神經(jīng)病理性疼痛,胸腹痛

廣州醫(yī)學(xué)附屬第二醫(yī)院

陳

金

生1肋間神經(jīng)支配區(qū)疼痛綜合征第一節(jié)肋間神經(jīng)痛(Intercostal

neuralgia)胸椎\肋骨外傷→骨痂形成&骨膜炎胸椎\肋骨腫瘤&畸形胸髓腫瘤&炎癥胸部帶狀皰疹多為繼發(fā)性--胸膜炎\

\主動(dòng)脈瘤等胸腔疾病以及病因概念2一或幾個(gè)肋間持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加重呼吸\咳嗽\噴嚏可加劇相應(yīng)肋間皮膚感覺過敏&肋骨緣壓痛臨床表現(xiàn)3

止痛劑&

劑

維生素B族

嚴(yán)重者--肋間神經(jīng)封閉

腫瘤--切除術(shù)

帶狀皰疹--無環(huán)鳥苷(acyclovir)p.o

&i.v滴注病因治療對癥治療治療4又名泰齊病，由于肋骨病變引起以局部疼痛為主的常見病，青年人多見。第二節(jié)肋軟骨骨炎（costal

chondritis）未完全明確，與

、肋軟骨局部營養(yǎng)不良、外傷及勞累有關(guān)。病因概念56一般好發(fā)于一側(cè)第2、3、4肋軟骨部，雙側(cè)少見，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性質(zhì)多為鈍痛、脹痛、胸悶感，一般為持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，咳嗽、轉(zhuǎn)體、患側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)疼痛加重，一般病程較長。局部肋軟骨呈梭形腫脹，有壓痛，局部皮膚無異常表現(xiàn)，

可有低熱，胸部X線檢查無明顯異常。臨床表現(xiàn)治療

受累軟骨上、下緣局部阻滯。

肋間神經(jīng)阻滯。

局部物理治療。

口服非甾體抗炎藥。

急性期有者行抗治療。

適當(dāng)休息。78第三節(jié)心絞痛(angina

pectoris)1、臨床特點(diǎn)心絞痛是心肌急性一過性缺血、缺氧導(dǎo)致的臨床癥狀陣發(fā)性胸骨前區(qū)壓榨性疼痛，可向左上肢或右上肢或雙上肢、上腹部、肩胛區(qū)、頸部放射。持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，因勞累嚴(yán)重精神壓力誘發(fā)，使用硝酸甘油及休息可減輕或緩解疼痛。病史、體征及心電圖、冠脈造影等可協(xié)診92、治療?？浦委熆煽紤]星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或上胸段硬外腔阻滯1011第四節(jié)腹腔臟器疾病急性疼痛(abdominal

acutepain)（一）急性胃炎胃粘膜急性炎癥。臨床表現(xiàn)：上腹不適\飽脹\針刺樣痛或絞痛，伴噯

氣\

\。治療：除病因\休息\清淡流質(zhì)飲食\禁食。、腹瀉 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，細(xì)菌

腹痛

消化道應(yīng)用抗生素，阿托品\山莨膽堿，者

補(bǔ)充血容量\輸血。常見急腹痛12（二）急性胃擴(kuò)張指短期內(nèi)大量氣體和液體積聚，胃和十二指腸上段高度擴(kuò)張而致的一種綜合征。、麻醉不當(dāng)、短時(shí)間進(jìn)大量咖啡色胃內(nèi)容物，常見原因：胃扭轉(zhuǎn)、手術(shù)、食過多等。臨床表現(xiàn)：腹脹、腹痛、脫水、酸堿失衡，休克。治療：禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)失衡、手術(shù)。13（三）急性胃十二指腸穿孔消化性潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥。大量有刺激性胃容物\膽汁流入腹腔，導(dǎo)致腹膜炎。臨床表現(xiàn)：劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈樣或刀割樣，難忍受，伴

