包醫(yī)口腔內(nèi)科學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)08開髓法及髓腔預(yù)備

實(shí)驗(yàn)八開髓法及髓腔預(yù)備(4學(xué)時(shí))[目的和要求]

1掌握牙髓腔各部分的名稱與牙髓腔的解剖特點(diǎn)2掌握各組牙齒的開髓法3進(jìn)一步掌握常用器械的使用方法

4進(jìn)一步掌握口腔科醫(yī)師體位，術(shù)式和支點(diǎn)的應(yīng)用[實(shí)驗(yàn)內(nèi)容]1觀察標(biāo)本，模型，熟悉牙髓腔解剖，了解髓腔的增齡性變化2仿頭模上進(jìn)行各組牙的開髓術(shù)3在開髓術(shù)過程中，反復(fù)練習(xí)術(shù)式，支點(diǎn)和口鏡的使用方法4完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告[實(shí)驗(yàn)用品]

牙齒剖面模型，掛圖及幻燈，各組牙齒的各種剖面透明牙標(biāo)本，各組牙開髓步驟標(biāo)本。離體牙石膏模型(包括上，下頜前牙，前磨牙和第一或第二磨牙中各一顆)實(shí)驗(yàn)二拍攝的離體牙x線片，口腔仿頭模實(shí)驗(yàn)臺(tái)，各類鉆針[方法和步驟]1結(jié)合各組牙齒剖面標(biāo)本，復(fù)習(xí)髓腔形態(tài)及各部分名稱1.1復(fù)習(xí)髓腔解剖注意根尖部的解剖：根管向根尖逐漸縮窄，在根尖牙骨質(zhì)與牙本質(zhì)交界處最狹窄，稱為根尖狹窄部(apicalconstricton)，是牙髓血管和神經(jīng)與牙周組織血管和神經(jīng)相連的通道。當(dāng)牙髓疾病時(shí)，根尖狹窄部是分隔根管和根尖周圍區(qū)的重要屏障，是機(jī)體的自然防線關(guān)口。因此，進(jìn)行根管治療時(shí)，是根管預(yù)備和根管充填的終止點(diǎn)。牙齒根尖端的開口稱為根尖孔(apical

foramen)，根尖狹窄部距根尖孔約0.5-1.0mm。根尖孔不是在根的最尖端，往往距牙根最末端約0.5-1mm，有的根尖孔位于根的一側(cè)，與牙長(zhǎng)軸成一定角度1.2復(fù)習(xí)髓腔的增齡性變化

a隨著年齡增加，牙本質(zhì)壁有繼發(fā)性牙本質(zhì)形成，因此髓腔體積逐漸縮小，髓室頂降低，髓室底升高，頂?shù)组g距離縮小。髓角變細(xì)，但高度不變。

b年輕恒牙根管較粗大，根尖部的發(fā)育尚未完成，根尖孔呈喇叭口狀；萌出3-5年后根尖孔形成。根管隨年齡的增加而變細(xì)或閉鎖。c牙髓組織隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生退行性變，臨床能見到x線片顯示在髓室的為髓石，彌漫性鈣變可阻塞根管。

2學(xué)習(xí)掌握開髓窩洞制備的原則2.1開髓窩洞的形狀，大小與方向應(yīng)于牙髓腔解剖形狀相同。

2.2開髓形狀要充分暴露髓室，形成用根管治療器械能經(jīng)根管口直接進(jìn)入各根管深部的通道。2.3去凈髓室頂，保留髓室壁，髓室底和各根管口的自然形態(tài)。2.4盡量保留健康牙體組織。3學(xué)習(xí)開髓法的基本步驟3.1根據(jù)各組牙齒髓腔解剖特點(diǎn)，參考各離體牙的x線片，分析該牙髓腔形態(tài)，大小，方向和有否髓石等特點(diǎn)。

3.2在前牙舌面和后牙咬牙合面，用鉛筆畫出開髓窩洞外形圖，將模型安放在仿頭模的頜架上，固定好。3.3選用大小合適的裂鉆或圓鉆安放在滑輪手機(jī)，磨除開髓窩洞的釉質(zhì)部分。注意掌握渦輪手機(jī)鉆針的切削方向。有支點(diǎn)，不加力，在設(shè)計(jì)形態(tài)內(nèi)移動(dòng)，逐層深入，達(dá)牙本質(zhì)淺層。上牙用口鏡反射，下牙用口鏡照明。

