經濟學健康保險課件

健康保險1健康保險1健康保險健康保險概述醫(yī)療保險疾病保險失能收入損失保險護理保險健康保險的常見條款2健康保險健康保險概述2一.健康保險概述健康保險的含義健康保險的分類3一.健康保險概述健康保險的含義31.1健康保險的含義健康保險：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引起的費用支出或收入損失提供補償或給付的保險。41.1健康保險的含義健康保險：對因健康原因（疾病、意外傷害健康保險的復雜性：可能出現(xiàn)多次給付損失程度不確定需要醫(yī)療技術的支持更多關聯(lián)方：保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者1.1健康保險的含義5健康保險的復雜性：1.1健康保險的含義51.2健康保險的分類從保障內容看，健康保險可分為：（1）醫(yī)療保險（2）疾病保險（3）失能收入保險（4）護理保險61.2健康保險的分類從保障內容看，健康保險可分為：61.2健康保險的分類從投保方式看，健康保險可分為：（1）個人健康保險（2）團體健康保險較大團體的成員投保時通常不需要提供可保證明。在其他條件相同的情況下，團體健康險費率要低于個人健康險，原因是營銷成本和管理成本降低了。71.2健康保險的分類從投保方式看，健康保險可分為：71.2健康保險的分類從政策屬性看，健康保險可分為：

（1）社會醫(yī)療保險（政府社保機構開辦）（2）商業(yè)健康保險（保險公司開辦）本課程只討論保險公司開辦的商業(yè)健康保險。81.2健康保險的分類從政策屬性看，健康保險可分為：81.2健康保險的分類從保險期限看，健康保險可分為：（1）長期健康保險：保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。（2）短期健康保險：保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。保證續(xù)保條款：在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。91.2健康保險的分類從保險期限看，健康保險可分為：9二.醫(yī)療保險醫(yī)療保險的含義醫(yī)療保險的給付特征醫(yī)療保險的主要內容醫(yī)療保險的主要類型10二.醫(yī)療保險醫(yī)療保險的含義102.1醫(yī)療保險的含義醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。具體包括醫(yī)療費、手術費、藥費、門診費、護理費、檢查費、住院費用等?？梢允轻槍δ硯最愥t(yī)療費用的基本給付，也可以是包括范圍廣泛的綜合性給付。給付可能直接給付給醫(yī)療機構，也可能實報實銷付給被保險人。112.1醫(yī)療保險的含義醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為住院保險手術保險門診保險2.2醫(yī)療保險的主要類型12住院保險2.2醫(yī)療保險的主要類型12為特定的住院費用提供保障。住院費用包括住院期間的床位費用、醫(yī)生費用、手術費、醫(yī)院雜費、醫(yī)藥費及各項檢查費等。為了控制無必要的醫(yī)療費用支出，這種保單一般規(guī)定保險人只負責所有費用的一定百分比，或者規(guī)定每日的給付限額、最長給付天數(shù)等。住院保險13為特定的住院費用提供保障。住院保險13為被保險人進行外科手術而發(fā)生的醫(yī)療費用提供保障。手術保險14為被保險人進行外科手術而發(fā)生的醫(yī)療費用提供保障。手術保險14為被保險人的門診費用提供保障，門診費用主要包括檢查費、化驗費、醫(yī)藥費等。門診保險15為被保險人的門診費用提供保障，門診費用主要包括檢查費、化驗費醫(yī)療保險的保險金有兩種給付方式：費用補償型和定額給付型。費用補償型是指根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額。定額給付型是指按照約定的數(shù)額給付保險金。2.3醫(yī)療保險的給付特征16醫(yī)療保險的保險金有兩種給付方式：費用補償型和定額給付型。2.我國《健康保險管理辦法》規(guī)定：費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。保險公司設計費用補償型醫(yī)療保險產品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。2.3醫(yī)療保險的給付特征17我國《健康保險管理辦法》規(guī)定：2.3醫(yī)療保險的給付特征17保險期限和責任期限保障項目保險金給付2.4醫(yī)療保險的主要內容18保險期限和責任期限2.4醫(yī)療保險的主要內容18（1）保險期限保險期限是指保險人對保險合同約定的保險事故所造成的損失給予補償或給付保險金的期限；發(fā)生于該保險期限以外的任何事故，保險人不負任何責任。（2）責任期限（適用于費用補償型）責任期限是指保險人對醫(yī)療費用負責的期間，常見的有90天、180天及360天。2.4.1保險期限和責任期限19（1）保險期限2.4.1保險期限和責任期限19例：李先生購買了一份個人醫(yī)療保險，保險期限從2009年4月1日至2010年3月31日，責任期限為180日。試分析保險人在以下情形中應承擔的醫(yī)療費用：1：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年1月1日治愈出院；2：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年8月1日治愈出院；3：尹先生2009年2月1日患病住院接受治療，并于2010年5月1日治愈出院；4：尹先生2009年2月1日患病住院接受治療，并于2010年9月1日治愈出院。2.3.1保險期限和責任期限20例：李先生購買了一份個人醫(yī)療保險，保險期限從2009年4月11：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年1月1日治愈出院；答：由于尹先生在保險期限內患病，并在保險責任期限內治愈，保險人應承擔該病所有保險范圍內的醫(yī)療費用。2.4.1保險期限和責任期限211：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年2：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年8月1日治愈出院；答：尹先生在保險期限內患?。?009年8月1日），保單規(guī)定的180天責任期限在2010年2月1日前（為簡化計算，假定每月均為30天，在實踐中注意分清大小月）結束。保險人承擔該病保險責任期限內的屬于保險范圍的醫(yī)療費用，對2010年2月1日以后的治療費用不予補償。2.4.1保險期限和責任期限222：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年3：尹先生2010年2月1日患病住院接受治療，并于2010年5月1日治愈出院；答：尹先生在保險期限內患?。?010年2月1日），治療期在保單規(guī)定的180天責任期限之內，保險人應承擔全部屬于保險范圍的醫(yī)療費用。2.4.1保險期限和責任期限233：尹先生2010年2月1日患病住院接受治療，并于2010年4：尹先生2010年2月1日患病住院接受治療，并于2010年9月1日治愈出院。答：尹先生在保險期限內患病（2010年2月1日），保單規(guī)定的180天責任期限結束于2010年8月1日之前（為簡化計算，假定每月均為30天，在實踐中注意分清大小月），保險人應承擔責任期限內發(fā)生的屬于保險范圍的醫(yī)療費用。2010年8月1日后至2010年9月1日之間的該病醫(yī)療費用發(fā)生在責任期限之外，保險人不予補償。2.4.1保險期限和責任期限244：尹先生2010年2月1日患病住院接受治療，并于2010年保險人通常在合同中明確規(guī)定所承保的醫(yī)療費用項目。不同保險產品的醫(yī)療費用保障項目差異很大2.4.2保障項目25保險人通常在合同中明確規(guī)定所承保的醫(yī)療費用項目。2.4.2醫(yī)療費用分攤方式（適用于費用補償型）免賠額比例給付給付限額給付定額與給付天數(shù)（適用于定額給付型）2.4.3保險金的給付26醫(yī)療費用分攤方式（適用于費用補償型）2.4.3保險金的給付含義指保險事故導致的損失在由保險人賠付之前首先由被保險人自己承擔的金額。即被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用在免賠額以下的部分由自己承擔，超過部分由保險人進行理賠。形式每次事故固定金額免賠日歷年度固定金額免賠免賠額27含義免賠額27意義降低保險公司平均賠付水平避免大量小額理賠，節(jié)省理賠費用免賠額28意義免賠額28保險人對超過免賠額的部分按照約定的比例給予補償。比例給付29保險人對超過免賠額的部分按照約定的比例給予補償。比例給付29即保險公司承擔的最高賠償限額。不論被保險人在保險期限內一次患病還是多次患病，保險人只對該限額內的醫(yī)療費用予以補償，當實際醫(yī)療費用超過規(guī)定限額后，超額部分不予補償。給付限額30即保險公司承擔的最高賠償限額。給付限額30有些保單還引入“止損條款”。當被保險人支付的免賠額和比例分攤額達到規(guī)定限額后，保險人將補償被保險人發(fā)生的其余費用?！爸箵p條款”31“止損條款”31崔女士買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為500元，并包含一個20%的比例分攤條款和3000元的給付限額。假設崔女士在2008年發(fā)生保險責任范圍內的醫(yī)療費用為（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，問崔女士和保險人各自應承擔的醫(yī)療費用是多少？例：醫(yī)療費用分攤32崔女士買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為500元（a）400元崔女士：400元保險公司：0元（b）4000元崔女士：500＋20%×（4000－500）＝1200元保險公司：4000－1200＝2800元（c）40000元保險公司：min{80%×（40000－500）,30000}＝min{31600,30000}=30000元崔女士：40000－30000＝10000元例：醫(yī)療費用分攤（續(xù)）33（a）400元例：醫(yī)療費用分攤（續(xù)）33疾病保險的含義疾病保險的主要類型三.疾病保險34疾病保險的含義三.疾病保險34是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。當被保險人罹患合同約定的疾病時，保險公司按投保金額給付保險金，而不考慮被保險人的實際醫(yī)療費用支出。3.1疾病保險的含義35是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。當被保重大疾病保險特種疾病保險3.2疾病給付保險的主要類型36重大疾病保險3.2疾病給付保險的主要類型36罹患保單列明的重大疾病之一，即可獲賠保單約定的保險金。常見的重大疾病包括：惡性腫瘤（不包括部分早期惡性腫瘤）急性心肌梗塞腦中風后遺癥（永久性的功能障礙）重大器官移植術或造血干細胞移植術冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）3.2.1重大疾病保險37罹患保單列明的重大疾病之一，即可獲賠保單約定的保險金。3.2

