2023年心衰指南模版

心力衰竭(簡(jiǎn)滿足衰)是由于任何心臟構(gòu)造或功能特別導(dǎo)致心室充盈或射血力氣受損的一組(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)峻和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。4210714心血管病，其主要死亡緣由依次為左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-REF)LVEF保存的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction，HF-PEF)。一般來(lái)說(shuō)，HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保存或正常的狀況下收縮功能仍可能是特別的存。LVEF是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療反響相關(guān)。上漸漸消滅心衰病癥、體征的為慢性心衰。慢性心衰病癥、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的發(fā)心衰。(壞死、凋亡、自噬等)的發(fā)生，如急性心肌梗死(AMI)、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活所致的系統(tǒng)反響，其中腎素-血管緊急素-醛同酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮起著主要作用。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是心衰有效預(yù)防和治療的根底。(A)(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個(gè)階段(1)4個(gè)階段不同于紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)。預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防止發(fā)生構(gòu)造性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止消滅心衰的病癥和體征，尤為重要。2090年月以來(lái)已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，以轉(zhuǎn)變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從承受強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并樂(lè)觀應(yīng)用非藥物的器械治療。延緩心肌重構(gòu)的進(jìn)展，從而降低心衰的病死率和住院率。本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的診斷和治療，涵蓋心衰的藥物及非藥物治療。2023年“慢性心力衰竭診斷治療指南”2023年“急性心力衰竭診斷和治療指南”在臨床實(shí)踐中面對(duì)每一個(gè)具體患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)個(gè)體化原則制定診療措施。床實(shí)踐中正確選擇。慢性心衰患者的臨床評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估(一)推斷心臟病的性質(zhì)及程度病史、病癥及體征：具體的病史采集及體格檢查可供給各種心臟疾病的病因線索。心衰3種緣由之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，了解有無(wú)水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面。二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲(Ⅰ類，C級(jí))：可用于：①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟構(gòu)造及功能各指標(biāo)⑤為評(píng)價(jià)治療效果供給客觀指標(biāo)。LVEF可反映左心室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰病癥患者均應(yīng)測(cè)量，如臨床狀況發(fā)生變化或評(píng)估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量(Ⅰ類，C級(jí))。不推舉常規(guī)反復(fù)監(jiān)測(cè)。推舉承受改進(jìn)Simpson法，其測(cè)量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。心電圖(Ⅰ類，C級(jí))：可供給既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。有心律失?；蛞尚拇嬖跓o(wú)病癥性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動(dòng)態(tài)心電圖。試驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等(Ⅰ類，C級(jí))，應(yīng)列為常規(guī)。對(duì)某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)展血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)展風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。生物學(xué)標(biāo)志物①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]測(cè)定(Ⅰ類，A級(jí))：可BN＜35ng/NT-proBN＜125衰的嚴(yán)峻程度和預(yù)后(Ⅰ類，A級(jí))。②心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危急分層(Ⅰ類，A級(jí))。已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2(Ⅱa類，B級(jí))及半乳糖凝集素-3(Ⅱb類，B級(jí))等指標(biāo)在慢性心衰的危急分層中可能供給額外信息。X線胸片(Ⅱa類，C級(jí))：可供給心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。心衰的特別檢查：用于局部需要進(jìn)一步明確病因的患者，包括：心臟核磁共振(CMR)：CMRCMR或腫瘤累及心臟)或心包疾病時(shí)，CMR檢查。冠狀動(dòng)脈造影：適用于有心絞痛、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。核素心室造影及核素心肌灌注和(或)LVEF及室?guī)椭Ｘ?fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對(duì)于疑為HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無(wú)法作結(jié)論的患者，也可承受舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn)，有確定關(guān)心診斷價(jià)值。CMR左心耳血栓，但有病癥心衰患者宜慎用該檢查。心肌活檢(Ⅱa類，C級(jí))：對(duì)不明緣由的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變。(二)推斷心衰的程度NYHA心功能分級(jí)(表2)：心衰病癥嚴(yán)峻程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)，而輕度病癥的患者仍可能有較高的住院和死亡確實(shí)定風(fēng)險(xiǎn)。6min6min步行距離＜150m為重度心衰，150～450m為中度心衰，＞450m為輕度心衰。(三)推斷液體潴留及其嚴(yán)峻程度(肺部啰音、肝臟腫大)，以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。(四)其他生理功能評(píng)價(jià)有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)峻威逼生命，對(duì)治療反響差的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)特別，導(dǎo)致房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，心臟不同步可嚴(yán)峻影響左心室收縮功能。通常用超聲心動(dòng)圖來(lái)推斷心臟不同步。二、心衰治療評(píng)估(一)治療效果的評(píng)估1．NYHA心功能分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后病癥的變化。2．6min步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性病癥的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。