2022年醫(yī)學(xué)專題-兒科腸外營養(yǎng)支持

兒科腸外營養(yǎng)支持(zhīchí)臨床應(yīng)用

兒科(érkē)二區(qū)2017-07-04第一頁，共五十一頁。兒科(érkē)臨床營養(yǎng)應(yīng)用指南制定背景影響營養(yǎng)攝入的危險(xiǎn)因素臨床常見發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟）腸道功能障礙（先天性、后天性）伴發(fā)疾病所致代謝紊亂(wěnluàn)和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負(fù)擔(dān)合理營養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會許多臨床醫(yī)生仍不會合理選擇營養(yǎng)途徑和制劑第二頁，共五十一頁。中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2010年）第三頁，共五十一頁。中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組（湯慶婭王瑩馮一陶曄璇吳江(wújiānɡ)

蔡威）中華兒科雜志，2010,48（6）：436-441第四頁，共五十一頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持1.適應(yīng)(shìyìng)證2.禁忌證3.輸注途徑與方法4.能量5.氨基酸6.脂肪乳劑7.碳水化合物8.液體(yètǐ)和電解質(zhì)9.維生素10.微量元素11.并發(fā)癥及監(jiān)測第五頁，共五十一頁。1.適應(yīng)(shìyìng)證（B）如因營養(yǎng)狀況、疾病以及手術(shù)或藥物等治療，經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d以上的患兒，則應(yīng)考慮(kǎolǜ)腸外營養(yǎng)支持第六頁，共五十一頁。2.禁忌證（C）休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡(pínghéng)失調(diào)未糾治時(shí)禁用以營養(yǎng)支持為目的的PN補(bǔ)液第七頁，共五十一頁。2.禁忌證推薦意見(yìjiàn)（C）（1）嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑（2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4~6h后測定血清甘油三酯濃度，若>2.5mmol/L(227mg/dL)，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝\腎病專用氨基酸配方第八頁，共五十一頁。3.輸注途徑(tújìng)與方法只有接受過相關(guān)(xiāngguān)培訓(xùn)的專業(yè)人員才能進(jìn)行置管并對其進(jìn)行維護(hù)根據(jù)營養(yǎng)液輸注天數(shù)與營養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑第九頁，共五十一頁。3.輸注途徑(tújìng)與方法推薦意見（1）周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一PN配方，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間(shíjiān)超過10~14天（C）（2）當(dāng)PN配方滲透壓超過900mOsm/L時(shí)，建議采用中心靜脈置管途徑（B）（3）中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)格無菌條件下放置，麻醉下實(shí)施效果更好（B）第十頁，共五十一頁。3.輸注途徑(tújìng)與方法推薦意見（4）中心靜脈置管后（包括PICC）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，

確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸；超聲導(dǎo)引穿刺例外（A）(5)嬰兒頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管，尖端應(yīng)在心臟輪廓外0.5cm；幼兒與兒童(értóng)至少應(yīng)在輪廓外1cm；經(jīng)腹股溝穿刺

的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上（D）(6)不建議Y型輸注管同時(shí)輸注PN液和其他藥物。推薦使用“全合一”配制和輸注PN，建議在層流室超凈臺內(nèi)嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)配制（D）第十一頁，共五十一頁。3.輸注途徑(tújìng)與方法推薦意見(7)PN液中不推薦添加肝素，但采用小劑量肝素進(jìn)行沖

洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞（A）(8)中心靜脈(jìngmài)導(dǎo)管應(yīng)每2d更換紗布敷料，至少7d更換透

明敷料（B）(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,避免增加耐藥發(fā)生

和真菌感染，及破壞亞聚胺酯敷料（A）第十二頁，共五十一頁。

嬰幼兒中心(zhōngxīn)靜脈置管嬰幼兒中心靜脈置管難度較大Finck鎖骨下靜脈成功率>6個(gè)月96%<6個(gè)月79%Iovino229例小兒的經(jīng)驗(yàn)氣胸(qìxiōnɡ)鎖骨下靜脈vs頸內(nèi)靜脈 2.7%vs與1%推薦首選頸內(nèi)靜脈第十三頁，共五十一頁。

嬰幼兒中心(zhōngxīn)靜脈置管臍靜脈(jìngmài)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈

股靜脈外周導(dǎo)入中心靜脈置管經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管第十四頁，共五十一頁。第十五頁，共五十一頁。AudioDoppler-guidedpunctureoftheinternaljugularveininaninfant.第十六頁，共五十一頁。17Two-dimensionalultrasoundviewoftheinternaljugularvein(largercircle,aboveandtotherightofthesmallercarotidartery).第十七頁，共五十一頁。ThetipoftherightinternaljugularcatheterisintheSVC,6mmabovetheRA.第十八頁，共五十一頁。經(jīng)食道超聲:導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)食道超聲心動圖技術(shù)(jìshù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導(dǎo)管的位置Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.