典型的除外責任包括：（1）被保險人自殺或犯罪行為（2）被保險人故意欺騙行為（3）戰(zhàn)爭或軍事行動（4）意外傷害引起的疾病或手術（5）先天性疾病及其手術（6）凡保險責任條款中未載明的疾病（7）簽約時的既存病癥重大疾病保險的除外責任38典型的除外責任包括：重大疾病保險的除外責任38罹患某些特定疾病時，即可獲賠保單約定的保險金。3.3.2特種疾病保險39罹患某些特定疾病時，即可獲賠保單約定的保險金。3.3.2特

某保險公司近視眼保險

第五條保險對象

凡滿3周歲至16周歲之間（含3周歲和16周歲）的身體健康者可作為被保險人，由對其具有保險利益的其他人作為投保人向本公司投保本保險。第六條保險責任

在本合同有效期內，本公司承擔如下保險責任：

一、失明保險金

被保險人因任何原因導致單眼或雙眼失明，本公司按照基本保險金額給付失明保險金，本合同效力終止。

二、近視眼矯正手術意外失明保險金

被保險人年滿18周歲后，接受近視眼矯正手術，在手術后30天內，因手術而導致單眼或雙眼失明，本公司按基本保險金額額外給付近視眼矯正手術意外失明保險金，本合同效力終止。

