缺血性腦卒中急性期溶栓治療進(jìn)展

關(guān)于缺血性腦卒中急性期溶栓治療進(jìn)展第1頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五腦卒中是急診！第2頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五幕上缺血性卒中急性期估計(jì)喪失的神經(jīng)元損失神經(jīng)元損失突觸加速衰老每秒32,0000.23億8.7hours每分1.9百萬(wàn)1.4億3.1weeks每小時(shí)1.2億83億3.6yearsStroke,2006;37(1):263第3頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五無(wú)再灌及時(shí)再灌缺血半暗帶第4頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五1996年美國(guó)的NINDS試驗(yàn)首次證實(shí)3小時(shí)內(nèi)靜脈rtPA治療急性腦梗死有效基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)在2004年批準(zhǔn)了rtPA用于急性腦梗死2008年，ECASS-3證實(shí)腦卒中發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓仍有效，不過(guò)該試驗(yàn)排除了80歲以上老年人、NIHSS評(píng)分大于25、使用口服抗凝藥以及同時(shí)有腦卒中和糖尿病史的患者，故其癥狀性出血的發(fā)生率僅為2.4%溶栓治療是目前證實(shí)的缺血性腦卒中最積極有效的方法！第5頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五溶栓時(shí)間窗太短“時(shí)間就是大腦”“時(shí)間就是生命”提高溶栓比例的方法：1、減少治療延誤時(shí)間：及時(shí)就診、快速診治；2、延長(zhǎng)溶栓治療的時(shí)間窗，增加溶栓病人的比例rtPA治療8-10%<2%歐美國(guó)家中國(guó)在連續(xù)就診的400例6h內(nèi)的患者中，3h內(nèi)就診的僅占10％，而3-6h就診者占全部病例的90％。第6頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五IVrt-PA

NINDS試驗(yàn)3h內(nèi)治療劑量0.9mg/kg(最大：90mg)1分鐘內(nèi)10%bolusIV;剩余的60分鐘內(nèi)用完第7頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五NINDS試驗(yàn)rt-PA的優(yōu)越性和風(fēng)險(xiǎn)結(jié)局良好的病例比例t-PA安慰劑組mRS40%28%GOS43%32%NIHSS34%20%SymptomaticICH6.4%(3%fatal)0.6%Deathby90days17%21%NEJM,1995;333:1581第8頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五NINDS試驗(yàn)總結(jié)用藥后3月時(shí)，和安慰劑組對(duì)比，rt-PA組無(wú)殘疾或輕度障礙病人數(shù)有12%的絕對(duì)提高，32%的相對(duì)提高24小時(shí)內(nèi)，神經(jīng)癥狀的改善無(wú)差異顱內(nèi)出血的發(fā)生率雖然提高了，但死亡率無(wú)差別第9頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五溶栓治療的適應(yīng)證發(fā)病到溶栓時(shí)間4.5小時(shí)年齡18歲；普通CT未顯示顱內(nèi)出血；沒(méi)有排除標(biāo)準(zhǔn)病人及家屬理解治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)

第10頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五rt-PA副作用2、顱內(nèi)出血癥狀性出血6.4%，對(duì)照0.6%3月時(shí)rt-PA組和對(duì)照組的死亡率分別為17%vs.21%1、口舌部血管源性水腫5%病人會(huì)發(fā)生輕度、短暫性癥狀發(fā)生在受累半球?qū)?cè)使用ACEI者或有額葉/島葉缺血者發(fā)生率增加第11頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五將每個(gè)病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖>200mg/dl-否0-是1治療前NIHSS分-<150-15-201-≥202首次頭顱CT提示存在顯而易見(jiàn)的低密度灶-否0-<1/3ofMCAterritory1-≥1/3ofMCAterritory2HATScore:一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)溶栓后出血的評(píng)分量表(HemorrhageAfterThrombolysis)第12頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五第13頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五IVrt-PA臨床應(yīng)用的問(wèn)題腔梗的病人？癥狀輕的患者？80歲以上老年人？在用抗血小板藥？睡眠中起病者？房顫者？第14頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五EfficacyofIVrt-PAbystrokesubtype3月時(shí)BI正常比例腔梗者效果更好！第15頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五癥狀較輕的患者未接受溶栓，神經(jīng)功能惡化！第16頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五10%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化，20%結(jié)局差因?yàn)榇髣?dòng)脈閉塞第17頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五對(duì)仔細(xì)選擇的老年人，rtPA治療并不增加癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)第18頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五0-90分鐘內(nèi)溶栓治療者療效優(yōu)于90分鐘以后溶栓者第19頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五

