檢驗科質(zhì)量管理自查表

檢驗科質(zhì)量管理自查表檢驗科質(zhì)量管理自查表檢驗科質(zhì)量管理自查表V:1.0精細整理，僅供參考檢驗科質(zhì)量管理自查表日期：20xx年X月檢驗科質(zhì)量管理自查表 填表人： 填報日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)自查要點自查方法自查評價abcd一、科室管理（15分）-11、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。（每項1分）1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。5、實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟利益影響。發(fā)現(xiàn)此類情況，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。（每項1分）1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工的崗位職責(zé)。重點包括傳染病疫情報告，急診檢驗，標(biāo)本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染制度，檢驗質(zhì)量管理，儀器使用、校準(zhǔn)及維護保養(yǎng)制度,試劑管理,危險品及廢棄物管理,差錯事故等級管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,實驗室安全管理,生物安全防護管理制度,檢驗報告審核與發(fā)放,檢驗結(jié)果登記等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣分。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條件》、《醫(yī)療工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》，以及《醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。每月隨機抽查檢驗人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。3、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。（每項1分）1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（每項1分）1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。（每項1分）1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實施措施的酌情扣分。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（每項1分）1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。二、患者服務(wù)與患者安全（12分）1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。（每項1分）1、應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗、取報告具有連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。2、患者投訴與糾紛處理。（每項1分）1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見或不完善酌情扣分。3、就診環(huán)境管理。（每項1分）1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。2、保護患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。4、嚴格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。（每項1分）1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。2、建立使用檢驗條形碼作為標(biāo)示，便于實施操作、輸血等診療活動時辨識病人及病人標(biāo)本的有效手段。無檢驗條形碼識別標(biāo)示不得分。5、建立實驗室“危急值”報告制度。（每項1分）1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。科室未建立報告制度不得分。2、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。3、對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對“危急值”結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。6、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。（每項1分）1、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視情節(jié)輕重酌情扣分。2、建立咨詢服務(wù)措施，針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對各種檢驗前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。未建立制度不得分，未執(zhí)行酌情扣分。三、急診檢驗質(zhì)量控制與持續(xù)改進（10分）加強急診檢驗質(zhì)量管理，不斷提高急診檢驗質(zhì)量。（每項1分）1、設(shè)立獨立的急診檢驗室，急診檢驗人員相對固定，獨立排班（節(jié)假日和夜班除外）。未按規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符合規(guī)定的酌情扣分。2、急診檢驗項目能24小時滿足臨床需要。單個標(biāo)本三大常規(guī)在30分鐘內(nèi)出具報告。普通檢驗應(yīng)在2小時內(nèi)出具報告，特殊檢驗應(yīng)在24小時內(nèi)出具報告。未在規(guī)定時間內(nèi)出具報告視其情況酌情扣分。3、合理開展急診檢驗項目，滿足臨床急診需要。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4、急診檢驗室應(yīng)有具體責(zé)任人對檢驗報告進行審批、復(fù)檢、發(fā)放及并登記。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5、急診檢驗室應(yīng)有具體責(zé)任人對檢驗報告進行審批、復(fù)檢、發(fā)放及并登記。未按規(guī)定執(zhí)行，無相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記記錄酌情扣分。6、急診檢驗質(zhì)量控制符合臨床檢驗質(zhì)量要求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7、急診檢驗的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗安全和醫(yī)院感染防控要求。未執(zhí)行生物安全和醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。8、必須執(zhí)行危急值報告制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。9、急診檢驗的設(shè)備、維護、保養(yǎng)、校準(zhǔn)同臨床常規(guī)要求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10、試劑管理嚴格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。四、臨床檢驗質(zhì)量控制與持續(xù)改進（32分）1、實行檢驗全程質(zhì)量管理，確保檢驗質(zhì)量。（每項2分）1、檢驗前質(zhì)量：1）科室制定《檢驗標(biāo)本的采集、保存與運送》手冊，并下發(fā)臨床科室；2）參加醫(yī)院新進人員的分析前質(zhì)量保證培訓(xùn)工作，定期對臨床進行檢驗標(biāo)本的采集與運送進行指導(dǎo)與督察；3）每年定期組織對臨床醫(yī)護人員有關(guān)檢驗標(biāo)本的采集、保存與運送進行培訓(xùn)；4）科室負責(zé)檢驗樣本的驗收、前處理、檢測后樣本的保存工作。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。2、檢驗中間質(zhì)量控制：1）科室制定各專業(yè)檢驗操作標(biāo)準(zhǔn)及流程；2）檢驗技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行檢驗相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程；3）科室負責(zé)人對檢驗程序進行評審和確認。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。3、檢驗后質(zhì)量控制：1）科室應(yīng)建立審核制度，檢驗結(jié)果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責(zé)；2）檢驗后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進行處理。未按相關(guān)要求執(zhí)行酌情扣分。4、建立差錯及事故登記制度。對不符合項應(yīng)采取糾正措施，并加以驗證。未建立差錯及事故登記制度不得分。5、實驗記錄應(yīng)根據(jù)實驗記錄特性按相關(guān)規(guī)定短期或長期保存。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6、執(zhí)行傳染病報告制度。