居民健康檔案的建立與管理課件

居民健康檔案的建立與管理居民健康檔案的建立與管理1第一節(jié)建立健康檔案的目的和意義第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容第三節(jié)健康檔案的建立第四節(jié)健康檔案的管理與利用第五節(jié)健康檔案工作職責分工第一節(jié)建立健康檔案的目的和意義2

建立健康檔案是開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是深入了解服務(wù)對象的主要方法之一，是取得轄區(qū)衛(wèi)生科研工作的第一手資料的根本途徑。轄區(qū)居民健康檔案管理得好，可使轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防、保健機構(gòu)能更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的基本健康狀況及其變化和趨勢，做出正確的轄區(qū)診斷，從而更有效提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導等服務(wù)，開展重點人群、重點疾病的防治管理工作。建立健康檔案是開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是3第一節(jié)建立健康檔案的目的和意義居民健康檔案是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫，包括個人病患記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及個人和家庭一般情況記錄等。一個好的健康檔案是良好病人照顧的基礎(chǔ)，也是醫(yī)生擴大和加深臨床經(jīng)驗?zāi)酥量蒲械墓ぞ?，這已經(jīng)為廣大醫(yī)務(wù)界人士所認同。建立和完善全科醫(yī)療的健康檔案具有十分重要的意義：

第一節(jié)建立健康檔案的目的和意義居民健康檔案是4第一、系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人人體及其家庭問題、作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。第二、傳統(tǒng)的病歷記錄均是以各器官系統(tǒng)為單元、以疾病為中心的記錄，而全科醫(yī)療服務(wù)是連續(xù)性的，是以現(xiàn)代的生物-心理-社會醫(yī)學模式進行臨床思維，以健康問題為中心收集資料并進行診療的，因此其健康檔案記錄的形式和內(nèi)容與以往病歷有所不同。第三、傳統(tǒng)的門診病歷雜亂無章，而全科醫(yī)療病歷記錄是連續(xù)而規(guī)范的。第一、系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，5第四、完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個重要資料。第五、全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。第六、健康檔案記錄為預(yù)防醫(yī)學的實施提供資料。第七、健康檔案是評價全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的重要工具之一。第八、通過建立個人、家庭和轄區(qū)健康檔案，能夠詳細了解和掌握轄區(qū)居民的健康狀況、轄區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源。第四、完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個重要資6居民健康檔案的建立與管理課件7居民健康檔案的建立與管理課件8（一）個人健康檔案內(nèi)容：

1、病人個人的基本資料。包括①人口學資料：如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會經(jīng)濟狀況、身份證號碼等。②健康行為資料：如吸煙、飲酒、包含習慣、運動、就醫(yī)行為等。③臨床資料：既往史、家族史、生物學基礎(chǔ)資料、預(yù)防醫(yī)學資料（免疫接種及周期性健康檢查記錄）、心理評估、行為等資料。

個

人

健

康

基

本

資

料1.

身高:

㎝體重:

㎏血壓:

/

㎜Hg2.

血型：ABABO3.

變態(tài)反應(yīng)史:無不祥有

4.

藥物過敏史:無不祥有

5.

月經(jīng)史:6.生育史:7.免疫接種史:8.計劃生育手術(shù)史:9.特殊職業(yè)史:10.既往健康狀況:

11.家族疾病史:12.健康習慣:飲食:主食(大米/面條/其它

)口味(咸/淡/適中)飲酒:否是開始飲酒年齡

歲種類(白酒/啤酒/紅酒/它

)日飲酒量:

ml戒酒時間:

吸煙:否是開始吸煙年齡

歲日吸煙量:

支戒煙時間:

鍛煉:否是每周鍛煉

次每次

分鐘主要鍛煉形式:

（一）個人健康檔案內(nèi)容：1、病人個人的基本資料。包括①人口9健康問題目錄。是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過去曾經(jīng)影響，現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個體健康的問題，可以是明確的或不明確的診斷、無法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果，也可以是社會、經(jīng)濟、心理、行為問題（如失業(yè)、喪偶、偏離行為等）。健康問題分主要問題和暫時性問題。如果時間不允許，可只列出主要健康問題目錄，而把暫時性問題記錄放在SOAP日常醫(yī)療記錄中，并要求醫(yī)生定期進行小結(jié)

健康問題目錄。是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過去曾經(jīng)影10

3、病情流程表。是某一主要問題在某一段時間內(nèi)的進展情況的摘要，它概括地反映了與該問題有關(guān)的一些重要指標的動態(tài)變化過程，如主訴、癥狀、生理生化指標和一些特殊檢查結(jié)果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測驗結(jié)果等。病情流程表主要應(yīng)用于患有慢性病和某些特殊疾病的觀察和處理記錄，并非全部健康問題所必備的，對不同病種的流程表，所記錄的項目也可不同。3、病情流程表。是某一主要問題在某一段時間內(nèi)的114、問題描述及進展記錄。是POMR的核心部分，是病人每次就診情況的詳細記錄。先將個體主要健康問題列寫成主要問題目錄，再將問題目錄表中的每一問題按SOAP的形式進行描述。