三、眼科護理保險金

被保險人年滿25周歲，且視力低下，本公司按照基本保險金額給付眼科護理保險金，本合同效力終止。

四、疾病身故保險金

被保險人在本合同生效日或最后復效日（以較遲者為準）起滿180日后因意外傷害之外的其他原因身故，本公司按基本保險金額給付身故保險金，本合同效力終止。

被保險人在本合同生效日或最后復效日（以較遲者為準）起180日內因意外傷害之外的其他原因身故，本公司向投保人無息退還已交納的保險費，本合同效力終止。

條款示例40 某保險公司近視眼保險條款示例40失能收入損失保險的含義若干國外統(tǒng)計資料保障項目失能的分類及界定保險金的給付四.失能收入損失保險41失能收入損失保險的含義四.失能收入損失保險41是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。保險保障水平通常與被保險人的職業(yè)收入直接相關。保險給付通常是在被保險人失能期間按月固定給付。4.1失能收入損失保險的含義42是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付圖1：65歲之前失能持續(xù)90天以上的概率與死亡率4.2若干國外統(tǒng)計資料43圖1：65歲之前失能持續(xù)90天以上的概率與死亡率4.2若4.2若干國外統(tǒng)計資料圖2：90天以上失能的平均持續(xù)時間資料來源：《人壽與健康保險》（第十三版中譯本），肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經濟科學出版社，2003年8月。444.2若干國外統(tǒng)計資料圖2：90天以上失能的平均持續(xù)時間資4.3保障項目永久失能：用于補償永久失能的收入損失。給付期較長，比如給付到退休年齡；或者一次性提供高額補償。暫時失能：用于補償暫時失能的情況下在身體恢復前的收入損失。給付期期較短，通常不超過兩年。短期補償有時也用于長期補償開始之前的補償。454.3保障項目永久失能：用于補償永久失能的收入損失。給付期4.4失能的分類與界定完全失能與部分失能完全失能的界定464.4失能的分類與界定完全失能與部分失能464.4.1完全失能與部分失能完全失能完全失能指喪失全部勞動能力。部分失能部分失能指喪失部分勞動能力。474.4.1完全失能與部分失能完全失能47原本職業(yè)全殘原本/適合的職業(yè)全殘任何職業(yè)全殘推定全殘4.4.2完全失能（全殘）的界定48原本職業(yè)全殘4.4.2完全失能（全殘）的界定48原本職業(yè)全殘當被保險人不能再從事其自己以前的職業(yè)時被界定為全殘49原本職業(yè)全殘49原本/任意職業(yè)全殘當被保險人不能再從事其以前的職業(yè)或任何根據(jù)其經驗、教育背景和培訓被認為適合被保險人的職業(yè)被界定為全殘50原本/任意職業(yè)全殘50任意職業(yè)全殘條款當被保險人無法從事任何有酬工作時，被界定為全殘。

51任意職業(yè)全殘條款51推定全殘被保險人發(fā)生了保單所規(guī)定的傷殘情況時，將被自動推定為全殘，如完全永久失明、任意兩肢失去活動能力、語言或聽力喪失等

52推定全殘524.5保險金的給付給付頻率給付期限給付開始時間給付額度534.5保險金的給付給付頻率53給付頻率：一般按月或按周進行補償。54給付頻率：一般按月或按周進行補償。54給付期限：指失能收入損失保單下保險金給付的最長期限。55給付期限：指失能收入損失保單下保險金給付的最長期限。55給付開始時間在失能后的一段時間內不提供給付，這段時間稱為觀察期。在失能之后的短時間內，被保險人有能力維持一定生活水準，觀察期的存在通過取消對短期失能的給付降低了保險的給付成本和管理成本，從而降低了費率。56給付開始時間56給付額全部失能給付部分失能給付57給付額57全部失能給付每月給付額相當于被保險人原收入的一定比例，該比例小于1。給付比例低于1的目的是為了降低道德風險。原先工資高的，比例低一些原先工資低的，比例高一些58全部失能給付58部分失能給付部分殘廢給付＝全部失能給付×（失能前收入－失能后收入）/失能前的收入59部分失能給付59例：李某失能前的工資收入為每月2000元，失能后無法從事原工作，如果從事另外的較為簡單的工作，則月收入將下降一半。李某購買了失能收入保險，保險合同規(guī)定的完全失能給付比例為70%。假設李某失能后沒有除勞動之外的其他收入來源。如果李某選擇從事較為簡單的工作，將獲得部分失能收入保險金，額度為：因此，李某傷殘后的總收入為1700元。如果李某選擇失能后放棄勞動機會，則將獲得全殘保險金，則每月保險金為1400元。因此，部分失能的全部收入低于殘前收入，但高于全殘收入。有利于鼓勵被保險人積極康復和返回工作崗位。60例：李某失能前的工資收入為每月2000元，失能后無法從事原工護理保險的含義保障內容合同條款

