新生兒復(fù)蘇：概述和復(fù)蘇原理

新生兒復(fù)蘇教程新生兒復(fù)蘇技術(shù)歷史1978年AHA組建了兒科復(fù)蘇小組提出新生兒復(fù)蘇重點(diǎn)與成人不同的觀點(diǎn)，使新生兒專業(yè)正式納入復(fù)蘇工作1985年開設(shè)了新生兒復(fù)蘇原則的培訓(xùn)課程2010年年底美國超過290萬名醫(yī)療衛(wèi)生保健人員接受了新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)NRP已被全球92個(gè)國家采用2011年11月30日-12月2日在京舉辦了第二周期新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)制定了2011~2015年新的五年計(jì)劃，重點(diǎn)由項(xiàng)目省推廣到非項(xiàng)目省，并向縣、鄉(xiāng)基層發(fā)展。更注重新生兒窒息復(fù)蘇工作的可持續(xù)性發(fā)展。標(biāo)準(zhǔn)NRP培訓(xùn)課程包括九課，在美國受訓(xùn)者完成第一至第四課和第九課即可獲得完成NRP培訓(xùn)的卡片。

第一課概述和復(fù)蘇原理

第二課初步復(fù)蘇

第三課正壓通氣復(fù)蘇裝置的應(yīng)用

第四課胸外按壓

第五課氣管插管和喉罩氣道插入

第六課藥物

第七課特殊情況

第八課早產(chǎn)兒復(fù)蘇

第九課倫理和臨終關(guān)懷

技能操作考核表（基礎(chǔ)）技能操作考核表（高級(jí)）第一節(jié)課：概述和復(fù)蘇原理復(fù)蘇流程復(fù)蘇準(zhǔn)備初步復(fù)蘇

第一課概述和復(fù)蘇原理哪些新生兒需要復(fù)蘇？至少90%的新生兒毫無困難就能完成宮內(nèi)到宮外壞境的過渡，他們開始自主和規(guī)律的呼吸及完成胎兒至新生兒循環(huán)模式的轉(zhuǎn)變需要少許幫助或無需幫助。大約10%的新生兒需要一些幫助才能開始呼吸少于1%的新生兒需要更有力的復(fù)蘇手段才能存活唯一強(qiáng)調(diào)的最重要的概念：在新生兒復(fù)蘇中對(duì)新生兒的肺進(jìn)行正壓通氣是最重要和最有效的措施。新生兒復(fù)蘇的首要目標(biāo)是對(duì)新生兒的肺進(jìn)行正壓通氣。特別強(qiáng)調(diào)★★人員合理搭配、團(tuán)隊(duì)良好合作是新生兒復(fù)蘇成功的保障。有證據(jù)表明交流的技巧對(duì)新生兒復(fù)蘇成功的重要性與正壓通氣及胸外按壓一樣。復(fù)蘇的ABC方案氣道：擺正體位、清理氣道、保證氣道開放和通暢呼吸：建立呼吸、確保有呼吸、不論是自主還是輔助呼吸循環(huán)：評(píng)估心率和氧合、確保有足夠氧合血的循環(huán)。新生兒從宮內(nèi)到宮外環(huán)境的過渡：出生后，新生兒不再與胎盤相連，只能依靠肺臟呼吸作為氧氣的唯一來源。所以出生幾秒鐘后：肺泡內(nèi)液體必須被吸收，肺臟必須充滿氧氣。肺血管必須擴(kuò)張，增加血流灌注肺泡、吸收氧輸送到全身。分娩前后肺和肺循環(huán)的改變胎兒時(shí)肺和肺循環(huán)出生后的改變動(dòng)脈導(dǎo)管可在生后繼續(xù)開放數(shù)小時(shí)正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉

出生時(shí)三種主要變化：肺泡：液體被吸收到肺部淋巴組織中，并被空氣所替代新生兒最初的啼哭及深呼吸所產(chǎn)生的力量足以幫助排出其氣道中的液體。肺循環(huán)：空氣中21%的氧進(jìn)入肺泡中，肺泡充氣、氧含量增加，并彌散到分布在肺泡周圍血管之中，有充足氧含量的血流流回到左心室，再輸送到全身組織。肺組織中的血管得以擴(kuò)張，降低血流阻力。體循環(huán)：臍動(dòng)脈的收縮、結(jié)扎后臍動(dòng)脈和臍靜脈的關(guān)閉，去除了低阻力的胎盤循環(huán)并提高了體循環(huán)的血壓。使肺動(dòng)脈壓力低于體循環(huán)，導(dǎo)致肺血流增加，通過動(dòng)脈導(dǎo)管中的血流減少。研究發(fā)現(xiàn)足月兒的正常過渡需要10分鐘才能達(dá)到氧飽和度90%或以上動(dòng)脈導(dǎo)管功能關(guān)閉要到生后12-24小時(shí)肺血管的完全擴(kuò)張需要數(shù)月之后窒息時(shí)