第十九頁，共五十一頁。最佳(zuìjiā)置管深度頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈

尖端(jiānduān)位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線之上即使靜脈壁穿孔，也無心包填塞危險(xiǎn)第二十頁，共五十一頁。第二十一頁，共五十一頁。Postoperativechestradiographwiththetipofarightinternaljugularveincatheterinthemid-superiorvenacava.第二十二頁，共五十一頁。第二十三頁，共五十一頁。4.能量供給(gōngjǐ)需要旨在補(bǔ)充患兒的基本需求（基礎(chǔ)代謝、活動、

生長發(fā)育）和支持(zhīchí)合成代謝過多可能引起高血糖癥，脂肪儲積，脂肪肝以

及其他并發(fā)癥不足可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良，免疫低下及生長受限第二十四頁，共五十一頁。4.能量(néngliàng)供給需要推薦意見（1）傳統(tǒng)能量估算公式可能會低估或高估實(shí)際能量需求

如有條件可進(jìn)行個(gè)體化靜息能量測量（REE），用

以估算能量需要量（D）（2）簡單手術(shù)后不需增加能量（B）（3）營養(yǎng)不良患兒可給130%~150%的REE（D）（4）應(yīng)從(yīnɡcónɡ)低劑量開始，逐步增加，直至達(dá)到目標(biāo)值（D）（5）病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質(zhì)）可

用下表粗略估計(jì)（D）第二十五頁，共五十一頁。

年齡（歲）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）~160~702~3.02~3.0~350~701.5~2.51.5~2.5~640~601.0~2.01.0~2.0>630~501.0~2.01.0~2.0PN：能量、氨基酸和脂肪(zhīfáng)推薦用量第二十六頁，共五十一頁。靜息能量消耗計(jì)算（REE）女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A

男性(nánxìng)：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A

[W=體重（Kg）；H=身高（cm）；A=年齡（歲）]

第二十七頁，共五十一頁。5.氨基酸供給(gōngjǐ)需要嬰幼兒比成人需要(xūyào)更多的必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應(yīng)包括組氨酸、?；撬?、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推薦意見（D）<3歲的嬰幼兒推薦選用小兒專用氨基酸>3歲的兒童和青少年可選用成人配方第二十八頁，共五十一頁。6.脂肪供給(gōngjǐ)需要脂肪乳劑對靜脈無刺激，能量密度高，而且可

提供必需脂肪酸非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可

促進(jìn)蛋白質(zhì)利用，改善(gǎishàn)氮平衡，并減少CO2生成第二十九頁，共五十一頁。6.脂肪(zhīfáng)供給需要推薦意見（1）應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(jiāncè)血甘油三酯濃度，

若嬰兒TG>227mg/dl或較大兒童>400mg/dl，應(yīng)考慮

減少脂肪用量（D）（2）血總膽紅素>170umol/L（10mg/dL）時(shí)慎用脂肪乳劑（C）；PN時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)監(jiān)測血脂、血膽紅素

和白蛋白水平，必要時(shí)調(diào)整脂肪用量（D）第三十頁，共五十一頁。6.脂肪(zhīfáng)供給需要推薦意見（3）嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量（>2g/kg.d）脂肪乳

劑，但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴(yán)重血小板減少患者應(yīng)慎用脂肪乳劑（D）（5）建議(jiànyì)使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長

期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，

如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）第三十一頁，共五十一頁。7.碳水化合物供給(gōngjǐ)需要碳水化合物是能量的主要來源葡萄糖通常是構(gòu)成PN溶液滲透壓的主要物質(zhì)葡萄糖耐量可能受年齡、PN輸注周期、代謝狀態(tài)和疾病的影響，需要仔細(xì)(zǐxì)監(jiān)測第三十二頁，共五十一頁。PN：碳水化合物供給(gōngjǐ)需要第1天第2天第3天第4天1~3歲681012-143~6歲46810-12>6歲358<10靜脈(jìngmài)輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）第三十三頁，共五十一頁。7.碳水化合物供給(gōngjǐ)需要推薦意見（1）嬰兒GS攝入不>18g/kg.d

(B)（2）可能發(fā)生(fāshēng)應(yīng)激性高血糖的重癥患兒GS攝取須限制在5mg/kg.min(7.2g/kg.d)（D）（3）GS攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡的60%~75%（C）（4）間歇PN時(shí)，最大GS輸注率不>20mg/kg.min

（1.2g/kg.h）（周圍靜脈輸注GS濃度應(yīng)<12.5%，而

中心靜脈輸注GS濃度可達(dá)25%）（C）第三十四頁，共五十一頁。7.碳水化合物供給(gōngjǐ)需要推薦意見（5）在開始和停止(tíngzhǐ)PN時(shí)，GS輸注速率必須逐步增加和降低

