放射線科専門醫(yī)修練機関

PAGE1PAGE17公益社団法人日本醫(yī)學放射線學會認定研修施設申請書調(diào)査期間自年4月1日記入年月日：年月日至年3月31日総合修練機関名?指導管理責任者（申請者）名：認定申請施設名:所在地（〒?）認定申請施設指導管理者名：地區(qū)（該當に○?。?.北日本2.関東3.中部4.関西5.中國?四國6.九州Ⅰ.申請內(nèi)容（該當欄に○?。?.新規(guī)2.更新更新審査は３年ごとに行います。申請研修施設（該當欄に○?。?.総合修練機関更新の場合は現(xiàn)行認定No.2.修練機関更新の場合は現(xiàn)行認定No.3.特殊修練機関更新の場合は現(xiàn)行認定No.＊総合修練機関は、200床以上の病床を有し高度の放射線診療を行っている総合病院であることが要件です。＊修練機関は、100床以上の病床を有し高度の放射線診療を行っている総合病院であることが要件です。＊特殊修練機関は、特殊醫(yī)療施設で高度の限定された放射線診療を行っていることが要件です。＊分院等、２施設以上の醫(yī)療機関が協(xié)力して放射線診療を行っている場合には、その中の１つ（基幹病院）が200床以上の総合病院であり、基幹病院以外の醫(yī)療機関も修練機関または特殊修練機関として認定されていることが要件です。修練機関としての申請部門（該當欄に○印）1.全部門2.畫像診斷?IVR3.核醫(yī)學4.放射線治療

特殊修練機関としての専門分野（該當欄に○?。?.畫像診斷センター2.IVRセンター3.PETセンター4.放射線治療センター（高精度放射線治療）5.粒子線治療センター6.特殊疾患センター(いずれかにチェック)□小児（放射線治療部門：□無し、□有り）、□精神神経、□循環(huán)器Ⅱ．研修施設の組織＊修練機関または特殊修練機関申請の場合にも、基幹病院となる総合修練機関について記入が必要です。１．総合修練機関名： 地區(qū)（該當に○?。?.北日本2.関東3.中部4.関西5.中國?四國6.九州 所在地（〒?） 機関責任者名（院長?センター長）?指導管理責任者?（JRS専門醫(yī)登録番號：）連絡先TEL:FAX:e-mail:副指導管理責任者?（JRS専門醫(yī)登録番號：）連絡先TEL:FAX:e-mail:機関の経営母體（該當するものをチェックしてください） □大學（醫(yī)學部）附屬病院□國立病院機構□その他獨立行政法人□特殊法人□醫(yī)療法人□自治體□個人□その他

２．研修協(xié)力體制１．に記載された総合修練機関を基幹病院とする修練機関および特殊修練機関について記入してください。但し、新規(guī)申請の場合は記入不要です。修練機関名?特殊修練機関名認定番號(修-○○または特殊-○○と記入)認定部門（該當に○?。比?畫像IVR?核?治療２全?畫像IVR?核?治療３全?畫像IVR?核?治療４全?畫像IVR?核?治療５全?畫像IVR?核?治療６全?畫像IVR?核?治療７全?畫像IVR?核?治療８全?畫像IVR?核?治療９全?畫像IVR?核?治療10全?畫像IVR?核?治療「認定部門」欄で、「全」は全部門、「畫像IVR」は畫像診斷?IVR、「核」は核醫(yī)學、「治療」は放射線治療を指す

３．修練機関名?特殊修練機関名：＊修練機関または特殊修練機関申請の場合に記入してください。 ＊総合修練機関申請の場合は記入不要です。 地區(qū)（該當に○?。?.北日本2.関東3.中部4.関西5.中國?四國6.九州 所在地（〒?） 機関責任者名（院長?センター長）?指導管理者?（JRS専門醫(yī)登録番號：）連絡先TEL:FAX:e-mail:機関の経営母體（該當するものをチェックしてください） □大學（醫(yī)學部）附屬病院□國立病院機構□その他獨立行政法人□特殊法人□醫(yī)療法人□自治體□個人□その他