五.護理保險

61護理保險的含義

五.護理保險

61是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。國際上一般稱為“長期護理保險”（Long-termCareInsurance）。在被保險人因年老體衰而不能從事特定的日常起居活動而需要幫助照顧時，提供經濟保障。保單給付通常是固定給付?，F(xiàn)代社會的許多因素使得家庭無法提供長期護理服務，社會對長期護理的需求呈上升趨勢。5.1護理保險的含義62是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險通常，當被保險人無法從事保單規(guī)定的若干項日常生活活動中的兩項時，即被認為生活無法自理，保險公司則開始給付。日常生活活動主要包括以下幾項：吃飯洗澡穿衣上廁所自制能力移動服藥5.2長期護理狀態(tài)的界定63通常，當被保險人無法從事保單規(guī)定的若干項日常生活活動中的兩項月給付額給付期限：一定期限或終身觀察期：進入長期護理狀態(tài)之后最初的一個階段不給付保險金在其他條件相同的情況下，觀察期越長，保費越低5.3保單給付64月給付額5.3保單給付64保險責任保險內容長期護理保險金被保險人在60周歲對應的保單周年日之前喪失日常生活能力且持續(xù)至觀察期結束，在觀察期結束的次日及之后每屆滿一年時，按基本保險金額的12%給付長期護理保險金，直至被保險人60周歲。老年護理保險金保險有效期內，如被保險人年滿60周歲且當時未滿足領取長期護理保險金的條件，從60周歲開始，每年按保險金額的12%給付老年護理保險金。老年關愛保險金若被保險人生存至100周歲對應的保單周年日，給付老年護理保險金外，再按基本保險金額的8%額外給付老年關愛保險金。身故保險金被保險人身故，按基本保險金額的5倍給付疾病身故保險金，但應扣除已給付的老年護理保險金。保費豁免在繳費期間內，被保險人喪失日常生活能力并持續(xù)至觀察期結束后仍符合該狀態(tài)的，豁免其后的各期保險費。條款示例65保險責任保險內容被保險人在60周歲對應的保單周年日之前喪失日續(xù)保條款猶豫期條款體檢條款既存疾病條款職業(yè)變更條款等待期條款六.個人健康保險的常見條款66續(xù)保條款六.個人健康保險的常見條款66既定費率保證續(xù)保保留費率調整權的保證續(xù)保不保證續(xù)保6.1續(xù)保條款67既定費率保證續(xù)保6.1續(xù)保條款67既定費率保證續(xù)?？蛻糁灰磿r繳納保費，保險公司必須無條件地給被保險人續(xù)保，不得拒保。不論被保險人新患何種疾病，保險公司都不得對其增加保費。這類附加險合同在首次承保時往往有較嚴格的條件限制。68既定費率保證續(xù)?？蛻糁灰磿r繳納保費，保險公司必須無條件地給保留費率調整權的保證續(xù)保

只要客戶愿意續(xù)保，保險公司就必須承保，不得拒保。保險公司保留調整保險費率的權利?？蛻羧舨煌獗ｋU公司調整后的費率，可拒絕續(xù)保。保險公司一般會隨著被保險人年齡、醫(yī)療支出水平等因素的變化，對保險費率進行調整69保留費率調整權的保證續(xù)保只要客戶愿意續(xù)保，保險公司就必須承不保證續(xù)保如果客戶想繼續(xù)投保應重新提出申請，保險公司經過審核決定是否予以繼續(xù)承保。通常在客戶滿足一定條件，如體檢合格后方可續(xù)保。70不保證續(xù)保如果客戶想繼續(xù)投保應重新提出申請，保險公司經過審核某公司個人住院醫(yī)療費用保險條款 第五條續(xù)保

投保人連續(xù)投保本保險滿三年后，經本公司審核同意并確定續(xù)保條件后，則從第四年開始至本保險約定的最高續(xù)保年齡，每一保險年度投保人如期交納當期保險費，本公司對被保險人保證續(xù)保。保證續(xù)保是指在續(xù)保時保險人不得對被保險人以風險加費、責任免除、拒保等方式改變或免除其承擔的保險責任。第六條保險金額和保險費

本保險的保障分為六檔，投保人可選擇其中一檔投保，一經確定，該保單年度內不得變更。

本合同的保險費根據(jù)投保人與本公司約定的檔次確定并于保險單上載明。投保人在投保時一次交清。

下年度續(xù)保時，按續(xù)保時年齡交納保險費，同時本公司保留調整保費之權利。條款示例71某公司個人住院醫(yī)療費用保險條款條款示例71猶豫期：投保人可以撤消保險合同全額收回已交保費的約定期限。起算：自保單送達日，或接受郵局郵戳日期的次日。我國《健康保險管理辦法》規(guī)定：長期健康保險產品應當設置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少于10天。

6.2猶豫期條款72猶豫期：6.2猶豫期條款72體檢條款允許保險人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進行體格檢查，以便保險人更好地做出是否應該賠付、應該賠付多少的決定。條款還要求被保險人接受定期檢查，以確定是否仍喪失工作能力。體檢條款主要適用于失能收入損失、長期護理保險。6.3體檢條款73體檢條款允許保險人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進行體格檢查，既存疾病條款規(guī)定，在保單生效后的約定期限（通常為2年）內，保險人不對被保險人的既存疾病負責。既存疾病是指在保單簽發(fā)前已經存在，且未在投保單中說明并經保險公司同樣承保的的傷殘或疾病。6.4既存疾病條款74既存疾病條款規(guī)定，在保單生效后的約定期限（通常為2年）內，保通常規(guī)定：如果被保險人的職業(yè)危險性發(fā)生變化，保險人可以據(jù)此調整保險費率或給付金額。當被保險人職業(yè)轉換后的風險提高時，保險人將在不改變費率的情況下，降低保險金額；當被保險人職業(yè)轉換后的風險降低時，保險人將在不改變保險金額的情況下，降低保險費率。6.5職業(yè)變更條款75通常規(guī)定：6.5職業(yè)變更條款75健康保險，如醫(yī)療費用保險、重大疾病保險，往往在保險責任條款中規(guī)定保單對生效后的一定期間，如90天或180天內的疾病事故不承擔保險責任。這個期間即為“等待期”。等待期只適用于第一個保單年度，對于可續(xù)保的保單來說，續(xù)保年度一般不再有等待期。等待期對于減少個人投保中的逆選擇、控制道德風險，從而控制健康保險的成本與保費水平有著重要作用。6.6等待期條款76健康保險，如醫(yī)療費用保險、重大疾病保險，往往在保險責任條款中