、 ，面色蒼白，冷汗。體征：屈曲

，板狀腹，壓痛、反跳痛?？刹l(fā)休克。X未明確之前一般不用線檢查：膈下游離氣體。治療：手術(shù)和非手術(shù)治療。在鎮(zhèn)痛藥物治療。14（四）膽石癥和膽道膽發(fā)生急染并梗阻時(shí)，出現(xiàn)劇烈的膽絞痛。疼痛部位以右上腹為中心，可向右肩背部反射。疼痛為持續(xù)痛，陣發(fā)性加劇，伴有、。阻塞膽管并繼發(fā)及時(shí)，常出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)\高熱、黃疸，可引起敗血癥性休克。治療：手術(shù)治療為主，消炎利膽，解痙，鎮(zhèn)痛。15（五）急性胰腺炎胰管梗阻，胰管內(nèi)壓增高或胰腺組織缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺組織所致，可致休克，危及生命，應(yīng)及時(shí)治療。臨床表現(xiàn)：上腹部劇烈疼痛，影響到兩側(cè)腰背部，呈持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，性質(zhì)多樣，伴有腹脹、

、 ，早期有局限腹膜炎體征，嚴(yán)重者有

性休克表現(xiàn)。明確者早期可以用解檢查：血中淀粉酶顯著升高。治療：包括手術(shù)和非手術(shù)治療，對痙、止痛。16（六）腎或輸尿管主要表現(xiàn)：與活動(dòng)有關(guān)的血尿與疼痛，疼痛劇烈難忍，典型的發(fā)作是絞痛、刀割樣痛，陣發(fā)

人輾轉(zhuǎn)不安、大汗、

、 ，疼痛部位在病變一側(cè)脊肋角、肋部、下腹部，向 放射。一般無發(fā)熱及血象改變，通常有鏡下血尿，有時(shí)可出現(xiàn)肉眼血尿。治療：除病治療外，腎絞痛的治療解痙\止痛\輸液\針灸\鈣通道阻滯藥\消炎痛。17胸腹痛常見原因、胸膜炎、乳腺炎、肋軟骨炎癥性疼痛1、胸痛食管炎、炎。等2、腹痛 胃炎、消化道潰瘍、胰腺炎、膽囊炎、盆腔炎?等、腸癌、腎癌、疼痛1、胸痛肺癌、食管癌、2、腹痛胃癌、肝癌、胰癌、 癌等神經(jīng)病理性疼痛急性帶狀皰疹、帶皰后遺神經(jīng)痛、手術(shù)后疼痛綜合征18胸腹痛常見原因其他原因缺血、

、

、

。如：冠心病、心絞痛、胸、腹主動(dòng)脈瘤、消化系統(tǒng)、穿孔，泌尿系

、婦產(chǎn)科疾病（

、

）、肋間神經(jīng)痛。19第十三章神經(jīng)病理性疼痛廣州醫(yī)學(xué)附屬第二醫(yī)院陳金生20第一節(jié)

概述神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic

pain):源于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和功能引起的疼痛，病因與中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷、、代謝紊亂、缺血、神經(jīng)卡壓有關(guān)。21參考特征1、神經(jīng)損傷2、疼痛性質(zhì)鈍痛、灼痛、

樣痛；痛覺過敏(hyperalgesia)、痛覺超敏（allodynia)?；蜃灾?、可伴有感覺/運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能神經(jīng)癥狀。4、阿片、NSAIDs部分敏感22分類1、周圍神經(jīng)性疼痛2、中樞神經(jīng)疼痛3、交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛23治

療藥物治療抗抑郁、抗癲癇、阿片鎮(zhèn)痛藥；神經(jīng)營養(yǎng)藥。微創(chuàng)治療1、神經(jīng)阻滯3、神經(jīng)脈沖射頻4、脊髓電刺激5、 定向功能神經(jīng)外科技術(shù)物理治療心理治療24第二節(jié) 帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛@

