抗心律失常藥物的適應(yīng)證禁忌證和注意事項

抗心律失常藥物的適應(yīng)證禁忌證和注意事項抗心律失常藥物常分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類藥物。（一）Ⅰ類抗心律失常藥物。Ⅰ類抗心律失常藥物(快鈉通道抑制劑)，又分為三個亞類，Ⅰa類、Ⅰb類、Ⅰc類；Ⅰa類藥物有奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺；Ib類藥物有利多卡因、美西律、妥卡尼和苯妥英鈉；Ⅰc類藥物有普羅帕酮和莫雷西嗪。靜脈注射Ⅰ類抗心律失常藥物僅限于有心電等監(jiān)測設(shè)備的醫(yī)院應(yīng)用。Ia藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等【適應(yīng)證】此類抗心律失常藥物風(fēng)險較高，臨床應(yīng)用已明顯減少，僅在一些特殊患者使用?？诜岫】捎糜谵D(zhuǎn)復(fù)心房顫動或心房撲動或轉(zhuǎn)復(fù)心律后的維持治療。普魯卡因胺作用與奎尼丁相似，但其抗膽堿能作用較奎尼丁弱，僅推薦用于危及生命的室性心律失常。丙吡胺限用于其他藥物無效的危及生命的室性心律失常治療。【禁忌證】1.絕對禁忌證：洋地黃中毒、二到三度房室傳導(dǎo)阻滯（除非安裝起搏器）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心源性休克、嚴(yán)重肝或腎功能損害、對奎寧或其衍生物過敏者、血小板減少癥（包括有既往史者）禁用Ⅰa類藥物。丙吡胺禁用于青光眼、尿潴留(前列腺肥大)。2.相對禁忌證：奎尼丁過敏、肝或腎功能損害、未經(jīng)治療的心力衰竭、一度房室傳導(dǎo)阻滯、重度心動過緩、低血壓（心律失常所致者不在內(nèi)）、低鉀血癥。普魯卡因胺還禁用于紅斑狼瘡（包括有既往史者）、重癥肌無力、支氣管哮喘。【注意事項】1.臨床應(yīng)用Ⅰa類抗心律失常藥物期間應(yīng)注意觀查血壓、監(jiān)測心電圖、血細(xì)胞和血小板計數(shù)、肝及腎功能(長期用藥者)、心功能、血清電解質(zhì)濃度。2.特別注意抗心律失常藥物的“促心律失常作用”，如用藥后發(fā)生的室性早搏、室性心動過速及心室顫動。3.奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動或心房顫動時，為了防止房室間隱匿性傳導(dǎo)減輕導(dǎo)致房室的1:1下傳，應(yīng)先用洋地黃制劑或β受體阻滯劑，以免心室率過快。4.小兒常用量按體重給藥；老年人因清除能力下降，應(yīng)適當(dāng)減量；孕婦應(yīng)用時權(quán)衡利弊；注意藥物可通過乳汁排泄，隨母乳進(jìn)入嬰兒體內(nèi)。5.與其他抗心律失常藥物合用時作用相加，使藥物血藥濃度上升，QT進(jìn)一步延長。合并應(yīng)用有些藥物時增加藥物的代謝，可使血藥濃度降低。6.不良反應(yīng)：約1/4-1/3的患者發(fā)生不良反應(yīng)。常見胃腸道不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、痛性痙攣、腹瀉、食欲下降、食管炎。用藥后產(chǎn)生耳鳴、胃腸道障礙、心悸、驚厥、頭痛及面紅。視力障礙、畏光、色覺障礙、瞳孔散大、暗點及夜盲。一般與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)有聽力障礙、發(fā)熱、局部水腫、眩暈、震顫、興奮、昏迷、憂慮，甚至導(dǎo)致死亡。加重重癥肌無力，伴血肌酸激酶增高。血液系統(tǒng)可見血小板減少、急性溶血性貧血、粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞分類左移、中性粒細(xì)胞減少。過敏反應(yīng)與劑量無關(guān)，可見皮疹，蕁麻疹、瘙癢多見，發(fā)熱、哮喘、肝功能損害、血壓降低。Ⅰb類藥物包括利多卡因、美西律、妥卡尼、苯妥英鈉等?！具m應(yīng)證】Ⅰb類抗心律失常藥物多用于治療室性心動過速。1.利多卡因雖為局部麻醉藥物，靜脈注射可用于因急性心肌梗死、外科手術(shù)、洋地黃中毒及心臟導(dǎo)管等所致室性心律失常，包括室性早搏、室性心動過速及心室顫動。不宜用于無器質(zhì)性心臟病的單純室性早搏，對室上性心律失常無效。2.美西律口服適用于慢性室性心律失常，包括室性早搏及室性心動過速，靜脈注射僅用于其他藥搶救無效的室性心律失常。3.