《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)新辦

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)1—1《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)NO：《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年月日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在□中打√。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)；營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他登記證書(shū)上的地址不一致的，還應(yīng)當(dāng)提交場(chǎng)所合法使用證明；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照申辦單位食堂的，應(yīng)提交場(chǎng)所合法使用證明；食品經(jīng)營(yíng)者在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置倉(cāng)庫(kù)（包括自有和租賃）的，還應(yīng)當(dāng)提交倉(cāng)庫(kù)具體地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件等相關(guān)情況說(shuō)明，以及倉(cāng)庫(kù)合法使用證明；利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料；申請(qǐng)內(nèi)設(shè)中央廚房、從事集體用餐配送的，還應(yīng)當(dāng)提交關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工操作規(guī)程、符合食品安全要求的產(chǎn)品包裝材料證明、與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識(shí)式樣、與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)、符合配送要求的設(shè)施設(shè)備等有關(guān)資料（運(yùn)輸車輛、容器等）和與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的檢驗(yàn)設(shè)施設(shè)備清單；申請(qǐng)自制生鮮乳飲品的，還應(yīng)當(dāng)提交加工消毒等關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作規(guī)程、加工設(shè)備、包裝材料（容器）的生產(chǎn)合格證明、成品安全性檢驗(yàn)合格報(bào)告和奶源供貨合同及供貨商資質(zhì)等文件；申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；由生產(chǎn)者或供應(yīng)商提供食品貯存、運(yùn)輸服務(wù)，食品貿(mào)易商還應(yīng)當(dāng)提交與生產(chǎn)者或供應(yīng)商關(guān)于貯存、運(yùn)輸協(xié)議的復(fù)印件；連鎖企業(yè)門(mén)店還應(yīng)當(dāng)提交包含連鎖企業(yè)及品牌名稱、經(jīng)營(yíng)方式（加盟或直營(yíng)）、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等內(nèi)容的說(shuō)明；加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所在500m2以上（大型餐飲以上）或者就餐場(chǎng)所無(wú)通風(fēng)、排氣裝置的餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者和單位食堂，還應(yīng)當(dāng)提交公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告。使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告；申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書(shū)以及代理人的身份證明?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積m2倉(cāng)庫(kù)面積m2倉(cāng)庫(kù)地址（如有）省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)使用方式□自有□租賃□其他主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□食品自動(dòng)售貨商□食品貿(mào)易商□食品銷售連鎖企業(yè)總部□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□普通餐飲（□特大型□大型□中型□小型□微型）□中央廚房□集體用餐配送單位□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部□餐飲管理企業(yè)□單位食堂□學(xué)生食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：□是，□否。2.中央廚房：□有，□無(wú)。3.集體用餐配送單位：□是，□否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。6.如主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營(yíng)者，經(jīng)營(yíng)方式為：□零售，□批發(fā)，□批發(fā)兼零售。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售□半成品類食品制售□自制飲品制售□自制飲品（含自制生鮮乳飲品）制售□自制飲品（不含自制生鮮乳飲品）制售□其他類食品制售□食品經(jīng)營(yíng)管理備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否。如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E—mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽字：年月日委托書(shū)茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理(名稱)的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）1—2《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見(jiàn)表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有）省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證□是□否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是□否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查