OR>1indicatesgreateroddsthatrt-PAtreatedpatientswillhaveafavorableoutcomeat3monthscomparedtotheplacebotreatedpatients第20頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五抗血小板治療并非是溶栓禁忌第21頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五睡眠中起病者溶栓可能是安全的第22頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五IVrt-PA后的成功再通第23頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五血栓周邊殘余血流增加再通率第24頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五代謝綜合征患者溶栓效果不佳第25頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五動(dòng)脈內(nèi)rt-PA溶栓適用于：前循環(huán)缺血6小時(shí)內(nèi)后循環(huán)缺血12-24小時(shí)內(nèi)對(duì)于靜脈內(nèi)溶栓禁忌者有用靜脈聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的臨床試驗(yàn)：

靜脈內(nèi)rt-PA約0.6mg/kg（最大：60mg），然后血管造影如果：1）未見(jiàn)血栓，則不用動(dòng)脈內(nèi)溶栓

2）仍見(jiàn)到血栓，則動(dòng)脈內(nèi)rt-PA溶栓（最大量22mg）第26頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五動(dòng)脈內(nèi)rt-PA溶栓ICA及MCA閉塞第27頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五第28頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五機(jī)械取栓可以和動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合應(yīng)用在靜脈溶栓禁忌（如手術(shù)后卒中、正在服用抗凝藥以及懷孕婦女）特別有用治療效果很好：164例病人中使用MERCI裝置取拴后，再通率為57.8%，術(shù)周并發(fā)癥僅6.9%.第29頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五第30頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五第31頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五如何擴(kuò)大溶栓的治療時(shí)間窗？對(duì)于整體而言，時(shí)間窗可能有個(gè)大致的時(shí)間范圍，但是對(duì)于患者個(gè)體而言，對(duì)治療決策有幫助的是患者自身的“生理時(shí)間窗”。紅色：核心區(qū)；綠色：半暗區(qū)第32頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五經(jīng)典的PWI／DWI不匹配區(qū)同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預(yù)后：年輕、有良好側(cè)枝循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側(cè)枝循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。