以避免高糖血癥和低糖血癥,必須監(jiān)測血糖濃度（D）（6）當(dāng)出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時(shí)，應(yīng)考慮用胰

島素（D）（7）使用生長激素和生長抑素等藥物會影響GS代謝，應(yīng)監(jiān)

測血糖變化（C）第三十五頁，共五十一頁。8.水、電解質(zhì)推薦意見（1）液體量應(yīng)根據(jù)兒童年齡和體重變化而變化，并相應(yīng)地

調(diào)整（B）（2）手術(shù)后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科(érkē)病人，其水

電解質(zhì)的需要量應(yīng)作調(diào)整（B）第三十六頁，共五十一頁。8.水、電解質(zhì)●兒童(értóng)的推薦劑量通?；谛律鷥汉统扇说臄?shù)據(jù)第三十七頁，共五十一頁。8.水、電解質(zhì)●兒童的推薦(tuījiàn)劑量通?；谛律鷥汉统扇说臄?shù)據(jù)第三十八頁，共五十一頁。9.維生素PN時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。推薦意見（1）水/脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中或含有(hányǒu)脂肪的PN

混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（D）（2）有條件應(yīng)使用血清維生素E/總血清脂肪比值來正確評

估維生素E狀態(tài)（A）第三十九頁，共五十一頁。9.維生素第四十頁，共五十一頁。10.微量元素臨床一般(yībān)采用混合制劑：

鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒、鋅膽汁瘀積患兒的微量元素水平應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，防止銅中毒腎功能損害的患兒無法排泄鉬、硒和鋅，應(yīng)慎用第四十一頁，共五十一頁。10.微量元素推薦意見（1）長期PN時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充微量元素，并定期(dìngqī)監(jiān)測(D)（2）接受長期PN（大于3周）的患者應(yīng)補(bǔ)充鐵(C)（3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免過量(B)（4）嬰兒和兒童每天補(bǔ)充鐵50~100μg/L(D)第四十二頁，共五十一頁。10.微量元素推薦意見（5）PN的嬰兒和兒童每天應(yīng)補(bǔ)充銅20mg/L(D)（6）燒傷或膽汁淤積癥病人(bìngrén)長期接受PN時(shí)應(yīng)監(jiān)測血漿銅和銅藍(lán)蛋白濃度，并根據(jù)檢測結(jié)果相應(yīng)調(diào)整銅供應(yīng)量(D).（7）腸外鋅推薦量是<3個(gè)月嬰兒250μg/L，>=3個(gè)月嬰兒100μg/L，兒童50μg/L（最大劑量5mg/d）(D)（8）經(jīng)皮膚或消化道過量流失時(shí)，鋅需要額外補(bǔ)充(D)第四十三頁，共五十一頁。11.并發(fā)癥及監(jiān)測(jiāncè)PN并發(fā)癥包含3種：與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)的并發(fā)癥：

感染、阻塞、中心靜脈血栓、肺栓塞和意外損傷代謝性并發(fā)癥：

電解質(zhì)、無機(jī)鹽、葡萄糖、必需脂肪酸、維生素和微

量元素失調(diào)其他組織系統(tǒng)并發(fā)癥：

肝膽疾病、代謝性骨病、生長障礙第四十四頁，共五十一頁。

11.并發(fā)癥及監(jiān)測(jiāncè)

推薦意見（1）嚴(yán)格遵循PICC置管與護(hù)理原則，由經(jīng)過培訓(xùn)、有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（A）（2）有原因不明的發(fā)熱或疑似導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀時(shí)，血培養(yǎng)(péiyǎng)之后迅速通過靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)(péiyǎng)結(jié)果來定（D）（3）經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液后應(yīng)常規(guī)用生理鹽水沖管，不使用時(shí)應(yīng)用肝素沖洗至少每周1次（D）第四十五頁，共五十一頁。

11.并發(fā)癥及監(jiān)測(jiāncè)

推薦意見（4）對患兒、家屬以及護(hù)理人員（照護(hù)人員）都應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管安全教育(jiàoyù)（D）（5）避免藥物和PN營養(yǎng)液在輸液管里混合，除非有研究證實(shí)兩者可以混合（D）（6）如結(jié)合膽紅素逐漸升高，考慮暫時(shí)減少或停輸脂肪乳劑（D）（7）長期PN患兒需要常規(guī)監(jiān)測生長和機(jī)體組份（D）第四十六頁，共五十一頁。

11.并發(fā)癥及監(jiān)測(jiāncè)

第四十七頁，共五十一頁。

小結(jié)(xiǎojié)

中國兒科腸