老年人臨床用藥

關(guān)于老年人臨床用藥第1頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五WHO標準：不分性別、職業(yè)、宗教，年齡在65歲（亞太地區(qū)60歲）及以上定為老年；65歲以上老年人達到人口總數(shù)的7%或60歲以上老年人達到10%，稱為人口老化。聯(lián)合國已將每年10月1日定為國際老人節(jié)。2000年10月，我國60歲以上的老年人已達到1.26億，占全國人口的10%，65歲以上老年人口為8687萬，占7%，進入老年型社會。在老齡化過程中，75～80歲以上人口增長最快。社會人口老年化加劇第2頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五

胃粘膜萎縮，胃酸分泌減少；胃腸道運動改變；胃腸道和肝血流量減少；

胃腸道粘膜的老化；胃腸道內(nèi)液體量減少。第三節(jié)老年人藥動學(xué)與藥效學(xué)特點一、老年人藥動學(xué)特點導(dǎo)致藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道ADRs。（一）藥物的吸收第3頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五機體組成成分的改變（見表1）細胞內(nèi)液減少：水溶性藥物分布容積變小，但血藥濃度、藥理效應(yīng)增高甚至產(chǎn)生毒性。如嗎啡、撲熱息痛、地高辛、西咪替丁等。脂肪組織增加：脂溶性藥物分布容積增大、在體內(nèi)滯留時間延長。如安定、利多卡因等。血漿清蛋白含量減少：與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離血藥濃度升高，Vd增加。如華法令、地西泮、嗎啡、普萘洛爾、氯丙嗪等。（見表2）（二）藥物的分布第4頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五表1身體組分與功能的變化觀察指標從20歲到80歲的變化（%）體脂/總體重+35血漿容量－8血漿白蛋白－10血漿球蛋白－10總液體－17細胞外液－40傳導(dǎo)速度－20心臟指數(shù)－40腎小球濾過率－50肺活量－60心輸出量－30～－40內(nèi)臟和腎血流量－40第5頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率藥物年齡（歲）血漿蛋白含量（%）最大血漿蛋白結(jié)合率(%)青霉素G<503.942.4>503.845.1磺胺嘧啶274.2

50.0793.645.0苯巴比妥<504.141.8>503.441.9氯甲噻唑274.045.4703.744.4水楊酸鹽274.273.0793.672.0保泰松274.296.0793.694.0苯妥英鈉<504.082.4>503.483.6奎尼丁294.0475.0662.6472.0華法令3198.67998.5第6頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五（三）藥物的代謝肝臟重量↓功能性肝細胞數(shù)↓肝血流↓蛋白合成功能↓經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)存留時間↑第7頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五表3老化對肝內(nèi)藥物代謝的影響藥物老化對代謝的影響使代謝降低沒有影響止痛和抗炎劑右丙氧酚、布洛芬、哌替啶、嗎啡、萘普生撲熱息痛精神活性藥物阿普唑侖、氯氮卓、地西帕明、地西泮、丙咪嗪乙醇、奧沙西泮替馬西泮心血管藥物利多卡因、硝苯地平、普萘洛爾、奎尼丁、維拉帕米拉貝洛爾其他左旋多巴紅霉素、異煙肼第8頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五（四）藥物的排泄腎臟重量↓腎小球細胞數(shù)↓腎小管上皮細胞數(shù)↓腎血流↓腎臟藥物排泄能力↓第9頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五老年人腎臟排泄減少的常見藥物抗生素：氨基糖苷類、四環(huán)素類心血管藥物：ACEI、地高辛、普魯卡因胺利尿劑：呋塞米、氫氯噻嗪、氨苯喋啶等其它：金鋼烷胺、磺脲類、西咪替丁、鋰劑、乙胺丁醇、苯巴比妥、別嘌醇等第10頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五表4老化對藥物體內(nèi)過程的影響藥動學(xué)參數(shù)老化的生理性改變臨床意義吸收胃pH增高；小腸表面積縮小老化對被動吸收影響很小，對主動吸收有影響（大多無臨床意義）分布全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，清除半衰期延長血清白蛋白減少與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加α1-酸性糖蛋白增加與α1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減少肝內(nèi)代謝肝實質(zhì)組織減少；肝血流量減少。首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異。腎清除腎血漿流量減少；腎小球濾過率減少。腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之間的差別。第11頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五二、老年人藥效學(xué)特點（一）神經(jīng)系統(tǒng)變化對藥效學(xué)的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥敏感性升高（二）心血管系統(tǒng)變化對藥效學(xué)的影響對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)變化對藥效學(xué)的影響對糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應(yīng)第12頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五老化對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物效應(yīng)的影響中樞抑制藥的反應(yīng)敏感；巴比妥類、抗膽堿藥等耐受性低；中樞鎮(zhèn)痛藥敏感性增高，易發(fā)生呼吸抑制中樞降壓藥敏感，可引起嗜睡、眩暈，突然停藥易有停藥反應(yīng)；利舍平、氯丙嗪易致精神抑郁和自殺傾向氨基糖苷類、利尿藥易致聽力損傷。第13頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯，竇房結(jié)退行性病變，對抗快速型心律失常藥敏感，對阿托品增加心率作用不敏感。β受體數(shù)目和親和力下降，對β受體激動藥和阻斷藥反應(yīng)性均降低；對α受體阻斷藥的敏感性增高；RAAS活性降低，對ACEI類不敏感；血壓調(diào)節(jié)能力障礙，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓出血。低鉀、低蛋白血癥及心肌損害，地高辛正性肌力作用減弱，且易出現(xiàn)中毒。血管退行性病變和肝臟合成凝血因子能力減退，對抗凝血藥敏感。對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性第14頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五增齡使機體各種激素的分泌量及其相應(yīng)受體的數(shù)量均發(fā)生改變，導(dǎo)致老年人對藥物反應(yīng)性的變化。如：雌激素和雄激素。嗎啡對老年人的鎮(zhèn)痛作用在夜間明顯減弱。糖皮質(zhì)激素對靶器官敏感性↑，ADRs↑對胰島素和葡萄糖耐受力↓，中樞神經(jīng)敏感性↑，應(yīng)用胰島素，特別是長效胰島素及口服降糖藥物時，易致低血糖。內(nèi)分泌系統(tǒng)變化對藥效學(xué)的影響第15頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五第四節(jié)老年人的藥物不良反應(yīng)老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機制減退，對藥物的敏感性↑而耐受性↓，ADRs發(fā)生率及嚴重程度增加。未嚴格遵從醫(yī)囑：依從性↓，使ADRs↑。老年人藥物不良反應(yīng)危險的增加主要是因為疾病較重和服藥較多。易有藥物-疾病和藥物-藥物之間互相作用。一、老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的常見原因第16頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五