3．超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小轉(zhuǎn)變可為評(píng)價(jià)治療效果供給客觀指標(biāo)。利鈉肽測(cè)定：動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來(lái)指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論，臨床爭(zhēng)論的結(jié)果也不全都。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低＜75歲患者的病死率，降低中期(9～15個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種關(guān)心方法(Ⅱa類，B級(jí))。利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。(QOL)。QOL評(píng)分對(duì)住院或非住院心衰患者的生存率有推想價(jià)值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用36條簡(jiǎn)明安康問(wèn)卷(SF-36)。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無(wú)定論。有爭(zhēng)論顯示SF-36MLHFQ可推想心衰患者的短期及長(zhǎng)期病死率。(二)疾病進(jìn)展的評(píng)估綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括：(1)病癥惡化(NYHA分級(jí)加重)；(2)因心衰加重需要增加藥物劑量或增加的藥物；(3)因心衰或其他緣由需住院治療；(4)死亡。病死率尤其全因死亡率是評(píng)估影響。住院大事在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義進(jìn)展及預(yù)后的又一個(gè)主要指標(biāo)。(三)預(yù)后的評(píng)定程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量削減、血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全[(eGFR)降低]、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷。此外，心衰住院期間BNP和(或)NT-proBNP水平顯著上升或居高不降，或降幅＜30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。其他標(biāo)志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對(duì)利鈉肽的預(yù)后評(píng)估作用有確定的補(bǔ)充價(jià)值。HF-REF的治療一、一般治療(一)去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房抖動(dòng)(房顫)]、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)處理或訂正。(二)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期覺(jué)察液體潴留格外重要。如在3d2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。(三)調(diào)整生活方式限鈉：對(duì)把握NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)心衰患者的充血病癥和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉攝入＜2g/d。一般不主見(jiàn)嚴(yán)格限制鈉攝人和將限鈉擴(kuò)大到心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝人是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)峻程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。限水：嚴(yán)峻低鈉血癥(血鈉＜130mmol/L)患者液體攝人量應(yīng)＜2L/d。嚴(yán)峻心衰患者液量1.5～2.0L/d有助于減輕病癥和充血。輕中度病癥患者常規(guī)限制液體并無(wú)好處。養(yǎng)分和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)峻心衰伴明顯消(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)賜予養(yǎng)分支持。休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床“去適應(yīng)狀態(tài)”(廢用性萎縮)。NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(Ⅰ類，B級(jí))，能改善病癥、提高生活質(zhì)量。(四)心理和精神治療情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。(五)氧氣治療力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無(wú)創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。二、藥物治療(一)利尿劑動(dòng)耐量。心衰干預(yù)試驗(yàn)均同時(shí)應(yīng)用利尿劑作為根底治療。試圖用血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)替代利尿劑的試驗(yàn)均導(dǎo)致肺和外周淤血。穩(wěn)定。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一潴留，會(huì)降低對(duì)ACEI的反響，增加使用受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝烤浞终f(shuō)明，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的根底。適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的全部心衰患者均應(yīng)賜予利尿劑(Ⅰ類，C級(jí))。應(yīng)用方法：從小劑量開頭，漸漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5～1.0kg為宜。一旦病癥緩解、病情把握，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并依據(jù)液體潴留的狀況隨時(shí)調(diào)整劑量(表3)。每天體質(zhì)量的變化是最牢靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)(劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期)，再增量也無(wú)效。型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。不良反響：電解質(zhì)喪失較常見(jiàn)，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)應(yīng)留意性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊急素受體拮抗劑(ARB)以及還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。(二)ACEIACEI是被證明能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積存最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。適應(yīng)證：全部LVEF下降的心衰患者必需且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級(jí))。階段A為心衰高發(fā)危急人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(Ⅱa類，A級(jí))。禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反響如喉頭水腫，嚴(yán)峻腎功能衰竭和妊娠婦女。以下?tīng)顩r慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐＞265.2umol/L(3mg/d1)，血鉀＞5.5mmoL/L，伴病癥性低血壓(收縮壓＜90mmHg，1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。4。應(yīng)用方法：從小劑量開頭，漸漸遞增，直至到達(dá)目標(biāo)劑量，一般每隔l～2周劑量倍增1壓、血鉀和腎功能，假設(shè)肌酐增高＞30%，應(yīng)減量，如仍連續(xù)上升，應(yīng)停用。不良反響：常見(jiàn)有兩類：(1)與血管緊急素Ⅱ(AngⅡ)抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。