醫(yī)療保險主要付費(fèi)方式的比較和分析

醫(yī)療保險主要付費(fèi)方式的比較和分析醫(yī)保主付方比與析醫(yī)療保險付費(fèi)方式是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參?；颊呦驗榛颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式，即第三方付費(fèi)（也就是我們通常所說的保險報銷費(fèi)用目前國際上保險人對醫(yī)院的付費(fèi)方式有五種別是：按服務(wù)項目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)。（一）按服務(wù)項目付(forService)按服務(wù)項目付費(fèi)是對醫(yī)療服務(wù)過程中所設(shè)計的每一服務(wù)項目制定價格人在享受醫(yī)療服務(wù)時逐一對服務(wù)項目計費(fèi)或付費(fèi)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人或者定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是一種運(yùn)用最早而又最常用的一種付費(fèi)方式是我國當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的基本方法。該方式的優(yōu)點是者便易操作險人保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡單。缺點是醫(yī)療服務(wù)價格難以科學(xué)準(zhǔn)確地確定激醫(yī)院提供過多醫(yī)療服務(wù)療費(fèi)用難以控制即使在醫(yī)療服務(wù)單價定的情況下療服務(wù)提供者仍能通過增加醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量來提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用院乏成本控制意識激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價格藥物；逆向選擇的風(fēng)險增大療用難以控制；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查工作量大理本較高。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要風(fēng)險控制措施務(wù)項目和藥物材料按照價格分類供給為保人設(shè)臵費(fèi)用報銷免賠額為保設(shè)臵一定的自負(fù)比例定報銷的最高限額以幾項措施都是針對投保人的醫(yī)則沒有直接的控制措施醫(yī)費(fèi)用持續(xù)上漲的根本原因。（二）總額預(yù)Scale總預(yù)付制是政府或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商以期醫(yī)院總支出為依據(jù)在剔除不合理支出后定方下一年度總額預(yù)算保險機(jī)構(gòu)在支付供方費(fèi)用時為高限額付費(fèi)方式對醫(yī)院服務(wù)量方面有高度的控制權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦采納這種補(bǔ)償方式，對所有前來就診的參保人必須提供醫(yī)療保險范圍內(nèi)的服務(wù)，因此會在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算制過量醫(yī)療服務(wù)我國在進(jìn)行醫(yī)院體制改革前國家對多數(shù)公立醫(yī)院實行這種付費(fèi)方法。現(xiàn)在一些地方社保機(jī)構(gòu)也采用這種方法。該方式的優(yōu)點是：不需要復(fù)雜的測算，醫(yī)院容易接受；管理成本低；醫(yī)療費(fèi)用容易得到控制。缺點是醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服的供給目節(jié)約成本為患者提供的服務(wù)容易被打折扣確預(yù)算總額有一定的難因合理支出的概念難以界定；弱化市場作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要管理工作集確定費(fèi)用總額的相關(guān)數(shù)據(jù)；界定“合理支出線，這項工作要依賴專業(yè)醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)；協(xié)調(diào)患者與醫(yī)院之間的糾紛。（三人付費(fèi)Capitation)按人頭付費(fèi)是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)每月或每年按醫(yī)院或醫(yī)生服/

醫(yī)療保險主要付費(fèi)方式的比較和分析務(wù)的人數(shù)和規(guī)定收費(fèi)的定額預(yù)給服務(wù)提供方一筆固定的費(fèi)用在此期間供方提供合同范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)這在有完整高的管理系統(tǒng)前常社會保險采用的一種方法按既往數(shù)據(jù)測出每一院人次的花費(fèi)考慮地域費(fèi)用水平和醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點是方簡便易行，保險和醫(yī)院均易操作；醫(yī)療費(fèi)用控制能力較強(qiáng)；管理相對簡單，管理成本較低。缺點是：誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者；分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭缺乏競爭意識，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性甚可能出醫(yī)療質(zhì)量的下降。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要管理工作確獲取既往資料，時間越長越好，至少3年考慮更多的影響因素，除地域、費(fèi)用上等因素外還當(dāng)考慮醫(yī)療技術(shù)因素定點醫(yī)院費(fèi)用的平衡等問題。采用這種付費(fèi)方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點醫(yī)院希望減服務(wù)量或降低服務(wù)檔次以獲得更大的效益處于被動地位的患者可能成為犧牲品險在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系往過設(shè)定醫(yī)院準(zhǔn)入制度和協(xié)議、制定相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)來約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。（四）按服務(wù)單元付費(fèi)Unit)

服務(wù)單元，是指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一個部分為一個服務(wù)單元。例如門人次一住院人次和一個住院床日務(wù)元付費(fèi)即保險機(jī)構(gòu)根據(jù)過去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量進(jìn)行償付。與按人頭付費(fèi)方式相比按元付費(fèi)更進(jìn)一步它患者每次住院分解成每天或其他單元來付費(fèi)對科學(xué)一些。其優(yōu)點是：方法比較簡便，利于保險人操作，醫(yī)院易于接受；管理成本可以接受；有利于鼓勵醫(yī)院提高工作效率制效果比較明顯按院日付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)事先確定，醫(yī)院的主要目標(biāo)是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下力低患者的住院日從而達(dá)到減少費(fèi)用開支，增加經(jīng)濟(jì)效益的目的此采用此種付費(fèi)方法，患者平均住院日一般都會不同程度降低。缺點是與按人頭付費(fèi)方式一樣樣有誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患者的可能醫(yī)院傾向延長患者的住院日可出現(xiàn)分患者住院次數(shù)或者分解處方的行為而達(dá)到增加住院日總數(shù)或就診者門診次數(shù)的目的易使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少提供必要醫(yī)療服務(wù)太關(guān)心服務(wù)質(zhì)量競意識減弱以影響經(jīng)機(jī)構(gòu)獲取關(guān)于醫(yī)療服務(wù)利用與醫(yī)療費(fèi)用支出的信息。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要管理工作確單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)其法與按人頭付費(fèi)方式一致除住院日數(shù)因素可較準(zhǔn)確地獲得藥診療費(fèi)材料費(fèi)等因素對費(fèi)用增長影響的信息；管理的焦點集中到患者的投訴測醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和分析病種分布變化等工作上過入制度和協(xié)議等方式規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，防止醫(yī)院分解服務(wù)次數(shù)。（五）按病種付(RelatedtoGroups)即疾病診斷付方案。這一概念是由/

醫(yī)療保險主要付費(fèi)方式的比較和分析耶魯大學(xué)研究者于20世紀(jì)70年提出來的出發(fā)點是基于患者所接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫(yī)院的特性無關(guān)病床規(guī)模是是?？漆t(yī)院等治每個患者都要消耗一定的資源而個患者因其年齡別主和次要診斷以及人院時的狀況等因素的不同而消耗不同的資源病斷付費(fèi)案正是基于這個出發(fā)點用大量的臨床數(shù)據(jù)用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常(或平消耗)建立起來的。醫(yī)院被成是一個生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)它可以醫(yī)治多類型和不同狀態(tài)下的疾病然按照補(bǔ)償?shù)膬r格和醫(yī)院可能消耗的資源院是承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險疾病診斷付費(fèi)方案是一個龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)，它首先將疾病分成種主要的診斷類型而它們分470個立的組后按美國不同地區(qū)工資指數(shù)制定不同的支付比例預(yù)標(biāo)準(zhǔn)從病的主要診斷否需要手術(shù)患年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡確定每種疾病住院日和費(fèi)用預(yù)付