4、問題描述及進展記錄。是POMR的核心部分，是病人每次就診12S：病人的主觀資料（subjectivedata），是由病人提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會生活史等，盡量按病人的陳述來記錄。

S：病人的主觀資料（subjectivedata），是由病13O：客觀資料（objectivedata），記錄診療過程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實驗室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測試結(jié)果等。

O：客觀資料（objectivedata），記錄診療過程中14A：對健康問題的評估（assessment）,是問題描述的關(guān)鍵部分，完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、與其他問題的關(guān)系、問題的輕重程度及預(yù)后等。這種評估不同于以疾病為中心的診斷結(jié)果，其內(nèi)容可以是疾病、心理問題或社會問題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。如果該問題是由多個癥狀、不適或相關(guān)檢查資料的綜合而得到的，則可能會因癥狀或不適的消失而不能作出最后的生物學診斷。

A：對健康問題的評估（assessment）,是問題描述的關(guān)15P：對問題的處理計劃（plan），是針對每一問題提出的診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計劃。

P：對問題的處理計劃（plan），是針對每一問題提出的診斷、16問題及病情記錄:(S-O-A-P)(范例)問題1高血壓記錄時間2006年12月5日S

頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來每天飲酒2次，每次2兩左右菜肴味咸父親65歲死于腦中風

O面紅體胖，性格開朗血壓180/110mmHg,HR96次/分眼底動脈節(jié)結(jié)性變細縮窄,反光增強A根據(jù)病人主訴資料和體檢結(jié)果檢查,初步印象:原發(fā)性高血壓(Ⅱ期)結(jié)合其家族史和肯能出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)采取措施控制高血壓,并隨訪觀察.P診斷計劃:1、心電圖檢查、X線胸片2、血糖、血脂測定，腎功能檢查治療計劃：1、口服降血壓藥物2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維4、控制飲酒5、控制體重，增加運動量健康教育計劃1、有關(guān)高血壓知識指導、高血壓危險因素評價2、生活方式和行為指導3、自我保健知識指導4、病人家屬教育問題及病情記錄:(S-O-A-P)(范例)問題1高血壓記錄時175、周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表，針對個體不同年齡、性別、和健康危險因素而設(shè)計的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷健康檢查項目。周期性健康檢查計劃主要由個體機會性就診或醫(yī)生家訪時制訂。

5、周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表，針對個體不同年齡186、轉(zhuǎn)會診和住院記錄。家庭醫(yī)療的重要任務(wù)之一，就是利用各種必要的醫(yī)療和社會資源為病人服務(wù)。轉(zhuǎn)診正是家庭醫(yī)生與其同行交流、利用其他醫(yī)療資源的途徑之一。病人轉(zhuǎn)診的去向可以是其他基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、治療師、社會工作者等，由家庭醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況而定。全科醫(yī)療中的轉(zhuǎn)診記錄是雙向的。6、轉(zhuǎn)會診和住院記錄。家庭醫(yī)療的重要任務(wù)之一，就是利用各種必197、預(yù)防性記錄。全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學服務(wù)項目包括周期性健康檢查、預(yù)防接種、健康教育、危險因素篩查等，以早期發(fā)現(xiàn)病患及危險因素，加以干預(yù)為目的。其中，周期性健康檢查在國外基層醫(yī)療中是體現(xiàn)預(yù)防服務(wù)的重要措施。在我國，目前只有兒童計劃免疫接種項目及部分兒童保健、婦女保健項目是規(guī)范的，其他服務(wù)內(nèi)容還未達到統(tǒng)一。全科醫(yī)生可以根據(jù)本轄區(qū)病人的具體情況，嘗試設(shè)置適合于本轄區(qū)居民需求的預(yù)防醫(yī)學服務(wù)項目。

7、預(yù)防性記錄。全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學服務(wù)項目包括周期性健康208、慢性病病人隨防記錄。慢性病如高血壓、糖尿病的隨訪記錄填寫在專門設(shè)計的表格內(nèi)，按時間順序記錄患者有關(guān)癥狀、體征、實驗室檢查、合并癥和用藥情況，轉(zhuǎn)診的目的科室和處理情況，健康教育指導與實施進展情況以及效果評價。

