眩暈(2012碩士研究生)課件

眩暈的診斷和治療

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院覃小蘭教授頭暈與眩暈4種狀態(tài)：頭暈眩暈頭昏暈厥前兆最危險與最常見疾病：危險性評估病種識別最危險病種：診治流程最常見病種：手法治療中醫(yī)養(yǎng)生眩暈的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識概述

眩暈是一種人體空間位置感的幻覺眩暈（vertigo）是因內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹神經(jīng)末梢、其神經(jīng)傳入路徑或大腦皮質(zhì)投影區(qū)遭受病變或過強的人為刺激,且超過機體當(dāng)時的代償功能，導(dǎo)致人體自身的空間定向和平衡功能障礙所引起的一種運動性幻覺（hallucination）。眩暈癥是最常見臨床綜合征

絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥。Smith(1993)：門診常見癥狀中居第3位。Brown(1993)：占第2位。內(nèi)科門診病人的5％。耳鼻咽喉科門診的15％。Anderson：家庭中老人有50一60％患病。王新德：65歲以上老人女性57％，男性39％。眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識概述-定位

眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識概述-癥狀學(xué)涵蓋

眩暈（vertigo）：病人感覺自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移或翻滾?；颊吣軌蚯宄孛枋龅难灨杏X，即存在明顯的失衡平面，多屬于外周性疾患。也有稱為真性眩暈。頭暈（dizziness）：行走起坐或翻身等過程中出現(xiàn)身體搖晃不穩(wěn)，-病人無法描述清楚自己的主觀感受，附加很多含糊的表述內(nèi)容。也就是我們所說的假性眩暈。診斷生理病理治療概述眩暈疾病分類眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識眩暈病癥的分類前庭中樞性眩暈有耳蝸癥狀性眩暈:迷路內(nèi)--Meniere病、遲發(fā)性膜迷路積水等迷路外--橋小腦角腫瘤、顳骨骨折等。眩暈定性、定位分類法前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈前庭周圍性眩暈無耳蝸癥狀的眩暈

--前庭神經(jīng)病變(含前庭神經(jīng)炎癥和供血不足）,如良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)、前庭神經(jīng)元等

血管性：①迷路卒中②廷髓背外側(cè)綜合征(PICA阻塞)③椎—基底動脈供血不足(VBI)④小腦出血常以眩暈為首發(fā)癥狀非血管性：腦干腫瘤、顱頸結(jié)合部畸形、腦干腦炎、癲癇小發(fā)作。非前庭性眩暈:1．眼部疾?。貉奂〔　⑶喙庋?、屈光不正；2．本體感覺系疾?。杭顾璋A、慢性酒精中毒，糙皮病，惡性貧血；3．全身系統(tǒng)疾?。盒难?、腦血管、血液、內(nèi)分泌及消化系統(tǒng)疾病。4．頸性眩暈

多屬假性眩暈常見眩暈疾病介紹—外周性眩暈外周性眩暈（在眩暈中發(fā)病率最高）根據(jù)發(fā)病率高低排列如下:良性陣發(fā)性位置性眩暈偏頭痛性眩暈Meniere(梅尼埃)病前庭神經(jīng)元炎

良性位置性眩暈(耳石癥)臨床表現(xiàn)起床，躺下以及翻身的時候出現(xiàn)眩暈眩暈時間一般小于1分鐘程度可輕可重，輕者休息數(shù)分鐘即可消失，重者無法起床。耳石的脫落

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耳

石

Otolith梅尼埃氏病前庭系統(tǒng)癥狀:眩暈聽覺系統(tǒng)癥狀：聽力減退、耳鳴、耳內(nèi)壓迫感、聽覺畸變等；植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、四肢發(fā)冷等。偏頭痛性眩暈中到重度的陣發(fā)性眩暈，在兩次或者兩次以上的眩暈發(fā)作中，至少出現(xiàn)以下偏頭痛相關(guān)性癥狀中的一項：偏頭痛，畏光，恐聲，視覺或者其它先兆常見眩暈疾病介紹—腦血管病性眩暈椎－基動脈系統(tǒng)最多見，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)障礙亦可。延髓背外側(cè)綜合征椎－基動脈動脈供血不足小腦病變：常有梗塞或出血迷路卒中椎--基底動脈供血不足眩暈一般為旋轉(zhuǎn)性，或眼前發(fā)黑；可伴有共濟運動失調(diào)，構(gòu)音及吞咽困難，輕偏癱；持續(xù)時間短，數(shù)秒或數(shù)分鐘，發(fā)作間歇期間檢查可無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。ＴＣＤ可了解椎基底動脈血流速度改變；小腦病變小腦出血小腦梗塞