違反傳染病報告制度不得分。2、認真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理、加強危險品、毒株、菌株的控制。（每項2分）1、建立科室儀器校舍準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準(zhǔn)保養(yǎng)記錄。未建立相應(yīng)操作規(guī)程不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。2、科室應(yīng)有專人負責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。無專人負責(zé)不得分。3、要求強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，及時淘汰檢定不合格的設(shè)備。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4、對需要校準(zhǔn)的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5、試劑管理嚴格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6、危險品、毒株、菌株的管理：科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的管理措施，并實行專人、專管、專用、專處理的原則。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3、“危急值”管理。（每項2分）1、檢驗科組織相關(guān)專業(yè)組會同臨床醫(yī)師共同制定“危急值”項目的范圍。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2、出現(xiàn)危急值應(yīng)嚴格按照危急值處理程序?qū)?biāo)本、標(biāo)本采集、標(biāo)本接收及標(biāo)本檢測進行復(fù)核。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3、各專業(yè)組操作人員發(fā)現(xiàn)危急值應(yīng)立即電話告知臨床，并有登記。抽查相應(yīng)登記本，登記不完善視其情況扣分。4、如危急值報告由臨床醫(yī)師取走，應(yīng)在相應(yīng)的登記本上簽字抽查相應(yīng)登記本，登記不完善視其情況扣分。五、實驗室質(zhì)量控制與持續(xù)改進（8分）1、室內(nèi)質(zhì)控。（每項1分）1、各專業(yè)組定量和定性檢測都應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控方案，采用穩(wěn)定的商用質(zhì)控品和自制的質(zhì)控品未按規(guī)定實施室內(nèi)質(zhì)控酌情扣分。2、確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平，定量檢測應(yīng)有2個水平，定性檢測應(yīng)有陰性、陽性和弱陽性。未按規(guī)定進行檢測不得分。3、嚴格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，有失控處理及原因分析記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分，無失控處理及分析結(jié)果視其情況扣分。2、室間質(zhì)控。（每項1分）1、各專業(yè)嚴格按照本專業(yè)EQA樣本檢測的操作規(guī)程執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格；血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格；免疫學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（平均成績在全國平均水平之上）；細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率>80%具體指標(biāo)不符合國家規(guī)定不得分。3、實驗室對比管理。（每項1分）1、未參加室間質(zhì)評的實驗項目，需進行實驗室比對。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2、各專業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對實驗的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3、比對實驗數(shù)據(jù)應(yīng)保留原始數(shù)據(jù)，并保存五年。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。七、生物安全與醫(yī)院感染防控（15分）1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》和我院《生物安全手冊》等有關(guān)規(guī)定。（每項1分）1、科室應(yīng)成立實驗室生物安全管理小組，并有定期工作記錄。無記錄不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。2、依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關(guān)制度，并組織實施，重點是1）實驗室內(nèi)務(wù)管理制度；2）工作人員安全防護制度；3）實驗室安全防護制度；4）標(biāo)本采集運輸制度；5）菌、毒株保管制度；6）尖銳器具安全使用制度；7）廢棄物處理制度8）安全應(yīng)急處理制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3、實驗室應(yīng)按生物防護級別配備必要的安全設(shè)備及個人防護用品。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4、醫(yī)療刻棄物的處理應(yīng)嚴格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5、做好生物安全防護記錄（包括廢棄物交接，工作人員生物安全培訓(xùn)，菌、毒株保管，工作人員體檢，持續(xù)改進，應(yīng)急事故處理記錄）。無記錄不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。2、實驗室醫(yī)院感染防控。（每項1分）1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴格招待技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2、實驗室的布局、設(shè)施、工作臺面、流程及個人防護措施符合有關(guān)規(guī)定。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3、實驗室應(yīng)將生活區(qū)和實驗區(qū)分離，能有效保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實驗室引起的感染擴散。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4、積極開展病原微生物培養(yǎng)項目，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5、積極配合多重耐藥菌（MDRO）的檢測，滿足醫(yī)院感染管理規(guī)范II類環(huán)境要求，每月有檢測記錄。未按要求執(zhí)行不得分。6、冰箱有定期消毒記錄，每日監(jiān)測4次溫度，記錄齊全；每月有檢測記錄。未按要求執(zhí)行不得分。7、使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效。可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8、醫(yī)務(wù)人員嚴格招待無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。9、醫(yī)療廢物、廢水嚴格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行。未按分類處理不得分。10、實驗室工作人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分八、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(8分)1、檢驗專業(yè)技術(shù)。（每項1分）1.常規(guī)開展檢驗項目，包括臨床血液學(xué)、臨床化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床微生物學(xué)。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。2.開展各種標(biāo)本（尿液、糞便、痰液、腦脊液、胸腹水、精液、陰道分泌物和血液等）的物理、化學(xué)、涂片檢查；開展血常規(guī)、溶血、骨髓細胞形態(tài)（組化、免疫分型）凝血、血流變等實驗；如用尿沉渣分析儀有復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)檢有記錄并報告；血常規(guī)檢查有鏡檢標(biāo)準(zhǔn)，鏡檢有記錄并報告。3.臨床化學(xué)：檢測類別包括蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、激素、血氣等；有生命緊急值和報告制度。4.臨床免疫學(xué)：檢測類別包括體液免疫、細胞免疫、病原體血清學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、特定蛋白等；ELISA實驗以酶標(biāo)儀讀數(shù)判斷結(jié)果，并有原始記錄。5.臨床微生物學(xué)：項目包括涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等