Ⅲ.施設規(guī)模１.病床數(shù)全病床數(shù)床放射線科全病床數(shù)床一般病床數(shù)床RI病床數(shù)床密封床非密封床2.病理部門病理醫(yī)常勤名非常勤名剖検數(shù)年間件3.放射線部門職員數(shù)職種人數(shù)常勤者＊非常勤者実人員(平均勤務人數(shù))放射線科醫(yī)総數(shù)名名名名放射線診斷専門醫(yī)名名名名放射線治療専門醫(yī)名名名名放射線科専門醫(yī)名名名名放射線科専攻醫(yī)＊＊名名名名診療放射線技師名名名名醫(yī)學物理士＊＊＊名名名名放射線治療品質(zhì)管理士＊＊＊＊名名名名看護師名名名名事務員＊＊＊＊＊名名名名その他()名名名名常勤者＊：6時間/日、週の8割以上を勤務する者放射線科専攻醫(yī)＊＊：放射線科専門醫(yī)資格取得をめざし研修中の後期研修醫(yī)醫(yī)學物理士＊＊＊：醫(yī)學物理士認定機構の定める醫(yī)學物理士放射線治療品質(zhì)管理士＊＊＊＊：放射線治療品質(zhì)管理機構の定める品質(zhì)管理士事務員＊＊＊＊＊：受付?診療関係、タイプ?秘書関係を含む

４.放射線部門の放射線科常勤醫(yī)（１）放射線診斷専門醫(yī)?放射線治療専門醫(yī)＊放射線科醫(yī)歴(年)：専攻醫(yī)として後期研修開始後の経年數(shù)＊研修指導者とは、放射線診斷専門醫(yī)および放射線治療専門醫(yī)のうち、専門醫(yī)制度細則で定めた條件を満たす者を指す氏名放射線科醫(yī)歴(年)専門（該當に○印）JRS専門醫(yī)登録番號研修指導者區(qū)分診斷?治療総合修練機関指導管理責任者診斷?治療総合修練機関副指導管理責任者診斷?治療診斷?治療診斷?治療診斷?治療診斷?治療診斷?治療診斷?治療診斷?治療診斷?治療診斷?治療（２）放射線科専門醫(yī)＊放射線科醫(yī)歴(年)：専攻醫(yī)として後期研修開始後の経年數(shù)氏名放射線科醫(yī)歴(年)JRS専門醫(yī)登録番號（３）専攻醫(yī)氏名後期研修年數(shù)(年目)JRS會員番號５．醫(yī)學物理士氏名職名雇用形態(tài)常勤?非常勤常勤?非常勤常勤?非常勤醫(yī)學物理士：醫(yī)學物理士認定機構の定める醫(yī)學物理士６.放射線治療品質(zhì)管理士氏名職名放射線治療品質(zhì)管理士：放射線治療品質(zhì)管理機構の定める品質(zhì)管理士７.放射線科醫(yī)が関與する施設內(nèi)會合（カンファレンス、勉強會等）會合名回數(shù)／月時間／回

Ⅳ．放射線部門畫像診斷?IVR裝置裝置臺數(shù)裝置臺數(shù)1．一般X線撮影裝置(胸部,骨など)7．血管撮影(DSA)裝置2．デジタル式一般X線撮影裝置8.IVR-CT裝置3．X線透視裝置9．乳房撮影裝置4．デジタル式X線透視裝置10．ポータブル撮影裝置5．多列式CT裝置（総計）11．歯科用Ⅹ線撮影裝置２列(臺)、４列（臺）、８列（臺）、16列(臺)（小計）12．超音波診斷裝置32列(臺)、64列(臺)、96列(臺)（小計）13．骨塩定量裝置128列（臺）、256列（臺）、320列（臺）（小計）14.PACS（他裝置との兼用可）6．MRI裝置（総計）15．その他()0.5T未満（臺）、0.5T以上—1.0T未満（臺）1.0T以上—1.5T未満（臺）（小計）1.5T（臺）、3.0T（臺）（小計）2．核醫(yī)學診療裝置測定裝置臺數(shù)1．SPECT機能を有するガンマカメラ2．ドーズキャリブレーター3．PET裝置4.PET-CT裝置5.畫像診斷用PACS（他裝置との兼用可）PETに関する研修を他施設に依頼している場合依頼先施設名研修指導醫(yī)（JRS専門醫(yī)登録番號：）3．放射線治療裝置（１）外部照射裝置*X線のエネルギーはすべて記入すること（例：6，10MV）＊＊電子線のエネルギーは使用可能な範囲を示すこと（例：4～15MeV）＊＊＊「高精度放射線治療が可能」か否か不明の場合は一般汎用機とする。1.直線加速器(一般汎用裝置)臺Ⅹ線*：MV電子線**：～MeV2.直線加速器(高精度放射線治療が可能な裝置)***臺Ⅹ線：MV電子線：～MeV3.定位放射線照射専用裝置（X線使用）臺4.定位放射線照射専用裝置（γ線使用）臺5.強度変調(diào)放射線治療専用裝置臺6.粒子線治療裝置臺（治療室室）（サイクロトロン、シンクロトロン）線種1.陽子線2.炭素線3.その他