3.4換用微型電動(dòng)手機(jī)和鉆針繼續(xù)逐層深入，在最高的髓角處穿透髓室頂進(jìn)入髓腔。注意控制鉆針進(jìn)入的深度，用好支點(diǎn)，體會(huì)鉆針進(jìn)入髓腔瞬間的"落空感"。3.5揭髓室頂：在穿人髓腔之后，繼續(xù)使用鉆針，向髓腔各邊緣擴(kuò)磨，揭去髓頂。用探針雙彎小鉤檢查髓角部位的髓室頂是否去凈，用小圓鉆"提拉"式鉆磨可以去凈，形成窩洞壁到髓腔壁平滑的移行部。3.6找好支點(diǎn)，用探針大彎尖端，檢查各根管口的位置分布，如不清楚或有鈣化物，可用小圓鉆除去鈣化物，暴露根管口。

3.7用根管鉆或光滑髓針分別插入各根管內(nèi)，探查是否可直線通人各根管深部。4實(shí)驗(yàn)各組牙的髓腔解剖特點(diǎn)及開髓法4.1.上頜前牙

a髓腔解剖特點(diǎn)：一般為單根管，髓室與根管之間沒有明顯的界限，根管較粗大。其近遠(yuǎn)中剖面見近遠(yuǎn)中髓角突出，唇舌剖面見髓腔膨大部分在近舌隆突的相應(yīng)部位。髓腔在牙頸部的橫斷面為圓三角形。因牙齒位置略向唇側(cè)傾，故根管向切端的延伸線位于切緣的唇側(cè)。上中切牙多為直型根管(約75％)，少數(shù)根管的根尖1/3向不同方向彎曲；上頜側(cè)切牙的部分根管為直型，約53％根管的根尖1/3向遠(yuǎn)中彎曲；上頜尖牙髓室在近遠(yuǎn)中髓角之間還有一突出的髓角，根管較長(zhǎng)較粗，約32％根管的根尖1/3略向遠(yuǎn)中彎曲。b開髓法▲開髓洞形：開髓窩洞外形為圓三角形，位于舌面窩的中央，近遠(yuǎn)中邊緣嵴之間。三角形的頂在舌隆突處，兩腰分別與近遠(yuǎn)中邊緣嵴平行，底邊與切緣平行。上尖牙的開髓窩洞外形則近似于橢圓形?！_髓步驟：鉆針從舌面窩的中央下鉆，鉆針方向與舌面垂直。鉆至釉牙本質(zhì)界時(shí)，改變鉆針方向，使其盡可能與牙長(zhǎng)軸平行，向深層鉆入。此時(shí)，注意用好支點(diǎn)，體會(huì)"落空感"，表示鉆針已進(jìn)入髓腔。根據(jù)髓腔的大小將窩洞擴(kuò)大，充分暴露近遠(yuǎn)中髓角及根管口。

c注意事項(xiàng)

▲鉆到釉牙本質(zhì)界后應(yīng)立即改變鉆針方向，否則會(huì)形成唇側(cè)臺(tái)階或出現(xiàn)頸部側(cè)穿。

▲開髓口的洞形不宜過大，以免出現(xiàn)臺(tái)階甚至鄰面?zhèn)却┘捌茐纳嗦⊥弧?/p>

▲開髓口的洞形不宜過小，以免近遠(yuǎn)中髓角暴露不充分，而遺留殘髓。4.2下頜前牙

a髓腔解剖特點(diǎn)：與上前牙相似，但髓腔體積較小，頸部橫斷面近遠(yuǎn)中徑明顯小于唇舌徑，根管較細(xì)。多為單根管，少見唇舌向兩根管。因牙齒位置直立或略向頰傾，故根管向切端延伸線位于切緣舌側(cè)。下頜前牙多為直性根管(60％)，約20％左右根管的根尖1/3向遠(yuǎn)中彎曲。b開髓法▲開髓洞形：開髓窩洞外形為橢圓形，位于舌面窩正中?！_髓步驟：從舌面窩中央與牙長(zhǎng)軸方向一致下鉆，直至穿通髓腔，去凈髓室頂，充分暴露髓角。

c注意事項(xiàng)