妥卡尼口服適用于嚴(yán)重的室性心律失常，包括室性早搏及室性心動過速。4.苯妥英鈉主要適用于洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常，對室性早搏、室性心動過速療效較室上性心動過速、心房顫動及心房撲動療效好，亦可用于心肌梗死、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)等引發(fā)的室性心律失常。【禁忌證】1.絕對禁忌證：二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙（除非已有起搏器）。2.相對禁忌證：心力衰竭、嚴(yán)重心肌受損、肝功能障礙、老年人、低血容量及休克、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、肝血流量減低、腎功能障礙、嚴(yán)重竇性心動過緩、預(yù)激綜合征。【注意事項】1.注意Ⅰb類抗心律失常藥物促心律失常作用，如心臟停搏、傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常。心電圖出現(xiàn)QRS波增寬。2.注意監(jiān)測血液堿性磷酸酶、膽紅素、乳酸脫氫酶及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶有無升高。溶血性或再生不良性貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少及骨髓肉芽腫，血漿凝血酶原時間及部分凝血活酶時間延長。3.大劑量較易引起厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口苦、肝腫大、血清轉(zhuǎn)移酶升高等。劑量過大時可危及生命。4.多數(shù)不良反應(yīng)與劑量及應(yīng)用時間有關(guān)。靜脈注射可使血管擴(kuò)張產(chǎn)生低血壓。口服幾乎不影響血壓。臨床應(yīng)用利多卡因靜脈點滴一般不應(yīng)超過24小時。5.不良反應(yīng)：（1）常見不良反應(yīng)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭昏、眩暈、倦怠、言語不清、感覺異常及肌肉顫抖、驚厥、神智不清及呼吸抑制，須減量或停藥。驚厥時可靜脈注射地西泮、短效巴比妥制劑或短效肌肉松弛劑。少數(shù)人可有頭暈、精神抑郁及幻覺、精神失常等。（2）少見不良反應(yīng)：少數(shù)人可有蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫及斑丘疹過敏反應(yīng)。交叉過敏反應(yīng)：對普魯卡因及其他有關(guān)藥物過敏者，可能對本品也過敏。少見紅斑狼瘡樣綜合征，可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、皮膚損害、腹痛等。長期服藥者較易發(fā)生，但也有僅服藥數(shù)次即出現(xiàn)者。偶見肉芽腫性肝炎，腎病綜合征，進(jìn)行性肌病。Ⅰc類藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪。【適應(yīng)證】1.普羅帕酮：口服適用于陣發(fā)性室性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速及預(yù)激綜合征伴室上性心動過速、心房撲動或心房顫動的預(yù)防，房性或室性早搏的治療。靜脈注射適用于陣發(fā)性室性心動過速（無明顯器質(zhì)性心臟病和心功能正常患者）及室上性心動過速（包括伴預(yù)激綜合征者）、心房撲動、心房顫動的預(yù)防。2.莫雷西嗪：口服主要適用于室性和房性心律失常，包括室性或房性早搏及房性或室性心動過速，也可用于減少陣發(fā)性心房顫動的心律失常發(fā)生?！窘勺C】1.絕對禁忌證：無起搏器保護(hù)的竇房結(jié)功能障礙、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯及雙束支傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、心原性休克、嚴(yán)重低血壓、肝或腎功能障礙，對此類藥物過敏者。2.相對禁忌證：嚴(yán)重竇性心動過緩、心力衰竭、一度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、肝或腎功能障礙，孕婦或哺乳期婦女?！