缺血性腦卒中急性期溶栓治療進展

關于缺血性腦卒中急性期溶栓治療進展第1頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五腦卒中是急診！第2頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五幕上缺血性卒中急性期估計喪失的神經(jīng)元損失神經(jīng)元損失突觸加速衰老每秒32,0000.23億8.7hours每分1.9百萬1.4億3.1weeks每小時1.2億83億3.6yearsStroke,2006;37(1):263第3頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五無再灌及時再灌缺血半暗帶第4頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五1996年美國的NINDS試驗首次證實3小時內靜脈rtPA治療急性腦梗死有效基于NINDS標準，我國在2004年批準了rtPA用于急性腦梗死2008年，ECASS-3證實腦卒中發(fā)病后3-4.5小時內靜脈溶栓仍有效，不過該試驗排除了80歲以上老年人、NIHSS評分大于25、使用口服抗凝藥以及同時有腦卒中和糖尿病史的患者，故其癥狀性出血的發(fā)生率僅為2.4%溶栓治療是目前證實的缺血性腦卒中最積極有效的方法！第5頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五溶栓時間窗太短“時間就是大腦”“時間就是生命”提高溶栓比例的方法：1、減少治療延誤時間：及時就診、快速診治；2、延長溶栓治療的時間窗，增加溶栓病人的比例rtPA治療8-10%<2%歐美國家中國在連續(xù)就診的400例6h內的患者中，3h內就診的僅占10％，而3-6h就診者占全部病例的90％。第6頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五IVrt-PA

NINDS試驗3h內治療劑量0.9mg/kg(最大：90mg)1分鐘內10%bolusIV;剩余的60分鐘內用完第7頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五NINDS試驗rt-PA的優(yōu)越性和風險結局良好的病例比例t-PA安慰劑組mRS40%28%GOS43%32%NIHSS34%20%SymptomaticICH6.4%(3%fatal)0.6%Deathby90days17%21%NEJM,1995;333:1581第8頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五NINDS試驗總結用藥后3月時，和安慰劑組對比，rt-PA組無殘疾或輕度障礙病人數(shù)有12%的絕對提高，32%的相對提高24小時內，神經(jīng)癥狀的改善無差異顱內出血的發(fā)生率雖然提高了，但死亡率無差別第9頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五溶栓治療的適應證發(fā)病到溶栓時間4.5小時年齡18歲；普通CT未顯示顱內出血；沒有排除標準病人及家屬理解治療的好處和風險，簽署知情同意書

第10頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五rt-PA副作用2、顱內出血癥狀性出血6.4%，對照0.6%3月時rt-PA組和對照組的死亡率分別為17%vs.21%1、口舌部血管源性水腫5%病人會發(fā)生輕度、短暫性癥狀發(fā)生在受累半球對側使用ACEI者或有額葉/島葉缺血者發(fā)生率增加第11頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五將每個病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基礎血糖>200mg/dl-否0-是1治療前NIHSS分-<150-15-201-≥202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶-否0-<1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一個簡單的預測溶栓后出血的評分量表(HemorrhageAfterThrombolysis)第12頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五第13頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五IVrt-PA臨床應用的問題腔梗的病人？癥狀輕的患者？80歲以上老年人？在用抗血小板藥？睡眠中起病者？房顫者？第14頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五EfficacyofIVrt-PAbystrokesubtype3月時BI正常比例腔梗者效果更好！第15頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五癥狀較輕的患者未接受溶栓，神經(jīng)功能惡化！第16頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五10%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化，20%結局差因為大動脈閉塞第17頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五對仔細選擇的老年人，rtPA治療并不增加癥狀性出血風險第18頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五0-90分鐘內溶栓治療者療效優(yōu)于90分鐘以后溶栓者第19頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五

OR>1indicatesgreateroddsthatrt-PAtreatedpatientswillhaveafavorableoutcomeat3monthscomparedtotheplacebotreatedpatients第20頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五抗血小板治療并非是溶栓禁忌第21頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五睡眠中起病者溶栓可能是安全的第22頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五IVrt-PA后的成功再通第23頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五血栓周邊殘余血流增加再通率第24頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五代謝綜合征患者溶栓效果不佳第25頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五動脈內rt-PA溶栓適用于：前循環(huán)缺血6小時內后循環(huán)缺血12-24小時內對于靜脈內溶栓禁忌者有用靜脈聯(lián)合動脈內溶栓治療的臨床試驗：

靜脈內rt-PA約0.6mg/kg（最大：60mg），然后血管造影如果：1）未見血栓，則不用動脈內溶栓

2）仍見到血栓，則動脈內rt-PA溶栓（最大量22mg）第26頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五動脈內rt-PA溶栓ICA及MCA閉塞第27頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五第28頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五機械取栓可以和動脈內溶栓聯(lián)合應用在靜脈溶栓禁忌（如手術后卒中、正在服用抗凝藥以及懷孕婦女）特別有用治療效果很好：164例病人中使用MERCI裝置取拴后，再通率為57.8%，術周并發(fā)癥僅6.9%.第29頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五第30頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五第31頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五如何擴大溶栓的治療時間窗？對于整體而言，時間窗可能有個大致的時間范圍，但是對于患者個體而言，對治療決策有幫助的是患者自身的“生理時間窗”。紅色：核心區(qū)；綠色：半暗區(qū)第32頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五經(jīng)典的PWI／DWI不匹配區(qū)同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預后：年輕、有良好側枝循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側枝循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。

