diào)節(jié)PaCO2腦血管擴(kuò)張，CBFPaCO2腦血管收縮，CBFPaCO2

>40mmHg：PaCO21mmHg，CBF2.5%PaCO220~40mmHg：PaCO2

1mmHg，CBF4％PaO2：增高時(shí)，腦血管收縮，CBF降低時(shí)，腦血管擴(kuò)張，CBF神經(jīng)調(diào)節(jié)

腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制〔三〕化學(xué)調(diào)節(jié)58各種類型腦水腫特點(diǎn)類型原因水腫液性質(zhì)水腫部位受累腦組織血管源性腦水腫腦血管病變血漿超濾液細(xì)胞外白質(zhì)細(xì)胞毒性腦水腫腦缺氧鹽水細(xì)胞內(nèi)灰質(zhì)、白質(zhì)均有，灰質(zhì)更明顯間質(zhì)性腦水腫腦積水腦脊液細(xì)胞外白質(zhì)滲透性腦水腫細(xì)胞外液滲透壓水細(xì)胞內(nèi)灰質(zhì)、白質(zhì)均有，白質(zhì)更明顯各種類型腦水腫特點(diǎn)類型原因水腫液性質(zhì)水腫部位受累腦組織血管源59當(dāng)顱腔內(nèi)任何一種主要內(nèi)容物〔腦組織、腦膜、血液和腦脊液〕容積增加，或顱腔內(nèi)有占位性病變，其所增加容積超過(guò)代償限度時(shí)就必然導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，產(chǎn)生ICH顱內(nèi)高壓征(ICH)是指腦實(shí)質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨床表現(xiàn)。當(dāng)顱腔內(nèi)任何一種主要內(nèi)容物〔腦組織、腦膜、血液和腦脊液〕容積60病因腦組織體積增加：1.顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫等2.全身性炎癥：重癥肺炎、中毒型痢疾、敗血癥等3.腦缺氧：顱腦損傷、窒息、休克、癲癇持續(xù)狀態(tài)、一氧化碳中毒、嚴(yán)重心力衰竭、心跳驟停等4.中毒：如鉛或其它重金屬、食物、農(nóng)藥、酒精、藥物等5.其它：高血壓腦病、瑞氏綜合征、輸液輸血反響、突然停頓使用激素、腦型白血病、水電解質(zhì)紊亂等病因腦組織體積增加：61病因腦脊液過(guò)多：腦脊液的生成過(guò)多、吸收障礙或循環(huán)阻塞等都可引起顱內(nèi)腦脊液量過(guò)多，如先天及各種后天性原因引起的腦積水等腦血流量增加：顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、血管瘤、各種原因引起的高碳酸血癥所致的腦血管擴(kuò)張等顱內(nèi)占位性病變：如腦瘤、顱內(nèi)血腫、腦寄生蟲(chóng)病、顱內(nèi)肉芽腫等病因腦脊液過(guò)多：腦脊液的生成過(guò)多、吸收障礙或循環(huán)阻塞等都可引62小兒顱內(nèi)壓易增高的原因小兒雖有前囟和可裂開(kāi)的顱縫，但因顱內(nèi)空間小，代償能力差，腦水腫時(shí)ICP常迅速增高，年齡越小，顱高壓征的發(fā)生率與死亡率越高小兒腦組織發(fā)育較快，相對(duì)較大、較重，而小兒顱骨的發(fā)育那么相對(duì)較慢，故顱腔內(nèi)空間相對(duì)較小小兒血腦屏障發(fā)育不完善，腦代謝較快，耗氧相對(duì)高于成人，一旦缺氧，那么耐受力差，容易因鈉泵功能衰竭而發(fā)生細