咀⒁馐马棥?.不良反應(yīng)：（1）胃腸、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)最為常見（2）促心律失常作用：多見于有器質(zhì)性心臟病者?？僧a(chǎn)生心動過緩、心臟停搏及房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)阻滯，甚至發(fā)生抽搐或嚴(yán)重室性心律失常。尤其原有竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙者、大量靜脈持續(xù)應(yīng)用普羅帕酮較易發(fā)生。應(yīng)停藥并靜脈用阿托品或異丙腎上腺素。必要時起搏治療。（3）不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，減藥或停藥不良反應(yīng)可消失。2.藥物相互作用：維拉帕米、胺碘酮及奎尼丁等其他抗心律失常藥可能增加普羅帕酮不良反應(yīng)?？岫∫种聘蔚牧u化代謝途徑，使所有患者均變?yōu)槁x者，延長普羅帕酮藥物在體內(nèi)的代謝過程。與降壓藥、地高辛、華法林、普萘洛爾和美托洛爾合用可使普羅帕酮血濃度升高。必要時注意調(diào)整普羅帕酮劑量。（二）Ⅱ類抗心律失常的藥物(β受體阻滯劑)。β受體阻滯劑治療交感活性增高相關(guān)的心律失常（運動時、清醒狀態(tài)或情緒激動時發(fā)生的快速心律失常），反之療效低或無效?？蛇x用口服普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾，靜脈應(yīng)用艾司洛爾?！具m應(yīng)證】1.心律失常：治療室上性快速心律失常、室性心律失常、與兒茶酚胺有關(guān)及洋地黃引起的心律失常、先天性Q-T間期延長、甲狀腺功能亢進(jìn)致竇性心動過速、心房撲動/心房顫動心室率用洋地黃控制不佳。2.改善早搏患者的癥狀。3.嚴(yán)重的心律失常須在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑，必要時聯(lián)合使用其他類抗心律失常藥物?！窘勺C】禁用于支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯、不穩(wěn)定的心功能不全、心源性休克、對β受體阻滯劑過敏者。在兒童應(yīng)用未經(jīng)充分研究?！咀⒁馐马棥?.β受體阻滯劑口服時，從小劑量開始，遞增至個體化的臨床需要劑量不宜突然停藥，防止“撤藥反應(yīng)”。2.藥物相互作用：兩類以上抗心律失常藥合用時，可能加重兩藥的不良反應(yīng)，合用時兩者均應(yīng)減量，如胺碘酮或任何一種抗心律失常藥物合用時，都可能進(jìn)一步減慢竇性心率或加重房室傳導(dǎo)阻滯，需密切監(jiān)測。與阿布他明、腎上腺素、苯福林、苯乙肼、利血平、二氫吡啶類鈣拮抗劑降壓藥、地高辛、芬太尼、甲基多巴、非甾體類抗炎藥、吩噻嗪類藥物、可樂定、莫索尼定、肌松藥如氯化筒箭毒堿、加拉碘銨、氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦、抗酸藥、α1腎上腺素受體阻滯劑聯(lián)合使用時，會改變藥物在體內(nèi)的代謝過程，影響藥物的療效或加重其不良反應(yīng)，如發(fā)生血壓、心律、心率等改變。3.可降低Ⅱ型糖尿患者的葡萄糖耐量。長期服用可增加血清極低密度脂蛋白和甘油三酯水平。4.不良反應(yīng)：（1）引起或加重心動過緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯。誘發(fā)或加重心力衰竭。不良反應(yīng)發(fā)生時應(yīng)加量或停藥。心動過緩時給予阿托品，慎用異丙腎上腺素；必要時安裝心臟起搏器。心力衰竭時服用洋地黃或利尿劑。明顯低血壓時給予升壓藥，例如去甲腎上腺素或腎上腺素。支氣管哮喘給予腎上腺素或氨茶堿。（2）誘發(fā)或加重支氣管痙攣。（3）注意低血壓尤其注射時，甚至停止用藥后的持續(xù)低血壓。無癥狀性低血壓，有癥狀性低血壓(出汗、眩暈)，伴出汗，惡心，眩暈，嗜睡。肢端冰冷、雷諾現(xiàn)象。（4）少見不良反應(yīng)：外周缺血、神志不清、頭痛、易激惹、乏力、抑郁、思維異常、焦慮、缺乏食欲、輕度頭痛、打鼾、血栓性靜脈炎、外滲性皮膚壞死、尿潴留、語言障礙、視覺異常。注射部位反應(yīng)包括炎癥和不耐受。（三）Ⅲ類抗心律失常的藥物。