帶狀皰疹（Herpes

Zoster，HZ）潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的VZV再激活引起皮膚，沿感覺神經(jīng)相應(yīng)節(jié)段引起皮膚皰疹，并伴嚴(yán)重疼痛。@

帶狀皰疹（Herpes

Zoster，HZ）急性痛與帶狀

皰疹后神經(jīng)痛（Post-herpetic

Neuralgia，PHN）是依據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間長短來劃分的。25@

疼痛持續(xù)多長時(shí)間才確定為PHN，一直是相關(guān)文獻(xiàn)中頗具爭議的焦點(diǎn)。@

HZ急性痛和PHN分為三個(gè)時(shí)期：急性期

1M亞急性期 1—3M慢性期

3M26帶狀皰疹的發(fā)生機(jī)制帶狀皰疹的病原體：水痘-帶狀皰疹（Varicella

zoster兒童----全身,

VZV），表現(xiàn)：水痘。初次

VZV潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)老年人---局部

，表現(xiàn)：帶狀皰疹。免疫力下降，VZV再活

感覺神經(jīng)節(jié)支配相應(yīng)皮區(qū)擴(kuò)散，形成皮膚皰疹，嚴(yán)重劇烈疼痛。怎樣被激活？HZ

PHN？機(jī)制不明確。27PHN的臨床表現(xiàn)皰疹愈合后，中老年人多見癥狀:1、受累神經(jīng)支配區(qū)域劇烈疼痛。2、疼痛性質(zhì)：燒灼、電擊、針刺、刀割樣痛，緊束感；痛覺過敏和痛覺異常。3、抑郁、煩躁。體征:病變皮膚區(qū)域皰疹后疤痕形成、色素沉著或脫落28急性帶狀皰疹29帶狀皰疹后30治療與預(yù)防急性期HZ治療1、原則：抗

、鎮(zhèn)痛、保護(hù)局部皮膚，預(yù)防感染和后遺神經(jīng)痛。2、藥物

抗

藥，干擾素，激素，胸腺素；鎮(zhèn)痛藥，抗抑郁，抗癲癇藥物；神經(jīng)營養(yǎng)。3、神經(jīng)阻滯4、局部皮膚皰疹治療外用爐甘石，理療等31PHN治療策略阻斷性刺激向中樞的傳入打斷疼痛—應(yīng)激—疼痛加重的惡性循環(huán)達(dá)到康復(fù)的目標(biāo)對疼痛相關(guān)因素進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)（如抑郁、心理及生理的退行性改變）32治療方法藥物療法神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損物理療法心理治療手術(shù)療法33一、藥物療法藥物是最基本、最常用的方法。主要藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、麻醉性、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)營養(yǎng)、修復(fù)藥物341.抗抑郁藥¤

作用

緩解PHN伴發(fā)抑郁癥狀，鎮(zhèn)痛效應(yīng)。在PHN的治療中有重要價(jià)值。¤

主要有四類：三環(huán)類抗抑郁藥（

TCAD

）選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)非選擇性5-HT—NE再攝取抑制劑（

SNRI

）單胺氧化酶抑制劑（

MAOI

）¤

常用抗抑郁藥的劑型、用法見下頁表。35表1.常用抗抑郁藥的劑型及用法類別代表藥物商品名劑型用法最大限量TCAD丙咪嗪

阿米替林多慮平25mg25mg25mgq8-12hq8-12hq8-12h300mg/d250mg/d300mg/dSSRI帕羅西汀氟西汀

氟伏草胺舍曲林塞樂特百優(yōu)解200mg20mg50mg50mgq.d.q.d.q.n.q.d.,q.n.80mg/d300mg/d200mg/dSNRI四環(huán)類二環(huán)類單環(huán)類米氮平

