顱腦損傷護理查房課件講義

顱腦損傷護理查房

外二科-劉嬌1顱腦損傷護理查房相關知識1病史介紹2主要護理診斷及護理措施3護理體檢42相關知識1病史介紹2主要護理診斷及護理措施3護理體檢42定義西醫(yī)：是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，如交通、跌傷、各種銳器等對于頭部的損傷。中醫(yī)：認為是損傷頭部血絡，以至血瘀不通，氣血運行不暢所致。3定義344顱腦損傷分類：輕度COMA〈0.5小時頭痛無神經系統(tǒng)陽性體征中度COMA〈12小時輕度陽性體征T,P,R,BP改變重度：COMA〉12小時明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變特重度：COMA〉12小時明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內血腫：：顱內急性出血〈3小時，合并腦疝5顱腦損傷分類：輕度COMA〈0.5小時頭痛無神經系統(tǒng)陽顱蓋骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內血腫頭皮損傷顱腦損傷顱骨骨折腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷6顱蓋骨折腦震蕩頭皮損傷顱腦損傷顱骨骨折腦損傷頭皮血腫677病因與病理

顱內血腫是顱腦損傷中最常見、最嚴重、可逆性的繼發(fā)病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10％和重型顱腦損傷的40％-50％。由于血腫直接壓迫腦組織，引起局部腦功能障礙及顱內壓增高，如不及時診斷處理，多因進行性顱內壓增高，引起腦疝而危及生命。硬腦膜下血腫約占外傷性顱內血腫的40％，多屬急性或亞急性。急性和亞急性硬腦膜下血腫的出血來源主要是腦皮質血管，大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及基底面；另一種較少見的血腫是由于大腦表面回流到靜脈竇的橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致，范圍較廣。慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚。好發(fā)于老年人，多有輕微頭部外傷史。部分病人無外傷，可能與營養(yǎng)不良，維生素C缺乏、硬腦膜出血性或血管性疾病等相關，此類血腫常有厚薄不一的包膜。8病因與病理

顱內血腫是顱腦損傷中最常見、最嚴重、可逆性的繼發(fā)硬膜下血腫因多數與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故表現為傷后持續(xù)昏迷或昏迷持續(xù)性加重，少有“中間清醒期”，較早出現顱內壓增高和腦疝癥狀。急性或亞急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫頭昏、記憶力減退、精神失常等智力障礙和精神癥狀慢性顱內壓增高癥狀偏癱、失語、局限性癲癇等局灶癥狀病情進展慢，病程較長病情進展較快臨床表現9硬膜下血腫因多數與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故表現為傷后持續(xù)輔助檢查及處理原則

CT檢查：急性或亞急性硬膜下血腫CT示腦表面新月形高密度混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓。慢性硬膜下血腫CT示腦表面新月形或半月形低密度或等密度影。處理原則:急性硬膜下血腫病情發(fā)展急重，往往需要手術清除血腫。血腫的大小，顱內壓的高低、合并損傷的程度及患者的臨床表現均是手術與否的指征。一般來說，CT表現為血腫厚度超過5mm，占位效應和中線移位明顯的患者需急診手術清除血腫。出血量較少，無進行性意識惡化，血腫厚度<10mm，中線移位<5mm的急性硬膜下血腫，可暫行非手術治療。慢性硬膜下血腫若已經形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔引流術10輔助檢查及處理原則

CT檢查：急性或亞急性硬膜下血腫CT示腦1111姓名雷長全性別男年齡69歲中醫(yī)診斷損傷暈厥氣滯血瘀型西醫(yī)診斷重型顱腦損傷急性額顳頂急性硬膜下血腫外傷性蛛網膜下腔出血枕骨骨折創(chuàng)傷性癲癇12姓名雷長全性別男年齡69歲中醫(yī)診斷損傷暈厥氣滯血瘀型西醫(yī)病史匯報9.1119:11患者來時昏迷，GCS評分7分，E1M5V1.雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍。頭顱CT示左側額顳頂急性硬膜下血腫。雙肺呼吸音粗。T:35°P:87R:16BP:188/110mmHg予急診麻醉科插管，接氧氣低流量吸入。急診在全麻下行顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術。9.1123:35患者術后返回病房。神志處于麻醉狀態(tài)，左側瞳孔2mm，對光反應靈敏；右側瞳孔3mm，對光反應遲鈍，E1M2V插。保留氣管插管接呼吸機輔助呼吸。保留硬膜外引流管一根，引流液呈血性。予力月西組液體限速泵入中。9.128:30（術后第一天）患者神志昏迷，雙側瞳孔同前，E1M4V插。

