陳志堅：AHAACCHRS房顫管理指南解讀課件

2014ACC/AHA/HRS房顫管理指南華中科技大學協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

陳志堅2014ACC/AHA/HRS

房顫治療指南主要內(nèi)容房顫的概論血栓栓塞風險及處理室率控制節(jié)律控制房顫合并特殊情況的的治療房顫未來研究方向房顫的分類2010ESC房顫管理指南1分類定義首診房顫房顫首次發(fā)作，無論心律失常的持續(xù)時間、房顫癥狀的有無或嚴重性陣發(fā)性房顫能夠自發(fā)終止，通常在48h內(nèi)；房顫癥狀可能持續(xù)7天；在48h后自發(fā)終止的概率很低，必須考慮抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時間＞7天；需要通過心臟復律來終止(無論藥物或直流電復律)長期持續(xù)性房顫持續(xù)時間≥1年，且決定采用節(jié)律控制策略永久性房顫患者(和醫(yī)生)接受心律失常存在的現(xiàn)狀，患者不尋求通過節(jié)律控制干預而轉(zhuǎn)復；若接受節(jié)律控制策略治療，則重新歸類于長期持續(xù)性房顫2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南2分類定義陣發(fā)性房顫能自發(fā)終止或發(fā)作7天內(nèi)干預終止；可能不定頻率的復發(fā)持續(xù)性房顫持續(xù)＞7天長期持續(xù)性房顫持續(xù)大于12個月永久性房顫患者和臨床醫(yī)生不再嘗試恢復或維持竇性心律；房顫治療的可接受度不僅要基于疾病本身還要基于醫(yī)生或患者；房顫的可接受度可能改變癥狀、治療干預的療效以及患者和醫(yī)生的選擇非瓣膜性房顫沒有風濕性二尖瓣狹窄、或機械或生物心臟瓣膜、或二尖瓣修復的房顫EurHeartJ.

2010

Oct;31(19):2369-429.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.血栓栓塞風險及處理房顫抗栓治療應綜合評估以下三個方面，醫(yī)師和患者共同決策：栓塞風險CHA2DS2VASC積分出血風險HAS-BLED積分患者偏好2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦：

根據(jù)血栓風險選擇抗栓治療策略2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦房顫患者的抗栓治療，應根據(jù)患者卒中和出血風險以及患者的評價和傾向，進行個體化選擇（I/C）無論房顫的類型如何，根據(jù)血栓栓塞風險，選擇抗栓治療策略（I/B）JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9積分年卒中率00.00%11.30%22.20%33.20%44.00%56.70%69.80%79.60%86.70%915.20%HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分評分為0~2分者，屬于出血低風險患者；評分≥3分時，提示出血風險增高不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證

當評分增高時，應謹慎地進行獲益風險的評估，制定適應的抗凝措施積極改善可糾正的危險因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物2014AHA/ACC/HRS指南：

NOACs成為抗凝推薦的選擇，VKA仍為首選用藥推薦意見推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2-VASc為0的非瓣膜性房顫患者，無需抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc為1的非瓣膜性房顫患者，不進行抗栓治療或使用口服抗凝藥物治療或考慮使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc≥2的患者，推薦使用口服抗凝藥物華法林：初始每周檢測INR（2-3），INR穩(wěn)定后每月檢測IA達比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果INR不能維持在治療窗內(nèi)，推薦直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑ICCHA2DS2-VASc≥2的終末期CKD(CrCl＜15ml/min)或血液透析的患者，推薦華法林進行抗栓治療房撲的抗凝治療，遵照房顫的推薦意見執(zhí)行IIaBIC抗血小板藥物的地位，進一步降低JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2006ACC/AHA/ESC房顫管理指南推薦意見1推薦級別證據(jù)水平推薦阿司匹林81-325mg/d為低風險或具有口服抗凝禁忌患者中VKA的替代藥物IA2014ACC/AHA/HRS房顫管理指南推薦意見2推薦級別證據(jù)水平非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc為1的患者，不進行抗栓治療或使用口服抗凝藥物治療或考慮使用阿司匹林IIbC2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫伴PCI患者，推薦OAC+氯吡格雷推薦意見推薦級別證據(jù)水平PCI患者，可考慮使用BMS，使DAPT時間最小化IIbCCHA2DS2-VASc≥2的冠脈重建手術(shù)患者，推薦使用氯吡格雷+OAC，但無需使用阿司匹林IIbBJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南對房顫伴PCI患者的推薦PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療BMS：裸金屬支架DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫合并ACS患者的抗凝推薦2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦意見1推薦級別證據(jù)水平新發(fā)房顫合并ACS患者，若血液動力學障礙、持續(xù)性缺血或節(jié)律控制不佳，推薦進行緊急心臟復律IC房顫合并ACS且無HF、血流動力學不穩(wěn)定或支氣管痙攣的患者，推薦靜脈注射β阻滯劑，以減緩RVRIC房顫合并ACS且CHA2DS2-VASc≥2的患者，推薦使用華法林進行抗凝治療，除非有禁忌證IC房顫合并ACS且具有嚴重LV功能障礙和HF或血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦碘胺酮或地高辛IIbC房顫合并ACS患者在沒有明顯的HF或血液動力學不穩(wěn)定時，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑以降低RVRACS：急性冠狀動脈綜合征HF：心力衰竭RVR：心房顫動合并快速心室反應LV：左心室1.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.EurHeartJ.2010Oct;31(19)2369-429.3.Europace.2013;15625–651.2010ESC房顫管理指南2未進行抗凝推薦2013EHRA指南3推薦，房顫合并ACS患者三聯(lián)抗栓治療需評估血栓和出血風險2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫合并肥厚型心肌病(HCM)的抗凝推薦JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房顫合并HCM患者，不管CHA2DS2-VASc評分，必須進行抗凝