麥普替林曲唑酮

萬拉法新氨非它酮瑞美隆Efectin布普品15,30mg25mg25,50,100mg25mg100mgq.n.q.d.,b.i.dq8-12ht.i.dq.d.80mg/d300mg/d600mg/d375mg/d500mg/dMAOIphenelzine超環(huán)苯丙胺10mg20mgt.i.d.q.d.90mg/d170mgADE吲哚洛爾Pibotol2.5mgq8h362.抗癲癇藥¤

抗癲癇藥在慢性

性疼痛治療中是作為鎮(zhèn)痛佐劑應(yīng)用的，而在PHN及其它神經(jīng)源性疼痛治療中應(yīng)視為一線藥物。其主要作用在于通過各種不同的途徑抑制受損的初級感覺神經(jīng)元及其軸突異位沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳入。最常用的藥物有卡馬西平、苯妥英、丙戊酸鈉、托吡酯及三甲雙酮等。37¤

屬于GABA受體激動(dòng)劑的加巴賁丁副作用較少國外試驗(yàn)證實(shí)治療PHN有效，但療效不及卡馬西平。¤

常用藥物劑型及用法見下表。38表2.常用于疼痛治療的抗癲癇藥類別藥名劑型用法最大劑量乙內(nèi)酰脲類卡馬西平100mg200mg,q12h1200mg/d苯妥因類苯妥英100mg50-100mg,q8-12h600mg/d丙戊酸類丙戊酸鈉150,300mgq12h3600mg/dGABA-RA托吡酯(妥泰)25,50,100mg50mg,q.n.1200mg/d393.麻醉性鎮(zhèn)痛藥¤

以為代表的鎮(zhèn)痛藥物，可通過激動(dòng)中樞阿片樣受體，選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對治療神經(jīng)源性疼痛包括PHN療效 差異較大?！?/p>

主要藥物有（美施康定）、羥考酮（奧施康定）、美散痛、左嗎喃、芬太尼（多瑞吉）、復(fù)方制劑--路蓋克等。404.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥¤

單純應(yīng)用NSAIDs類藥物治療PHN效果不佳。但由于其作用機(jī)制不同于阿片及其它鎮(zhèn)痛藥，故可與其它治療用藥起協(xié)同作用，也可單用于疼痛輕微的PHN。¤

曲馬多為弱效阿片受體激動(dòng)劑，還可通過抑制NE、5-HT再攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。41¤

烏頭生物堿為中藥烏頭的鎮(zhèn)痛有效成分，制劑有太舒特及高烏甲素。¤

辣椒堿也稱辣椒辣素，局部應(yīng)用能破壞感覺神經(jīng)末梢而起到止痛作用。國外曾作為治療PHN的經(jīng)典藥物，但用藥部位可產(chǎn)生難以忍受的燒灼感。425.其它藥物¤可明顯緩解PHN，但皮下輸注可產(chǎn)生注射部位瘙癢、疼痛及硬結(jié)，長期硬膜外輸注尚缺乏安全性方面的?！?/p>

包含局麻藥的各種組方的PCA用藥相繼應(yīng)用于疼痛治療，亦取得了顯著的療效。43¤

神經(jīng)營養(yǎng)藥物對受損神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)及功能代謝的恢復(fù)有一定促進(jìn)作用，故也可作為治療PHN的輔助藥物。鼠生長因子?！?/p>

試驗(yàn)證實(shí)，中藥也對PHN具有確切的治療作用，組方可用清肝和解湯、桂枝茯苓丸、五積散、血府逐瘀湯、天麻鉤藤飲等。44二、神經(jīng)阻滯?