▲用較小型號(hào)鉆針，鉆針方向始終保持與牙長(zhǎng)軸一致，否則極易造成牙頸部側(cè)壁側(cè)穿?！苊忾_髓口過大形成臺(tái)階，或開髓口過小遺留舌側(cè)髓室頂，遺漏另一舌側(cè)根管。4.3上頜前磨牙

a髓腔解剖特點(diǎn)：髓腔的形態(tài)與牙冠形態(tài)相似，頰舌徑較近遠(yuǎn)中徑寬，近遠(yuǎn)中徑在頸部明顯縮窄。從頰舌向剖面觀，髓室較寬，兩個(gè)細(xì)而突出的髓角分別伸人頰，舌尖根管逐漸向根尖縮小，分為頰側(cè)和舌側(cè)根管。根分歧的部位一般較近根中部，從開髓洞口很難見到髓室底。髓腔在頸部的橫斷面呈細(xì)長(zhǎng)的橢圓形或啞鈴形。上頜第一前磨牙多有兩個(gè)根管，有時(shí)為一個(gè)扁根管，部分根管為直型(38％)，約37％根管的根尖1/3略向遠(yuǎn)中彎曲；上頜第二前磨牙多為單根，一個(gè)扁根管。少數(shù)為直型根管(9％)，約27％根管的根尖1/3略向遠(yuǎn)中彎曲，其余的彎曲方向無(wú)明顯規(guī)律。

b開髓法

▲開髓洞形：開髓口的外形與頸部橫斷面處的髓室外形相似，為一長(zhǎng)橢圓形。其頰舌徑為頰舌三角嵴中點(diǎn)之間的距離，寬度約為咬牙合面近遠(yuǎn)中徑的1/3.▲開髓步驟：在咬牙合面中央下鉆，至牙本質(zhì)深層后向頰舌側(cè)擴(kuò)展至頰舌三角嵴的中點(diǎn)處。穿通頰側(cè)或舌側(cè)髓角，揭凈髓室頂。

c注意事項(xiàng)：

▲用較小型號(hào)鉆針，且鉆針方向始終與牙長(zhǎng)軸保持一致，避免在牙頸部近遠(yuǎn)中向側(cè)穿或形成臺(tái)階。

▲去凈髓室頂，不要將暴露的兩個(gè)髓角當(dāng)作根管口?！_髓洞口的近遠(yuǎn)中寬度不能超過髓室的近遠(yuǎn)中徑，否則易形成臺(tái)階或牙頸部側(cè)穿。4.4下頜前磨牙a髓腔解剖特點(diǎn)：牙冠向舌側(cè)傾斜，頰尖明顯大于舌尖。髓腔偏向頰側(cè)，頰髓角高。根管粗大較直，有時(shí)可為雙根管。根管在牙頸部的橫斷面為卵圓形。40％左右的根管為直型，約35％根管的根尖1/3略向遠(yuǎn)中彎曲。

b開髓法▲開髓洞形；開髓洞形為橢圓形或卵圓形，位于咬牙合面頰尖三角嵴中下部?！_髓步驟；在咬牙合面中央近頰尖處下鉆，鉆針方向與牙長(zhǎng)軸方向一致，一直穿透髓腔。然后根據(jù)根管粗細(xì)，去凈髓室頂，形成洞形。c注意事項(xiàng)

▲在咬牙合面的頰尖三角嵴下鉆，鉆針方向與牙長(zhǎng)軸一致，防止向舌側(cè)穿刺或形成臺(tái)階?！_髓過程中，鉆針周圍需要有一定的移動(dòng)空間，以防止鉆針折斷?！鴻z查并去凈頰舌側(cè)髓室頂，避免遺漏根管。4.5下頜磨牙

a髓腔解剖特點(diǎn)：下牙合磨牙牙冠向舌側(cè)傾斜，髓腔相對(duì)偏向頰側(cè)。牙冠的近遠(yuǎn)中徑大于頰舌徑。髓室頂與髓室底的距離隨年齡增長(zhǎng)變小。一般有兩個(gè)根，近中為一扁根，多數(shù)內(nèi)有頰，舌兩個(gè)根管；遠(yuǎn)中根管較粗大，橫斷面近似圓形。下頜第一磨牙有時(shí)有三根，即遠(yuǎn)中根分為頰，舌二根，二根內(nèi)各含一根管，此時(shí)牙齒可有四個(gè)根管。下頜第二磨牙有近遠(yuǎn)中各一根，根分歧較下頜第一磨牙收攏，二根內(nèi)各含1-2個(gè)根管。有時(shí)兩根在頰側(cè)融合，根管也在頰側(cè)融合，根管的橫斷面呈"U"形，又稱"馬蹄形"根管。遠(yuǎn)中根和根管常為直型，近中根和根管多向遠(yuǎn)中彎曲(60％-80％)，近中頰側(cè)根管彎曲尤為顯著。