醫(yī)囑予停呼吸機輔助呼吸，接氧氣低流量吸入。9:10患者煩躁較劇，醫(yī)囑予舒芬太尼組液體限速泵入。13病史匯報9.1119:11患者來時昏迷，GCS評分7分，E病史匯報9.1310:30（術后第二天）醫(yī)囑予拔出硬膜外引流管及氣管插管。予氧氣低流量吸入?；颊呱裰净杷?，左側瞳孔1.5mm，對光反應靈敏。右側瞳孔2.5mm，略不規(guī)則，對光反應靈敏。E1M5V2。9.146:45（術后第三天）患者突發(fā)牙關緊閉，口唇發(fā)紺，面色晦暗，血氧飽和度下降至20%。急診麻醉科緊急插管，醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸。予羥乙基淀粉500ml靜脈快速滴入。左側瞳孔1.5mm，對光反應靈敏。右側瞳孔2.5mm，對光反應靈敏。E1M1V插。醫(yī)囑予停舒芬太尼及力月西組液體泵入。12:30患者煩躁不安遵醫(yī)囑予舒芬太尼及力月西組液體泵入。17:20予停呼吸機應用接氧氣吸入。左側瞳孔2mm，對光反應靈敏。右側瞳孔2.5mm，對光反應靈敏。E1M4V插。9.1618:10醫(yī)囑予拔出氣管插管，予氧氣低流量吸入。患者神志昏睡，雙側瞳孔同前，E2M4V3。9.170:00患者意識模糊，雙側瞳孔同前，E3M5V4.10:20患者轉入普通病房繼續(xù)治療。14病史匯報14151516161717護理診斷1：意識障礙（9月11日）2：清理呼吸道低效（9月11日）3：皮膚完整性受損（9月11日）4：有墜床的風險（9月11日）5：有意外拔管的危險（9月11日）6：有引流異常的可能（9月11日）7：體溫過高(9月12日)8：營養(yǎng)失調電解質紊亂(9月12日)9：生活自理能力缺陷(9月13日)10：有受傷的危險(9月14日)11：便秘（9月15日）12：潛在并發(fā)癥：顱內壓增高和腦疝18護理診斷1：意識障礙（9月11日）18護理診斷、護理措施及護理評價P1：意識障礙（9月11日）：與風陽痰火、蒙蔽清竅有關。I1:1.遵醫(yī)囑應用降顱壓的藥物，每日復方甘露醇150ml靜滴q6h。

2.嚴密觀察病情，注意頭痛、嘔吐、神志瞳孔、生命體征的變化，并做好護理記錄。保持病房安靜，安全，避免各種刺激，病人取仰臥位，抬高床頭30°，以利顱內靜脈回流減輕腦水腫?；颊邿┰瓴话玻哟矙诒Ｗo，予以適當約束。

3.遵醫(yī)囑結合中西醫(yī)結合治療方法。予中藥貼敷療法，取穴太陽穴及印堂穴。予耳穴壓丸治療，取穴神門、皮質下、垂前、枕、額。通過刺激穴位，起到通經活絡，促進腦部氣血運行，鎮(zhèn)靜止痛，通絡開竅之功效。

4.保持呼吸道通暢，開放氣道，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。O1：患者神志好轉，現意識模糊。（9月20日）19護理診斷、護理措施及護理評價P1：意識障礙（9月11日）：與護理診斷、護理措施及護理評價P2：清理呼吸道低效（9月11日）：與腦損傷后意識障礙有關I2:1.來時予積極開放氣道，保留氣管插管。保持適宜的室溫和溫濕度，避免呼吸道分泌物粘稠不易排出。2.及時吸痰，清除口腔及咽部血塊和分泌物。吸痰前后給予純氧或提高氧濃度，監(jiān)測Spo2變化。3.翻身拍背q2h，加強氣道濕化和霧化，震動排痰BID,氣管插管做好口腔護理。4.仔細觀察病人呼吸狀態(tài)，觀察痰液的量，顏色氣味及粘稠度。O2患者氣管插管已拔出，痰液現能及時咳出（9月20日）20護理診斷、護理措施及護理評價P2：清理呼吸道低效（9月11日護理診斷、護理措施及護理評價P3：皮膚完整性受損（9月11日）:與病人全身多處擦傷、長期臥床有關I3:1.協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作。避免臀部皮膚情況加重。2.觀察骨骼突出部位的受壓情況，骶尾部皮膚予減壓貼保護性應用。肘部皮膚破損處傷口予泡沫敷料應用減少摩擦和感染的幾率。3.生活護理，及時更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者4.患者右下肢靜脈曲張，予適當抬高。靜脈穿刺時避免穿刺曲張靜脈。注意觀察及保護曲張?zhí)庫o脈和皮膚。如遇異常，專科會診處理。