交感神經(jīng)阻滯：交感神經(jīng)出芽及交感神經(jīng)系統(tǒng)的易化作用在PHN發(fā)病中有重要作用，而且在臨

，同水平的交感神經(jīng)阻滯亦對PHN顯示出明確療效

。?胸脊神經(jīng)分布區(qū)水平以上的PHN可選擇星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，胸、腰脊神經(jīng)分布區(qū)的PHN宜選擇同節(jié)段的交感神經(jīng)叢阻滯。45三、神經(jīng)毀損神經(jīng)毀損是治療PHN的方法之一。方法：感覺神經(jīng)干，神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)的毀損治療。射頻熱凝術(shù)，無水

，酚甘油46四、物理治療電療法光療法其它物理治療方法：包括超聲波療法、磁療法、蠟療法等，均可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)選擇應(yīng)用。47五、心理治療由于PHN病史較長，疼痛劇烈，生活質(zhì)量極其低下，因此對心理的影響非常突出，故對PHN患者的心理治療要給予高度的重視。在加強(qiáng)病理因素治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù)，打斷疼痛——抑郁——疼痛加劇——嚴(yán)重抑郁的惡性循環(huán)，防止傾向的產(chǎn)生。常用方法有安慰劑療法和認(rèn)知行為療法。48六、其它治療方法?

脊髓電刺激療法、腦部電刺激療法、手術(shù)療法等。?

對久治不愈、非手術(shù)治療無效的頑固性疼痛患者，可考慮手術(shù)治療。?

但這些治療方法

大，并發(fā)癥也相對較多。故一般不宜選擇應(yīng)用。49復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex

regional

pain

symdrome,CRPS)第三節(jié)50CRPS的定義局部疼痛癥狀伴隨自主神經(jīng)功能紊亂及運(yùn)動(dòng)和感覺異常1986年(IASP):

反射 感神經(jīng)營養(yǎng)不良（RSD)和灼性神經(jīng)痛(causalgia)1994年 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)51CRPS的分型Ⅰ型CRPS（RSD

）通常繼發(fā)于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經(jīng)分布區(qū)，經(jīng)常與刺激條件不相符。伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發(fā)汗行為，感覺異常和/或痛覺過敏。52

的常見主訴是對冷痛覺過敏和對機(jī)械刺激感覺異常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的熱痛覺過敏和振動(dòng)覺異常。53CRPS的分型Ⅱ型CRPS（灼性神經(jīng)痛）是一種燒灼痛、感覺異常、痛覺過敏，常發(fā)生在手或足部某一主要的外周神經(jīng)部分損傷后。最常見的伴發(fā)Ⅱ型CRPS的損傷是正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的損傷。54CRPS的起始原因CRPS可能原因是肢體的

性損傷如扭傷，脫位，骨折，擠壓傷和手術(shù)，或是外周神經(jīng)損傷。也有傷或它發(fā)生于微小的損傷過程如常規(guī)靜脈穿刺、中線定位或硬膜外注射甾體激素。55其他的疾病如性神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化、腦血管意外、心肌梗死和神經(jīng)叢的癌性浸潤。有時(shí)候無原因可查。損傷的嚴(yán)重性與最終癥狀的強(qiáng)度之間無聯(lián)系。56CRPS的發(fā)病機(jī)制盡管有關(guān)學(xué)說很多，CRPS發(fā)病機(jī)制仍未闡明。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)外周機(jī)械和痛覺感受器的致敏改變中樞傳入神經(jīng)源性炎癥改變中樞處理過程的改變WDR神經(jīng)元敏感化的起始和維持57CRPS臨床表現(xiàn)CRPS病例大都發(fā)生于四肢、也有人 發(fā)生與面部。主要臨床癥狀感覺、自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能異常（三聯(lián)征）,可伴有骨骼和營養(yǎng)改變、血管舒縮功能異常。58感覺神經(jīng)功能異常疼痛最突出和致殘的癥狀表現(xiàn)持續(xù)自發(fā)的，陣發(fā)性加重。程度可自輕微不適至劇痛和難以忍受的疼痛，疼痛在夜間最重。疼痛性質(zhì)為灼痛、酸痛、