(xì)胞毒性腦水腫小兒顱內(nèi)壓易增高的原因小兒雖有前囟和可裂開(kāi)的顱縫，但因顱內(nèi)空63Langfitt容積-壓力曲線這種容積--壓力曲線的關(guān)系說(shuō)明了小兒腦水腫開(kāi)場(chǎng)有一代償階段，一旦開(kāi)展到臨界點(diǎn)，那么達(dá)失代償，ICP陡峭升高，病情迅速惡化Langfitt容積-壓力曲線這種容積--壓力曲線的關(guān)系說(shuō)明64血流動(dòng)力的變化ICP增高早期危害是腦血流量降低腦的血流量(CBF)與腦灌注壓(CPP)成正比CPP=平均動(dòng)脈壓〔MAP〕-顱內(nèi)壓〔ICP〕，ICP增高將使CCP降低，導(dǎo)致CBF減少但假設(shè)CPP過(guò)大可引起腦的過(guò)度灌注而出現(xiàn)ICP增高，正常維持CPP在40—60mmHg(年幼者取低值)血流動(dòng)力的變化ICP增高早期危害是腦血流量降低65主要臨床表現(xiàn)1.頭痛，嬰幼兒常不能自訴頭痛，可表現(xiàn)為煩躁不安、尖聲哭叫、有時(shí)拍打頭2.嘔吐，不伴惡心，余飲食無(wú)關(guān)3.意識(shí)障礙，輕度意識(shí)障礙提示有大腦皮層受損；重度短時(shí)間可出現(xiàn)昏迷，那么兼有腦干網(wǎng)狀構(gòu)造損害主要臨床表現(xiàn)1.頭痛，嬰幼兒常不能自訴頭痛，可表現(xiàn)為煩躁不安664.呼吸障礙①明顯顱內(nèi)高壓征時(shí)，因腦干受壓可引起呼吸節(jié)律不齊、深度不等；嚴(yán)重者那么有嘆息樣呼吸、雙吸氣樣呼吸、潮氏呼吸或陳一施氏呼吸②呼吸節(jié)律的變化是ICH的危險(xiǎn)征兆，要警覺(jué)腦疝的發(fā)生。嬰幼兒ICH來(lái)勢(shì)兇猛，呼吸節(jié)律不齊與血壓增高發(fā)生率均較成人高4.呼吸障礙675.血壓升高，常以收縮壓上升較明顯，故脈壓差加大6.體溫調(diào)節(jié)障礙，常為突然高熱，體溫可達(dá)40～41℃，且難以控制，此時(shí)周圍血管收縮，皮膚及面色蒼白、發(fā)灰，肢端涼，指趾發(fā)紺7.肌張力增高，主要表現(xiàn)為去大腦強(qiáng)直(伸性強(qiáng)直、伸性痙攣和角弓反張)和去皮層強(qiáng)直(一側(cè)或雙側(cè)上肢呈半屈曲狀痙攣，伴下肢伸性痙攣)5.血壓升高，常以收縮壓上升較明顯，故脈壓差加大688.驚厥，持續(xù)發(fā)作那么加重腦缺氧和腦水腫，使病情惡化，因此，必須及時(shí)制止驚厥9.顱骨改變，前囟膨隆緊張、骨縫裂開(kāi)、頭圍增大、頭面部淺表靜脈怒張等10.眼部改變①眼球突出，球結(jié)膜充血、水腫；②眼外肌麻痹、眼內(nèi)斜、眼瞼下垂、落日眼；③瞳孔改變：雙側(cè)大小不等、忽大忽小、形態(tài)不規(guī)那么等④眼底：可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，為慢性ICH的主要表現(xiàn)，急性lCH的少見(jiàn)，嬰幼兒更為罕見(jiàn)⑤意識(shí)障礙、瞳孔擴(kuò)大以及血壓增高伴脈緩稱庫(kù)興三聯(lián)征，常為腦疝的先兆8.驚厥，持續(xù)發(fā)作那么加重腦缺氧和腦水腫，使病情惡化，因此，6911.腦疝，臨床上最常見(jiàn)的有小腦膜切跡疝和枕骨打孔疝11.