醫(yī)院護(hù)理安全警示教育培訓(xùn)課件

護(hù)理安全警示教育及不良事件分析

護(hù)理安全警示教育及不良事件分析什么是護(hù)理安全護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理過(guò)程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。什么是護(hù)理安全護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理過(guò)程中，不發(fā)生法律什么是安全護(hù)理安全護(hù)理是指護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作中，要嚴(yán)格遵循護(hù)理制度和操作規(guī)程，準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行醫(yī)囑，實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，確保病人在治療和康復(fù)中獲得身心安全。什么是安全護(hù)理安全護(hù)理是指護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作中，要嚴(yán)格遵什么是不良事件護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。什么是不良事件護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未護(hù)理不良事件的分級(jí)（香港醫(yī)管局）0級(jí)：在執(zhí)行前被制止（潛在不良事件）。1級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。2級(jí)：輕度傷害，生命體征無(wú)變化，需臨床觀察和輕微處理，如表皮發(fā)紅、擦傷等。3級(jí)：中度傷害，生命體征部分改變，需進(jìn)一步臨床觀察和簡(jiǎn)單處理，如測(cè)血壓、脈搏、血糖之次數(shù)比平常次數(shù)多，影像檢查、抽血、縫合、止血治療、1-2劑藥物治療。4級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別和急救處理。5級(jí)：極重度傷害，永久性功能障礙。護(hù)理不良事件的分級(jí)（香港醫(yī)管局）0級(jí)：在執(zhí)行前被制止（潛在不院外

不良事件及分析院外事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名分析原因：1、紫外線的開(kāi)關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。分析原因：事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道夾子未打開(kāi)，打開(kāi)后，尿液順利排出。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。分析原因：事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針，發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針，發(fā)現(xiàn)還有液體分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。分析原因：事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺(jué)憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺(jué)憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑。2、未及時(shí)巡視病房。分析原因:

事件5：有一位年過(guò)花甲的男性病人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會(huì)兒，病人感覺(jué)心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來(lái)了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問(wèn)題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無(wú)效死亡。家屬不能接受這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過(guò)敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無(wú)誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過(guò)敏并按青霉素過(guò)敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。事件5：有一位年過(guò)花甲的男性病人，到一

提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過(guò)敏性休克的可能。提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群

事件6：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先鋒霉素5號(hào)”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號(hào)”。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來(lái)，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒(méi)動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素5號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素5號(hào)。事件6：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了

提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來(lái)源時(shí)，千萬(wàn)不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。

保護(hù)自己是最重要的。

提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)

事件7：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)只抄寫(xiě)了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對(duì)過(guò)了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對(duì)醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長(zhǎng)期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。事件7：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處

教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，先轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單，核對(duì)后再簽字。2.任何時(shí)候不要有僥幸心理，查對(duì)制度不能走過(guò)場(chǎng)。教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，先轉(zhuǎn)

事件8：有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒(méi)巡視，到拔針時(shí)，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒(méi)處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護(hù)士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒(méi)導(dǎo)致壞死。事件8：有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，

防范措施：如果護(hù)士忙得實(shí)在顧不上巡視，可在輸液時(shí)對(duì)病人及其家屬說(shuō)：“輸液處千萬(wàn)不能腫！否則會(huì)壞死！”如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會(huì)心驚膽顫地跑來(lái)告訴你：腫了！”經(jīng)驗(yàn)是：忙時(shí)，有勞家屬代觀察！防范措施：如果護(hù)士忙得實(shí)在顧不上巡視，院內(nèi)2014年62例----2015年上半年27例（第一季度14例，第二季度13例）第一季度：漏發(fā)藥3例，抽錯(cuò)血2例，接錯(cuò)水1例，跌倒1例，導(dǎo)管滑脫1例，針刺傷1例，延誤檢查的1例，腕帶過(guò)敏1例，燙傷的1例，未履職2例（基數(shù)藥品過(guò)期1例，CT增強(qiáng)使用留置針不當(dāng)1例）院內(nèi)2014年62例----護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛(ài)不夠。2、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.操作過(guò)程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。2.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄。3.健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。4.各種操作前切記查對(duì)姓名，并向病號(hào)說(shuō)明床位不可隨意調(diào)換。5.常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對(duì)劑量。從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.操作過(guò)程中專心致志，操作結(jié)束再查6.特殊藥物輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。7.藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者輸液過(guò)程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無(wú)反應(yīng)再調(diào)整速度。實(shí)在忙不過(guò)來(lái)時(shí)，請(qǐng)家屬協(xié)助觀察。8.對(duì)你記錄的每個(gè)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。9.病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)工作，它需要豐富的學(xué)識(shí)、敏銳的觀察力和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神。10.除搶救過(guò)程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！6.特殊藥物輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)根本問(wèn)題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問(wèn)幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒(méi)找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒(méi)有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫(xiě)還是不知道要寫(xiě)？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。根本問(wèn)題分析法：護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!

護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全隱患分析護(hù)理安全隱患分護(hù)理安全隱患

人員素質(zhì)隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響離崗脫班玩忽職守不負(fù)責(zé)任護(hù)理安全隱患人員素質(zhì)隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散離崗脫護(hù)理安全隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響缺乏同情心，不重視病人的主訴，服務(wù)態(tài)度差，言語(yǔ)沖撞.人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散缺乏同情心，不重視病人的主護(hù)理安全隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響有章不循，主觀臆斷，違反制度或技術(shù)操作常規(guī).人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散有章不循，主觀臆斷，違反制護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響不執(zhí)行查對(duì)制度，觀察不細(xì)，粗疏，過(guò)分依賴陪人、護(hù)工及實(shí)習(xí)同學(xué).