(I,B)無論基線血栓栓塞風險如何，房顫導管消融患者圍手術(shù)期均需抗凝消融術(shù)后，服用華法林至少2月根據(jù)CHA2DS2-VASc積分，決定術(shù)后是否長期服用華法林，如CHA2DS2-VASc≥2，術(shù)后長期服用華法林2014年ACC/AHA房顫指南無推薦級別，但有具體描述2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫導管消融的抗凝治療2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫復律的抗凝治療推薦意見推薦級別證據(jù)水平房顫或心房撲動≥48h或持續(xù)時間不明，在心臟復律前3周和后4周使用華法林進行抗凝IB房顫或心房撲動≥48h或持續(xù)時間不明且需要直接心臟復律，盡快進行抗凝并持續(xù)至少4周IC房顫或心房撲動<48h且具有高卒中風險，推薦在心臟復律前或復律后，立刻靜脈注射肝素或LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制劑，并進行長期抗凝IC房顫消融患者的長期抗凝，需基于血栓風險IC房顫或心房撲動≥48h或持續(xù)時間不明且在前3周未抗凝，推薦在心臟復律前進行TEE(食道超聲心動圖)，然后若確定無左心房血栓則進行復律，若在TEE前已實現(xiàn)抗凝，則在心臟復律后維持抗凝至少4周IIaB房顫或心房撲動≥48h或持續(xù)時間不明，推薦在心臟復律前至少3周和心臟復律后4周使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班進行抗凝IIaC房顫或心房撲動<48h且血栓風險低，可考慮靜脈注射肝素、LMWH、NOAC或不進行抗血栓治療房顫復律且抗凝4周后，根據(jù)血栓栓塞風險，決定是否長期抗凝IIbCIC室率控制室率控制的目標有癥狀房顫，靜息心率控制在80次/分以下（IIa/B) 有癥狀房顫、且左室射血分數(shù)保留的患者，心率控制可以適當放寬（平靜心率<110次/分）（IIb/B)節(jié)律控制指南對藥物復律的推薦若無藥物禁忌證，氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和靜脈注射依布利特，對房顫或心房撲動患者的心臟復律具有優(yōu)效性(I,A)胺碘酮推薦用于房顫患者藥物復律(IIa,A)有監(jiān)測條件且安全性得到保障的情況下，普羅帕酮或氟卡尼可以在院外使用，終止

房顫發(fā)作(IIa,B)多非利特不應起始于出院患者(III,B)JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.推薦直流電復律用于房顫或房撲患者恢復竇性心律，如果不成功，可考慮多次電復律I B對于藥物復律無反應的房顫或房撲合并快速心室反應患者，推薦直流電復律IC房顫或房撲合并預激且血流動力學不穩(wěn)定情況下推薦直流電復律 I C直流電復律之間，竇性心律維持具有臨床意義的情況下，可以反復電復律IIa C指南對心臟直流電復律的推薦指南對房顫導管消融的推薦推薦意見推薦級別證據(jù)水平有癥狀的陣發(fā)性房顫，I類或III類抗心律失常藥難以控制或不耐受，且需要節(jié)律控制策略，導管消融為有效的方案IA在房顫導管消融之前，推薦個體化評估風險和結(jié)果IC有癥狀的持續(xù)性房顫，若I類或III類抗心律失常藥治療無效或不耐受，推薦房顫導管消融IIaA反復發(fā)作的有癥狀的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡藥物和消融治療的風險和結(jié)果，在抗心律藥物治療前，推薦起始導管消融來控制節(jié)律IIaB長期(>12個月)癥狀性的持續(xù)性房顫患者，若I類或III類抗心律失常藥難以控制或不耐受且需要節(jié)律控制策略，推薦房顫導管消融IIbB當需要節(jié)律控制策略時，在起始I類或III類抗心律失常藥物前，可考慮進行房顫導管消融IIbCJanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房顫消融的地位更加突出房顫合并特殊情況的的治療房顫合并預激綜合征WPW預激、AF伴過快心室率的患者若血流動力學復雜，推薦立即直流電復律WPW預激、AF伴過快心室率患者若無血流動力學障礙，推薦靜脈普魯卡因酰胺或依布利特恢復竇律或減慢心率有癥狀的預激房顫患者，推薦房室旁路導管消融