腦疝，臨床上最常見(jiàn)的有小腦膜切跡疝和枕骨打孔疝70臨床診斷及確診指標(biāo)主要指標(biāo)：①呼吸不規(guī)律②高血壓[收縮壓>(年齡X2+l00mmHg]③瞳孔改變(縮小、擴(kuò)大或不等大)，④視神經(jīng)盤水腫⑤前囟壓力高或隆起臨床診斷及確診指標(biāo)主要指標(biāo)：71次要指標(biāo)：①驚厥②昏迷③頭痛④嘔吐⑤靜脈注射甘露醇0.5-1.0g／kg后，4h內(nèi)病癥、體征明顯好轉(zhuǎn)凡有主要指標(biāo)1項(xiàng)與次要指標(biāo)2項(xiàng)即可作出臨床診斷次要指標(biāo)：72確診指標(biāo)：具備其中一項(xiàng)即可①CT或MR示腦水腫病變②ICP高于正常標(biāo)準(zhǔn)：新生兒(<1個(gè)月)大于80mmH20嬰兒(1個(gè)月至l歲)大于100mmH20幼兒(>l～3歲)大于100mmH20年長(zhǎng)兒(>3歲)大于200mmH20測(cè)顱內(nèi)壓方法：①腰椎穿刺測(cè)腦脊液壓力②側(cè)腦室穿刺測(cè)壓③直接顱壓監(jiān)測(cè)法④前囟測(cè)壓確診指標(biāo)：具備其中一項(xiàng)即可73治療1.體位抬高患兒頭部15°～30°，促進(jìn)顱內(nèi)血液回流，降低ICP2.鎮(zhèn)靜和止痙①臨床常用藥物有巴比妥類、安定及水合氯醛②巴比妥類藥物還可降低腦代謝率和耗氧量，并收縮腦血管使腦血容量減少?gòu)亩档虸CP③苯巴比妥鈉負(fù)荷量：每次20～40m/kg，肌注；維持量：5mg/kg.d，口服或肌注④安定每次0.3～0.5mg/kg，靜推⑤10％水合氯醛每次0.5ml／kg，灌腸或口服⑥對(duì)有咳嗽和嘔吐者，應(yīng)注意鎮(zhèn)咳和止嘔

治療1.體位74治療3.控制體溫和亞低溫①當(dāng)體溫大于37.5℃時(shí)可增加腦耗氧量和ICP，而體溫小于37℃時(shí)，體溫每降低1℃，腦代謝率下降6.7％，顱內(nèi)壓下降約5.5％②有條件者可使用亞低溫治療，使體溫控制在35～36℃，以減少腦代謝③臨床可在使用氯丙嗪和異丙嗪的根底上，進(jìn)展物理降溫，亞冬眠療法一般使用12～24h治療3.控制體溫和亞低溫75治療④方法2.濕毛巾或冰袋置于大血管經(jīng)過(guò)部位(如頸兩側(cè)、腋下、腹股溝等)，一般在2-4h內(nèi)體溫降至35～36℃，以后每4～6h重復(fù)給藥，一般維持12～24h處于亞冬眠狀態(tài)，保證患兒安靜沉睡，呼吸、脈搏、血壓平穩(wěn)治療④方法76治療4.過(guò)度通氣①過(guò)度通氣可降低PaCO2，從而收縮腦血管，降低腦血流量和ICP②由于腦脊液pH的代償和恢復(fù)，過(guò)度通氣收縮腦血管的效應(yīng)僅能持續(xù)11-20h③當(dāng)腦脊液pH恢復(fù)平衡時(shí)，腦血管將重新擴(kuò)張，出現(xiàn)ICP反跳④臨床上常用0.4-1．0氧并進(jìn)展過(guò)度通氣，使Pa02升至90～180mmHg，Pac02降至25～35mmHg。在顱內(nèi)高壓征的晚期，血管反響性完全消失時(shí)，此治療方法無(wú)效治療4.過(guò)度通氣77治療5.20%甘露醇①滲透壓為正常血漿的3.66倍②一般用量為每次0.5-1g／kg，30min內(nèi)靜注，其降顱壓作用可在給藥后1～5min出現(xiàn)，20～60min達(dá)頂峰，作用維持1.5～6h，通常4～8h重復(fù)給藥1次③嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，劑量可增至每次1.5～2g／kg，每2～6h給藥1次④對(duì)有心肺腎