病理生理DIC課件

彌散性血管內(nèi)凝血DICdisseminatedintravascularcoagulation典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。實驗室檢查（括號內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

問題：

該病例DIC的病因、誘因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和分期？

概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期及分型機能代謝變化----臨床表現(xiàn)DIC的本質(zhì)是什么？凝血功能異常

血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血

概念

病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期及分型機能代謝變化----臨床表現(xiàn)DIC的病因1.病原微生物及毒素2.膠原性疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、硬皮病3.休克4.廣泛組織損傷：大手術(shù)、大面積燒傷、擠壓綜合癥5.產(chǎn)科并發(fā)癥：胎盤早剝、死胎滯留、羊水栓塞6.惡性腫瘤組織壞死、急性早幼粒7.紅細(xì)胞破壞：異型輸血、惡性瘧疾8.異物顆粒：羊水、轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞、脂肪顆粒9.急性胰腺炎、蛇毒10.急性心肌梗塞、急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎DIC發(fā)病機制正常血液的流動性凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）DIC機制凝血抗凝血1.完整的血管內(nèi)皮2.血流速度相對較快3.單核吞噬系統(tǒng)作用4.生理性抗凝物質(zhì)5.纖溶系統(tǒng)DIC機制DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ蛋白C系統(tǒng)嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒等廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因

血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）

二、組織因子入血，激活外源性凝血系統(tǒng)肺、腦、胎盤、內(nèi)皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等含有豐富組織因子單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活后，細(xì)胞表面也有組織因子表達組織損傷ⅢaⅦaCa2+釋放Ⅶ,Ca2+組織凝血活酶磷脂ⅩⅩa產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤釋放組織因子急性早幼粒白血病:胞漿顆粒釋放組織因子癌細(xì)胞:一些癌細(xì)胞胞膜表達組織因子感染性疾病:內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞IL-6,TNF內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達↑組織損傷:腦、肺、胎盤等組織因子最豐富引起大量組織因子釋放的一些疾病三、血細(xì)胞損傷①②③

概念病因和發(fā)病機制

誘發(fā)因素分期及分型機能代謝變化----臨床表現(xiàn)

DIC的誘發(fā)因素一、單核吞噬系統(tǒng)功能障礙

吞噬功能被“封閉”——全身性Shwartzman反應(yīng)（generalizedShwartzmanreaction，GSR）

巨噬細(xì)胞吞噬

DIC的誘發(fā)因素二、肝功能障礙1.枯否細(xì)胞是單核吞噬系統(tǒng)重要組分2.合成抗凝物↓3.其他：肝細(xì)胞壞死、乳酸清除↓三、血液高凝狀態(tài)妊娠、酸中毒、應(yīng)激四、纖溶系統(tǒng)被抑制

妊娠、晚期腫瘤、6-氨基己酸大量使用等五、微循環(huán)障礙

休克、高脂血癥、α受體興奮劑

概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素

分期及分型機能代謝變化----臨床表現(xiàn)

概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期及分型

機能代謝變化----臨床表現(xiàn)

DIC的臨床表現(xiàn)----出血、休克、器官功能障礙、貧血一、出血皮膚粘膜自發(fā)性出血最常見

突發(fā)多部位出血

原發(fā)疾病難以解釋出血原因

一般止血藥無效

致病因素微血栓形成凝血物質(zhì)消耗血液低凝出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗DIC出血的發(fā)生機制缺血缺氧酸中毒血管壁通透性↑FDP

抑制纖維蛋白形成抑制凝血酶活性和血小板粘附聚集增強組胺和激肽提高毛細(xì)血管通透性的作用三、器官功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成腎--最易受損，急性腎衰肺—急性呼吸窘迫癥心—心肌局灶性出血壞死腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓

腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓四、貧血----微血管病性溶血性貧血

DIC血象（裂體細(xì)胞）機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，在血流沖擊下扭曲、變形或破裂2.RBC變形能力↓，脆性↑RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解

PDF大量生成凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)-DIC形成機制小結(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子水解纖維蛋白溶酶激活廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子大量組織損傷

DIC的防治原則一、治療原發(fā)?。ǜ荆┒⒛钚员O(jiān)測三、改善微循環(huán)四、重建凝血與纖溶的動態(tài)平衡典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。實驗室檢查（括號內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

問題：

該病例DIC的病因、誘因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和分期？主要診斷：胎盤早期剝離，DICquestions1.概念：DIC2.DIC的原因、誘因及臨床表現(xiàn)（出血、休克機制）3.DIC的分期及各期特點

原因嚴(yán)重感染惡性腫瘤機制組織創(chuàng)傷產(chǎn)科意外休克血液疾病等誘因單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴(yán)重障