（２）遠隔操作式後裝填照射裝置、等1.高～中線量率192Ir線源搭載臺2.低～中線量率137Cs線源搭載臺3.高線量率60Co線源搭載（高線量率192Ir線源と概ね同じサイズの60Co線源による）臺4.125I密封小線源治療裝置臺5.その他（）臺（３）その他の治療用密封小線源など線源の種類(核種および規(guī)格など)（４）放射線治療支援裝置1.Ⅹ線シミュレータ臺2.3次元治療計畫裝置臺3.治療計畫専用CT臺4.治療計畫専用MRI臺（５）溫熱治療裝置1.RF誘電加溫裝置臺2.マイクロ波加溫裝置臺3.その他()臺（６）その他の機器1.水ファントムシステム臺2.線量計電離箱型臺GMカウンター型臺（７）研修を他施設に依頼している場合治療方法依頼先施設名研修指導醫(yī)放射線治療専門醫(yī)JRS登録番號1.密封小線源治療2.定位放射線照射3.強度変調(diào)放射線治療4.粒子線治療

4．品質(zhì)管理（該當するものに丸印を付けて下さい）管理內(nèi)容必要回數(shù)実施狀況1.トレイサビィリティが確保された線量計による治療裝置制度管理を１回／月以上行っている。1月に1回以上施行?未施行2.計量法校正事業(yè)者登録制度（JCSS）で登録された校正事業(yè)者によるリファレンス線量計校正を１回／2年以上受けている。2年に１回以上受けている?受けていない3.第3者機関による放射線治療の出力線量の評価3年に1回以上受けている?受けていない＊３.は努力目標５.その他の設備

Ⅴ．診療內(nèi)容の実態(tài)＊実態(tài)調(diào)査期間內(nèi)の數(shù)を記入すること。１-（１）.畫像診斷検査法検査內(nèi)容施設の全件數(shù)畫像診斷レポート數(shù)放射線科醫(yī)の分擔率（％）X線単純撮影X線乳房撮影を除くX線乳房撮影X線造影撮影消化管検査消化管?血管を除く超音波検査心臓腹部、乳腺、甲狀腺泌尿生殖器、その他CTMRI血管造影診斷目的その他総數(shù)＊放射線科醫(yī)による畫像診斷は、その內(nèi)容に著しい偏りが無く、畫像診斷レポート數(shù)は以下の件數(shù)を満たすこと。総合修練機関：10,000件以上／年、修練機関：5,000件以上／年、特殊修練機関の畫像診斷施設：10,000件以上／年特殊修練機関の特殊疾患施設：5,000件以上／年１-（２）.IVR分類施設の全件數(shù)放射線科醫(yī)の擔當件數(shù)放射線科醫(yī)の分擔率（％）血管系冠動脈冠動脈以外非血管系総數(shù)＊放射線科醫(yī)によるIVR（冠動脈を除く）は、その內(nèi)容に著しい偏りが無く、以下の件數(shù)を満たすこと。総合修練機関：100件以上／年、修練機関：25件以上／年、特殊修練機関のIVR施設：200件以上／年