DW1異常:類似于核心區(qū)Perfusion異常:低灌注區(qū)Diffusion/PerfusionMismatch=Penumbra第33頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五決定溶栓前，了解了4個問題：1）確定不可逆損傷的梗死核心區(qū)的大小2）是否存在低灌注的半暗帶區(qū)域及其大小3）是否存在血管內血栓4）是否存在顱內出血DWI/PWIMRASWI理想的條件第34頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五ThrombolysistrialswithpenumbralassessmentAlteplasetheDiffusion-weightedimagingEvaluationForUnderstandingStrokeEvolution(DEFUSE)studyMethods:74patientspresentingwithischemicstrokeanddidMRIorMRAwithin3–6hofstrokeonsetandrepeatedtheimagingprotocolwithin24h.Furtherimagingwasdoneat3monthswhenclinicaloutcomeswererecorded.Hypothesis:prespecifiedMRprofilescouldbeusedtoidentifypatientswhohavearobustclinicalresponsetoreperfusionwhentreatedwithalteplase3–6hafterstrokeonset.Thekeyfindings:存在不匹配區(qū)者早期再灌注后功能恢復良好(p<0·05),而不存在不匹配區(qū)者即使再灌注臨床功能恢復不好。第35頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五theEchoplanarImagingThrombolyticEvaluationTrial(EPITHET)Methods:100patientswithacutehemisphericischemicstrokewereassignedtoreceivealteplaseorplacebowithin3to6hofonset.MRIwasusedtodeterminetheeffectofintravenousalteplaseonlesiongrowth,reperfusion.Findings:inpatientswithmismatch,therewasevidenceofattenuationofinfarctvolumeswithalteplase(p=0·24–0·054dependingonmeasurementofinfarctgrowth),andasignificant(p=0·01)increaseinthesecondaryoutcomemeasureofreperfusiononPWI.第36頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五存在PWI／DWI不匹配區(qū)患者，男，72歲，失語伴右側肢體活動障礙3.5小時，既往高血壓、高脂血癥；查體：右側上下肢肌力均0級、完全性失語；NIHSS15分發(fā)病4h50’后rtPA溶栓，治療后1h右下肢肌力3級。10天后出院時：能理解，但只能發(fā)“啊”音，右側上肢肌力1級、下肢肌力4級，NIHSS7分第37頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五DWIPWIMRA溶栓前溶栓后4小時第38頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五MTTCBFCBV溶栓前溶栓后4h第39頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五CBVMTTCBF溶栓前溶后4h第40頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五無癥狀性出血血管內血栓磁敏感成像技術（SWI）第41頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五患者，女，75歲，神志模糊、失語3小時，有房顫病史，當時NIHSS9分；發(fā)病后5h予rtPA溶栓，溶栓后1h，神志轉清，能自發(fā)言語，NIHSS1分；溶栓后24h，NIHSS0分

臨床-DWI不匹配：臨床神經(jīng)功能評分嚴重，而DWI病灶范圍小，提示溶栓效果好存在其他的不匹配指標指導溶栓第42頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五前后溶栓前溶后4h第43頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五存在其他指標指導溶栓可逆性急性已再灌的彌散病灶（ReversibleacutediffusionlesionalreadyreperfusedRADAR）:即早期DWI高信號但PWI正常的病灶，提示組織有自發(fā)的早期再灌注，損傷可能可逆?；颊撸?，75歲，左側肢體活動障礙3小時，左側肢體肌力2級，NIHSS8分發(fā)病后4h予rtPA溶栓，溶栓后1h，左側肢體肌力4級出院時左側肢體肌力5級，但握力略差。

第44頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五溶栓前溶后4h第45頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五對缺血半暗帶、缺血核心區(qū)予以可靠的、統(tǒng)一的預測未來研究方向明確多模式MRI指導下對癥狀發(fā)作4.5-9小時患者行溶栓治療的安全性和有效性利用MRI在治療前評價溶栓治療發(fā)生顱內出血的風險第46頁，共50頁，2022年，5月20日，20點3分，星期五NIHSS評分大于4分，并且MRIDWI/PWI不匹配區(qū)大于20%；MRA提示大血管的明顯狹窄或閉塞；SWI上未見出血。即刻行多模式MRI掃描+NIHSS評分發(fā)病時間為4—8.5小時（n=30）發(fā)病時間為0—4小時（n=50）即刻行多模式MRI掃描+NIHSS評分NIHSS評分大于4分，SWI上未見出血rtPA0.9mg/kg溶栓治