右橋小腦角腦膜瘤同一病人MRI示：右側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤常見的非前庭性眩暈眼源性：眼肌麻痹、屈光不正，多表現(xiàn)為外物晃動感，注視時間過長易出現(xiàn)，閉目休息后多可消失。自主神經(jīng)功能紊亂性：女性多見，常伴有頭痛、出汗、記憶力減退等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。全身疾病性：主要為頭暈、頭脹不適等，多伴發(fā)于高血壓、心臟疾患等。人體平衡系統(tǒng)的調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)

人體的平衡系統(tǒng)依賴于中樞神經(jīng)控制下的多系統(tǒng)協(xié)調(diào)，包括感覺和運動等，其中平衡覺來源于:前庭系統(tǒng)--靜態(tài)的察覺視覺--需要光線的存在

本體感覺--動態(tài)的平衡感覺

眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識生理病理-眩暈與平衡調(diào)節(jié)眩暈性疾病的多學(xué)科性視覺障礙—眼科、神經(jīng)內(nèi)科本體感覺異常—神經(jīng)內(nèi)科、骨科和神經(jīng)外科前庭功能紊亂—耳科診斷治療疾病分類概述生理病理眩暈自畫像OneselfDescription眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識診斷病史癥狀體征相應(yīng)的輔助檢查

我怕起來和躺下

!眩暈危險性評估

1.意識狀態(tài)、瞳孔：

大腦廣泛病變，腦干直接或間接受損。2.生命體征：

心率與心律－心電圖、心肌酶學(xué)、肌紅蛋白、肌鈣蛋白檢查，排除惡性心律失常、急性冠脈綜合征等高危疾?。槐仨殰y定雙側(cè)動脈血壓，若兩側(cè)收縮壓差大于20mmHg，可能提示鎖骨下動脈竊血綜合征。3.是否為眩暈：

暈厥前兆和非特異頭暈感應(yīng)多考慮全身情況，查血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)、立臥位血壓，判斷有無心臟問題引起心排血量降低問題等。4.有無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：特別關(guān)注第Ⅷ對腦神經(jīng)外其他腦神經(jīng)體征、共濟運動檢查（如指鼻試驗、Romberg征）。及時選擇頭顱CT或MR。眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識診斷-體征可以采用轉(zhuǎn)頸實驗或BPPV檢查手法眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識診斷-體征轉(zhuǎn)頸實驗眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識診斷-體征后半規(guī)管Dix－Hallpike檢查法后半規(guī)管Dix－Hallpike檢查法眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識診斷-體征后半規(guī)管Dix－Hallpike檢查法

眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識診斷—輔助檢查頸椎X線TCD（經(jīng)顱多普勒）對了解血流變和頸內(nèi)外血管的形態(tài)有參考意義。BAEP（腦干聽覺誘發(fā)電位）能敏感反映由于椎基底動脈供血不足所致腦干缺血的程度和腦干神經(jīng)核團血流灌注狀態(tài)的變化。眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識診斷—輔助檢查

ENG（眼震電圖）:鑒別前庭中樞和周圍病變。

核磁共振影像（MRI或MRA）以及動脈造影（DSA）:明確腦實質(zhì)、腦血管病灶眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識診斷—輔助檢查頸椎X線—頸椎關(guān)節(jié)增生主要檢查項目

(眼震電圖描記)MRI檢查----左小腦血管網(wǎng)狀母細胞瘤治療概述診斷生理病理疾病分類眩暈眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識治療急性期一般治療間歇期治療常用藥物及治療機制特殊治療手術(shù)治療前庭康復(fù)急性期一般處理擇最適體位，避聲光刺激，安靜休息；適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；

合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識治療急性期一般處理眩暈、嘔吐劇烈者，可選用安定（10mg）、非那根（25～50mg）、魯米那（0.1g）im。胃復(fù)安也可對癥處理惡心、嘔吐。眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識治療間歇期的預(yù)防治療查找病因，病因明確者應(yīng)積極根治。避免激動、水鹽過量和忌煙酒，增強抗病能力、減免發(fā)作。防治高、低血壓及其他心血管疾病、頸椎病、貧血等，正規(guī)藥物治療。眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識治療常用藥物及治療機制前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑改善血循環(huán)類其他輔助治療

眩暈現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識治療地西泮(安定)劑量：5～10mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因劑量：可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。藥物治療---前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑阿托品0.5mg皮下注射或肌注。

山莨菪堿(654-2)

10mg肌注或靜滴。藥物治療---抗膽堿能制劑鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium)劑量10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）qn，應(yīng)在控制癥狀后及時停藥，初次療程常小于2個月。治療慢性眩暈癥1個月或突發(fā)性眩暈癥2個月后，如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。藥物治療---改善血循環(huán)類β-Histine

敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。merislon

6－12mg；西其汀口服液10mltid；靜脈用西其汀250ml，含倍他司汀20mg，10～15d為一療程。藥物治療---改善血循環(huán)類碳酸氫鈉(NaHC03)3％NaHC03

100－200mlivdropqd

連續(xù)5d鹽酸罌粟堿每次30～60mgtid；皮下、肌肉及靜脈注射每次量30～60mg;每日不宜超過300mg。其他改善循環(huán)的藥物三磷腺苷：常用10～20mg肌注或靜脈滴注，1次／d，1～2周為1療程。胞二磷膽堿(CDP)：改善腦組織代謝?？捎?．25g肌注，1～2次／d，或0．5～1.0g靜脈滴注，1次／d。類固醇：常用地塞米松0．75mg口服，3次／d，1周后遞減；也可5～10mg靜脈滴注，1次／d，3～5天后遞減。維生素類：如維生素B族、C和煙酸等。藥物治療---其他藥物BPPV的手法復(fù)位：

Epley復(fù)位法等腦血管疾病性眩暈的治療原則：小腦出血量10ml以上，腦干出血5ml以上，可能繼發(fā)腦疝而突發(fā)呼吸停止，需及時請腦外科會診。具有個性的治療方法JohnEpley

美國波特蘭耳科醫(yī)院的創(chuàng)始人，在國際耳與耳神經(jīng)學(xué)界享有盛譽。他曾經(jīng)提出了BPPV的耳石復(fù)位技術(shù)，該法具有無創(chuàng)、安全和有效的優(yōu)點，被稱為Epley復(fù)位法。由于他在前庭疾病的診斷與治療方面的杰出貢獻，獲得了2002年度Barany學(xué)會Hallpike-Nylen獎。后半規(guī)管手法復(fù)位（Epley法）

患者坐于床上頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45度患者迅速躺下并保持頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45度的姿勢，同時使頭部伸出床邊，在此過程中頸部要支撐良好。檢查者可以坐下以使患者維持此姿勢，直到眼震消失。然后頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)90度。將頭部（或者頭部連帶身體）面向下方旋轉(zhuǎn)90度（此時與平臥位呈135度）?；颊弑环銎鹑∽煌瑫r頭部向前旋轉(zhuǎn)20度。水平半規(guī)管Barbecue復(fù)位法病人仰臥;頭向健側(cè)轉(zhuǎn)動90°;頭和身體轉(zhuǎn)動90°,由仰臥變?yōu)閭?cè)俯臥而頭位向下;身子轉(zhuǎn)動90°,頭位保持不變,至全身俯臥位；身子和頭部連續(xù)轉(zhuǎn)動90°至仰臥位BPPV-epley復(fù)位手法眩暈的中醫(yī)認(rèn)識病因病機辨證要點治療眩暈的中醫(yī)治療-病因病機情志失調(diào)飲食不節(jié)稟賦因素跌仆損傷眩暈的中醫(yī)認(rèn)識--病因病機因?qū)嵵卵?-以劉河間為代表，主張眩暈應(yīng)從風(fēng)火立論，以朱丹溪為代表，力倡無痰不作眩，提出濕痰與火痰的不同治法。因虛致眩--虛損說，以張景岳為代表，主張無虛不作眩，“眩之一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者不過十中之一二耳…”。虛實夾雜--以陳修因為代表，在風(fēng)、火、痰、虛的理論上，綜合各家學(xué)說，闡明上列幾個因素的相互關(guān)系眩暈的中醫(yī)認(rèn)識-病因病機病機：風(fēng)、痰、虛、火病性：本虛標(biāo)實本虛----肝腎陰虛、氣血不足標(biāo)實----風(fēng)、火、痰、瘀眩暈的中醫(yī)認(rèn)識-辨證要點辨臟腑：病位在清竅，與肝脾腎三臟關(guān)系密切。肝陰不足，肝郁化火，肝陽上亢---兼見頭脹面赤脾虛氣血生化乏源---兼見納呆，嘔惡，頭重，耳鳴標(biāo)本輕重，在治療上緩急失當(dāng)，則難以取得預(yù)期療效

眩暈的中醫(yī)認(rèn)識-辨證要點辨虛實久病，體虛者，體倦乏力，耳鳴如蟬，緩解期---多虛新病，體壯者，嘔惡，面赤，頭脹痛，發(fā)作期---多實面白而肥為氣虛多痰面黑而瘦為有火病久常虛實夾雜眩暈中醫(yī)認(rèn)識—治療病機風(fēng)陽上亢風(fēng)痰