中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

InfectiousoftheCentral

NervousSystem第九章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜&血管等,引起急性\慢性炎癥(或非炎癥)性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)概念概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性性慢性腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦膜炎\脊膜炎\腦脊膜炎腦膜腦炎根據(jù)發(fā)病\病程根據(jù)感染部位CNS病原體

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲螺旋體立克次體朊蛋白

腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜概念

神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒,neurotropicvirus)

血行感染概念

直接感染CNS感染途徑第一節(jié)病毒感染性疾病

發(fā)熱\頭痛&嘔吐癲癇發(fā)作:全身或部分性發(fā)作精神癥狀:淡漠\欣快\煩躁不安\視或聽(tīng)幻覺(jué)\虛構(gòu)智能障礙:定向力\記憶力\計(jì)算力\理解力\認(rèn)知力等減退或喪失局灶神經(jīng)組織損害癥候:失語(yǔ)\偏盲\偏癱\腦神經(jīng)核性麻痹&肌張力增高等頸強(qiáng)\腦膜刺激征(+)

嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙,發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點(diǎn)一、病毒性腦膜炎(ViralMeningitis)9掌握病毒性腦膜炎的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。熟悉病毒性腦膜炎的病理變化了解病毒性腦膜炎的病因及發(fā)病機(jī)制實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液檢查、腦脊液病原學(xué)檢查、腦電圖、放射影像學(xué)檢查

病毒性腦膜炎(viralmeningitis)是各種病毒感染引起的軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥綜合征表現(xiàn)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征

病毒性腦膜炎是臨床最常見(jiàn)的無(wú)菌性腦膜炎(asepticmeningitis)概念軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征經(jīng)糞-口途徑傳播病因&發(fā)病機(jī)制病毒感染彌漫性炎癥

多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)

包括:

脊髓灰質(zhì)炎病毒柯薩奇病毒A&B

埃可病毒等

主要由糞-口途徑經(jīng)腸道入血→病毒血癥→中樞神經(jīng)系統(tǒng)病因&發(fā)病機(jī)制1.夏秋季高發(fā),兒童多見(jiàn),多急性起病全身中毒癥狀(發(fā)熱\肌痛\食欲減退\腹瀉&

全身乏力)

腦膜刺激征(頭痛\嘔吐\輕度頸強(qiáng)&Kernig征)

病程:患兒常>1w,成年可持續(xù)≧2w臨床表現(xiàn)2.幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱\嘔吐&皮疹等,頸強(qiáng)較輕或缺如腸道病毒71型腦膜炎常見(jiàn)手-足-口綜合征?？刹《?型腦膜炎常見(jiàn)非特異性皮疹臨床表現(xiàn)CSF

壓力可↑細(xì)胞數(shù)10~1000×106/L

蛋白可輕度↑,糖正常

咽拭子\糞便可分離腸道病毒

PCR檢查CSF病毒DNA有高敏感性&特異性輔助檢查

急性起病的全身性感染中毒癥狀&腦膜刺激征

CSF淋巴細(xì)胞輕中度↑血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高確診:CSF病原學(xué)檢查診斷本病呈自限性

病因治療:抗病毒治療,縮短病程&減輕癥狀對(duì)癥治療:嚴(yán)重頭痛可用止痛藥,

癲癇發(fā)作首選卡馬西平或苯妥英鈉疑為腸道病毒感染應(yīng)注意糞便處理&洗手治療第二節(jié)艾滋病的神經(jīng)系統(tǒng)病變19掌握艾滋病的定義掌握艾滋病神經(jīng)綜合癥的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療熟悉病理變化了解流行病學(xué)了解病因及發(fā)病機(jī)制了解輔助檢查概念

人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致

10%~27%的AIDS患者出現(xiàn)神經(jīng)綜合征艾滋病--獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒一種逆轉(zhuǎn)錄病毒引起免疫缺陷的嗜淋巴細(xì)胞病毒嗜神經(jīng)病毒病原體傳播途徑性接觸為主吸毒者共用靜脈注射針頭輸血&血液制品母嬰垂直傳播病因&發(fā)病機(jī)制HIV腦炎:多核巨細(xì)胞,形成神經(jīng)膠質(zhì)小結(jié)遍布大腦白質(zhì)\皮質(zhì)&基底節(jié)小腦\腦干&脊髓機(jī)會(huì)感染:

相應(yīng)疾病病理表現(xiàn)

單純皰疹病毒性腦炎進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病新型隱球菌腦膜腦炎弓形體病中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤等病理AIDS伴發(fā)淋巴瘤病理弓形蟲滋養(yǎng)體病理①

急性可逆性腦病:

意識(shí)模糊\記憶力減退&情感障礙②急性化膿性腦膜炎:

頭痛\頸強(qiáng)\畏光&四肢關(guān)節(jié)疼痛偶見(jiàn)皮膚斑丘疹,可見(jiàn)腦膜刺激征③單發(fā)神經(jīng)炎:Bell麻痹\Guillain-Barré綜合征臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)HIV急性感染①AIDS癡呆綜合征:隱襲進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆淡漠\回避社交\思維減慢&健忘,抑郁或躁狂運(yùn)動(dòng)遲緩,下肢無(wú)力\共濟(jì)失調(diào)&帕金森綜合征晚期:嚴(yán)重癡呆\無(wú)動(dòng)性緘默\截癱&尿失禁

CT或MRI:皮質(zhì)萎縮\腦室擴(kuò)張&白質(zhì)改變臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(2)HIV慢性感染②復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎:慢性頭痛\腦膜刺激征,

可伴三叉\面&聽(tīng)神經(jīng)損害

CSF炎性反應(yīng),HIV培養(yǎng)陽(yáng)性③慢性進(jìn)展性脊髓病:進(jìn)行性痙攣性截癱伴深感覺(jué)障礙\感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)&癡呆數(shù)周至數(shù)月發(fā)生殘疾④周圍神經(jīng)病:常見(jiàn)遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病多數(shù)性單神經(jīng)病\慢性GBS

感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(2)HIV慢性感染①腦弓形體病:AIDS常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染緩慢進(jìn)展,發(fā)熱\意識(shí)模糊\局灶性或多灶性腦病腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱\癲癇發(fā)作\頭痛&腦膜刺激征

MRI:基底節(jié)一或多處大塊病灶,環(huán)形增強(qiáng)

PCR可檢出弓形體DNA,確診需腦活檢臨床表現(xiàn)2.機(jī)會(huì)性中樞神經(jīng)感染

弓形蟲腦病1.CT呈低信號(hào)影2.MRIT1WI稍低

\T2WI長(zhǎng)圓形高信號(hào)3.Gd-DTPA增強(qiáng):

輕微環(huán)形周邊增強(qiáng)FLAIRT2T1T1增CT②真菌感染:6%~11%的病例可見(jiàn)新型隱球菌腦膜炎③病毒感染:

單純皰疹\巨細(xì)胞\帶狀皰疹病毒引起腦膜炎

\腦炎&脊髓炎乳頭多瘤空泡病毒引起進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?、芗?xì)菌感染:

分枝桿菌\李斯特菌\金黃色葡萄球菌等引起各種腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎較多見(jiàn)