包括胺碘酮、索他洛爾、依布利特、多非利特等。用于治療早搏、心動過速、撲動、顫動?！具m應(yīng)證】1.胺碘酮：口服胺碘酮適用于各種器質(zhì)性心臟病和（或）心功能不全者的室性心動過速、心室顫動或心房顫動?？深A(yù)防危及生命的陣發(fā)室性心動過速和心室顫動，維持治療其它藥物無效的陣發(fā)室上性心動過速、陣發(fā)心房顫動、心房撲動，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動和心房撲動電轉(zhuǎn)復(fù)后。一般不宜用于治療房性、室性早搏。靜脈滴注適用于經(jīng)利多卡因治療無效的室性心動過速，急診用于控制心房顫動和心房撲動的心室率。2.索它洛爾：用于治療危及生命的快速室性心律失常，如持續(xù)室性心動過速。3.伊布利特：用于轉(zhuǎn)復(fù)首次發(fā)作的心房顫動或心房撲動。病程≤90d發(fā)生的心房顫動或心房撲動半數(shù)以上的患者有效益。也可用于終止陣發(fā)性心房撲動和心房顫動患者的急性發(fā)作?！窘勺C】1.胺碘酮：（1）絕對禁忌證：甲狀腺功能異?；蛴屑韧氛?、碘過敏、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征。（2）相對禁忌證：竇性心動過緩、Q-T延長綜合征、低血壓、肝功能不全、肺功能不全和嚴(yán)重充血性心力衰竭。2.索它洛爾：禁用于支氣管哮喘、竇性心動過緩、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯、先天或獲得性QT延長綜合征、心源性休克和未控制的心力衰竭及有過敏史者。索它洛爾可掩蓋低血糖反應(yīng)，用藥時應(yīng)注意心力衰竭、低鉀血癥、低血鎂和血糖控制不穩(wěn)定的糖尿病患者。3.伊布利特：慎用于嚴(yán)重心動過緩、哺乳期、嚴(yán)重心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、妊娠、已有Q-T間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)作史患者。【注意事項】1.胺碘酮。（1）緩慢性心律失常是臨床常遇到的不良反應(yīng)，可致嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和Q-T延長伴多形性室性心動過速。（2）可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，碘也可通過胎盤，孕婦使用時應(yīng)權(quán)衡利弊；胺碘酮及代謝物可從乳汁分泌，服胺碘酮者不宜哺乳；老年人清除率下降，半衰期延長。（3）胺碘酮可增高奎尼丁、普魯卡因胺、苯妥英鈉的血藥濃度，增強(qiáng)其對心臟的作用。如必須合用，在應(yīng)用胺碘酮時這些藥物應(yīng)減量。（4）胺碘酮增加華法林的抗凝作用，合用時應(yīng)減少華法林用量1/3至1/2，并密切監(jiān)測INR。與非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑或β受體阻滯劑合用可增加竇房結(jié)、房室結(jié)與心肌收縮力的抑制作用；增加血清地高辛濃度，加強(qiáng)洋地黃類藥物對竇房結(jié)及房室結(jié)的抑制作用。（5）增加日光敏感性藥物作用，發(fā)生過敏性皮疹?？芍录谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)或低下。亦可致震顫、共濟(jì)失調(diào)、近端肌無力及錐體外體征、末梢神經(jīng)病。可致肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高、肝炎或脂肪浸潤?？芍路伍g質(zhì)或肺泡纖維性肺炎，臨床表現(xiàn)為氣短、干咳、胸痛、血沉快和白細(xì)胞增多，嚴(yán)重者可致死。偶有報道致低血鈣及血清肌酐升高。（6）靜脈注射可致低血壓。藥物濃度>2mg/ml時易產(chǎn)生靜脈炎，故宜選擇較大靜脈血管輸注。2.索它洛爾。（1）造成Q-T延長致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速和新的室性心律失常，即促心律失常作用，還可產(chǎn)生心動過緩、暈厥、低血壓、呼吸困難、心力衰竭加重、水腫等。神經(jīng)系統(tǒng)：乏力、頭暈；消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐；其他：哮喘、皮疹、肢痛等。