痛、擠壓痛、刺痛或刀割樣痛。多數(shù) 的疼痛具有多種性質(zhì)。最初，疼痛可能局限于損傷部位，后來表現(xiàn)為不沿單一外周神經(jīng)分布的非解剖性分布。疼痛常被描述為手套或襪子樣分布。隨著時(shí)間的推移，疼痛可擴(kuò)展為包含整個(gè)肢體。也有人描述以下現(xiàn)象：疼痛擴(kuò)展范圍超出了受影響的肢體末端而至對側(cè)肢體，有時(shí)擴(kuò)展至同側(cè)肢體或整個(gè)軀體的一側(cè)。59感覺神經(jīng)功能異常感覺改變感覺過敏幾乎是CRPS不變的成分。特征性地保護(hù)受累的肢體。如果接診醫(yī)生企圖碰觸患病肢體會(huì)有意退縮肢體并任何接觸。可痛覺過敏，例如輕觸床單時(shí)也出現(xiàn)疼痛。感覺減退60自主神經(jīng)癥狀CRPS患者普遍存在自主神經(jīng)功能紊亂。血管收縮

產(chǎn)生皮膚蒼白、

和發(fā)涼血管舒張

導(dǎo)致肢端發(fā)熱、紅斑明顯的水腫和出汗異常（多汗或少汗）營養(yǎng)改變

包括皮膚厚度、光澤的變化；肌肉的萎縮；骨質(zhì)脫鈣；指甲增厚變脆；毛發(fā)枯燥；毛發(fā)和指甲的生長速度變慢。61運(yùn)動(dòng)功能失常肌肉僵硬CRPS

經(jīng)常不能主動(dòng)發(fā)起動(dòng)作。不經(jīng)治療，肌僵會(huì)隨著疾病的發(fā)展而進(jìn)一步。其他異常包括肌肉痙攣、意向性或性震顫、肌力減弱和運(yùn)動(dòng)反射亢進(jìn)。62其他臨床癥狀反應(yīng)性心理紊亂,包括焦慮、抑郁和絕望。面部CRPS的臨床表現(xiàn)可能與肢端CRPS的臨床表現(xiàn)相似。CRPS病程CRPS分三期Ⅰ期急性期（充血或損傷）它在后立即發(fā)生并可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月（3個(gè)月內(nèi)）。Ⅱ期營養(yǎng)期（缺血）通常在癥狀出現(xiàn)后2～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，其時(shí)程差異很大（通常3個(gè)月后）。Ⅲ期萎縮期，通常發(fā)生于發(fā)病6個(gè)月以后，可能是性的。治療對疼痛無效。64CRPS的溫度測量早期 溫暖后期

溫度降低早期 高2℃后期 溫度降低熱敏成像（快速）溫差測定X線平片（不特異）患肢萎縮，骨質(zhì)疏松放射性核素成像

（敏感、特異）血管內(nèi)成像血液池成像血流量增加延遲成像，關(guān)節(jié)周圍放射性核素。65CRPS的發(fā)汗試驗(yàn)汗腺受交感膽堿能纖維支配，故評價(jià)交感神經(jīng)支配的有用指標(biāo)是汗腺外

功能的完整性。酚妥拉明試驗(yàn)疼痛減輕50%。66CRPS的交感神經(jīng)阻滯過去認(rèn)為既是 方法也是治療措施。對交感神經(jīng)阻滯的反應(yīng)并不是100%。CRPS疼痛可能是，也可能不是由交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。對交感神經(jīng)阻滯的反應(yīng)不應(yīng)被用于證實(shí)或排除

。椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯區(qū)域性靜脈阻滯靜脈全身阻滯鞘內(nèi)阻滯67CRPS的標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型CRPS的

標(biāo)準(zhǔn)最初的有害刺激或制動(dòng)的原因持續(xù)的疼痛，感覺異常或痛覺過敏，疼痛與最初的刺激不相稱疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的排除存在其它能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立68CRPS標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ型CRPS的