臨床表現(xiàn)2.機(jī)會(huì)性中樞神經(jīng)感染

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤發(fā)病率0.6%~3%

與弓形體病不易區(qū)分意識(shí)模糊\頭痛\腦神經(jīng)麻痹\輕偏癱\失語(yǔ)&癲癇發(fā)作等

CSF蛋白↑,單個(gè)核細(xì)胞輕度↑,糖含量可↓

MRI:單發(fā)或多發(fā)增強(qiáng)病灶

Kaposi肉瘤罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)3.繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤活檢:皮膚\淋巴結(jié)\骨髓&胸膜血培養(yǎng):病毒\真菌CSF:病原學(xué)EEG:局灶性異常CT&MRI:彌漫性腦損害病灶MRS&鉈-SPECT:與腫瘤鑒別輔助檢查流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)免疫學(xué)&病毒學(xué)檢查確診:腦活檢(立體定向)HIV抗原(ELlSA法測(cè)定p24核心抗原)HIV抗體檢測(cè)診斷&鑒別診斷1.診斷兒童--先天性免疫缺陷成人--其他獲得性免疫缺陷病史&HIV抗體可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷HIV感染聯(lián)合藥物治療原則:抑制HIV復(fù)制:高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒--雞尾酒療法增強(qiáng)免疫功能處理并發(fā)癥:治療機(jī)會(huì)性感染&腫瘤治療伴發(fā)機(jī)會(huì)性感染可使病情急劇惡化半數(shù)AIDS病人在1~3年死亡3637第三節(jié)化膿性腦膜炎38掌握化膿性腦膜炎的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉化膿性腦膜炎的病理變化及鑒別診斷熟悉化膿性腦膜炎的輔助檢查了解化膿性腦膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制39概念細(xì)菌感染引起腦膜化膿性炎癥，又稱軟腦膜炎常合并化膿性腦炎或腦膿腫是極嚴(yán)重的顱內(nèi)感染40腦膜炎雙球菌——兒童肺炎球菌——老年人流感嗜血桿菌B型——6歲以下嬰幼兒金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等病原體來(lái)源心、肺及其他內(nèi)臟的感染波及顱骨、椎骨及其他神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)的化膿感染外傷及手術(shù)等病因&發(fā)病機(jī)制41病因&發(fā)病機(jī)制細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)入蛛網(wǎng)膜下腔，菌壁的抗原物質(zhì)及某些介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，使中性粒細(xì)胞入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)軟腦膜炎性病理改變42病理軟腦膜炎、腦膜血管充血、及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

(1)軟腦膜及大腦淺表血管充血，大量膿性滲出物覆于腦表面、沉積于腦溝及腦基底池（2）腦膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主。（3）蛛網(wǎng)膜下腔大量多核細(xì)胞及纖維蛋白滲出物（4）室管膜、脈絡(luò)膜亦有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者靜脈血栓形成

多爆發(fā)性或急性起病感染癥狀(發(fā)熱\畏寒\及上呼吸道感染癥狀)顱高壓表現(xiàn)（劇烈頭痛\嘔吐\抽搐）腦膜刺激征(頸強(qiáng)&Kernig征&布氏征)

腦實(shí)質(zhì)受累出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀臨床表現(xiàn)44血常規(guī)：白血病及中性粒細(xì)胞均明顯增高CSF:壓力增高，外觀渾濁或膿性，WBC增高，1000-10000×106以多核為主。蛋白增高，糖可低至0.5mmol/L以下，氯化物降低，IgG、IgM增高，涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性EEG:彌漫性慢波CT&MRI:早期正常，后期腦腫脹、腦積水。長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2，有不規(guī)則強(qiáng)化。有積液及腦膿腫輔助檢查45

急性起病，高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征腦脊液以中性粒細(xì)胞為主確診:腦脊液涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性

診斷&鑒別診斷1.診斷46病毒性腦膜炎：糖下降、乳酸及乳酸脫氫酶增高、PH值下降與病毒性腦膜炎區(qū)別結(jié)核性腦膜炎及真菌性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)增多明顯，以單核為主診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷47

治療原則:足量敏感抗生素，防治感染性休克維持血壓、防止腦疝抗菌治療，病原菌未明予廣譜抗生素，病原菌明確根據(jù)病原菌選藥激素對(duì)癥支持治療：降顱壓、退熱、抗驚厥治療48與病原菌、機(jī)體情況及及早有效抗感染有關(guān)。病死率及病殘率較高。遺留智障、癲癇、腦積水等預(yù)后第四節(jié)結(jié)核性腦膜炎50掌握結(jié)核性腦膜炎的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷熟悉結(jié)核性腦膜炎的病理變化熟悉結(jié)核性腦膜炎的輔助檢查熟悉結(jié)核性腦膜炎的治療及抗結(jié)核藥的選擇了解結(jié)核性腦膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病病因單核細(xì)胞滲出--顱底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)--腦膜&腦表面腦室擴(kuò)張--腦積水滲出或肉芽腫--室管膜病理急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查,而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示1.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)熱\頭痛\嘔吐&體重減輕、腦膜刺激征。腦實(shí)質(zhì)損害淡漠\譫妄\昏睡\意識(shí)模糊癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現(xiàn)2.合并癥腦積水\顱內(nèi)壓增高視力受損、眼肌麻痹瞳孔不等大、四肢癱瘓去腦強(qiáng)直發(fā)作\去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型頭痛\嘔吐較輕,顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不典型易合并結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎&腦梗死

活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多，淋巴細(xì)胞為主，常不超過(guò)500×106/L蛋白1-2g/L,

糖&氯化物熒光素鈉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)\腦積水輔助檢查CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查結(jié)核病史\結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞,糖含量CSF抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

診斷&鑒別診斷1.診斷1.亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤鑒別

診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則:早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin,SM)