8、慢性病病人隨防記錄。慢性病如高血壓、糖尿病的隨訪記錄填寫219、化驗及輔助檢查記錄。內(nèi)容根據(jù)病人的健康狀況而定。也可以設(shè)計成表格，對檢查結(jié)果隨時填寫，以免檔案太厚。9、化驗及輔助檢查記錄。內(nèi)容根據(jù)病人的健康狀況而定。也可以設(shè)22（二）家庭健康檔案的內(nèi)容：包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述和家庭各成員的個人健康檔案（其形式與內(nèi)容同個人健康檔案）。（二）家庭健康檔案的內(nèi)容：包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評23（三）轄區(qū)健康檔案的內(nèi)容：

主要包括1、轄區(qū)基本資料。包括轄區(qū)的自然環(huán)境狀況，如轄區(qū)的地理位置、范圍、自然氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件等；轄區(qū)的人口學特征，如轄區(qū)的總?cè)藬?shù)、年齡性別構(gòu)成（人口金字塔）、出生率、死亡率、人口自然增長率、種族特征、生育觀念等；轄區(qū)的人文和社會環(huán)境狀況，如轄區(qū)居民的教育水平、宗教及傳統(tǒng)習俗、消費水平及意識、社會團體的發(fā)展情況及作用、家庭結(jié)構(gòu)、婚姻狀況、家庭功能、公共秩序等；轄區(qū)的經(jīng)濟和組織狀況等

（三）轄區(qū)健康檔案的內(nèi)容：主要包括1、轄區(qū)基本資料。包括轄242、轄區(qū)衛(wèi)生資源。包括轄區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。3、轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況。包括一定時期內(nèi)的門診量統(tǒng)計、門診服務(wù)量、門診服務(wù)內(nèi)容、病人的就診原因分類、常見健康問題的各類及構(gòu)成、衛(wèi)生服務(wù)利用情況、轉(zhuǎn)會診病種及轉(zhuǎn)會診率及適宜程度分析等。4、轄區(qū)的健康狀況。包括轄區(qū)健康問題的分布及嚴重程度，如轄區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構(gòu)成、病死率及殘疾率；轄區(qū)居民健康危險因素評估，如飲食習慣、缺乏鍛煉、緊張的工作環(huán)境、生活壓力事件、人際關(guān)系緊張、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等；轄區(qū)疾病譜、疾病年齡性別職業(yè)分布、死因譜等。2、轄區(qū)衛(wèi)生資源。包括轄區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。25第三節(jié)

健康檔案的建立

居民健康檔案的建立是一項長期的、系統(tǒng)的工作。居民健康檔案信息是動態(tài)的信息。采集的工作一般采用入戶調(diào)查與日常醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作相結(jié)合的方式來完成。第三節(jié)健康檔案的建立居民健康檔案的建立是一項長期的、系26一是開展入戶調(diào)查，至少有2名調(diào)查人員一組，一人逐項依次詢問、一人記錄的方式。入戶前做好和當?shù)鼐游瘯膮f(xié)調(diào)工作，張貼或發(fā)放《告居民書》等，告知區(qū)域住戶調(diào)查人，并確定時間；調(diào)查人必須明確身份或佩戴胸卡；調(diào)查完后將取得的資料認真分類、歸檔。

二是結(jié)合日常業(yè)務(wù)工作。在居民到轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尋求衛(wèi)生服務(wù)的時候，做好建立居民健康檔案的宣傳工作，取得居民的配合，就地完成健康檔案的建立工作。同時可以結(jié)合轄區(qū)的實際情況，積極開展個案管理工作。（如：高血壓、糖尿病病人管理、兒童保健，孕婦管理等）一是開展入戶調(diào)查，至少有2名調(diào)查人員一組，一人逐項依次詢問、27三是不斷完善居民健康檔案。由于采集的居民健康檔案信息是動態(tài)的信息，隨著居民對健康需求的多元化發(fā)展和對全科醫(yī)生的信任程度的增加，居民健康檔案的內(nèi)容也隨之不斷豐富，要及時把增加的健康信息添加到居民健康檔案中。

三是不斷完善居民健康檔案。由于采集的居民健康檔案信息是動態(tài)的28第四節(jié)

健康檔案的管理與利用

這是一個利用和效果問題。許多地區(qū)的轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將辛苦建立起來的一份份建康檔案如同保管文物一樣“保管”著，只是用于應(yīng)付上級衛(wèi)生行政部門的檢查，往往導致檔案變成一堆無價值的“垃圾”或裝飾品。由于思維、知識、能力、技術(shù)等因素的限制，忽視了這些非常有價值的財富，而未加以開發(fā)利用。健康檔案可以幫助轄區(qū)醫(yī)生了解服務(wù)對象，挖掘潛在需求，創(chuàng)造更高價值；幫助轄區(qū)居民建立新的健康觀念，使轄區(qū)醫(yī)生真正成為轄區(qū)健康知識的傳播人，實現(xiàn)開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最終目的，將轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€“健康樂園”，使衛(wèi)生服務(wù)更具有個性化、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性。第四節(jié)健康檔案的管理與利用

