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XX醫(yī)院院外會(huì)診申請(qǐng)單XX醫(yī)院院外會(huì)診申請(qǐng)單XX醫(yī)院院外會(huì)診申請(qǐng)單資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月XX醫(yī)院院外會(huì)診申請(qǐng)單版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：XXXXXXXXXX院外會(huì)診申請(qǐng)單患者姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)是否急會(huì)診是□否□病歷摘要主訴：（摘要內(nèi)容盡量詳盡包括：現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體檢、輔助檢查、初步診斷、目前治療情況等）會(huì)診理由及要求：擬請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院專業(yè)點(diǎn)名專家、教授指派專家、教授申請(qǐng)醫(yī)師科主任表格說(shuō)明：除申請(qǐng)醫(yī)師、科主任簽名外，其它內(nèi)容一律用電子表格的形式打印。申請(qǐng)日期：年月日

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