聽(tīng)神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡量不用治療1.抗癆治療表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物藥物成人日常用量?jī)和沼昧坑盟幫緩接盟帟r(shí)間異煙肼600mg,q.d10~20mg/kg靜脈及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月鏈霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物治療1.抗癆治療WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇

藥物副作用:

肝功能障礙多發(fā)性神經(jīng)病視神經(jīng)炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗癆治療適應(yīng)證:重癥病人腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

不能排除真菌性腦膜炎時(shí),應(yīng)合用抗真菌藥治療2.皮質(zhì)類固醇

顱內(nèi)壓增高。結(jié)腦合并腦積水、血管炎或蛛網(wǎng)膜炎。腦脊液蛋白濃度極高，有可能造成椎管堵塞。結(jié)核球伴周圍水腫。視覺(jué)損害。有腎上腺功能不全需替代治療.嚴(yán)重虛弱但對(duì)抗癆藥敏感。65重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d顱內(nèi)壓增高:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)治療3.處理合并癥與年齡\病情&是否及時(shí)治療有關(guān)。病死率15%發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征癥狀體征完全消失,CSF恢復(fù)正常提示預(yù)后良好預(yù)后6869第五節(jié)新型隱球菌腦膜炎皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時(shí)致病新型隱球菌最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機(jī)制新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可單獨(dú)發(fā)生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常見(jiàn)病因&發(fā)病機(jī)制腦膜增厚&血管充血腦回變平蛛網(wǎng)膜下腔膠樣滲出物腦室擴(kuò)大有大量隱球菌病理大體腦膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腦膜\腦池\腦室&腦實(shí)質(zhì)有大量隱球菌腦實(shí)質(zhì)很少炎癥反應(yīng)鏡下

頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性

早期低熱1.起病隱襲,進(jìn)展緩慢可急性發(fā)病發(fā)熱\無(wú)發(fā)熱,頭痛&嘔吐

可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)臨床表現(xiàn)

明顯的頸強(qiáng)&Kernig征

顱內(nèi)壓增高體征

腦室梗阻--腦積水

其他局灶性體征

蛛網(wǎng)膜粘連--腦神經(jīng)受損

脊髓受壓--脊髓體征

腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng)體征1.CSF壓力正?；蛄馨图?xì)胞數(shù)蛋白含量糖

涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查2.CT&MRI證實(shí):

與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變感染源腦積水等3.肺部X線可見(jiàn):類似結(jié)核病灶肺炎樣改變肺占位病變輔助檢查

病史:

慢性消耗性疾病全身性免疫缺陷性疾病

(如癌癥\艾滋病\皮質(zhì)類固醇治療)

病程:慢性隱襲臨床表現(xiàn):腦膜炎癥狀體征等確診:CSF墨汁染色檢出隱球菌1.診斷診斷&鑒別診斷

其他亞急性\慢性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎梅毒腦膜炎

CSF病原體檢查可鑒別腦膿腫&部分治療的化膿性腦膜炎

CSF&CT增強(qiáng)掃描可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1.抗真菌治療兩性霉素B:是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物氟康唑(fluconazole):對(duì)隱球菌腦膜炎有特效5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):

與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效單用療效差治療2.對(duì)癥&全身支持治療顱內(nèi)壓增高:脫水劑,防治腦疝形成腦積水:側(cè)腦室分流減壓術(shù)防治并發(fā)癥

治療本病常進(jìn)行性加重,預(yù)后不良,死亡率較高未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡,平均病程6個(gè)月治療者常見(jiàn)并發(fā)癥&神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解&加重預(yù)后第六節(jié)螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒蒼白密螺旋體大腦腦膜脊髓晚期梅毒全身性損害表現(xiàn)不正當(dāng)性行為感染病因&發(fā)病機(jī)制腦膜小動(dòng)脈炎性閉塞CSF循環(huán)障礙脊髓癆后索\后根變性萎縮炎癥炎癥脊髓大腦皮質(zhì)皮質(zhì)神經(jīng)元喪失膠質(zhì)細(xì)胞增生麻痹性癡呆病理臨床表現(xiàn)1.無(wú)癥狀型神經(jīng)梅毒:唯一體征--瞳孔異常2.腦膜神經(jīng)梅毒:常見(jiàn)于原發(fā)性梅毒感染1年內(nèi)發(fā)熱\頭痛&頸強(qiáng)無(wú)異常體征3.腦膜血管梅毒:腦膜+血管病變感染后5~30年癥狀體征似腦梗死可有前驅(qū)癥狀4.脊髓膜血管梅毒:表現(xiàn)橫貫性(脊膜)脊髓炎臨床表現(xiàn)7.先天性神經(jīng)梅毒:由母體傳給胎兒哈欽森三聯(lián)征