與其他Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ類抗心律失常藥聯(lián)合使用時不良反應(yīng)增加。（2）與非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時進(jìn)一步抑制房室傳導(dǎo)和心室功能，降低血壓。與兒茶酚胺類藥物同用時可產(chǎn)生低血壓和嚴(yán)重心動過緩?？稍龈哐恰＃?）腎功能障礙者可有索他洛爾蓄積，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率延長用藥間隔。索他洛爾可通過胎盤和泌入乳汁，孕婦與哺乳婦女慎用。3.伊布利特。可致緩慢性心律失常，體重輕、有心力衰竭史者易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。注意排除有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速病史者，糾正可能存在的低血鉀、低血鎂等電解質(zhì)紊亂；注意糾正可能存在的血液動力學(xué)異常。（四）IV類抗心律失常的藥物。IV類抗心律失常藥物為非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，包括維拉帕米、地爾硫卓?！具m應(yīng)證】維拉帕米和地爾硫卓可以用于陣發(fā)性室上性心動過速的終止（經(jīng)靜脈用藥）和預(yù)防復(fù)發(fā)（口服用藥）控制心房撲動和顫動的心室率。【禁忌證】1.絕對禁忌證：未安裝起搏器的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩；急性心肌梗死、心功能不全或低血壓（收縮壓低于90mmHg）；已知對維拉帕米、地爾硫卓過敏者。2.相對禁忌證：70歲以上老年人、可能存在竇房結(jié)和（或）房室結(jié)病變、肝腎功能損害和低血壓?！咀⒁馐马棥?.維拉帕米。（1）維拉帕米可通過胎盤。對孕婦的應(yīng)用應(yīng)權(quán)衡利弊。維拉帕米可分泌入乳汁，服用維拉帕米期間應(yīng)中斷哺乳。18歲以下兒童的安全性和療效尚未確定。老年患者的清除半衰期可能延長，老年人應(yīng)用較低的起始劑量。（2）維拉帕米與ACE抑制劑、ARB和利尿劑等降壓藥合用有協(xié)同降血壓作用，需調(diào)整維拉帕米劑量。與西米替丁、異煙肼、卡馬西平、環(huán)胞素、氨茶堿、奎尼丁和丙戊酸鹽等合用時影響血藥濃度變化，使維拉帕米的生物利用度提高或降低。環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲基芐肼、強(qiáng)的松、長春堿酰胺、阿霉素、順鉑等細(xì)胞毒性藥物減少維拉帕米的吸收。（3）維拉帕米不宜與β受體阻滯劑合用，尤其對于傳導(dǎo)功能障礙與心功能不全者。口服洋地黃制劑與口服或注射維拉帕米同用時，須監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯后心動過緩。服用維拉帕米時，須減少洋地黃的劑量。洋地黃中毒時不宜用維拉帕米注射，因可能產(chǎn)生嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯。（4）服用維拉帕米過量的主要表現(xiàn)為低血壓和心動過緩（如房室分離、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏）、精神錯亂、昏迷、惡心、嘔吐、腎功能不全、代謝性酸中毒和高血糖等。對癥治療包括應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素和心臟起搏治療及靜脈輸液、血管收縮劑、鈣溶液（如10%的氯化鈣溶液）、正性變力性藥物等。血液透析不能清除維拉帕米。（5）不良反應(yīng)：維拉帕米常見不良反應(yīng)為負(fù)性肌力作用、便秘、眩暈、輕度頭痛、惡心、乏力、低血壓、外周水腫、充血性心力衰竭、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高（伴或不伴一過性的堿性磷酸酶和膽紅素的升高）、潮紅、溢乳、牙齦增生、非梗阻性麻痹性腸梗阻等。靜脈給藥期間發(fā)作癲癇、精神抑郁、嗜睡、旋轉(zhuǎn)性眼球震顫、出汗。超敏患者發(fā)生支氣管或喉部痙攣伴搔癢和蕁麻疹；呼吸衰竭等。2.地爾硫卓。（1）地爾