5.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)，增強免疫力。O3：患者擦傷部位皮膚較前好轉。骶尾部皮膚紅無破損（9月20日）21護理診斷、護理措施及護理評價P3：皮膚完整性受損（9月11日護理診斷、護理措施及護理評價P4：有墜床的風險（9月11日）：與患者煩躁不安、有精神癥狀有關。I4：1.加床檔防護，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,如舒芬太尼及力月西組液體泵入及氟哌啶醇肌肉注射等。

2.對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

3.加強巡視，及時觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。

4.加強心理疏導和健康宣教。增強護患之間的信任感。積極配合治療與護理。5.準確、及時書寫護理記錄，認真交班。O4：患者未發(fā)生墜床意外（9月20日）22護理診斷、護理措施及護理評價P4：有墜床的風險（9月11日）護理診斷、護理措施及護理評價P5:有意外拔管的危險（9月11日）與患者意識障礙、煩燥不安有關I5：1.正確規(guī)范固定氣管插管、硬膜外引流管、胃管、尿管等各類導管。每日檢查并及時更換，固定用膠布或固定帶，做好二次固定。2.每班護士交接班時注意檢查氣管插管深度、氣囊壓力及各導管的固定狀況。3.患者煩躁不安時，應加強關注，做好約束。同時注意保護約束部位的皮膚，保持肢體功能位。4.遵醫(yī)囑適量使用鎮(zhèn)靜劑。予舒芬太尼及力月西組液體泵入，氟哌啶醇肌肉注射BID.嚴密觀察藥物療效及不良反應。O5患者未反生意外拔管事件（9月20日）23護理診斷、護理措施及護理評價P5:有意外拔管的危險（9月11護理診斷、護理措施及護理評價P6：有引流異常的可能（9月11日）:與病人顱內出血，保留引流管有關。I6:1.妥善固定引流管，術后病人取平臥位以便充分引流，病人較煩躁，注意適當約束，以防意外拔管。2.注意引流量，如出血量多，注意觀察神經系統(tǒng)癥狀和體征（如神志、瞳孔等），及時匯報醫(yī)生，必要時更換引流袋。3.保持引流通暢，引流管不可受壓，扭曲，折疊，適當限制病人頭部活動范圍，活動及翻身時避免牽拉引流管。4.觀察并記錄引流液的顏色，硬膜外引流管引流的顏色應呈血性的。術后2日左右行CT檢查，證實血腫消失后拔管。O6：患者行CT檢查示血腫消失，拔除引流管。（9月13日）24護理診斷、護理措施及護理評價P6：有引流異常的可能（9月11護理診斷、護理措施及護理評價P7：體溫過高(9月12日)—與術后外科吸收熱有關I7：1.積極物理降溫.如酒精擦浴、冰袋應用；

2.定期監(jiān)測血氣及電解質，注意補充營養(yǎng)及水分防止電解質紊亂；

3.物理降溫后半小時復測體溫，做好口腔護理和皮膚護理，如出汗過多，及時擦干，更換床單，保持床單位整潔、干燥，注意保暖；

4.監(jiān)測患者體溫q4h，同時觀察患者面色、脈搏、呼吸和血壓。O7:患者現體溫正常(9月20日)25護理診斷、護理措施及護理評價P7：體溫過高(9月12日)—與護理診斷、護理措施及護理評價P8:營養(yǎng)失調電解質紊亂(9月12日)—與脾胃虛弱、意識障礙不能進食高代謝有關I8：1.早期遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)支持.保證每日輸液量2.盡早遵醫(yī)囑予腸內營養(yǎng)，促進胃腸蠕動，正確鼻飼流質飲食，鼻飼營養(yǎng)液時抬高床頭45°