核醫(yī)學診療業(yè)務＊検査件數(shù)は、アイソトープの使用回數(shù)ではなく検査の回數(shù)です。治療件數(shù)はアイソトープの投與回數(shù)です。検査および治療項目施設の全件數(shù)放射線科醫(yī)の擔當件數(shù)放射線科醫(yī)の分擔率（％）A.シンチグラフィ検査（総數(shù)）1．2．循環(huán)器3．呼吸器4．5．消化器6．骨?関節(jié)?軟部7．尿路?生殖器8．腫瘍?炎癥9．その他B．ＰＥＴ検査（総數(shù)）1．FDG2．FDG以外C．核醫(yī)學検査総件數(shù)（A+B）D．非密封ＲＩによる治療（甲狀腺）″（その他：）＊放射線科醫(yī)による核醫(yī)學検査総數(shù)は、その內(nèi)容に著しい偏りが無く、以下の件數(shù)を満たすこと。総合修練機関：1,000件以上／年、修練機関：500件以上／年、特殊修練機関の核醫(yī)學検査施設（PETセンターを含む）：1,000件以上／年特殊修練機関の特殊疾患施設：250件以上／年

３．放射線治療業(yè)務新規(guī)登録癥例（原発巣で分類）部位癥例數(shù)部位癥例數(shù)1．脳?脊髄11．子宮2．眼窩12．その他の女性性器3．頭頸部13．骨4．肺?気管?縦隔14．皮膚?軟部5．食道15．悪性リンパ腫6．胃?十二指腸?小腸16．造血器(除く悪性リンパ腫)7．大腸?肛門17．小児(全)8．肝?膽?膵18．原発不明9．乳腺19．良性疾患（うち溫存療法）20．その他10．泌尿器?男性性器放射線治療総數(shù)＊記入上の注意(1)調(diào)査期間中に放射線治療の対象となった重複癌は、それぞれの原発巣で1例として登録する。(2)悪性リンパ腫は、部位によらず「悪性リンパ腫」で登録する。(3)15歳以下は、全て小児に分類する。＊放射線治療患者數(shù)（新規(guī)登録癥例）は、その內(nèi)容に著しい偏りが無く、以下の件數(shù)を満たすこと。総合修練機関：200件以上／年、修練機関：100件以上／年、特殊修練機関の放射線治療施設：200件以上／年特殊修練機関の小児疾患施設：15件以上／年（２）-（４）外部照射?腔內(nèi)照射?組織內(nèi)照射＊癥例數(shù)は患者數(shù)であり、治療回數(shù)ではない。照射方法癥例総數(shù)照射方法の內(nèi)容癥例數(shù)（２）外部照射（３）腔內(nèi)照射このうち高線量率192Irまたは60Coによる照射（４）組織內(nèi)照射このうち高線量率192Irまたは60Coによる照射125I密封線源による治療＊腔內(nèi)照射：。（５）特殊な照射ないし治療を行った癥例＊上記の（２）-（４）に該當する場合は記入する。特殊照射法?治療法癥例數(shù)特殊照射法?治療法癥例數(shù)1.強度変調(diào)放射線治療7.全身照射2.リニアックによる定位放射線照射（頭蓋內(nèi)）8.術中照射3.リニアックによる定位放射線照射（頭頸部）9.溫熱療法4．リニアックによる定位放射線照射（體幹部）10.その他（）5.γ線による定位放射線照射（頭蓋內(nèi)）6.γ線による定位放射線照射（頭頸部）＊γ線による定位放射線照射は放射線科醫(yī)の関與に関わらず記載してください。（６）日本放射線腫瘍學會の定期的構造調(diào)査への協(xié)力（該當欄に○?。?.有り2.無しⅥ．患者情報管理放射線診療患者のレポート管理および放射線治療患者の病歴管理のデータベース化（該當欄に○?。?.有り2.無し

Ⅶ．研修內(nèi)容放射線科専門醫(yī)研修ガイドラインに基づき策定された総合修練機関の研修カリキュラムに沿って研修指導する。研修內(nèi)容の細部は、研修カリキュラムに明記する。＊研修可能な項目に○印を記入する。研修すべき內(nèi)容研修可能項目研修すべき內(nèi)容研修可能項目研修すべき內(nèi)容研修可能項目放射線生物學IT（醫(yī)療の質(zhì)）放射線治療1.細胞損傷の作用機序A.情報通信技術A.放射線治療総論2.細胞死1.基本的知識1.放射線治療の適応3.放射線効果の修飾2.PACSと畫像2.放射線病理學4.時間的線量配分3.畫像表示裝置3.照射技術と適応5.放射線生存曲線モデル4.施設間連攜4.分割照射6.放射線の生體作用5.標準化5.密封小線源の臨床7.放射線感受性B.システム管理6.RI內(nèi)用療法1.リスクマネジメント7.集學的治