三)β受體阻滯劑由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1(>3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室外形，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于β受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”與此類藥的急性藥理作用截然不同。23(CIBIS-MERIT-HF和COPERNICUS)分別應(yīng)用選擇性β1β1/βα1受體阻滯劑3434和352836β受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率4l%～44%。2適應(yīng)證：構(gòu)造性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)病癥心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有病癥或曾經(jīng)有病癥的NYHAⅡ～ⅢLVEF非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反響性呼吸道疾病患者禁用。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，病癥較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非病癥反復(fù)(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但局部患者治療開頭時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。β，并證明有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的l/8(表5)2～4周劑量遞1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所打算的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2～3個(gè)月才漸漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避開這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟β55～60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。不良反響：應(yīng)用早期如消滅某些不嚴(yán)峻的不良反響一般不需停藥，可延遲加量直至不良加量。低血壓：一般消滅于首劑或加量的24～48h內(nèi)，通常無(wú)病癥，可自動(dòng)消逝。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，削減利尿劑劑量，也可考慮臨時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的病癥，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重評(píng)定患者的臨床狀況。液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡ββ受體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，則無(wú)需停用，應(yīng)樂(lè)觀把握使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等病癥，或消滅二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。(四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即消滅“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。RALESEPHESUS爭(zhēng)論初步證明，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布的EMPHASIS-HF試驗(yàn)結(jié)果不僅進(jìn)一步證明依普利酮NYHAβ受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。適應(yīng)證：LVEF≤35%、NYHAⅡ～I(xiàn)V級(jí)的患者；已使用ACEI(ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有病癥的患者(Ⅰ類，A級(jí))；AMI后、LVEF≤40%，有心衰病癥或既往有糖尿病史者(Ⅰ類，B級(jí))。應(yīng)用方法：從小劑量起始，漸漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推舉用大劑量：依普利酮，初始劑12.5mg1次/d25～50mg1次/d10～20mg1次/d，20mg、1次/d。5.0mmol/L[肌酐>221umoL/L(2.5mg/d1)，或eGFR<30ml·min-1·1．73m-2]不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。避開使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消逝。依普利酮不良反響少見(jiàn)。(五)ARBARB可阻斷AngⅡ與Ang1型受體(ATlR)ATlR過(guò)度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生進(jìn)展中起作用。ARB還可能通過(guò)加強(qiáng)AngⅡ與Ang2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰的臨床試驗(yàn)，如ELITEⅡ、OPTIMAL、CHARM-替代試驗(yàn)、Val-HeFT及CHARM-Added試驗(yàn)等，證明此類藥物有效。晚近的HEAAL爭(zhēng)論顯示氯沙坦(50mg)ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEIARB則不能。適應(yīng)證：根本與ACEI一樣，推舉用于不能耐受ACEI的患者(Ⅰ類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿足，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有病癥心衰患者(Ⅱb類，A級(jí))。應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推舉劑量或可耐受的最大劑量〔表6〕。留意事項(xiàng)：與ACEI相像，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開頭應(yīng)用及轉(zhuǎn)變劑量的l～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反響(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。(六)地高辛洋地黃類藥物通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平上升，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。一些早期臨床試驗(yàn)(PROVED和RADIANCE試驗(yàn))率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(ARB)、β受體阻滯劑和醛同酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有病癥的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級(jí))。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。應(yīng)用方法：用維持量0.125～0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。把握房顫的快0.375～0.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反響及藥物濃度。(七)伊伐布雷定該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)If電流，增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的SHIFT6588例NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)、竇性心律≥70次/min、LVEF≤35%的心衰ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組(7.5mg2次/d)(心血管死亡或心衰住院)18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。