這是一個利用和效果問29（一）居民健康檔案的數(shù)據(jù)信息采用衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編制的健康檔案格式和轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息管理系統(tǒng)，以實現(xiàn)對本市居民健康檔案信息的動態(tài)管理和在轄區(qū)范圍內(nèi)的信息交換和共享，為轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進一步完善和提高奠定基礎(chǔ)。（二）采取健康檔案由轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)保存，向建檔居民發(fā)放就診卡結(jié)合的形式，動態(tài)管理居民健康檔案。居民在每次就診時，利用就診卡提取本人的健康檔案，詳細記錄居民每次就診時所發(fā)現(xiàn)的健康問題和處理情況等。從而達到對居民健康檔案的連續(xù)管理的目的。（一）居民健康檔案的數(shù)據(jù)信息采用衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編制的健康檔30（三）根據(jù)慢性病管理規(guī)范，將慢性病管理與個人健康檔案相結(jié)合。將參與慢性病管理的居民健康檔案標識出來，放入慢性病年檢表和隨訪表，按照慢性病管理規(guī)范定時完成年檢表和隨訪表。

（四）為保證健康檔案中檢查結(jié)果的準確性，應(yīng)該在健康檔案中增加檢查結(jié)果粘貼頁，將日常各種檢查結(jié)果粘貼在上面。（三）根據(jù)慢性病管理規(guī)范，將慢性病管理與個人健康檔案相結(jié)合。31（五）由于健康檔案中還有一些預(yù)約性服務(wù)項目和慢性病管理中要求定期隨訪，因此全科醫(yī)生除在健康檔案中詳細記錄下次服務(wù)時間外，還要單獨制定一份預(yù)約服務(wù)登記表（簿），記錄為居民預(yù)約服務(wù)的時間和項目，以免遺忘，保證為轄區(qū)居民提供及時的衛(wèi)生服務(wù)。（五）由于健康檔案中還有一些預(yù)約性服務(wù)項目和慢性病管理中要求32（六）健康檔案應(yīng)參考住院病歷的建立模式，準備一個獨立的檔案柜，并按照健康檔案中所涉及的內(nèi)容進行分格，每個格子中放入一種內(nèi)容。當居民建檔時，根據(jù)需要抽取格中的檔案紙，建立健康檔案。當居民有更多方面的健康需要時只要添加相關(guān)內(nèi)容到原檔案中即可。由于居民的遷出和死亡，健康檔案設(shè)計時要考慮到檔案的存檔，在檔案紙的邊緣預(yù)留裝訂孔。（六）健康檔案應(yīng)參考住院病歷的建立模式，準備一個獨立的檔案柜33（七）根據(jù)封裝健康檔案的檔案袋（夾）的顏色進行分類。例如綠色代表一般健康檔案、紅色代表糖尿病病例、黃色代表高血壓病例等。既能讓全科醫(yī)生從健康檔案的表面就能對居民健康狀況有個直觀的了解又方便了健康檔案的分類、查找等管理工作。（七）根據(jù)封裝健康檔案的檔案袋（夾）的顏色進行分類。例如綠色34（八）對采用計算機管理健康檔案的轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，居民健康檔案的數(shù)據(jù)信息要實行專人管理、專機錄入、專人維護，定期做好數(shù)據(jù)備份，保證數(shù)據(jù)信息的安全。（八）對采用計算機管理健康檔案的轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，居民健康檔35（九）定期對轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案資料進行有關(guān)統(tǒng)計和分析，作出轄區(qū)診斷，及時發(fā)現(xiàn)居民的衛(wèi)生需求，有針對性地開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

（九）定期對轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案資料進行有關(guān)統(tǒng)計和分析，作出轄36（十）居民健康檔案信息涉及個人隱私，轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立健康檔案信息使用審核登記制度，做好信息的保密工作。（十）居民健康檔案信息涉及個人隱私，轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立健37第五節(jié)

健康檔案工作職責分工

健康檔案可以作為居民的健康日記，是不可缺少的個人健康資料。有一份完整的個人健康健康，是轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)區(qū)別于醫(yī)院的主要特征，并最終給醫(yī)患雙方服務(wù)模式帶來真正轉(zhuǎn)變，而成為朋友關(guān)系。

