難產(chǎn)的識(shí)別和處理課件

難產(chǎn)的識(shí)別和處理概述難產(chǎn)，即生產(chǎn)困難，產(chǎn)程進(jìn)展異常緩慢。首次剖宮產(chǎn)的最常見(jiàn)指征（頭位68％）難產(chǎn)容易發(fā)生過(guò)度診斷：醫(yī)生判斷錯(cuò)誤擔(dān)心醫(yī)療事件的發(fā)生硬膜外鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)科醫(yī)生為了方便自己難產(chǎn)的原因產(chǎn)力異常：子宮收縮乏力或不協(xié)調(diào)，以致宮口容受或擴(kuò)張受阻，或在第二產(chǎn)程繼發(fā)性宮縮乏力母體骨產(chǎn)道異常：骨盆狹窄軟產(chǎn)道異常引起胎兒下降障礙胎先露、胎方位或胎兒發(fā)育異常陰道分娩幾個(gè)階段臨產(chǎn)的判斷潛伏期（0-3cm）第一產(chǎn)程活躍期（3-10cm）第二產(chǎn)程：宮口開(kāi)全至胎兒娩出第三產(chǎn)程：胎兒娩出至胎盤(pán)娩出臨產(chǎn)的判斷非常難以確切判斷“真正臨產(chǎn)”常見(jiàn)的判斷方法：根據(jù)孕婦自訴的宮縮頻度進(jìn)入產(chǎn)房的時(shí)間作為臨產(chǎn)的開(kāi)始（必須制定一些標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律宮縮+破膜或見(jiàn)紅或?qū)m頸完全容受）臨產(chǎn)診斷的差異性：宮口擴(kuò)張3-4cm或更大時(shí)，才被認(rèn)為正式臨產(chǎn)。第一產(chǎn)程項(xiàng)目潛伏期活躍期定義0-3cm，準(zhǔn)備期3-10cm，擴(kuò)張期主要關(guān)注點(diǎn)子宮收縮力頭盆關(guān)系宮口擴(kuò)張速度緩慢迅速，>1.2cm/h時(shí)限（平均）8h4h影響因素過(guò)量鎮(zhèn)靜、宮頸不成熟、假臨產(chǎn)過(guò)量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛分娩、胎位不正第二產(chǎn)程宮口開(kāi)全至胎兒娩出，時(shí)限：初產(chǎn)婦<2h，分娩鎮(zhèn)痛者<3h經(jīng)產(chǎn)婦<1h，分娩鎮(zhèn)痛者<2h第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：產(chǎn)鉗的指征？第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的后果與產(chǎn)鉗的并發(fā)癥但必須重視：二程>3h者難產(chǎn)隨之增加（剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)）產(chǎn)程處理基本程序臨產(chǎn)進(jìn)入潛伏期排除假臨產(chǎn)密切注意頭盆關(guān)系確保有效宮縮2h無(wú)進(jìn)展進(jìn)入活躍期胎心監(jiān)護(hù)，2h人工破膜催產(chǎn)素正確、積極指導(dǎo)腹壓第二產(chǎn)程“充分試產(chǎn)”的理解（2）活躍期：難產(chǎn)診斷前，至少要有2－4小時(shí)的宮縮，強(qiáng)度達(dá)到中等以上。診斷難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)一般需8小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的試產(chǎn)。許多臨床的“難產(chǎn)”診斷均需建立在“充分試產(chǎn)”的基礎(chǔ)上：如相對(duì)頭盆不稱(chēng)，持續(xù)性枕后位，持續(xù)性枕橫位?！半y產(chǎn)”信息胎兒體重的估算宮高、腹圍雙頂徑、股長(zhǎng)四部觸診：估計(jì)體重，枕后位判斷骨盆測(cè)量宮頸條件B超：羊水情況，臍帶繞頸等產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)科干預(yù)手段—陰道檢查獲得更多的信息明確頭盆相稱(chēng)情況可進(jìn)行相關(guān)操作：人工破膜，宮頸局封，徒手轉(zhuǎn)胎位，骨盆內(nèi)測(cè)量等。要有序、熟練操作，避免重復(fù)、拖沓。以減少給孕婦帶來(lái)的不適感，同時(shí)減少產(chǎn)婦感染率。陰道檢查的要點(diǎn)（1）

