2022年醫(yī)學(xué)專題-腹膜透析充分性

AnatomyofThePeritoneumTheliningoftheabdominalcavity?Twolayers:parietal(壁層）-linestheanteriorwallandundersurfaceofthediaphragm-20%oftotalSA;bloodsupplyfromabdominalwallvisceral（臟層）-coverstheabdominalorgans-80%oftotalSA;bloodsupplyfrommesentericaaandportalvvGokalR,TextbookofPD,pp.61-70第一頁，共七十二頁。AnatomyofThePeritoneumSize1.5–2m2;approximatesBSAHighlyVascularSemi-permeable/bi-directional“Lymphatic”drainagethroughdiaphragmaticstomata（腹膜(fùmó)孔）ContinuouswithFallopianTubes（輸卵管）infemalesItisimportanttobeawareofthecontinuityoftheperitonealcavitywiththeFallopiantubesasretrogrademenstruation（逆行(nìxíng)性月經(jīng)）-whichmayoccurinanywomanbutgoes

undetected-willcausebloodydialysateandcreateconcerninthePDpatient.第二頁，共七十二頁。TransportProcessesinPeritoneal

DialysisOsmosis（滲透(shèntòu)）-Movementofwaterfromanareaofhigherconcentration(lowersoluteconcentration)toanareaoflowerconcentration(highersoluteconcentration)Diffusion（擴(kuò)散(kuòsàn)）-Movementofsolute

fromanareaof

higherconcentrationtoanareaoflower

concentration第三頁，共七十二頁。ModelsofPeritonealTransport

ThethreeporemodelThepore-matrixmodelThedistributedmodelThesemodelsarenotmutuallyexclusive;rathertheyshouldbeviewedas

complementarytooneanother.第四頁，共七十二頁。TransportAcrossthePeritonealEndothelium:TheThreePoreModel?Largepores(100-200?)fewinnumber(3%ofSA)transportmacromoleculescleftsbetweenendothelialcells?Smallpores(40-60?)mostnumerous(95%ofSA)allowtransportofsmallsolutesandwaterpostulatedtobecleftsintheendothelium;havenotbeen

demonstratedanatomically

Based第五頁，共七十二頁。TransportAcrossthePeritonealEndothelium:TheThreePoreModel(續(xù))Ultrasmall(transcellular)pores(4-6?)manyinnumber(butonly2%ofSA)transportwateronly(Nasieving)DemonstratedtobeAQP1（水通道(tōngdào)蛋白）第六頁，共七十二頁。WaterTransportinAquaporin-1

KnockoutMiceYangetal.AJP276:C76,1999第七頁，共七十二頁。問題：如果反復(fù)在90分鐘放出腹透液，對(duì)病人電解質(zhì)會(huì)產(chǎn)生(chǎnshēng)什么影響？第八頁，共七十二頁。UltrafiltrationinPD:

ThePore-MatrixModel第九頁，共七十二頁。多糖(duōtánɡ)包被，細(xì)胞衣第十頁，共七十二頁。第十一頁，共七十二頁。EffectivePeritonealSurfaceAreaIncreased“effective”peritonealsurfaceareamay