第五節(jié)健康檔案工作職責分工

健康檔案可以作為居民的健康日38一份份健康檔案的集合，就是整個轄區(qū)最寶貴的健康信息。按照居民的健康需求，有針對性地開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，肯定會有意外收獲。這樣就將“政府讓干的”、“自己想干的”和“老百姓需要的”有機地融合在了一起，完成從“被動干”到“主動干”，從“不想干”到“積極干”的轉(zhuǎn)變。健康檔案就是轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的財富。一份份健康檔案的集合，就是整個轄區(qū)最寶貴的健康信息。按照居民39(一)衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生行政部門負責組織轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案的建立，負責本轄區(qū)居民健康檔案的建立指導和日常管理督導工作。將建立居民健康檔案作為轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要基礎(chǔ)工作內(nèi)容來抓，并制訂落實各項技術(shù)標準和規(guī)范要求，配合相關(guān)部門協(xié)調(diào)解決在應(yīng)用實施過程中遇到的技術(shù)問題。并提供咨詢指導，協(xié)助組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的培訓和指導，協(xié)調(diào)解決工作中的困難和問題。

(一)衛(wèi)生行政部門40(二)疾控、預(yù)防保健機構(gòu)疾控、預(yù)防保健機構(gòu)負責制訂各項相關(guān)工作信息采集、質(zhì)量控制和效果評價的技術(shù)規(guī)范和工作方案；負責對轄區(qū)內(nèi)各轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展有關(guān)疾病防治和預(yù)防保健工作的技術(shù)指導和人員培訓，并以居民健康檔案采集的信息為依據(jù)，開展質(zhì)量控制和管理。

(二)疾控、預(yù)防保健機構(gòu)41(三)轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)將建立居民健康檔案作為轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、深入開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一項基礎(chǔ)性工作，在相關(guān)部門的指導下，完成健康檔案基礎(chǔ)資料的采集錄入和分類管理等工作，不斷將工作產(chǎn)生的信息充實到居民健康檔案中，對健康檔案實施動態(tài)維護，并按照衛(wèi)生行政部門和疾控、預(yù)防保健機構(gòu)機構(gòu)的要求，定期上報相關(guān)工作的統(tǒng)計報表及數(shù)據(jù)。(三)轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)將建立居42居民健康檔案的管理是一個新課題，工作中相關(guān)人員必須有崇高的敬業(yè)精神，只有在實踐中不斷探索和尋找科學的、適用的方法，并建好用好管理好健康檔案，才能更好地為人民健康服務(wù)，為衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展服務(wù)。

居民健康檔案的管理是一個新課題，工作中相關(guān)人員必須有崇高的敬43謝謝大家！謝謝大家！44居民健康檔案的建立與管理居民健康檔案的建立與管理45第一節(jié)建立健康檔案的目的和意義第二節(jié)居民健康檔案的基本內(nèi)容第三節(jié)健康檔案的建立第四節(jié)健康檔案的管理與利用第五節(jié)健康檔案工作職責分工第一節(jié)建立健康檔案的目的和意義46

建立健康檔案是開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是深入了解服務(wù)對象的主要方法之一，是取得轄區(qū)衛(wèi)生科研工作的第一手資料的根本途徑。轄區(qū)居民健康檔案管理得好，可使轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防、保健機構(gòu)能更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的基本健康狀況及其變化和趨勢，做出正確的轄區(qū)診斷，從而更有效提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導等服務(wù)，開展重點人群、重點疾病的防治管理工作。建立健康檔案是開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是47第一節(jié)建立健康檔案的目的和意義居民健康檔案是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件或資料庫，包括個人病患記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及個人和家庭一般情況記錄等。一個好的健康檔案是良好病人照顧的基礎(chǔ)，也是醫(yī)生擴大和加深臨床經(jīng)驗?zāi)酥量蒲械墓ぞ?，這已經(jīng)為廣大醫(yī)務(wù)界人士所認同。建立和完善全科醫(yī)療的健康檔案具有十分重要的意義：

第一節(jié)建立健康檔案的目的和意義居民健康檔案是48第一、系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人人體及其家庭問題、作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。第二、傳統(tǒng)的病歷記錄均是以各器官系統(tǒng)為單元、以疾病為中心的記錄，而全科醫(yī)療服務(wù)是連續(xù)性的，是以現(xiàn)代的生物-心理-社會醫(yī)學模式進行臨床思維，以健康問題為中心收集資料并進行診療的，因此其健康檔案記錄的形式和內(nèi)容與以往病歷有所不同。第三、傳統(tǒng)的門診病歷雜亂無章，而全科醫(yī)療病歷記錄是連續(xù)而規(guī)范的。第一、系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，49第四、完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個重要資料。第五、全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。第六、健康檔案記錄為預(yù)防醫(yī)學的實施提供資料。第七、健康檔案是評價全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的重要工具之一。第八、通過建立個人、家庭和轄區(qū)健康檔案，能夠詳細了解和掌握轄區(qū)居民的健康狀況、轄區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源。第四、完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一個重要資50居民健康檔案的建立與管理課件51居民健康檔案的建立與管理課件52（一）個人健康檔案內(nèi)容：

1、病人個人的基本資料。包括①人口學資料：如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、種族、社會經(jīng)濟狀況、身份證號碼等。②健康行為資料：如吸煙、飲酒、包含習慣、運動、就醫(yī)行為等。③臨床資料：既往史、家族史、生物學基礎(chǔ)資料、預(yù)防醫(yī)學資料（免疫接種及周期性健康檢查記錄）、心理評估、行為等資料。

個

人

健

康

基

本

資

料1.