3.評估患者營養(yǎng)狀況，定期檢查電解質，隨時對鼻飼飲食作出調整4.取穴中脘予中藥貼敷，以調和氣血健脾和胃。鼻飼益氣補血食物，如山藥粥紅棗湯O8:患者目前營養(yǎng)狀況一般(9月20日)26護理診斷、護理措施及護理評價P8:營養(yǎng)失調電解質紊亂(9月1護理診斷、護理措施及護理評價P9:生活自理能力缺陷(9月13日)—與神志狀態(tài)有關I9:1.做好患者日常生活護理，口腔護理及會陰擦洗每天兩次.2.保持床單位的清潔干燥，大小便后及時清潔肛周及會陰部，隨時更換墊單及污染衣被。保持“三短七潔”3.及時清除呼吸道及口腔分泌物，保持呼吸道通暢4.予每兩小時翻身拍背一次5.可配合針灸、推拿、按摩等治療O9:患者現意識模糊,無生活自理能力(9月20日)27護理診斷、護理措施及護理評價P9:生活自理能力缺陷(9月13P10:有受傷的危險(9月14日)—與外傷性癲癇發(fā)作時不受控制的強直痙攣有關。I10:1.密切觀察病情變化。腦外傷性癲癇常有自覺先兆癥狀，大發(fā)作前數秒鐘內患者出現幻覺、錯覺、自動癥或局部肌肉陣攣抽動癥狀。癲癇大發(fā)作時，呼吸機肌痙攣，血氧含量下降，腦細胞缺氧加重，腦組織水腫引起顱壓增高。因此要做到早期發(fā)現、及時處理，以減少并發(fā)癥，有效控制癲癇發(fā)作。2.防摔傷、擦傷或碰傷。有先兆時立即將患者平臥。保護抽動的關節(jié)和肢體，切勿強行按壓。

3.開放氣道時,防頸椎壓縮性骨折和下頜關節(jié)脫臼,應一手托住患者后枕，另一手扶托下頜。4.防舌咬傷，將纏紗布的壓舌板或者牙墊在抽搐前或者強直期張口時至于上下臼齒之間，切勿強行放入。5.保持床欄一直豎起，防突然發(fā)作時墜床。6.遵醫(yī)囑用藥，從速控制發(fā)作。保持呼吸道通暢，給氧和迅速建立靜脈通道是搶救癲癇成功的關鍵。7.發(fā)作后或恢復期有專人陪伴。O10:患者未發(fā)生受傷事件(9月20日)28P10:有受傷的危險(9月14日)—與外傷性癲癇發(fā)作時不受控P11:便秘(9月14日)—與患者意識障礙、長期臥床有關。I11:1.多喂水，遵醫(yī)囑足量補液。2.多食富含纖維食物：如新鮮蔬菜瓜果。忌辛辣、刺激、肥甘、炙烤之品，保持大便通暢。3.按摩腹部穴位輔助腸蠕動，予以開塞露應用或者中藥貼敷，輔助排便。O11:患者發(fā)生便秘，予以開塞露應用及中藥貼敷，大便已解(9月16日)29P11:便秘(9月14日)—與患者意識障礙、長期臥床有關。2潛在并發(fā)癥：P12：顱內壓增高和腦疝

I12:1.抬高床頭15°～30°，減輕腦水腫.2.觀察神志、意識、瞳孔、生命體征，有無劇烈頭痛煩躁不安等顱內壓增高表現或腦疝先兆.3.觀察患者有無繼續(xù)嘔吐及嘔吐物的性質。4.翻身吸痰等護理操作動作輕柔避免造成顱內壓增高。30潛在并發(fā)癥：30護理體檢：自身準備：著裝整潔，洗手病人準備:告知目的及注意事項用物準備:治療盤、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、棉簽、彎盤、紙筆、消毒液環(huán)境準備：安靜、整潔，注意保護患者隱私基本方法:視、觸、叩、聽31護理體檢：31討論1.顱腦損傷合并精神障礙病人的護理？2.躁動不安病人的皮膚護理？