第×條保險責任 在本合同有效期內，本公司負下列保險責任: 一、被保險人在本合同生效（或復效）之日起一百八十日后初次發(fā)生、并經本公司指定或認可的醫(yī)療機構確診患重大疾?。o論一種或多種）時，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責任即行終止。

若重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費期內，從給付之日起，免交以后各期保險費，本合同繼續(xù)有效。 二、被保險人身故，本公司按基本保額的三倍給付身故保險金，但應扣除已給付的重大疾病保險金，本合同終止。 三、被保險人身體高度殘疾，本公司按基本保額的三倍給付高度殘疾保險金，但應扣除已給付的重大疾病保險金，本合同終止。條款示例77條款示例77管理式醫(yī)療的概念把提供醫(yī)療服務與提供醫(yī)療服務所需資金（保險保障）結合起來，通過保險機構與醫(yī)療服務提供者達成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務。同時建立經濟上的獎勵機制，以鼓勵投保人使用與管理式醫(yī)療計劃有關的醫(yī)療服務提供者所提供的服務。

管理式醫(yī)療78管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療78管理式醫(yī)療可能具備的特征嚴格的醫(yī)藥使用審核；對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析；由門診主治醫(yī)生來管理病人；建立對醫(yī)生、醫(yī)院及其它醫(yī)療服務提供者的報銷制度以使其在經濟上對醫(yī)療服務的成本和質量負責。引導病人接受高質量、有效率的醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療服務。79管理式醫(yī)療可能具備的特征79

管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療對于醫(yī)療服務提供者的選擇沒有過多限制鼓勵或要求使用經過挑選的醫(yī)療服務提供者以按服務付費方式支付醫(yī)療服務提供者將事先所協(xié)商的保費支付給醫(yī)療服務提供者其功能與醫(yī)療服務提供系統(tǒng)相脫離將醫(yī)療服務提供系統(tǒng)與資金供給系統(tǒng)結合起來保險人承擔全部風險管理式醫(yī)療機構與醫(yī)療服務提供者分擔風險幾乎沒有什么經濟上的獎勵機制來控制費用建立經濟上的獎勵機制來鼓勵醫(yī)療服務提供者和管理式醫(yī)療加入者控制費用保險人沒有興趣去衡量醫(yī)療服務的質量與妥當性管理式醫(yī)療機構積極地制定衡量與監(jiān)督醫(yī)療服務質量與妥當性的方法80 管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療對健康保險81健康保險1健康保險健康保險概述醫(yī)療保險疾病保險失能收入損失保險護理保險健康保險的常見條款82健康保險健康保險概述2一.健康保險概述健康保險的含義健康保險的分類83一.健康保險概述健康保險的含義31.1健康保險的含義健康保險：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引起的費用支出或收入損失提供補償或給付的保險。841.1健康保險的含義健康保險：對因健康原因（疾病、意外傷害健康保險的復雜性：可能出現(xiàn)多次給付損失程度不確定需要醫(yī)療技術的支持更多關聯(lián)方：保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者1.1健康保險的含義85健康保險的復雜性：1.1健康保險的含義51.2健康保險的分類從保障內容看，健康保險可分為：（1）醫(yī)療保險（2）疾病保險（3）失能收入保險（4）護理保險861.2健康保險的分類從保障內容看，健康保險可分為：61.2健康保險的分類從投保方式看，健康保險可分為：（1）個人健康保險（2）團體健康保險較大團體的成員投保時通常不需要提供可保證明。在其他條件相同的情況下，團體健康險費率要低于個人健康險，原因是營銷成本和管理成本降低了。871.2健康保險的分類從投保方式看，健康保險可分為：71.2健康保險的分類從政策屬性看，健康保險可分為：