身高:

㎝體重:

㎏血壓:

/

㎜Hg2.

血型：ABABO3.

變態(tài)反應(yīng)史:無不祥有

4.

藥物過敏史:無不祥有

5.

月經(jīng)史:6.生育史:7.免疫接種史:8.計劃生育手術(shù)史:9.特殊職業(yè)史:10.既往健康狀況:

11.家族疾病史:12.健康習慣:飲食:主食(大米/面條/其它

)口味(咸/淡/適中)飲酒:否是開始飲酒年齡

歲種類(白酒/啤酒/紅酒/它

)日飲酒量:

ml戒酒時間:

吸煙:否是開始吸煙年齡

歲日吸煙量:

支戒煙時間:

鍛煉:否是每周鍛煉

次每次

分鐘主要鍛煉形式:

（一）個人健康檔案內(nèi)容：1、病人個人的基本資料。包括①人口53健康問題目錄。是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過去曾經(jīng)影響，現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個體健康的問題，可以是明確的或不明確的診斷、無法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果，也可以是社會、經(jīng)濟、心理、行為問題（如失業(yè)、喪偶、偏離行為等）。健康問題分主要問題和暫時性問題。如果時間不允許，可只列出主要健康問題目錄，而把暫時性問題記錄放在SOAP日常醫(yī)療記錄中，并要求醫(yī)生定期進行小結(jié)

健康問題目錄。是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的內(nèi)容系過去曾經(jīng)影54

3、病情流程表。是某一主要問題在某一段時間內(nèi)的進展情況的摘要，它概括地反映了與該問題有關(guān)的一些重要指標的動態(tài)變化過程，如主訴、癥狀、生理生化指標和一些特殊檢查結(jié)果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測驗結(jié)果等。病情流程表主要應(yīng)用于患有慢性病和某些特殊疾病的觀察和處理記錄，并非全部健康問題所必備的，對不同病種的流程表，所記錄的項目也可不同。3、病情流程表。是某一主要問題在某一段時間內(nèi)的554、問題描述及進展記錄。是POMR的核心部分，是病人每次就診情況的詳細記錄。先將個體主要健康問題列寫成主要問題目錄，再將問題目錄表中的每一問題按SOAP的形式進行描述。

4、問題描述及進展記錄。是POMR的核心部分，是病人每次就診56S：病人的主觀資料（subjectivedata），是由病人提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會生活史等，盡量按病人的陳述來記錄。

S：病人的主觀資料（subjectivedata），是由病57O：客觀資料（objectivedata），記錄診療過程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實驗室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測試結(jié)果等。

O：客觀資料（objectivedata），記錄診療過程中58A：對健康問題的評估（assessment）,是問題描述的關(guān)鍵部分，完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、與其他問題的關(guān)系、問題的輕重程度及預(yù)后等。這種評估不同于以疾病為中心的診斷結(jié)果，其內(nèi)容可以是疾病、心理問題或社會問題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。如果該問題是由多個癥狀、不適或相關(guān)檢查資料的綜合而得到的，則可能會因癥狀或不適的消失而不能作出最后的生物學診斷。

A：對健康問題的評估（assessment）,是問題描述的關(guān)59P：對問題的處理計劃（plan），是針對每一問題提出的診斷、治療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計劃。

P：對問題的處理計劃（plan），是針對每一問題提出的診斷、60問題及病情記錄:(S-O-A-P)(范例)問題1高血壓記錄時間2006年12月5日S

頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來每天飲酒2次，每次2兩左右菜肴味咸父親65歲死于腦中風

O面紅體胖，性格開朗血壓180/110mmHg,HR96次/分眼底動脈節(jié)結(jié)性變細縮窄,反光增強A根據(jù)病人主訴資料和體檢結(jié)果檢查,初步印象:原發(fā)性高血壓(Ⅱ期)結(jié)合其家族史和肯能出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)采取措施控制高血壓,并隨訪觀察.P診斷計劃:1、心電圖檢查、X線胸片2、血糖、血脂測定，腎功能檢查治療計劃：1、口服降血壓藥物2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維4、控制飲酒5、控制體重，增加運動量健康教育計劃1、有關(guān)高血壓知識指導、高血壓危險因素評價2、生活方式和行為指導3、自我保健知識指導4、病人家屬教育問題及病情記錄:(S-O-A-P)(范例)問題1高血壓記錄時615、周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表，針對個體不同年齡、性別、和健康危險因素而設(shè)計的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷健康檢查項目。周期性健康檢查計劃主要由個體機會性就診或醫(yī)生家訪時制訂。