occur:DuringperitonitisAfterprolongedexposuretohighglucose-containing

fluids這就是(jiùshì)為什么腹膜炎時(shí)和長期透析后“PET"高轉(zhuǎn)運(yùn)的原因！第十二頁，共七十二頁。第十三頁，共七十二頁。第十四頁，共七十二頁。第十五頁，共七十二頁。第十六頁，共七十二頁。第十七頁，共七十二頁。第十八頁，共七十二頁。第十九頁，共七十二頁。第二十頁，共七十二頁。第二十一頁，共七十二頁。第二十二頁，共七十二頁。第二十三頁，共七十二頁。第二十四頁，共七十二頁。第二十五頁，共七十二頁。第二十六頁，共七十二頁。第二十七頁，共七十二頁。第二十八頁，共七十二頁。第二十九頁，共七十二頁。第三十頁，共七十二頁。第三十一頁，共七十二頁。第三十二頁，共七十二頁。Kt/V(HD)=‐ln(R‐.008xt)+(4‐3.5xR)x0.55UF/W第三十三頁，共七十二頁。Adequacyisaconcept,notanumber,andincludesmorethantheissueslistedabove.第三十四頁，共七十二頁。Funfact:UreawasdiscoveredbyHilaireRouellein1773.Itwasthefirstorganiccompoundtobeartificiallysynthesizedfrominorganicstartingmaterials,in1828byFriedrichWoehler.第三十五頁，共七十二頁。第三十六頁，共七十二頁。第三十七頁，共七十二頁。第三十八頁，共七十二頁。第三十九頁，共七十二頁。第四十頁，共七十二頁。殘腎GFR計(jì)算(jìsuàn)殘腎GFR=（腎尿素清除率+腎肌酐清除率）/2；腎尿素清除率（ml/min）=（尿尿素／血清(xuèqīng)尿素）×24h尿量／1440腎肌酐清除率（ml/min）=（尿肌酐／血清肌酐）×24h尿量／1440尿尿素和血尿素的單位為mmol/L，尿肌酐和血肌酐的單位為μmol/L，尿量單位為ml。第四十一頁，共七十二頁。Kt/V計(jì)算(jìsuàn)每周總Kt/V＝（每日腹膜(fùmó)透析Kt/V+每日殘腎Kt/V）×每周透析天數(shù)男性成年：V=2.447-0.09516×年齡(niánlíng)（yr）+0.1704×身高（cm）+0.3362×體重（kg）女性成年：V=-2.097+0.1069×身高（cm）+0.2466×體重（kg）第四十二頁，共七十二頁。Ccr的計(jì)算(jìsuàn)總Ccr=殘腎Ccr+腹膜(fùmó)Ccr第四十三頁，共七十二頁。第四十四頁，共七十二頁。何謂(héwèi)“充分的”治療避免過量水負(fù)荷血壓控制良好保護(hù)殘存腎功能營養(yǎng)良好控制血磷酸堿平衡糾正貧血(pínxuè)清除足夠的尿毒癥毒素－沒有尿毒癥相關(guān)癥狀第四十五頁，共七十二頁。However,HongKongDatasuggest…46LoWK,etal,PDI1996;16:S163-166Withausualprescriptionof3x2liters,patientssurvivalwasexcellent;Evenaccountingforbodysizei.e.useKt/V,atlowerdoseofdialysis,resultsweresuperior*第四十六頁，共七十二頁。ADEMEX:TreatmentCharacteristics

EffectsofIntervention47Paniaguaetal.JASN2002;

13(5):1307-20第四十七頁，共七十二頁。ADEMEX:PrimaryOutcome

48Paniaguaetal.JASN2002;

13(5):1307-20第四十八頁，共七十二頁。PreservationofRRFprovidesasurvivaladvantageinPDpatientsIncrementinurineexcretedper24hAssociatedreductioninrelativeriskofdeathCANUSAstudy250ml

36%Bargman,etal.JASN2001;12:2158-2162AreanalysisoftheCANUSAStudy第四十九頁，共七十二頁。K/DOQI2006Kt/Vurea>1.7foralltypesofPDNoCreatinineClearanceTargetContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006Kt/Vurea>1.7forCAPDandAPDCreatinineClearance>45L/wkforAPDContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)

ChinaPDPracticeGuidelines-中華(Zhōnghuá)腎臟病雜志2006;22(8):513-516

-KtVurea≥1.5-1.7

CreatinineClearance≥40-50L/wkContinuousTherapyforanurics透析充分性的推薦(tuījiàn)

PDAdequacyTargets第五十頁，共七十二頁。

Kt/V與CrCl的差異(chāyì)kt/V以V或尿素分布容積來校正，CrCl以BSA來校正通常kt/V1.7相當(dāng)于每周CrCl50升但是兩者常常并不匹配，甚至(shènzhì)出現(xiàn)很明顯的差異原因很多第五十一頁，共七十二頁。Kt/V與CrCl的差異(chāyì)殘余腎功能--對(duì)肌酐清除率的影響比對(duì)尿素(niàosù)清除率的影響大-小管分泌與小管重吸收轉(zhuǎn)運(yùn)特性--低轉(zhuǎn)運(yùn)的病人肌酐清除率明顯低于尿素清除率，轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)對(duì)肌酐清除率的影響大第五十二頁，共七十二頁。Kt/V與CrCl的差異(chāyì)（續(xù)）短時(shí)留腹方案（如APD）-白天干腹APD的肌酐清除率相對(duì)(xiāngduì)低于尿素清除率-平衡時(shí)間短對(duì)肌酐清除影響更大身體體積的增加使V的增加多于BSA的增加，因而Kt/V的減少比肌酐清除率的減少明顯第五十三頁，共七十二頁。常用(chánɡyònɡ)透析方式持續(xù)性不臥床(wòchuánɡ)腹膜透析（CAPD）持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）間歇性腹膜透析（IPD）第五十四頁，共七十二頁。