宮頸情況：宮口大?。宏P(guān)鍵點(diǎn)——3cm宮口開(kāi)全的定義宮頸質(zhì)地，厚薄，有無(wú)水腫等宮頸水腫的原因分析宮頸水腫的處理宮頸與胎頭的緊貼程度（破膜后）陰道檢查的要點(diǎn)（2）

先露高低：標(biāo)志點(diǎn)：坐骨棘水平與“宮口開(kāi)大”平行，必須同樣關(guān)注先露高低與宮口開(kāi)大一般規(guī)律：主要時(shí)點(diǎn)宮口開(kāi)大先露高低1、潛伏期<3cm-2.5~-1.52、中骨盆4~5cm03、近盆底期7~8cm+1.54、盆底期10cm+2~+2.5陰道檢查的要點(diǎn)（3）

明確胎方位：宮口大于3cm，必須查清胎方位主要依據(jù)：顱縫、囟門(mén)；胎兒耳廓正確對(duì)待“枕后位”、“枕橫位”

產(chǎn)科干預(yù)建議根據(jù)陰道檢查，頭盆評(píng)估結(jié)論，給出相應(yīng)的建議：頭盆相稱(chēng)繼續(xù)陰道試產(chǎn)基本相稱(chēng)短期陰道試產(chǎn)頭盆不稱(chēng)急診剖宮產(chǎn)常見(jiàn)的陰道內(nèi)操作人工破膜徒手轉(zhuǎn)胎位宮頸局部封閉臍帶回納術(shù)徒手轉(zhuǎn)胎位可以減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生手法不當(dāng)可以引起頭顱血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)出血術(shù)前仔細(xì)評(píng)估頭盆選擇轉(zhuǎn)胎位的合適時(shí)機(jī)注意手法避免盲目多次嘗試宮頸局部封閉方法：暴露宮頸，多點(diǎn)局部封閉治療藥物配制：生理鹽水10ml+利多卡因10ml+阿托品1ml機(jī)制：利多卡因可改善水腫部位的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，而阿托品屬于抗膽堿藥物，具有弛緩平滑肌作用，還能抑制腺體的分泌安全、經(jīng)濟(jì)、方便、有效產(chǎn)程圖的繪制（1）目的：為了細(xì)致觀察產(chǎn)程，及時(shí)、客觀地記錄檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常能盡早處理。目前我院常用“伴行型”產(chǎn)程圖（即宮口擴(kuò)張曲線、胎先露下降曲線走向伴行）。常用標(biāo)記：產(chǎn)程圖橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時(shí)間（小時(shí)），每一大格1小時(shí)；縱坐標(biāo)為宮口擴(kuò)張程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格1cm。宮口擴(kuò)張用紅色圈“○”、胎先露下降用藍(lán)色叉“×”。產(chǎn)程圖的繪制（2）繪制方法：宮口開(kāi)大3cm以上（即產(chǎn)程進(jìn)入活躍期）開(kāi)始繪制產(chǎn)程圖，先在產(chǎn)程圖表左側(cè)空白處注明臨產(chǎn)時(shí)間，在橫坐標(biāo)上去除“臨產(chǎn)時(shí)間”后開(kāi)始標(biāo)記。在圖表的相應(yīng)坐標(biāo)處用不同的標(biāo)記，連接后繪制宮口擴(kuò)張曲線、胎先露下降曲線。

產(chǎn)程圖的繪制（3）警戒區(qū)由兩條平行的警戒線、處理線構(gòu)成：

警戒線：首先確定宮口開(kāi)3