5、周期性健康檢查是運用格式化的健康檢查表，針對個體不同年齡626、轉(zhuǎn)會診和住院記錄。家庭醫(yī)療的重要任務(wù)之一，就是利用各種必要的醫(yī)療和社會資源為病人服務(wù)。轉(zhuǎn)診正是家庭醫(yī)生與其同行交流、利用其他醫(yī)療資源的途徑之一。病人轉(zhuǎn)診的去向可以是其他基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、治療師、社會工作者等，由家庭醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況而定。全科醫(yī)療中的轉(zhuǎn)診記錄是雙向的。6、轉(zhuǎn)會診和住院記錄。家庭醫(yī)療的重要任務(wù)之一，就是利用各種必637、預(yù)防性記錄。全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學服務(wù)項目包括周期性健康檢查、預(yù)防接種、健康教育、危險因素篩查等，以早期發(fā)現(xiàn)病患及危險因素，加以干預(yù)為目的。其中，周期性健康檢查在國外基層醫(yī)療中是體現(xiàn)預(yù)防服務(wù)的重要措施。在我國，目前只有兒童計劃免疫接種項目及部分兒童保健、婦女保健項目是規(guī)范的，其他服務(wù)內(nèi)容還未達到統(tǒng)一。全科醫(yī)生可以根據(jù)本轄區(qū)病人的具體情況，嘗試設(shè)置適合于本轄區(qū)居民需求的預(yù)防醫(yī)學服務(wù)項目。

7、預(yù)防性記錄。全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學服務(wù)項目包括周期性健康648、慢性病病人隨防記錄。慢性病如高血壓、糖尿病的隨訪記錄填寫在專門設(shè)計的表格內(nèi)，按時間順序記錄患者有關(guān)癥狀、體征、實驗室檢查、合并癥和用藥情況，轉(zhuǎn)診的目的科室和處理情況，健康教育指導與實施進展情況以及效果評價。

8、慢性病病人隨防記錄。慢性病如高血壓、糖尿病的隨訪記錄填寫659、化驗及輔助檢查記錄。內(nèi)容根據(jù)病人的健康狀況而定。也可以設(shè)計成表格，對檢查結(jié)果隨時填寫，以免檔案太厚。9、化驗及輔助檢查記錄。內(nèi)容根據(jù)病人的健康狀況而定。也可以設(shè)66（二）家庭健康檔案的內(nèi)容：包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述和家庭各成員的個人健康檔案（其形式與內(nèi)容同個人健康檔案）。（二）家庭健康檔案的內(nèi)容：包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評67（三）轄區(qū)健康檔案的內(nèi)容：

主要包括1、轄區(qū)基本資料。包括轄區(qū)的自然環(huán)境狀況，如轄區(qū)的地理位置、范圍、自然氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件等；轄區(qū)的人口學特征，如轄區(qū)的總?cè)藬?shù)、年齡性別構(gòu)成（人口金字塔）、出生率、死亡率、人口自然增長率、種族特征、生育觀念等；轄區(qū)的人文和社會環(huán)境狀況，如轄區(qū)居民的教育水平、宗教及傳統(tǒng)習俗、消費水平及意識、社會團體的發(fā)展情況及作用、家庭結(jié)構(gòu)、婚姻狀況、家庭功能、公共秩序等；轄區(qū)的經(jīng)濟和組織狀況等

（三）轄區(qū)健康檔案的內(nèi)容：主要包括1、轄區(qū)基本資料。包括轄682、轄區(qū)衛(wèi)生資源。包括轄區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。3、轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況。包括一定時期內(nèi)的門診量統(tǒng)計、門診服務(wù)量、門診服務(wù)內(nèi)容、病人的就診原因分類、常見健康問題的各類及構(gòu)成、衛(wèi)生服務(wù)利用情況、轉(zhuǎn)會診病種及轉(zhuǎn)會診率及適宜程度分析等。4、轄區(qū)的健康狀況。包括轄區(qū)健康問題的分布及嚴重程度，如轄區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構(gòu)成、病死率及殘疾率；轄區(qū)居民健康危險因素評估，如飲食習慣、缺乏鍛煉、緊張的工作環(huán)境、生活壓力事件、人際關(guān)系緊張、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等；轄區(qū)疾病譜、疾病年齡性別職業(yè)分布、死因譜等。2、轄區(qū)衛(wèi)生資源。包括轄區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。69第三節(jié)