適應(yīng)證：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEl或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮≥70次/min，并持續(xù)有病癥(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))，可加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級(jí))。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有病癥患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級(jí))。2.5mg、2次/d，依據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，60次/min55次/min。不良反響：心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反響等，均少見(jiàn)。(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI和β“黃金伙伴”，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危急性進(jìn)一步下降。CIBlSⅢ爭(zhēng)論提示，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無(wú)差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的好處。β受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI耐受劑量。為避開低血壓，β受體阻滯劑與ACEI1天中不同時(shí)間段服用。ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床爭(zhēng)論證明，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率(I類，A級(jí))，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避開ACEI和B合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的根本治療方案。ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不全都，兩者能否合用治療心衰，仍有爭(zhēng)論。增高(ONTARGET試驗(yàn))，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。ACEIβ受體阻滯劑黃金伙伴之后優(yōu)先考慮加用，故一般狀況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛同酮受體拮抗劑三者合用。ARBβ受體阻滯劑或醛同酮受體拮抗劑聯(lián)用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此根底上再加用醛固酮受體拈抗劑，類似于“黃金伙伴”和“金三角”。(九)有爭(zhēng)議、正在爭(zhēng)論或療效尚不能確定的藥物血管擴(kuò)張劑：在慢性心衰的治療中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或受體阻滯肼屈嗪合用可能對(duì)非洲裔美國(guó)人有益(A-HeFT試驗(yàn))，這2種藥物在中國(guó)心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益，尚無(wú)爭(zhēng)論證據(jù)。中藥治療：我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些爭(zhēng)論和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。將來(lái)中藥還需要開展以病死率為主要終點(diǎn)的爭(zhēng)論，以供給令人更加信服的臨床證據(jù)。3n-3(n-3PUFAGISSI-HFPUFA以及GISSI-Prevenzione爭(zhēng)論說(shuō)明lg/dn-3PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA爭(zhēng)論說(shuō)明n-3PUFAAMI后患者的作用不明確。能量代謝藥物：心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和進(jìn)展中可能發(fā)揮確定作用物如曲美他嗪、輔酶QlO和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)展了有益的探究性爭(zhēng)論，但總體證據(jù)不強(qiáng)，缺少大樣本前贍性爭(zhēng)論。曲美他嗪在近幾年國(guó)內(nèi)外更的冠心病指南中獲得推舉，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。腎素抑制劑阿利吉侖：該藥是直接腎素抑制劑，最臨床試驗(yàn)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與勸慰劑比照組相比無(wú)顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推舉在伴糖尿病患者中使用。他汀類藥物：2項(xiàng)最近的試驗(yàn)(CORONAGISSI-HF試驗(yàn))評(píng)估他汀類治療慢性心衰的病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。鈣通道阻滯劑(CCB)：慢性HF-REF患者應(yīng)避開使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫卓)，由于其不能改善患者的病癥或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危急增加。但心衰患者如伴有嚴(yán)峻的高血壓或心絞痛，其他藥物不能把握而須應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)期使用安全性較好(PRAISEI、Ⅱ和V-HeFTⅢ試驗(yàn))，雖不能提高生存率，但對(duì)預(yù)后并無(wú)不利影響?？鼓涂寡“逅幬铮郝孕乃ハ麥缪ㄋㄈ笫掳l(fā)生率較低，每年1%～3%，一般無(wú)小板和(或)抗凝藥物，應(yīng)用方法參見(jiàn)相關(guān)指南。不推舉的藥物治療：噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避開使用。全部NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)慢性HF-REF7，慢性HF-REF藥物治療流1。三、非藥物治療(一)心臟再同步化治療(CRT)心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)＞120ms提示可能存在心室收縮不同步。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步感動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。中到重度心衰(NYHAⅢ-Ⅳ級(jí))患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)兩者功能的心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)(CARE-HF和COMPANION試驗(yàn))。晚近對(duì)輕到中度(主要為NYHAⅡ級(jí))心衰患者所做的爭(zhēng)論(MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗(yàn))3項(xiàng)爭(zhēng)論所做的薈萃分析說(shuō)明，CRT或CRT-D可使此類輕度心衰患者器械治療可在常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療后進(jìn)一步改善慢性心衰的預(yù)后。對(duì)于房顫伴心衰的患者，目前尚無(wú)確實(shí)證據(jù)評(píng)估CRT的療效。其他狀況，如單純右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室起搏伴心室不同步等，是否可從CRT獲益，目前不明確。最近的BLOCK-HF爭(zhēng)論證明LVEFNYHAⅠ～Ⅲ治療指征，但無(wú)CRT指征，仍應(yīng)首選雙心室起搏治療。EchoCRT爭(zhēng)論提示LVEFNYHAⅢ～ⅣQRS不增寬(≤130ms)，CRT治療不但不能削減病死率及心衰住院率，反而增加病死率。3～6LVEF降低，依據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。NYHAⅢ或Ⅳa級(jí)患者：(1)LVEF≤35%LBBBQRS≥150msCRT或CRT-D(Ⅰ類，A級(jí))。(2)LVEF≤35%，并伴以下?tīng)顩r之一：①伴L(zhǎng)BBB且120ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D(Ⅱa類，B級(jí))；②非LBBBQRS≥150ms，可置入CRT/CRT-D(Ⅱa類，A級(jí))；(3)有常規(guī)起搏治療但無(wú)CRTLVEF≤35%，40%QRS1CRTⅡ