DW1異常:類似于核心區(qū)Perfusion異常:低灌注區(qū)Diffusion/PerfusionMismatch=Penumbra第33頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五決定溶栓前，了解了4個(gè)問(wèn)題：1）確定不可逆損傷的梗死核心區(qū)的大小2）是否存在低灌注的半暗帶區(qū)域及其大小3）是否存在血管內(nèi)血栓4）是否存在顱內(nèi)出血DWI/PWIMRASWI理想的條件第34頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五ThrombolysistrialswithpenumbralassessmentAlteplasetheDiffusion-weightedimagingEvaluationForUnderstandingStrokeEvolution(DEFUSE)studyMethods:74patientspresentingwithischemicstrokeanddidMRIorMRAwithin3–6hofstrokeonsetandrepeatedtheimagingprotocolwithin24h.Furtherimagingwasdoneat3monthswhenclinicaloutcomeswererecorded.Hypothesis:prespecifiedMRprofilescouldbeusedtoidentifypatientswhohavearobustclinicalresponsetoreperfusionwhentreatedwithalteplase3–6hafterstrokeonset.Thekeyfindings:存在不匹配區(qū)者早期再灌注后功能恢復(fù)良好(p<0·05),而不存在不匹配區(qū)者即使再灌注臨床功能恢復(fù)不好。第35頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五theEchoplanarImagingThrombolyticEvaluationTrial(EPITHET)Methods:100patientswithacutehemisphericischemicstrokewereassignedtoreceivealteplaseorplacebowithin3to6hofonset.MRIwasusedtodeterminetheeffectofintravenousalteplaseonlesiongrowth,reperfusion.Findings:inpatientswithmismatch,therewasevidenceofattenuationofinfarctvolumeswithalteplase(p=0·24–0·054dependingonmeasurementofinfarctgrowth),andasignificant(p=0·01)increaseinthesecondaryoutcomemeasureofreperfusiononPWI.第36頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五存在PWI／DWI不匹配區(qū)患者，男，72歲，失語(yǔ)伴右側(cè)肢體活動(dòng)障礙3.5小時(shí)，既往高血壓、高脂血癥；查體：右側(cè)上下肢肌力均0級(jí)、完全性失語(yǔ)；NIHSS15分發(fā)病4h50’后rtPA溶栓，治療后1h右下肢肌力3級(jí)。10天后出院時(shí)：能理解，但只能發(fā)“啊”音，右側(cè)上肢肌力1級(jí)、下肢肌力4級(jí)，NIHSS7分第37頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五DWIPWIMRA溶栓前溶栓后4小時(shí)第38頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五MTTCBFCBV溶栓前溶栓后4h第39頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五CBVMTTCBF溶栓前溶后4h第40頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五無(wú)癥狀性出血血管內(nèi)血栓磁敏感成像技術(shù)（SWI）第41頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五患者，女，75歲，神志模糊、失語(yǔ)3小時(shí)，有房顫病史，當(dāng)時(shí)NIHSS9分；發(fā)病后5h予rtPA溶栓，溶栓后1h，神志轉(zhuǎn)清，能自發(fā)言語(yǔ)，NIHSS1分；溶栓后24h，NIHSS0分

臨床-DWI不匹配：臨床神經(jīng)功能評(píng)分嚴(yán)重，而DWI病灶范圍小，提示溶栓效果好存在其他的不匹配指標(biāo)指導(dǎo)溶栓第42頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五前后溶栓前溶后4h第43頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五存在其他指標(biāo)指導(dǎo)溶栓可逆性急性已再灌的彌散病灶（ReversibleacutediffusionlesionalreadyreperfusedRADAR）:即早期DWI高信號(hào)但PWI正常的病灶，提示組織有自發(fā)的早期再灌注，損傷可能可逆?；颊?，女，75歲，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3小時(shí)，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，NIHSS8分發(fā)病后4h予rtPA溶栓，溶栓后1h，左側(cè)肢體肌力4級(jí)出院時(shí)左側(cè)肢體肌力5級(jí)，但握力略差。

第44頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五溶栓前溶后4h第45頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五對(duì)缺血半暗帶、缺血核心區(qū)予以可靠的、統(tǒng)一的預(yù)測(cè)未來(lái)研究方向明確多模式MRI指導(dǎo)下對(duì)癥狀發(fā)作4.5-9小時(shí)患者行溶栓治療的安全性和有效性利用MRI在治療前評(píng)價(jià)溶栓治療發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)第46頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)3分，星期五NIHSS評(píng)分大于4分，并且MRIDWI/PWI不匹配區(qū)大于20%；MRA提示大血管的明顯狹窄或閉塞；SWI上未見(jiàn)出血。即刻行多模式MRI掃描+NIHSS評(píng)分發(fā)病時(shí)間為4—8.5小時(shí)（n=30）發(fā)病時(shí)間為0—4小時(shí)（n=50）即刻行多模式MRI掃描+NIHSS評(píng)分NIHSS評(píng)分大于4分，SWI上未見(jiàn)出血rtPA0.9mg/kg溶栓治