標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)損傷后表現(xiàn)持續(xù)性疼痛、感覺異常和痛覺過敏，不必局限于受損神經(jīng)分布區(qū)在疼痛區(qū)域有時(shí)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的表現(xiàn)這一 必須排除存在其它能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病69CRPS的治療藥物療法：皮質(zhì)類固醇類非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥平滑肌松弛劑鈣通道阻滯劑α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑和拮抗劑降鈣素抗抑郁藥阿片類藥物抗驚厥藥局部用藥解痙藥其他藥物：普奈洛爾、和右甲嗎喃70CRPS的治療神經(jīng)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯持續(xù)椎旁交感神經(jīng)阻滯軀體神經(jīng)阻滯71CRPS的治療局部靜脈阻滯：將局麻藥單獨(dú)（Bier阻滯）或合用其他藥物（交感神經(jīng)局部靜脈阻滯）注入由止血帶扎住的閉合的靜脈系統(tǒng)。通過藥物從靜脈血管直接擴(kuò)散到周圍神經(jīng)而產(chǎn)生麻醉和/或交感神經(jīng)阻滯作用。胍乙啶、溴芐銨、利血72CRPS的治療神經(jīng)切除和神經(jīng)調(diào)整：外科交感神經(jīng)切除術(shù)交感神經(jīng)射頻毀損脊髓刺激（背角刺激）外周神經(jīng)刺激73CRPS的治療物理療法：主動(dòng)或

的訓(xùn)練經(jīng)皮電刺激（TENS）壓力、熱和冷療法超聲療法心理療法74第四節(jié)性神經(jīng)病變75背景明顯提高；性神經(jīng)病變是其常見并發(fā)癥之一?？衫奂爸袠泻椭車窠?jīng)及自主神經(jīng)。

周圍神經(jīng)病變（DPN）是最常見的并發(fā)癥之一，

60～90%；76病因與發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，直接因素是高血糖。微血管病變學(xué)說：管腔狹窄，微血栓形成。代謝和生化異常學(xué)說：神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積，神經(jīng)變性；神經(jīng)蛋白 和軸漿運(yùn)轉(zhuǎn)；血漿去甲腎上腺素增高；神經(jīng)肌醇代謝紊亂；免疫因素?fù)p傷神經(jīng)。維生素缺乏學(xué)說：神經(jīng)營養(yǎng)

。77病理生理周圍神經(jīng)神經(jīng)束膜下水腫、神經(jīng)束減少，有髓纖維減少，軸索內(nèi)微管擴(kuò)張、空泡形成，髓鞘變性，板層破壞、溶解。自主神經(jīng)自主神經(jīng)和交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性脊髓病變后束變性腦內(nèi)病變腦動(dòng)脈硬化、腦軟化。78性神經(jīng)病變的79臨床表現(xiàn)以周圍神經(jīng)病變多見。單發(fā)性神經(jīng)炎多發(fā)性神經(jīng)炎（以對稱、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎多見）神經(jīng)根炎和自主神經(jīng)功能

。表現(xiàn)為：

感覺

、運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)病變自主神經(jīng)功能紊亂80單發(fā)性神經(jīng)炎一般不對稱，呈片狀感覺

。

可累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)等。81多發(fā)性神經(jīng)炎多起病緩慢；通常為對稱性，常先累及足，然后是手；以肢端麻木、發(fā)涼和疼痛為主要表現(xiàn)；燒灼痛、刺痛或刀割樣痛；夜間重，隨著病程的進(jìn)展，疼痛持續(xù)存在，劇烈難以忍受。是發(fā)生足部潰瘍、

和截肢的主要原因之一。82神經(jīng)根炎、自發(fā)疼痛按神經(jīng)根分布階段

覺和感覺異常。多見頸胸段和腰骶段。83腦神經(jīng)病變多見老年人，起病急。