經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)處方根據(jù)患者體型(tǐxíng)、殘腎功能狀況2升袋裝透析液每日交換3-5次24小時(shí)，一周七天持續(xù)透析第五十五頁，共七十二頁。第五十六頁，共七十二頁。決定腹膜清除率的重要(zhòngyào)因素腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性(tèxìng)總灌入量總超濾量腹透液留置時(shí)間個(gè)體因素（體形、性別、年齡）第五十七頁，共七十二頁。如何提高(tígāo)PD中的腹膜清除率

最大限度延長PD時(shí)間(如保持濕腹)最大限度增加濃度梯度增加交換次數(shù)(如APD)增加透析液量(如2.5L和3L)最大限度增加有效腹膜表面積增大透析量(如2.5

L和3

L)血管活性物質(zhì)？最大限度增加液體(yètǐ)清除量最大限度增加超濾量盡量減少液體吸收？第五十八頁，共七十二頁。增加(zēngjiā)留腹液量提高清除率的最有效的方法彌散(mísàn)梯度保持較久,腹膜有效面積增加2L的溶質(zhì)水平達(dá)到平衡時(shí)間比1.5L輕度延長腹內(nèi)壓力的增加為限制因素—

機(jī)械副作用第五十九頁，共七十二頁。增加交換(jiāohuàn)的次數(shù)可以同時(shí)增加溶質(zhì)清除（劑量增加）和水分清除能力（留腹時(shí)間縮短）由于留腹時(shí)間縮短，限制了溶質(zhì)達(dá)到平衡的時(shí)間，效能可能(kěnéng)較低患者順應(yīng)性下降、費(fèi)用上升第六十頁，共七十二頁。提高(tígāo)透析液張力增加超濾量，繼而提高(tígāo)清除率長期高糖透析液應(yīng)用注意隨訪高血糖、高血脂、體重及腹膜功能不是提高溶質(zhì)清除的最佳選擇第六十一頁，共七十二頁。PD病人的小分子溶質(zhì)(róngzhì)清除情況清除率是指單位時(shí)間內(nèi)有多少（毫升）血漿中的某種溶質(zhì)被清除腹透時(shí)它是腹膜清除率和殘腎清除率的總和腹膜清除率=溶質(zhì)彌散量+溶質(zhì)超濾量-液體(yètǐ)吸收量，因此在腹透液留腹期間是變化的每日腹膜清除率=每日透析液引流量×當(dāng)日溶質(zhì)D/P比值第六十二頁，共七十二頁。PD病人的小分子(fēnzǐ)溶質(zhì)清除情況PD時(shí)殘腎清除率比HD時(shí)更重要，因?yàn)镻D時(shí)殘腎清除率占總清除率的比例更大，而且這種情況持續(xù)很長時(shí)間PD清除率根據(jù)病人的體積大小進(jìn)行校正總體水量(V)校正尿素清除率1.73m體表面積(BSA)校正肌酐清除率V和BSA通常根據(jù)體重、身高、性別等因素用公式進(jìn)行估計(jì)PD清除率通常每天測(cè)定(cèdìng)，但用每周表示第六十三頁，共七十二頁。腹膜(fùmó)透析中鈉的清除鈉濃度血清:135-145mEq/L透析液

:132mEq/L鈉清除依賴濃度梯度的彌散作用超濾伴隨(bànsuí)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)鈉篩水分轉(zhuǎn)運(yùn)：小孔和水孔蛋白鈉的轉(zhuǎn)運(yùn):小孔第六十四頁，共七十二頁。留腹期間(qījiān)總鈉清除（鈉篩現(xiàn)象）在留腹初期，因?yàn)樗值那宄^鈉的清除，透析液中鈉的濃度(nóngdù)逐漸降低留腹晚期，隨著超濾減少和彌散梯度增加，鈉的彌散清除逐漸增加因此，留腹后期，血清鈉下降而透析液鈉增加1.5%葡萄糖

x4hrs清除

<5mEqNa4.25%葡萄糖x4hrs清除鈉70mEq

第六十五頁，共七十二頁。0100200300400500115120125130135140

7.5%D

3.86%G

1.36%GDialysatesodium,

mmol/liter透析液鈉濃度(nóngdù)

Time,min

時(shí)間(shíjiān)，分計(jì)算機(jī)模擬(mónǐ)透析液鈉濃度的模式RippeandLevin.KidneyInt57(6):2546-56,2000第六十六頁，共七十二頁。不同透析液中透析液/血漿(D/P)鈉平衡(pínghéng)曲線060120180240300360Time,min0.800.850.900.951.00D/PSodiumHeimbürgeretal.NephrolDialTransplant9:47-59,1