健康檔案的建立

居民健康檔案的建立是一項長期的、系統(tǒng)的工作。居民健康檔案信息是動態(tài)的信息。采集的工作一般采用入戶調(diào)查與日常醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作相結(jié)合的方式來完成。第三節(jié)健康檔案的建立居民健康檔案的建立是一項長期的、系70一是開展入戶調(diào)查，至少有2名調(diào)查人員一組，一人逐項依次詢問、一人記錄的方式。入戶前做好和當?shù)鼐游瘯膮f(xié)調(diào)工作，張貼或發(fā)放《告居民書》等，告知區(qū)域住戶調(diào)查人，并確定時間；調(diào)查人必須明確身份或佩戴胸卡；調(diào)查完后將取得的資料認真分類、歸檔。

二是結(jié)合日常業(yè)務(wù)工作。在居民到轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尋求衛(wèi)生服務(wù)的時候，做好建立居民健康檔案的宣傳工作，取得居民的配合，就地完成健康檔案的建立工作。同時可以結(jié)合轄區(qū)的實際情況，積極開展個案管理工作。（如：高血壓、糖尿病病人管理、兒童保健，孕婦管理等）一是開展入戶調(diào)查，至少有2名調(diào)查人員一組，一人逐項依次詢問、71三是不斷完善居民健康檔案。由于采集的居民健康檔案信息是動態(tài)的信息，隨著居民對健康需求的多元化發(fā)展和對全科醫(yī)生的信任程度的增加，居民健康檔案的內(nèi)容也隨之不斷豐富，要及時把增加的健康信息添加到居民健康檔案中。

三是不斷完善居民健康檔案。由于采集的居民健康檔案信息是動態(tài)的72第四節(jié)

健康檔案的管理與利用

這是一個利用和效果問題。許多地區(qū)的轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將辛苦建立起來的一份份建康檔案如同保管文物一樣“保管”著，只是用于應(yīng)付上級衛(wèi)生行政部門的檢查，往往導致檔案變成一堆無價值的“垃圾”或裝飾品。由于思維、知識、能力、技術(shù)等因素的限制，忽視了這些非常有價值的財富，而未加以開發(fā)利用。健康檔案可以幫助轄區(qū)醫(yī)生了解服務(wù)對象，挖掘潛在需求，創(chuàng)造更高價值；幫助轄區(qū)居民建立新的健康觀念，使轄區(qū)醫(yī)生真正成為轄區(qū)健康知識的傳播人，實現(xiàn)開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最終目的，將轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€“健康樂園”，使衛(wèi)生服務(wù)更具有個性化、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性。第四節(jié)健康檔案的管理與利用

這是一個利用和效果問73（一）居民健康檔案的數(shù)據(jù)信息采用衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編制的健康檔案格式和轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息管理系統(tǒng)，以實現(xiàn)對本市居民健康檔案信息的動態(tài)管理和在轄區(qū)范圍內(nèi)的信息交換和共享，為轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進一步完善和提高奠定基礎(chǔ)。（二）采取健康檔案由轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)保存，向建檔居民發(fā)放就診卡結(jié)合的形式，動態(tài)管理居民健康檔案。居民在每次就診時，利用就診卡提取本人的健康檔案，詳細記錄居民每次就診時所發(fā)現(xiàn)的健康問題和處理情況等。從而達到對居民健康檔案的連續(xù)管理的目的。（一）居民健康檔案的數(shù)據(jù)信息采用衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編制的健康檔74（三）根據(jù)慢性病管理規(guī)范，將慢性病管理與個人健康檔案相結(jié)合。將參與慢性病管理的居民健康檔案標識出來，放入慢性病年檢表和隨訪表，按照慢性病管理規(guī)范定時完成年檢表和隨訪表。

（四）為保證健康檔案中檢查結(jié)果的準確性，應(yīng)該在健康檔案中增加檢查結(jié)果粘貼頁，將日常各種檢查結(jié)果粘貼在上面。（三）根據(jù)慢性病管理規(guī)范，將慢性病管理與個人健康檔案相結(jié)合。75（五）由于健康檔案中還有一些預(yù)約性服務(wù)項目和慢性病管理中要求定期隨訪，因此全科醫(yī)生除在健康檔案中詳細記錄下次服務(wù)時間外，還要單獨制定一份預(yù)約服務(wù)登記表（簿），記錄為居民預(yù)約服務(wù)的時間和項目，以免遺忘，保證為轄區(qū)居民提供及時的衛(wèi)生服務(wù)。（五）由于健康檔案中還有一些預(yù)約性服務(wù)項目和慢性病管理中要求76（六）健康檔案應(yīng)參考住院病歷的建立模式，準備一個獨立的檔案柜，并按照健康檔案中所涉及的內(nèi)容進行分格，每個格子中放入一種內(nèi)容。當居民建檔時，根據(jù)需要抽取格中的檔案紙，建立健康檔案。當