32討論1.顱腦損傷合并精神障礙病人的護理？32顱腦損傷護理查房

外二科-劉嬌33顱腦損傷護理查房相關知識1病史介紹2主要護理診斷及護理措施3護理體檢434相關知識1病史介紹2主要護理診斷及護理措施3護理體檢42定義西醫(yī)：是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，如交通、跌傷、各種銳器等對于頭部的損傷。中醫(yī)：認為是損傷頭部血絡，以至血瘀不通，氣血運行不暢所致。35定義3364顱腦損傷分類：輕度COMA〈0.5小時頭痛無神經系統(tǒng)陽性體征中度COMA〈12小時輕度陽性體征T,P,R,BP改變重度：COMA〉12小時明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變特重度：COMA〉12小時明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內血腫：：顱內急性出血〈3小時，合并腦疝37顱腦損傷分類：輕度COMA〈0.5小時頭痛無神經系統(tǒng)陽顱蓋骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內血腫頭皮損傷顱腦損傷顱骨骨折腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷38顱蓋骨折腦震蕩頭皮損傷顱腦損傷顱骨骨折腦損傷頭皮血腫6397病因與病理

顱內血腫是顱腦損傷中最常見、最嚴重、可逆性的繼發(fā)病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10％和重型顱腦損傷的40％-50％。由于血腫直接壓迫腦組織，引起局部腦功能障礙及顱內壓增高，如不及時診斷處理，多因進行性顱內壓增高，引起腦疝而危及生命。硬腦膜下血腫約占外傷性顱內血腫的40％，多屬急性或亞急性。急性和亞急性硬腦膜下血腫的出血來源主要是腦皮質血管，大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及基底面；另一種較少見的血腫是由于大腦表面回流到靜脈竇的橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致，范圍較廣。慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚。好發(fā)于老年人，多有輕微頭部外傷史。部分病人無外傷，可能與營養(yǎng)不良，維生素C缺乏、硬腦膜出血性或血管性疾病等相關，此類血腫常有厚薄不一的包膜。40病因與病理

顱內血腫是顱腦損傷中最常見、最嚴重、可逆性的繼發(fā)硬膜下血腫因多數與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故表現為傷后持續(xù)昏迷或昏迷持續(xù)性加重，少有“中間清醒期”，較早出現顱內壓增高和腦疝癥狀。急性或亞急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫頭昏、記憶力減退、精神失常等智力障礙和精神癥狀慢性顱內壓增高癥狀偏癱、失語、局限性癲癇等局灶癥狀病情進展慢，病程較長病情進展較快臨床表現41硬膜下血腫因多數與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故表現為傷后持續(xù)輔助檢查及處理原則

CT檢查：急性或亞急性硬膜下血腫CT示腦表面新月形高密度混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓。慢性硬膜下血腫CT示腦表面新月形或半月形低密度或等密度影。處理原則:急性硬膜下血腫病情發(fā)展急重，往往需要手術清除血腫。血腫的大小，顱內壓的高低、合并損傷的程度及患者的臨床表現均是手術與否的指征。一般來說，CT表現為血腫厚度超過5mm，占位效應和中線移位明顯的患者需急診手術清除血腫。出血量較少，無進行性意識惡化，血腫厚度<10mm，中線移位<5mm的急性硬膜下血腫，可暫行非手術治療。慢性硬膜下血腫若已經形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔引流術42輔助檢查及處理原則

CT檢查：急性或亞急性硬膜下血腫CT示腦4311姓名雷長全性別男年齡69歲中醫(yī)診斷損傷暈厥氣滯血瘀型西醫(yī)診斷重型顱腦損傷急性額顳頂急性硬膜下血腫外傷性蛛網膜下腔出血枕骨骨折創(chuàng)傷性癲癇44姓名雷長全性別男年齡69歲中醫(yī)診斷損傷暈厥氣滯血瘀型西醫(yī)病史匯報9.1119:11患者來時昏迷，GCS評分7分，E1M5V1.雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍。頭顱CT示左側額顳頂急性硬膜下血腫。雙肺呼吸音粗。T:35°P:87R:16BP:188/110mmHg予急診麻醉科插管，接氧氣低流量吸入。急診在全麻下行顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術。9.1123:35患者術后返回病房。神志處于麻醉狀態(tài)，左側瞳孔2mm，對光反應靈敏；右側瞳孔3mm，對光反應遲鈍，E1M2V插。保留氣管插管接呼吸機輔助呼吸。保留硬膜外引流管一根，引流液呈血性。予力月西組液體限速泵入中。9.128:30（術后第一天）患者神志昏迷，雙側瞳孔同前，E1M4V插。