(間質(zhì)性角膜炎\畸形齒&聽(tīng)力喪失)5.麻痹性神經(jīng)梅毒--麻痹性癡呆\梅毒性腦膜腦炎記憶喪失\精神行為改變,后期嚴(yán)重癡呆\四肢癱

&癲癇發(fā)作等

6.脊髓癆:見(jiàn)于感染后15~20年后根:針刺或閃電樣疼痛后索:感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)\震動(dòng)覺(jué)&位置覺(jué)缺失重要體征:阿-羅瞳孔CSF:淋巴細(xì)胞數(shù)\蛋白含量

糖含量減低\正常確診:VDRL&FTA-ABS(熒光密螺旋體抗體吸附試驗(yàn))產(chǎn)前診斷:羊水單克隆抗體檢測(cè)輔助檢查性亂交\艾滋病&先天性梅毒感染史腦膜\腦血管損害癥狀體征&阿-羅瞳孔CSF淋巴細(xì)胞增多血清&CSF梅毒試驗(yàn)(+)診斷&鑒別診斷1.診斷與腦膜炎\腦血管病\癡呆&脊髓病等鑒別血清密螺旋體抗體效價(jià)增高有診斷價(jià)值

診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷治療1.病因治療:盡早開(kāi)始首選藥物:青霉素G

可預(yù)防發(fā)生晚期神經(jīng)梅毒加丙磺舒減少腎臟排泄,增加血藥濃度2.對(duì)癥治療閃電樣疼痛--卡馬西平內(nèi)臟危象--阿托品&吩噻嗪類二、神經(jīng)萊姆病蜱病因&發(fā)病機(jī)制

病原體:伯氏疏螺旋體(Borreliaburgdorferi)

經(jīng)蜱叮咬傳播萊姆病(Lymedisease)

神經(jīng)萊姆病(Lymeneuroborreliosis)

是伯氏疏螺旋體導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)感染病因&發(fā)病機(jī)制

蜱咬性伯氏疏螺旋體多系統(tǒng)感染引起的自然疫源性疾病,侵犯皮膚\神經(jīng)系統(tǒng)\心臟&關(guān)節(jié)等萊姆病(Lymedisease)1975年美國(guó)康涅狄格州Lyme鎮(zhèn)發(fā)現(xiàn)本病并命名歐洲多數(shù)國(guó)家\俄羅斯\日本\澳洲&非洲均發(fā)現(xiàn)本病我國(guó)1985年首次報(bào)道,流行病學(xué)調(diào)查&病原學(xué)證實(shí)23個(gè)省(市)存在Lyme病自然疫源地夏季多發(fā)病程分三期:Ⅰ期:慢性游走性紅斑Ⅱ期:無(wú)菌性腦膜炎\腦膜腦炎常累及周圍神經(jīng)\單個(gè)&多數(shù)神經(jīng)根可累及心臟Ⅲ期:慢性關(guān)節(jié)炎少數(shù)慢性腦脊髓病臨床表現(xiàn)ELISA法:檢出(CSF&血清)特異性伯氏疏螺旋體抗體輔助檢查診斷流行病學(xué)腦膜\腦\脊髓\神經(jīng)根炎癥表現(xiàn)特異性血清學(xué)試驗(yàn)鑒別診斷特發(fā)性面神經(jīng)麻痹無(wú)菌性腦膜炎多發(fā)性硬化心肌炎\關(guān)節(jié)炎診斷&鑒別診斷病因治療:伯氏疏螺旋體對(duì)四環(huán)素\氨芐青霉素&

頭孢曲松高度敏感對(duì)癥治療預(yù)防遠(yuǎn)離蜱感染區(qū)使用驅(qū)蟲劑在疫區(qū)穿防護(hù)服防治三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病鉤端螺旋體(暗視野)

病因&發(fā)病機(jī)制

細(xì)螺旋體:

通過(guò)皮膚粘膜破損處侵入人體感染后1~2w突然發(fā)病臨床表現(xiàn)1.早期(鉤體血癥期):感染中毒癥狀2.中期(鉤體血癥極期):

腦膜炎癥狀,個(gè)別可見(jiàn)大腦或腦干損害

CSF可分離出鉤端螺旋體3.后期(后發(fā)癥期\恢復(fù)期):大部分病人完全恢復(fù)并發(fā)癥:①后發(fā)腦膜炎型②鉤體腦動(dòng)脈炎:可引起腦梗死2.對(duì)癥治療皮質(zhì)類固醇血管擴(kuò)張藥治療1.病因治療青霉素G(早期用)成人劑量120~160萬(wàn)U/d分3~4次肌注,療程至少1w四環(huán)素青霉素過(guò)敏者,療程1w預(yù)后

年輕者預(yù)后良好,年長(zhǎng)者較差第七節(jié)腦寄生蟲病一、腦囊蟲病腦囊蟲病(cerebralcysticercosis)

本病在墨西哥\中南美\非洲西部&南部\印度

\中國(guó)&東南亞常見(jiàn)我國(guó)東北\華北\西北&山東等地多見(jiàn)

CNS常見(jiàn)的寄生蟲感染&我國(guó)北方癥狀性癲癇的常見(jiàn)病因

豬帶絳蟲蚴蟲(囊尾蚴)寄生腦組織形成包囊所致囊蟲累及腦部占50%~70%概念病因&發(fā)病機(jī)制日本血吸蟲生活史

人是豬帶絳蟲中間

&終末宿主兩種感染途徑:

攝入蟲卵污染食物自身感染(肛門-口腔途徑或絳蟲節(jié)片逆行入胃(少見(jiàn))

蟲卵進(jìn)入十二指腸孵化逸出六鉤蚴,蚴蟲經(jīng)血行播散,寄生在腦\腦室&蛛網(wǎng)膜下腔形成囊腫食用痘豬肉僅引起絳蟲感染病理

包囊:有薄壁包膜或多個(gè)囊腔(5~10mm)

腦膜包囊:使CSF淋巴細(xì)胞增多腦實(shí)質(zhì)包囊:常在感染數(shù)年蚴蟲死亡時(shí)發(fā)生炎癥反應(yīng),表現(xiàn)臨床癥狀大體標(biāo)本病理標(biāo)本1.腦實(shí)質(zhì)型:臨床癥狀與包囊位置有關(guān)偏癱\感覺(jué)缺失\偏盲\失語(yǔ)\癲癇(皮質(zhì)病灶)共濟(jì)失調(diào)(小腦病灶)卒中(血管病變)2.蛛網(wǎng)膜或腦膜型:頭痛\腦積水&腦膜炎3.腦室型:阻塞性腦積水\Brun征(眩暈\嘔吐\意識(shí)喪失&跌倒)4.脊髓型:罕見(jiàn),頸胸髓損害表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

腦實(shí)質(zhì)囊腫占位效應(yīng)\腦室內(nèi)囊腫阻塞CSF流動(dòng)或顱底腦膜炎癥引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀\體征臨床分四型1.CSF:壓力淋巴細(xì)胞,可見(jiàn)嗜伊紅細(xì)胞嚴(yán)重者可有蛋白,糖血嗜酸性粒細(xì)胞血清&CSF囊蟲Ab(+)輔助檢查CT&MRI:頭部CT平掃顯示包囊為小透亮區(qū)CT或MRI可見(jiàn)對(duì)比劑強(qiáng)化的占位性病變伴周圍水腫\單個(gè)或多個(gè)腦實(shí)質(zhì)鈣化&腦積水輔助檢查MRI的T1WIMRI的T2WI輔助檢查

腦囊蟲患者右額葉囊狀病變,T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào),

囊內(nèi)可見(jiàn)偏心點(diǎn)狀頭節(jié)1.診斷

流行地區(qū)生活\豬絳蟲感染史癲癇\腦膜炎或顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)活檢:皮下結(jié)節(jié)證實(shí)為囊蟲糞便發(fā)現(xiàn)蟲卵\血&CSF嗜酸粒細(xì)胞增多可提示診斷腦脊液&血囊蟲抗體試驗(yàn)(+)