（1）社會醫(yī)療保險（政府社保機構開辦）（2）商業(yè)健康保險（保險公司開辦）本課程只討論保險公司開辦的商業(yè)健康保險。881.2健康保險的分類從政策屬性看，健康保險可分為：81.2健康保險的分類從保險期限看，健康保險可分為：（1）長期健康保險：保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。（2）短期健康保險：保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。保證續(xù)保條款：在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。891.2健康保險的分類從保險期限看，健康保險可分為：9二.醫(yī)療保險醫(yī)療保險的含義醫(yī)療保險的給付特征醫(yī)療保險的主要內容醫(yī)療保險的主要類型90二.醫(yī)療保險醫(yī)療保險的含義102.1醫(yī)療保險的含義醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。具體包括醫(yī)療費、手術費、藥費、門診費、護理費、檢查費、住院費用等。可以是針對某幾類醫(yī)療費用的基本給付，也可以是包括范圍廣泛的綜合性給付。給付可能直接給付給醫(yī)療機構，也可能實報實銷付給被保險人。912.1醫(yī)療保險的含義醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為住院保險手術保險門診保險2.2醫(yī)療保險的主要類型92住院保險2.2醫(yī)療保險的主要類型12為特定的住院費用提供保障。住院費用包括住院期間的床位費用、醫(yī)生費用、手術費、醫(yī)院雜費、醫(yī)藥費及各項檢查費等。為了控制無必要的醫(yī)療費用支出，這種保單一般規(guī)定保險人只負責所有費用的一定百分比，或者規(guī)定每日的給付限額、最長給付天數(shù)等。住院保險93為特定的住院費用提供保障。住院保險13為被保險人進行外科手術而發(fā)生的醫(yī)療費用提供保障。手術保險94為被保險人進行外科手術而發(fā)生的醫(yī)療費用提供保障。手術保險14為被保險人的門診費用提供保障，門診費用主要包括檢查費、化驗費、醫(yī)藥費等。門診保險95為被保險人的門診費用提供保障，門診費用主要包括檢查費、化驗費醫(yī)療保險的保險金有兩種給付方式：費用補償型和定額給付型。費用補償型是指根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標準確定保險金數(shù)額。定額給付型是指按照約定的數(shù)額給付保險金。2.3醫(yī)療保險的給付特征96醫(yī)療保險的保險金有兩種給付方式：費用補償型和定額給付型。2.我國《健康保險管理辦法》規(guī)定：費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。保險公司設計費用補償型醫(yī)療保險產品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。2.3醫(yī)療保險的給付特征97我國《健康保險管理辦法》規(guī)定：2.3醫(yī)療保險的給付特征17保險期限和責任期限保障項目保險金給付2.4醫(yī)療保險的主要內容98保險期限和責任期限2.4醫(yī)療保險的主要內容18（1）保險期限保險期限是指保險人對保險合同約定的保險事故所造成的損失給予補償或給付保險金的期限；發(fā)生于該保險期限以外的任何事故，保險人不負任何責任。（2）責任期限（適用于費用補償型）責任期限是指保險人對醫(yī)療費用負責的期間，常見的有90天、180天及360天。2.4.1保險期限和責任期限99（1）保險期限2.4.1保險期限和責任期限19例：李先生購買了一份個人醫(yī)療保險，保險期限從2009年4月1日至2010年3月31日，責任期限為180日。試分析保險人在以下情形中應承擔的醫(yī)療費用：1：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年1月1日治愈出院；2：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年8月1日治愈出院；3：尹先生2009年2月1日患病住院接受治療，并于2010年5月1日治愈出院；4：尹先生2009年2月1日患病住院接受治療，并于2010年9月1日治愈出院。2.3.1保險期限和責任期限100例：李先生購買了一份個人醫(yī)療保險，保險期限從2009年4月11：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年1月1日治愈出院；答：由于尹先生在保險期限內患病，并在保險責任期限內治愈，保險人應承擔該病所有保險范圍內的醫(yī)療費用。2.4.1保險期限和責任期限1011：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年2：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年8月1日治愈出院；答：尹先生在保險期限內患病（2009年8月1日），保單規(guī)定的180天責任期限在2010年2月1日前（為簡化計算，假定每月均為30天，在實踐中注意分清大小月）結束。保險人承擔該病保險責任期限內的屬于保險范圍的醫(yī)療費用，對2010年2月1日以后的治療費用不予補償。2.4.1保險期限和責任期限1022：尹先生2009年8月1日患病住院接受治療，并于2010年3：尹先生2010年2月1日患病住院接受治療，并于2010年5月1日治愈出院；答：尹先生在保險期限內患?。?010年2月1日），治療期在保單規(guī)定的180天責任期限之內，保險人應承擔全部屬于保險范圍的醫(yī)療費用。2.4.1保險期限和責任期限1033：尹先生2010年2月1日患病住院接受治療，并于2010年4：尹先生2010年2月1日患病住院接受治療，并于2010年9月1日治愈出院。答：尹先生在保險期限內患病（2010年2月1日），保單規(guī)定的180天責任期限結束于2010年8月1日之前（為簡化計算，假定每月均為30天，在實踐中注意分清大小月），保險人應承擔責任期限內發(fā)生的屬于保險范圍的醫(yī)療費用。2010年8月1日后至2010年9月1日之間的該病醫(yī)療費用發(fā)生在責任期限之外，保險人不予補償。2.4.1保險期限和責任期限1044：尹先生2010年2月1日患病住院接受治療，并于2010年保險人通常在合同中明確規(guī)定所承保的醫(yī)療費用項目。不同保險產品的醫(yī)療費用保障項目差異很大2.4.2保障項目105保險人通常在合同中明確規(guī)定所承保的醫(yī)療費用項目。2.4.2醫(yī)療費用分攤方式（適用于費用補償型）免賠額比例給付給付限額給付定額與給付天數(shù)（適用于定額給付型）2.4.3保險金的給付106醫(yī)療費用分攤方式（適用于費用補償型）2.4.3保險金的給付含義指保險事故導致的損失在由保險人賠付之前首先由被保險人自己承擔的金額。即被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用在免賠額以下的部分由自己承擔，超過部分由保險人進行理賠。形式每次事故固定金額免賠日歷年度固定金額免賠免賠額107含義免賠額27意義降低保險公司平均賠付水平避免大量小額理賠，節(jié)省理賠費用免賠額108意義免賠額28保險人對超過免賠額的部分按照約定的比例給予補償。比例給付109保險人對超過免賠額的部分按照約定的比例給予補償。比例給付29即保險公司承擔的最高賠償限額。不論被保險人在保險期限內一次患病還是多次患病，保險人只對該限額內的醫(yī)療費用予以補償，當實際醫(yī)療費用超過規(guī)定限額后，超額部分不予補償。給付限額110即保險公司承擔的最高賠償限額。給付限額30有些保單還引入“止損條款”。當被保險人支付的免賠額和比例分攤額達到規(guī)定限額后，保險人將補償被保險人發(fā)生的其余費用。“止損條款”111“止損條款”31崔女士買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為500元，并包含一個20%的比例分攤條款和3000元的給付限額。假設崔女士在2008年發(fā)生保險責任范圍內的醫(yī)療費用為（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，問崔女士和保險人各自應承擔的醫(yī)療費用是多少？例：醫(yī)療費用分攤112崔女士買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為500元（a）400元崔女士：400元保險公司：0元（b）4000元崔女士：500＋20%×（4000－500）＝1200元保險公司：4000－1200＝2800元（c）40000元保險公司：min{80%×（40000－500）,30000}＝min{31600,30000}=30000元崔女士：40000－30000＝10000元例：醫(yī)療費用分攤（續(xù)）113（a）400元例：醫(yī)療費用分攤（續(xù)）33疾病保險的含義疾病保險的主要類型三.疾病保險114疾病保險的含義三.疾病保險34是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。當被保險人罹患合同約定的疾病時，保險公司按投保金額給付保險金，而不考慮被保險人的實際醫(yī)療費用支出。3.1疾病保險的含義115是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。當被保重大疾病保險特種疾病保險3.2疾病給付保險的主要類型116重大疾病保險3.2疾病給付保險的主要類型36罹患保單列明的重大疾病之一，即可獲賠保單約定的保險金。常見的重大疾病包括：惡性腫瘤（不包括部分早期惡性腫瘤）急性心肌梗塞腦中風后遺癥（永久性的功能障礙）重大器官移植術或造血干細胞移植術冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）3.2.1重大疾病保險117罹患保單列明的重大疾病之一，即可獲賠保單約定的保險金。3.2