醫(yī)囑予停呼吸機輔助呼吸，接氧氣低流量吸入。9:10患者煩躁較劇，醫(yī)囑予舒芬太尼組液體限速泵入。45病史匯報9.1119:11患者來時昏迷，GCS評分7分，E病史匯報9.1310:30（術后第二天）醫(yī)囑予拔出硬膜外引流管及氣管插管。予氧氣低流量吸入。患者神志昏睡，左側瞳孔1.5mm，對光反應靈敏。右側瞳孔2.5mm，略不規(guī)則，對光反應靈敏。E1M5V2。9.146:45（術后第三天）患者突發(fā)牙關緊閉，口唇發(fā)紺，面色晦暗，血氧飽和度下降至20%。急診麻醉科緊急插管，醫(yī)囑予呼吸機輔助呼吸。予羥乙基淀粉500ml靜脈快速滴入。左側瞳孔1.5mm，對光反應靈敏。右側瞳孔2.5mm，對光反應靈敏。E1M1V插。醫(yī)囑予停舒芬太尼及力月西組液體泵入。12:30患者煩躁不安遵醫(yī)囑予舒芬太尼及力月西組液體泵入。17:20予停呼吸機應用接氧氣吸入。左側瞳孔2mm，對光反應靈敏。右側瞳孔2.5mm，對光反應靈敏。E1M4V插。9.1618:10醫(yī)囑予拔出氣管插管，予氧氣低流量吸入?；颊呱裰净杷?，雙側瞳孔同前，E2M4V3。9.170:00患者意識模糊，雙側瞳孔同前，E3M5V4.10:20患者轉入普通病房繼續(xù)治療。46病史匯報14471548164917護理診斷1：意識障礙（9月11日）2：清理呼吸道低效（9月11日）3：皮膚完整性受損（9月11日）4：有墜床的風險（9月11日）5：有意外拔管的危險（9月11日）6：有引流異常的可能（9月11日）7：體溫過高(9月12日)8：營養(yǎng)失調電解質紊亂(9月12日)9：生活自理能力缺陷(9月13日)10：有受傷的危險(9月14日)11：便秘（9月15日）12：潛在并發(fā)癥：顱內壓增高和腦疝50護理診斷1：意識障礙（9月11日）18護理診斷、護理措施及護理評價P1：意識障礙（9月11日）：與風陽痰火、蒙蔽清竅有關。I1:1.遵醫(yī)囑應用降顱壓的藥物，每日復方甘露醇150ml靜滴q6h。

2.嚴密觀察病情，注意頭痛、嘔吐、神志瞳孔、生命體征的變化，并做好護理記錄。保持病房安靜，安全，避免各種刺激，病人取仰臥位，抬高床頭30°，以利顱內靜脈回流減輕腦水腫。患者煩躁不安，加床欄保護，予以適當約束。

3.遵醫(yī)囑結合中西醫(yī)結合治療方法。予中藥貼敷療法，取穴太陽穴及印堂穴。予耳穴壓丸治療，取穴神門、皮質下、垂前、枕、額。通過刺激穴位，起到通經活絡，促進腦部氣血運行，鎮(zhèn)靜止痛，通絡開竅之功效。

4.保持呼吸道通暢，開放氣道，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。O1：患者神志好轉，現意識模糊。（9月20日）51護理診斷、護理措施及護理評價P1：意識障礙（9月11日）：與護理診斷、護理措施及護理評價P2：清理呼吸道低效（9月11日）：與腦損傷后意識障礙有關I2:1.來時予積極開放氣道，保留氣管插管。保持適宜的室溫和溫濕度，避免呼吸道分泌物粘稠不易排出。2.及時吸痰，清除口腔及咽部血塊和分泌物。吸痰前后給予純氧或提高氧濃度，監(jiān)測Spo2變化。3.翻身拍背q2h，加強氣道濕化和霧化，震動排痰BID,氣管插管做好口腔護理。4.仔細觀察病人呼吸狀態(tài)，觀察痰液的量，顏色氣味及粘稠度。O2患者氣管插管已拔出，痰液現能及時咳出（9月20日）52護理診斷、護理措施及護理評價P2：清理呼吸道低效（9月11日護理診斷、護理措施及護理評價P3：皮膚完整性受損（9月11日）:與病人全身多處擦傷、長期臥床有關I3:1.協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作。避免臀部皮膚情況加重。2.觀察骨骼突出部位的受壓情況，骶尾部皮膚予減壓貼保護性應用。肘部皮膚破損處傷口予泡沫敷料應用減少摩擦和感染的幾率。3.生活護理，及時更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者4.患者右下肢靜脈曲張，予適當抬高。靜脈穿刺時避免穿刺曲張靜脈。注意觀察及保護曲張?zhí)庫o脈和皮膚。如遇異常，?？茣\處理。