藥物-疾病相互作用藥物所致的疾病惡化在老年人中特別重要，它增加疾病的患病率，并且往往難于將隱匿的藥物不良反應(yīng)和疾病本身的作用區(qū)別開來。臨床情況的惡化?？紤]為疾病相關(guān)的而不是醫(yī)源性的，導(dǎo)致診斷更加困難。可以選擇更安全的替代藥而得以避免。第17頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五表5重要的藥物-疾病互相作用疾病或障礙藥物不良反應(yīng)心臟傳導(dǎo)障礙β-阻滯劑、地高辛、三環(huán)抗抑郁藥心臟阻滯慢性阻塞性肺病β-阻滯劑、阿片類藥支氣管收縮呼吸抑制慢性腎功能不全NSAIDs、放射造影劑、氨基糖苷類急性腎功能衰竭心力衰竭β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米心力衰竭加重癡呆癥金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥神志迷糊和譫妄加重糖尿病皮質(zhì)類固醇、利尿劑高血糖青光眼抗膽堿能藥青光眼發(fā)作抑郁癥β-阻滯劑、皮質(zhì)類固醇、作用于中樞的抗高血壓藥誘發(fā)或加重抑郁癥高血壓NSAIDs血壓增高低鉀血癥地高辛心臟中毒體位性低血壓抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴頭昏、跌倒、暈厥骨質(zhì)減少皮質(zhì)類固醇骨折消化性潰瘍病NSAIDs、抗凝劑上消化道出血周圍血管病β-阻滯劑間歇性跛行前列腺病抗膽堿能制劑、α-激動劑尿潴留第18頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五藥物-藥物互相作用

可走動的老年病人40%處在藥物-藥物互相作用的危險處境，其中27%有潛在性嚴重危險。奎尼丁-地高辛互相作用：奎尼丁、胺碘酮和維拉帕米能降低地高辛從腎臟廓清。老年人心臟病、低血鉀癥和COPD的高發(fā)病率，也增加洋地黃中毒的危險性。第19頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五表6重要的藥物-藥物間藥代動力學(xué)相互作用舉例作用機理藥物相互作用藥物

影響吸收減少地高辛抗酸劑、考來烯胺、考來替泊降低地高辛作用胃排空速度改變多數(shù)藥甲氧氯普胺、抗膽堿能制劑增加藥物吸收速度減低藥物吸收速度血漿結(jié)合蛋白轉(zhuǎn)移華法令阿司匹林、呋塞米可能增加抗凝作用抑制藥物代謝華法令西米替丁、奧美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ增加抗凝、出血茶堿西米替丁,紅霉素,環(huán)丙沙星,依諾沙星茶堿中毒誘導(dǎo)藥物代謝華法令巴比妥、利福平、卡馬西林減少抗凝茶堿苯妥英,利福平,卡馬西林,吸煙增加呼吸困難減少腎小管活性甲氨喋呤水楊酸,青霉素,丙磺舒,其它有機酸甲氨喋呤中毒第20頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五表7重要的藥物-藥物藥效學(xué)相互作用舉例作用機理藥物相互作用藥物影響膽堿能受體上相加作用苯扎托品其他抗膽堿能藥（三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥）神志模糊尿潴留β-R競爭阻滯沙丁胺醇β受體阻滯劑平喘作用降低心臟傳導(dǎo)β-R阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓、地高辛心動過緩，傳導(dǎo)阻滯低鉀血癥地高辛利尿劑洋地黃中毒體位性低血壓利尿劑ACEI、三環(huán)類抗抑郁藥、α-R阻滯劑、吩噻嗪、血管擴張劑、左旋多巴跌倒、軟弱、暈厥腎灌注下降利尿劑NSAIDs腎功能損害血小板功能、凝血機制和粘膜完整性阿司匹林華法令胃腸道出血第21頁，共24頁，2022年，5月20日，20點21分，星期五二、老年人常見的藥物不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)毒性肝腎毒性直立性低血壓尿滯留：抗膽堿藥、強效利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥。維生素及微量元素過量：

VitA、Vit

E、硒過量。第22