典型的除外責任包括：（1）被保險人自殺或犯罪行為（2）被保險人故意欺騙行為（3）戰(zhàn)爭或軍事行動（4）意外傷害引起的疾病或手術（5）先天性疾病及其手術（6）凡保險責任條款中未載明的疾?。?）簽約時的既存病癥重大疾病保險的除外責任118典型的除外責任包括：重大疾病保險的除外責任38罹患某些特定疾病時，即可獲賠保單約定的保險金。3.3.2特種疾病保險119罹患某些特定疾病時，即可獲賠保單約定的保險金。3.3.2特

某保險公司近視眼保險

第五條保險對象

凡滿3周歲至16周歲之間（含3周歲和16周歲）的身體健康者可作為被保險人，由對其具有保險利益的其他人作為投保人向本公司投保本保險。第六條保險責任

在本合同有效期內，本公司承擔如下保險責任：

一、失明保險金

被保險人因任何原因導致單眼或雙眼失明，本公司按照基本保險金額給付失明保險金，本合同效力終止。

二、近視眼矯正手術意外失明保險金

被保險人年滿18周歲后，接受近視眼矯正手術，在手術后30天內，因手術而導致單眼或雙眼失明，本公司按基本保險金額額外給付近視眼矯正手術意外失明保險金，本合同效力終止。

三、眼科護理保險金

被保險人年滿25周歲，且視力低下，本公司按照基本保險金額給付眼科護理保險金，本合同效力終止。

四、疾病身故保險金

被保險人在本合同生效日或最后復效日（以較遲者為準）起滿180日后因意外傷害之外的其他原因身故，本公司按基本保險金額給付身故保險金，本合同效力終止。

被保險人在本合同生效日或最后復效日（以較遲者為準）起180日內因意外傷害之外的其他原因身故，本公司向投保人無息退還已交納的保險費，本合同效力終止。

條款示例120 某保險公司近視眼保險條款示例40失能收入損失保險的含義若干國外統(tǒng)計資料保障項目失能的分類及界定保險金的給付四.失能收入損失保險121失能收入損失保險的含義四.失能收入損失保險41是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。保險保障水平通常與被保險人的職業(yè)收入直接相關。保險給付通常是在被保險人失能期間按月固定給付。4.1失能收入損失保險的含義122是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付圖1：65歲之前失能持續(xù)90天以上的概率與死亡率4.2若干國外統(tǒng)計資料123圖1：65歲之前失能持續(xù)90天以上的概率與死亡率4.2若4.2若干國外統(tǒng)計資料圖2：90天以上失能的平均持續(xù)時間資料來源：《人壽與健康保險》（第十三版中譯本），肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經濟科學出版社，2003年8月。1244.2若干國外統(tǒng)計資料圖2：90天以上失能的平均持續(xù)時間資4.3保障項目永久失能：用于補償永久失能的收入損失。給付期較長，比如給付到退休年齡；或者一次性提供高額補償。暫時失能：用于補償暫時失能的情況下在身體恢復前的收入損失。給付期期較短，通常不超過兩年。短期補償有時也用于長期補償開始之前的補償。1254.3保障項目永久失能：用于補償永久失能的收入損失。給付期4.4失能的分類與界定完全失能與部分失能完全失能的界定1264.4失能的分類與界定完全失能與部分失能464.4.1完全失能與部分失能完全失能完全失能指喪失全部勞動能力。部分失能部分失能指喪失部分勞動能力。1274.4.1完全失能與部分失能完全失能47原本職業(yè)全殘原本/適合的職業(yè)全殘任何職業(yè)全殘推定全殘4.4.2完全失能（全殘）的界定128原本職業(yè)全殘4.4.2完全失能（全殘）的界定48原本職業(yè)全殘當被保險人不能再從事其自己以前的職業(yè)時被界定為全殘129原本職業(yè)全殘49原本/任意職業(yè)全殘當被保險人不能再從事其以前的職業(yè)或任何根據(jù)其經驗、教育背景和培訓被認為適合被保險人的職業(yè)被界定為全殘130原本/任意職業(yè)全殘50任意職業(yè)全殘條款當被保險人無法從事任何有酬工作時，被界定為全殘。