5.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)，增強免疫力。O3：患者擦傷部位皮膚較前好轉。骶尾部皮膚紅無破損（9月20日）53護理診斷、護理措施及護理評價P3：皮膚完整性受損（9月11日護理診斷、護理措施及護理評價P4：有墜床的風險（9月11日）：與患者煩躁不安、有精神癥狀有關。I4：1.加床檔防護，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,如舒芬太尼及力月西組液體泵入及氟哌啶醇肌肉注射等。

2.對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

3.加強巡視，及時觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。

4.加強心理疏導和健康宣教。增強護患之間的信任感。積極配合治療與護理。5.準確、及時書寫護理記錄，認真交班。O4：患者未發(fā)生墜床意外（9月20日）54護理診斷、護理措施及護理評價P4：有墜床的風險（9月11日）護理診斷、護理措施及護理評價P5:有意外拔管的危險（9月11日）與患者意識障礙、煩燥不安有關I5：1.正確規(guī)范固定氣管插管、硬膜外引流管、胃管、尿管等各類導管。每日檢查并及時更換，固定用膠布或固定帶，做好二次固定。2.每班護士交接班時注意檢查氣管插管深度、氣囊壓力及各導管的固定狀況。3.患者煩躁不安時，應加強關注，做好約束。同時注意保護約束部位的皮膚，保持肢體功能位。4.遵醫(yī)囑適量使用鎮(zhèn)靜劑。予舒芬太尼及力月西組液體泵入，氟哌啶醇肌肉注射BID.嚴密觀察藥物療效及不良反應。O5患者未反生意外拔管事件（9月20日）55護理診斷、護理措施及護理評價P5:有意外拔管的危險（9月11護理診斷、護理措施及護理評價P6：有引流異常的可能（9月11日）:與病人顱內出血，保留引流管有關。I6:1.妥善固定引流管，術后病人取平臥位以便充分引流，病人較煩躁，注意適當約束，以防意外拔管。2.注意引流量，如出血量多，注意觀察神經系統(tǒng)癥狀和體征（如神志、瞳孔等），及時匯報醫(yī)生，必要時更換引流袋。3.保持引流通暢，引流管不可受壓，扭曲，折疊，適當限制病人頭部活動范圍，活動及翻身時避免牽拉引流管。4.觀察并記錄引流液的顏色，硬膜外引流管引流的顏色應呈血性的。術后2日左右行CT檢查，證實血腫消失后拔管。O6：患者行CT檢查示血腫消失，拔除引流管。（9月13日）56護理診斷、護理措施及護理評價P6：有引流異常的可能（9月11護理診斷、護理措施及護理評價P7：體溫過高(9月12日)—與術后外科吸收熱有關I7：1.積極物理降溫.如酒精擦浴、冰袋應用；

2.定期監(jiān)測血氣及電解質，注意補充營養(yǎng)及水分防止電解質紊亂；

3.物理降溫后半小時復測體溫，做好口腔護理和皮膚護理，如出汗過多，及時擦干，更換床單，保持床單位整潔、干燥，注意保暖；

4.監(jiān)測患者體溫q4h，同時觀察患者面色、脈搏、呼吸和血壓。O7:患者現體溫正常(9月20日)57護理診斷、護理措施及護理評價P7：體溫過高(9月12日)—與護理診斷、護理措施及護理評價P8:營養(yǎng)失調電解質紊亂(9月12日)—與脾胃虛弱、意識障礙不能進食高代謝有關I8：1.早期遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)支持.保證每日輸液量2.盡早遵醫(yī)囑予腸內營養(yǎng)，促進胃腸蠕動，正確鼻飼流質飲食，鼻飼營養(yǎng)液時抬高床頭45°

3.評估患者營養(yǎng)狀況，定期檢查電解質，隨時對鼻飼飲食作出調整4.取穴中脘予中藥貼敷，以調和氣血健脾和胃。鼻飼益氣補血食物，如山藥粥紅棗湯O8:患者目前營養(yǎng)狀況一般(9月20日)58護