新生兒呼吸支持治療

ShanghaiChildren’sMedicalCenter

新生兒呼吸支持治療

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新生兒期的呼吸系統(tǒng)疾病包括新生兒窒息、肺透明膜病、吸入綜合征/MAS、肺炎、氣漏以及肺出血等，往往可導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫，并發(fā)生呼吸衰竭，是新生兒死亡的主要原因之一。隨著近二十年新生兒重癥救治技術(shù)的進(jìn)步，新生兒的呼吸支持治療越來(lái)越成為新生兒醫(yī)務(wù)工作者需要關(guān)注的新課題之一。

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新生兒呼吸支持治療目的

保障新生兒的呼吸功能。通過(guò)提高通氣、改善氧合/換氣，治療呼吸衰竭引起的低氧血癥，防止缺氧和酸中毒對(duì)各臟器所造成的損害。潛在性呼衰的防治

新生兒呼吸治療的措施（一）保持呼吸道通暢

1.吸痰是保持氣道通暢的主要手段之一

2.胸部物理治療包括翻身、拍背和理療

3.氣管插管以建立人工呼吸

適應(yīng)癥：（1）各種原因所致呼吸衰竭，需機(jī)械通氣（2）各種原因所致的上呼吸道梗阻（3）頻繁呼吸暫停，經(jīng)刺激和藥物治療無(wú)效

（二）氧氣治療

目的是在呼吸功能不全的情況下提供足夠的氧氣以提高血氧分壓，保證組織的氧供，緩解機(jī)體缺氧狀況。

1.氧療方法

鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩、箱內(nèi)等

2.用氧監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、SpO2、CO2檢測(cè)儀

3.氧療并發(fā)癥的預(yù)防

1）呼吸中樞抑制

2）視神經(jīng)晶體后纖維增生

3）支氣管肺發(fā)育不良呼吸監(jiān)護(hù)

血?dú)夥治觯?/p>

動(dòng)脈血?dú)猓和?、氧合、酸堿平衡狀態(tài)最精準(zhǔn)的指標(biāo)

(尤其監(jiān)測(cè)VLBWI的氧合狀態(tài))

可計(jì)算肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(AaDO2)：反映呼吸窘迫嚴(yán)重程度，如>600mmHg持續(xù)6小時(shí),患兒死亡率>80%。靜脈血?dú)猓狠^動(dòng)脈血PH值稍低（0.02~0.04）

PCO2稍高（6~10mmHg）PO2無(wú)價(jià)值毛細(xì)血管血?dú)猓侯A(yù)熱足跟（動(dòng)脈化），PH值和PaCO2

較動(dòng)脈稍低，PO2無(wú)價(jià)值*動(dòng)脈血?dú)庹７秶c胎齡有關(guān)

無(wú)創(chuàng)性血?dú)獗O(jiān)測(cè)

經(jīng)皮氧飽和度（SaO2）：利用光學(xué)探頭檢測(cè)血中氧合血紅蛋白的百分比；受氧離曲線影響(當(dāng)氧分壓不變時(shí)鹼中毒、低體溫、低代謝等使氧離曲線左移，氧飽和度升高；酸中毒、高代謝、高碳酸血癥和發(fā)熱等使氧離曲線右移，氧飽和度降低。在一定范圍內(nèi)與氧分壓之相關(guān)性好SaO288~93%PaO2

50~80mmHg)；皮損小；受皮溫血液灌注影響小。

不適用于高氧監(jiān)護(hù)

早產(chǎn)兒SaO286~92%≈37~97mmHg；>90%注意監(jiān)測(cè)PaO2SaO2>88%可保證組織氧供,<80%則否；80%<SaO2<88%

須PaO2>45mmHg心輸出量和血紅蛋白正常。

無(wú)創(chuàng)性血?dú)獗O(jiān)測(cè)(續(xù))

經(jīng)皮氧分壓（tcPO2）：電化學(xué)探頭經(jīng)皮測(cè)量；皮損；可監(jiān)測(cè)高氧分壓。不適宜用于超低體重兒

經(jīng)皮二氧化碳分壓（tcPCO2）：可引起皮損；費(fèi)用較高呼氣末二氧化碳（PetCO2）：近紅外光譜監(jiān)測(cè)，相關(guān)性好，可迅速提供二氧化碳改變的信息；越來(lái)越多應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧

單側(cè)鼻孔供氧，不易造成二氧化碳潴留，氧中毒幾率小，使用方便對(duì)鼻黏膜的刺激大，分泌物容易堵塞導(dǎo)管造成無(wú)效雙側(cè)鼻孔供氧容易完全堵住鼻孔造成二氧化碳排出困難導(dǎo)致二氧化碳潴留

面罩吸氧低流量氧（0.5L/min-2L/min）可使患兒經(jīng)皮氧飽和度維持在較理想的范圍

易造成二氧化碳潴留和面部皮疹頭罩吸氧使用、固定方便，改善缺氧癥狀較快罩內(nèi)氧濃度不均勻易發(fā)生高氧血癥箱內(nèi)吸氧

無(wú)二氧化碳潴留的危險(xiǎn)性，氧中毒幾率小

適用于僅需低濃度吸氧或疾病恢復(fù)期的患兒

FA-2空氧混合器頭罩吸氧FiO221%-100%可以任意調(diào)節(jié)輸出空氧混合氣流（8L/min），避免CO2

儲(chǔ)留空氣濾過(guò)，提供新鮮混合氧操作簡(jiǎn)單，使用方便（三）輔助通氣

1.持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

1)

CPAP的適應(yīng)癥:

主要用于有相對(duì)規(guī)則自主呼吸的早產(chǎn)兒和部分新生兒如輕癥RDS、呼吸暫停、撤離呼吸機(jī)時(shí)。

2)CPAP的作用:

吸氣時(shí)恒定正壓氣流高于吸氣氣流VT，省力

增加氣道正壓，防止或逆轉(zhuǎn)小氣道、肺泡萎陷，減

少肺不張，減少肺內(nèi)分流，增加氧合。

3）CPAP對(duì)肺功能的影響：增加肺的功能殘氣量（FRC），使氣道阻力下降。

4）CPAP的并發(fā)癥：（1）由于呼氣減少，每分通氣量降低，使二氧化碳儲(chǔ)留，尤其當(dāng)CPAP>6-8cmH2O時(shí)易發(fā)生通氣不足。（2）減少心排出量，特別在心功能受損或存在低血容量狀態(tài)時(shí)。（3）氣體進(jìn)入胃內(nèi)，造成胃擴(kuò)張。ShanghaiChildren’sMedicalCenter

2.機(jī)械通氣目的改進(jìn)并維持肺部適當(dāng)?shù)臍怏w交換最大限度地減少肺功能不全及其對(duì)循環(huán)的影響減少自主呼吸作功

適應(yīng)癥：（1）各種原因所致的呼吸衰竭；（2）新生兒特別是早產(chǎn)兒原發(fā)或繼發(fā)性呼吸暫停；（3）嚴(yán)重的全身性疾?。簢?yán)重感染合并休克、MODS、嚴(yán)重心力衰竭和心律紊亂，以及心肺復(fù)蘇后

機(jī)械通氣的作用：（1）改善換氣功能：糾正肺內(nèi)氣體分布不均，減少分流，改善通氣/血流比例；（2）提高通氣量：正壓通氣并開放氣道，有利分泌物引流；（3）減少呼吸肌作功：減少氧耗機(jī)械通氣的模式：（1）控制模式：壓力控制（PC）--預(yù)置吸氣峰壓，用于自主呼吸能力差或消失的病兒容量控制（VC）--預(yù)置潮氣量，用于注重潮氣量而較少考慮高氣道壓影響的病兒間歇正壓通氣（IPPV）呼吸機(jī)只在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體送入肺臟；呼氣相停止送氣，因組織彈性回縮將氣體排出。呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體送入肺臟，呼氣時(shí)借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣使氣道壓力高于大氣壓。與IPPV或IMV合用。用于嚴(yán)重的RDS、肺出血、肺水腫等。（2）支持模式壓力支持通氣（PSV）--由患兒的吸氣觸發(fā)通氣，呼吸機(jī)僅在吸氣時(shí)提供一個(gè)恒定的吸氣壓，而呼吸頻率和吸氣時(shí)間均由患兒決定。用于呼吸驅(qū)動(dòng)力良好而呼吸力量受限的病兒，或撤機(jī)過(guò)程。（3）組合模式間歇指令通氣（IMV/SIMV）--呼吸機(jī)在自發(fā)呼吸中間歇性有規(guī)律地將設(shè)定的潮氣量強(qiáng)制送入肺臟，以補(bǔ)充病兒不足部分的通氣量。用于有自發(fā)呼吸，但幅度小且不規(guī)則，無(wú)法滿足正常通氣量的患兒，或用于撤機(jī)過(guò)程。