131任意職業(yè)全殘條款51推定全殘被保險人發(fā)生了保單所規(guī)定的傷殘情況時，將被自動推定為全殘，如完全永久失明、任意兩肢失去活動能力、語言或聽力喪失等

132推定全殘524.5保險金的給付給付頻率給付期限給付開始時間給付額度1334.5保險金的給付給付頻率53給付頻率：一般按月或按周進行補償。134給付頻率：一般按月或按周進行補償。54給付期限：指失能收入損失保單下保險金給付的最長期限。135給付期限：指失能收入損失保單下保險金給付的最長期限。55給付開始時間在失能后的一段時間內不提供給付，這段時間稱為觀察期。在失能之后的短時間內，被保險人有能力維持一定生活水準，觀察期的存在通過取消對短期失能的給付降低了保險的給付成本和管理成本，從而降低了費率。136給付開始時間56給付額全部失能給付部分失能給付137給付額57全部失能給付每月給付額相當于被保險人原收入的一定比例，該比例小于1。給付比例低于1的目的是為了降低道德風險。原先工資高的，比例低一些原先工資低的，比例高一些138全部失能給付58部分失能給付部分殘廢給付＝全部失能給付×（失能前收入－失能后收入）/失能前的收入139部分失能給付59例：李某失能前的工資收入為每月2000元，失能后無法從事原工作，如果從事另外的較為簡單的工作，則月收入將下降一半。李某購買了失能收入保險，保險合同規(guī)定的完全失能給付比例為70%。假設李某失能后沒有除勞動之外的其他收入來源。如果李某選擇從事較為簡單的工作，將獲得部分失能收入保險金，額度為：因此，李某傷殘后的總收入為1700元。如果李某選擇失能后放棄勞動機會，則將獲得全殘保險金，則每月保險金為1400元。因此，部分失能的全部收入低于殘前收入，但高于全殘收入。有利于鼓勵被保險人積極康復和返回工作崗位。140例：李某失能前的工資收入為每月2000元，失能后無法從事原工護理保險的含義保障內容合同條款

五.護理保險

141護理保險的含義

五.護理保險

61是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。國際上一般稱為“長期護理保險”（Long-termCareInsurance）。在被保險人因年老體衰而不能從事特定的日常起居活動而需要幫助照顧時，提供經濟保障。保單給付通常是固定給付?，F(xiàn)代社會的許多因素使得家庭無法提供長期護理服務，社會對長期護理的需求呈上升趨勢。5.1護理保險的含義142是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險通常，當被保險人無法從事保單規(guī)定的若干項日常生活活動中的兩項時，即被認為生活無法自理，保險公司則開始給付。日常生活活動主要包括以下幾項：吃飯洗澡穿衣上廁所自制能力移動服藥5.2長期護理狀態(tài)的界定143通常，當被保險人無法從事保單規(guī)定的若干項日常生活活動中的兩項月給付額給付期限：一定期限或終身觀察期：進入長期護理狀態(tài)之后最初的一個階段不給付保險金在其他條件相同的情況下，觀察期越長，保費越低5.3保單給付144月給付額5.3保單給付64保險責任保險內容長期護理保險金被保險人在60周歲對應的保單周年日之前喪失日常生活能力且持續(xù)至觀察期結束，在觀察期結束的次日及之后每屆滿一年時，按基本保險金額的12%給付長期護理保險金，直至被保險人60周歲。老年護理保險金保險有效期內，如被保險人年滿60周歲且當時未滿足領取長期護理保險金的條件，從60周歲開始，每年按保險金額的12%給付老年護理保險金。老年關愛保險金若被保險人生存至100周歲對應的保單周年日，給付老年護理保險金外，再按基本保險金額的8%額外給付老年關愛保險金。身故保險金被保險人身故，按基本保險金額的5倍給付疾病身故保險金，但應扣除已給付的老年護理保險金。保費豁免在繳費期間內，被保險人喪失日常生活能力并持續(xù)至觀察期結束后仍符合該狀態(tài)的，豁免其后的各期保險費。條款示例145保險責任保險內容被保險人在60周歲對應的保單周年日之前喪失日續(xù)保條款猶豫期條款體檢條款既存疾病條款職業(yè)變更條款等待期條款六.個人健康保險的常見條款146續(xù)保條款六.個人健康保險的常見條款66既定費率保證續(xù)保保留費率調整權的保證續(xù)保不保證續(xù)保6.1續(xù)保條款147既定費率保證續(xù)保6.1續(xù)保條款67既定費率保證續(xù)保客戶只要按時繳納保費，保險公司必須無條件地給被保險人續(xù)保，不得拒保。不論被保險人新患何種疾病，保險公司都不得對其增加保費。這類附加險合同在首次承保時往往有較嚴格的條件限制。148既定費率保證續(xù)?？蛻糁灰磿r繳納保費，保險公司必須無條件地給保留費率調整權的保證續(xù)保

只要客戶愿意續(xù)保，保險公司就必須承保，不得拒保。保險公司保留調整保險費率的權利。客戶若不同意保險公司調整后的費率，可拒絕續(xù)保。保險公司一般會隨著被保險人年齡、醫(yī)療支出水平等因素的變化，對保險費率進行調整149保留費率調整權的保證續(xù)保只要客戶愿意續(xù)保，保險公司就必須承不保證續(xù)保如果客戶想繼續(xù)投保應重新提出申請，保險公司經過審核決定是否予以繼續(xù)承保。通常在客戶滿足一定條件，如體檢合格后方可續(xù)保。150不保證續(xù)保如果客戶想繼續(xù)投保應重新提出申請，保險公司經過審核某公司個人住院醫(yī)療費