呼吸暫停、無呼吸或呼吸淺表、力弱肺泡不擴(kuò)張、肺液排不出、不能進(jìn)行氣體交換肺內(nèi)小動(dòng)脈仍保持收縮狀態(tài)

缺氧引起多臟器損害\呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制

新生兒圍產(chǎn)期窒息的首要癥狀是呼吸停止

原發(fā)性呼吸暫停

當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時(shí)期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降。原發(fā)性呼吸暫停對(duì)觸覺刺激有反應(yīng),給氧后可恢復(fù)呼吸。

繼發(fā)性呼吸暫停如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予正壓人工呼吸。呼吸暫停的概念新生嬰兒處于發(fā)生進(jìn)一步改變心肺狀況的事件的高危期。新生兒復(fù)蘇流程圖正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)常規(guī)給氧或CPAP心率<100次/分糾正通氣步驟心率<60次/分復(fù)蘇后護(hù)理是是否B否新生兒復(fù)蘇流程圖考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率<60次/分給予腎上腺素CD否是生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)

1min60%~65%2min65~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)

流程圖內(nèi)顯示的生后1-10min的正常值

1min60%-65%2min65%-70%3min70%-75%4min75%-80%5min80%-85%10min85%-95%復(fù)蘇準(zhǔn)備1．每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒且能進(jìn)行初步復(fù)蘇、正壓通氣和胸外按壓的人。2．復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3．多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4．復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5、建立在每次分娩前檢查復(fù)蘇器械的條理清楚的常規(guī)。6．新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評(píng)估3項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!1、保持體溫：

將新生兒放置在輻射暖臺(tái)上、徹底擦干、拿開濕毛巾對(duì)體重＜1500g的極低出生體重兒，有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。初步復(fù)蘇2.體位：置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位）；3、清理呼吸道（必要時(shí)）肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物。先吸嘴后吸鼻、“M”在“N”之前。過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓80-100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。4、擦干全身擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放5、給予刺激6、重新擺正體位具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng)初步復(fù)蘇步驟保暖擦干刺激清理呼吸道

要求在生后30秒內(nèi)完成擺好體位

VLBW？

關(guān)于羊水胎糞污染的處理過去：羊水胎糞污染者，如有條件一律氣管插管吸胎糞，胎糞越稠越要吸現(xiàn)在：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無論胎糞是稠或稀，先評(píng)估新生兒有無活力有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮肌張力好心率>100次/min

以上3項(xiàng)中有一項(xiàng)不好者為無活力。新生兒復(fù)蘇流程圖羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否是是否1-36新生兒有活力：只清理口腔和鼻內(nèi)的分泌物，必要時(shí)可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎糞新生兒無活力：在進(jìn)行任何步驟之前對(duì)新生兒的氣管進(jìn)行清理吸引-------氣管內(nèi)吸引胎糞吸引管的使用：

施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。全身擦干拿走濕毛巾重新擺正體位給予刺激

吸引胎糞后評(píng)估：呼吸、心率、膚色

呼吸：良好胸廓起伏，足夠頻率和深度。(喘息是無效的)心率：應(yīng)>100次/分。數(shù)6秒內(nèi)的心率、乘以10即得出每分鐘的心率數(shù)值。

最快、最簡(jiǎn)單方法是用觸摸臍帶根部的臍動(dòng)脈搏動(dòng)膚色：口唇和軀干應(yīng)該是紅潤(rùn)的

中心性紫紺提示低氧血癥對(duì)繼發(fā)性呼吸暫停的新生兒繼續(xù)進(jìn)行觸覺刺激是浪費(fèi)時(shí)間

如何評(píng)估發(fā)紺？中心性青紫是由于血液中低氧所致，可以導(dǎo)致口唇、舌頭和軀干青紫。手足紫紺是手和腳青紫。只有中心性青紫需要干預(yù)。常壓給氧中心性青紫時(shí)可應(yīng)用常壓給氧氣流充氣式面罩T組合復(fù)蘇器吸氧導(dǎo)管或氧氣面罩自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧常壓給氧指征：新生兒呼吸正常，心率＞100次／分，卻有發(fā)紺濃度至少80％，氧流量5升／分；氧氣濃度表100％氧氣每分鐘5升：氧濃度管道面罩約80％距鼻孔1.25㎝

約60％距鼻孔2.5㎝緊貼兒面約40％距鼻孔5.0㎝輕置兒面

常壓給氧加溫加濕（如果給氧時(shí)間超過數(shù)分鐘）流量約為5L/min即可給予足夠的氧氣使新生兒轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)C(jī)PAP僅可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T組合復(fù)蘇期給予。心率下降至100次/分以下，或在100%氧常壓給氧的