壓力支持通氣（PSV）自主呼吸期間，換兒吸氣一開始呼吸機(jī)即進(jìn)行送氣使氣道壓迅速升高至預(yù)置的壓力值，并維持在該水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的15%(25%)時(shí)，送氣停止，患兒開始呼氣。PSV特點(diǎn)：完全自主呼吸，頻率和吸/呼比由病人決定TV取決于PSV壓力高低和患兒自主呼吸的強(qiáng)度壓力輔助能管道阻力，患兒呼吸作功減少，舒服PSV

PSVPSV用途：呼吸肌功能減弱者呼吸機(jī)撤離過(guò)程與CPAP/SIMV等合用，保證患兒通氣量和氧合減緩人機(jī)對(duì)抗，協(xié)調(diào)呼吸，減少鎮(zhèn)靜/肌松劑應(yīng)用PSV不足：TV依賴患兒吸氣力量而變化，預(yù)置壓力水平較難當(dāng)自主呼吸頻率、力量Ti發(fā)生變化，可能發(fā)生通氣不足/過(guò)度（加VG）呼吸中樞、呼吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)：（1）無(wú)呼吸道病變，功能殘氣量正常：如顱高壓所致的呼吸衰竭；

FiO2：0.21-0.4,PIP:15-20,PEEP:2-3cmH2O,（2）肺不張型病變，功能殘氣量減少：如NRDS、肺炎等；

FiO2：0.6-0.8,PIP:20-25,PEEP:4-6cmH2O,RR:30-40bpm,I/E:1:1-1:1.2（3）呼吸道阻塞性病變，功能殘氣量增加：如胎糞吸入性肺炎、哮喘等；

FiO2：0.6-0.8,PIP:20-25,PEEP:0-3cmH2O,RR:35-45bpm,I/E:1:1.2-1:1.5呼吸機(jī)參數(shù)的改變：目的:保持PaO26-10KPa(45-75mmHg)，PCO25.0-7.5KPa(37-56mmHg)，pH>7.25；參數(shù)的調(diào)節(jié)主要根據(jù)血?dú)庾兓瘉?lái)處理。（1）PaO2降低，PCO2正常時(shí)，改善氧合方法：增加FiO2，增加呼吸頻率，通過(guò)Ti或PEEP增加MAP，但不增加

PIP；（2）PaO2降低，PCO2正低于4.5Kp時(shí)，過(guò)度通氣阻止適當(dāng)?shù)姆喂嘧?降低氧合。改善方法:降低頻率、減慢流速、增加PEEP；提高FiO2或PIP；（3）PaO2正常，PCO2升高PCO28-9KPa時(shí):增加呼吸頻率(<100bpm),降低PEEP(不<3cmH2O);縮短Ti(不低于0.2”)，延長(zhǎng)Te；

每改變一個(gè)呼吸參數(shù)后1-2小時(shí)復(fù)查ABG。VT調(diào)節(jié)（4-7ml/kg）呼吸機(jī)指標(biāo)改變的方法：原則上每次改變一種指標(biāo)。

壓力每次增減2cmH2O；

PEEP每次改變1-2cmH2O；頻率每次改變5次/分（MIV<15bpm時(shí)，每次改變2次/分）;

氧濃度每小時(shí)降低不超過(guò)10%；潮氣量每次增減5ml機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥：

1、氣管插管阻塞；

2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；

3、肺氣漏、肺不張；

4、支氣管肺發(fā)育不良；

5、晶體后纖維增生；IPPV/SIPPV撤離：1）條件應(yīng)用呼吸機(jī)后穩(wěn)定已停用肌松劑

ABG持續(xù)正常超過(guò)12h2）方法每次改變參數(shù)后做血?dú)猓ＷCPaO2、

PaCO2穩(wěn)定撤機(jī)中可允許PaCO2升高至7-8KPa

（pH>7.3）撤離呼吸機(jī)：1、FiO2<0.4;壓力<20cmH2O血?dú)庹?2、病兒很好耐受每2小時(shí)的吸痰操作；3、病兒用力對(duì)抗呼吸機(jī)，但血?dú)夥治稣＃?、RDS病兒日齡已>3d,PEEP<4cmH2O,FiO2<0.