b開髓法▲開髓洞形：開髓窩洞外形為鈍圓角的長(zhǎng)方形，位于咬牙合面近遠(yuǎn)中徑的中1／3偏頰側(cè)部分。開髓洞形近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處?！_髓步驟：在頜面中央窩下鉆，鉆至牙本質(zhì)深層時(shí)，向近遠(yuǎn)中及頰側(cè)方向擴(kuò)展，形成比髓室頂略小的長(zhǎng)方形窩洞。然后穿通遠(yuǎn)中或近中髓角，再沿洞口外形開擴(kuò)，揭去髓室頂。檢查髓室頂是否去凈，用球鉆提拉揭凈髓室頂。

c注意事項(xiàng)

▲開髓洞形的位置在頰舌向中線的頰側(cè)才能暴露髓腔，還可避免造成舌側(cè)頸部或髓底的臺(tái)階或穿孔?！@針方向應(yīng)始終與牙長(zhǎng)軸方向一致，否則易形成臺(tái)階或側(cè)穿?！欣夏昊颊呋佳浪枋翼?shù)拙嚯x較近，開髓時(shí)應(yīng)注意區(qū)別頂?shù)椎牟煌螒B(tài)，防止破壞髓室底形態(tài)或造成底穿。注意體會(huì)在髓角處的脫空感，用探針小彎鉤檢查髓室頂是否揭凈。

▲要注意髓腔變異，如U形根管，遠(yuǎn)中有兩根或有雙根管等情況。4.6上頜磨牙

a髓腔解剖特點(diǎn)：髓腔似牙齒咬合面呈斜方形，其近遠(yuǎn)中徑在牙頸部縮窄，近中頰髓角最高。上頜第一磨牙有三個(gè)牙根。其中腭根最粗大，根管口最易找到，根管粗大，其橫斷面有時(shí)呈舟形，根管的根尖1/3常向頰側(cè)彎曲(55％)；頰側(cè)有近，遠(yuǎn)中兩根。遠(yuǎn)中頰根內(nèi)一個(gè)根管，多為直型(54％)；近中頰根較扁，約14％-36％有兩個(gè)根管，根尖1/3多向遠(yuǎn)中側(cè)彎曲(78％)。兩頰根的根管口距離較近。牙頸部橫斷面上三個(gè)根管口，排列為近遠(yuǎn)中徑短，頰舌徑長(zhǎng)，的三角形，三角形的頂端為腭側(cè)根管口，三角形的底邊為兩個(gè)頰根管口連線。上頜第二磨牙偶有兩個(gè)頰根融合為一個(gè)粗大的根，頰根管只有一個(gè)。上頜第三磨牙牙根和根管數(shù)變異大，可為1-3個(gè)根管不等。

b開髓法

▲開髓洞形：開髓的窩洞外形應(yīng)與頸部橫斷面處的根管口排列相似，為一鈍圓的三角形。三角形的頂在腭側(cè)，底邊在頰側(cè)，其中一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰與近中邊緣嵴平行?！_髓步驟：用裂鉆在中央窩下鉆，鉆至牙本質(zhì)深層時(shí)，向頰舌向擴(kuò)展，形成一偏近中的頰舌徑較長(zhǎng)的鈍圓三角形的深洞。然后在近中舌尖處穿通髓角，沿洞口形態(tài)揭髓室頂。用探針的雙彎小溝檢查頰側(cè)髓室頂是否去凈，并確定開髓窩洞頰側(cè)底邊的長(zhǎng)度，用球鉆提拉去凈髓室頂，形成窩洞壁向髓腔壁的平滑移行部。

c注意事項(xiàng)

▲下鉆時(shí)鉆針方向略偏向遠(yuǎn)中，避免磨損髓室的近中壁，甚則造成頸部縮窄處側(cè)穿?！_髓洞形略偏近中，盡量避開咬合面強(qiáng)大的近中舌嵴?！a側(cè)底邊的長(zhǎng)度在揭髓室頂時(shí)確定，以盡量保留不必磨去的牙體組織。▲頂?shù)组g距離隨年齡增加而變小，揭髓室頂時(shí)要防止破壞髓室底形態(tài)，防止髓室底穿刺。

▲要考慮根管的變異。

[注意事項(xiàng)]

1渦輪手機(jī)使用注意事項(xiàng)

渦輪手機(jī)轉(zhuǎn)速高，可