頭部CT&MRI檢查診斷&鑒別診斷

腦腫瘤結(jié)核性腦膜炎其他原因所致的癥狀性癲癇診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷治療1.病因治療常用藥物:①吡喹酮(praziquantel):廣譜抗寄生蟲藥,從小劑量始,200mg/d,分2次服,逐漸加量,劑量不>1g/d,成人總量300mg/kg,病情重者加量宜緩②阿苯噠唑(albendazole):廣譜抗寄生蟲藥用法&成人總劑量與吡喹酮相同用藥后死亡囊尾蚴引起嚴(yán)重急性炎癥反應(yīng)\腦水腫&顱內(nèi)壓急驟增高,可導(dǎo)致腦疝,須嚴(yán)密監(jiān)測(cè),應(yīng)給予脫水劑&皮質(zhì)類固醇2.對(duì)癥治療單個(gè)病灶(尤其腦室內(nèi))--手術(shù)摘除腦積水--CSF分流術(shù)癲癇---抗癲癇藥治療二、腦型血吸蟲病

本病主要見(jiàn)于畜牧區(qū),我國(guó)西北\內(nèi)蒙\西藏

\四川西部\陜西&河北等地均有散發(fā)任何年齡都可罹患,農(nóng)村兒童多見(jiàn)

全球性重要的寄生蟲病,全球病人可>200萬(wàn)我國(guó)多由日本血吸蟲引起流行區(qū):長(zhǎng)江中下游流域&南方十三省腦型血吸蟲病(cerebralschistosomiasis)占

3%~5%

建國(guó)后血吸蟲病曾基本控制,但近年發(fā)病率增加血吸蟲病(schistosomiasis)概念日本血吸蟲生活史病因&發(fā)病機(jī)制

糞便中血吸蟲卵污染水源,在中間宿主釘螺內(nèi)孵育成尾蚴,

人接觸疫水經(jīng)皮膚或粘膜侵入人體,在門靜脈系統(tǒng)發(fā)育為成蟲,數(shù)月或1~2年出現(xiàn)癥狀,原發(fā)感染后數(shù)年復(fù)發(fā)日本血吸蟲寄居腸系膜小靜脈異位寄居于腦小靜脈或經(jīng)血液循環(huán)入腦,引起腦損害蟲卵寄生炎性滲出物肉芽腫

日本血吸蟲經(jīng)血循環(huán)大腦皮質(zhì)病因&病理1.急性型較少見(jiàn),主要表現(xiàn)腦膜腦炎,常暴發(fā)起病2.慢性型:主要表現(xiàn)慢性血吸蟲腦病頗似腦腫瘤

(顱內(nèi)壓增高\(yùn)局灶性定位體征&癲癇發(fā)作)急性不完全性橫貫性脊髓損害癥狀\體征臨床表現(xiàn)臨床分為急性&慢性型

急性腦型:外周血嗜酸性粒細(xì)胞\淋巴細(xì)胞腦肉芽腫較大或脊髓損害:引起蛛網(wǎng)膜下腔部分梗阻,CSF壓力,淋巴細(xì)胞\蛋白含量輕中度CT和MRI可見(jiàn)腦&脊髓病灶

輔助檢查1.病因治療--首選吡喹酮常用二日療法,10mg/kg,p.o,3次/d

急性病例需連服4d2.對(duì)癥治療抗癲癇藥皮質(zhì)類固醇手術(shù)治療治療本病治療后預(yù)后較好預(yù)后三、腦棘球蚴病

本病主要見(jiàn)于畜牧區(qū),我國(guó)西北\內(nèi)蒙\西藏

\四川西部\陜西&河北等地均有散發(fā)任何年齡都可罹患,農(nóng)村兒童多見(jiàn)概念--腦包蟲病細(xì)粒棘球絳蟲幼蟲(棘球蚴)引起顱內(nèi)感染性疾病,約占棘球蚴病的2%腦棘球蚴病(cerebralechinococcosis)細(xì)粒棘球絳蟲生活史病因&發(fā)病機(jī)制

細(xì)粒棘球絳蟲寄生于狗科動(dòng)物小腸內(nèi),

人\羊\牛\馬&豬為中間宿主狗糞便蟲卵污染飲水&蔬菜,人誤食污染食物而感染蟲卵在人十二指腸孵化成六鉤蚴,穿入門靜脈,隨血至肝\肺

&腦等處,數(shù)月后發(fā)育成包蟲囊腫包蟲囊腫棘球