人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散不執(zhí)行查對(duì)制度，觀察不細(xì)，粗護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響操作不按時(shí)或遺漏人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散操作不按時(shí)或遺漏人員素質(zhì)隱護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響不懂裝懂，發(fā)生錯(cuò)誤不報(bào)告，不及時(shí)采取補(bǔ)救措施，弄虛作假

人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散不懂裝懂，發(fā)生錯(cuò)誤不報(bào)告，不護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響情感受挫，情緒波動(dòng)或失控，疲勞、疾病，注意力分散人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散情感受挫，情緒波動(dòng)或失控，疲護(hù)理安全隱患技術(shù)隱患（1）新藥品種多，護(hù)士對(duì)藥物的用途、副作用不明.

（2）對(duì)新的醫(yī)療產(chǎn)品認(rèn)識(shí)不夠，使用錯(cuò)誤或考慮不周.

（3）專業(yè)理論知識(shí)缺乏，病情觀察不細(xì)致、不周到、不及時(shí)，記錄不詳細(xì).

（4）對(duì)急救設(shè)備不會(huì)使用，使搶救不得力.

（5）技術(shù)操作水平低，經(jīng)驗(yàn)不足，操作準(zhǔn)確性、及時(shí)性下降.護(hù)理安全隱患技術(shù)隱患（1）新藥品種多，護(hù)士對(duì)藥物的用途、副護(hù)理安全隱患環(huán)境隱患

（1）醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、病區(qū)物品配備和放置

(門(mén)窗、地面、設(shè)施、開(kāi)水）（2）環(huán)境污染所致的隱性不安全因素（3）社會(huì)環(huán)境

護(hù)理安全隱患環(huán)境隱患（1）醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、病區(qū)物品配備和放護(hù)理安全隱患管理隱患

（1）思想不重視，教育不落實(shí).

（2）制度不健全、措施不得力、監(jiān)控不嚴(yán)格.（3）培訓(xùn)不重視、業(yè)務(wù)技術(shù)差.

（4）護(hù)理管理人員缺乏預(yù)見(jiàn)性.（5）護(hù)理人員嚴(yán)重不足.護(hù)理安全隱患管理隱患（1）思想不重視，教育不落實(shí).護(hù)理安全隱患物資隱患（1）藥品質(zhì)量差、失效、變質(zhì)；（假藥）

（2）衛(wèi)生材料和器械規(guī)格不配套、不符合標(biāo)準(zhǔn)，消毒不徹底或二次污染，醫(yī)療物資供應(yīng)不足、品種不全。護(hù)理安全隱患物資隱患（1）藥品質(zhì)量差、失效、變質(zhì)；（假藥）護(hù)理安全隱患機(jī)器設(shè)備隱患（1）檢查、診療設(shè)備在設(shè)計(jì)、制造、安裝過(guò)程中有重大缺陷和隱患.（2）設(shè)備超負(fù)荷、超齡運(yùn)轉(zhuǎn)

，維修保養(yǎng)不及時(shí).護(hù)理安全隱患機(jī)器設(shè)備隱患（1）檢查、診療設(shè)備在設(shè)計(jì)、制造、安護(hù)理安全隱患患者方面的隱患1.對(duì)治愈的期望值過(guò)高2.不良的心境3.自身素質(zhì)護(hù)理安全隱患患者方面的隱患1.對(duì)治愈的期望值過(guò)高護(hù)理安全警示教育及不良事件分析

護(hù)理安全警示教育及不良事件分析什么是護(hù)理安全護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理過(guò)程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。什么是護(hù)理安全護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理過(guò)程中，不發(fā)生法律什么是安全護(hù)理安全護(hù)理是指護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作中，要嚴(yán)格遵循護(hù)理制度和操作規(guī)程，準(zhǔn)確無(wú)誤地執(zhí)行醫(yī)囑，實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，確保病人在治療和康復(fù)中獲得身心安全。什么是安全護(hù)理安全護(hù)理是指護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作中，要嚴(yán)格遵什么是不良事件護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。什么是不良事件護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未護(hù)理不良事件的分級(jí)（香港醫(yī)管局）0級(jí)：在執(zhí)行前被制止（潛在不良事件）。1級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。2級(jí)：輕度傷害，生命體征無(wú)變化，需臨床觀察和輕微處理，如表皮發(fā)紅、擦傷等。3級(jí)：中度傷害，生命體征部分改變，需進(jìn)一步臨床觀察和簡(jiǎn)單處理，如測(cè)血壓、脈搏、血糖之次數(shù)比平常次數(shù)多，影像檢查、抽血、縫合、止血治療、1-2劑藥物治療。4級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別和急救處理。5級(jí)：極重度傷害，永久性功能障礙。護(hù)理不良事件的分級(jí)（香港醫(yī)管局）0級(jí)：在執(zhí)行前被制止（潛在不院外

不良事件及分析院外事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名分析原因：1、紫外線的開(kāi)關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。分析原因：事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道夾子未打開(kāi)，打開(kāi)后，尿液順利排出。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。分析原因：事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針，發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針，發(fā)現(xiàn)還有液體分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。分析原因：事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺(jué)憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺(jué)憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑。2、未及時(shí)巡視病房。分析原因:

事件5：有一位年過(guò)花甲的男性病人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會(huì)兒，病人感覺(jué)心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來(lái)了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問(wèn)題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無(wú)效死亡。家屬不能接受這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過(guò)敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無(wú)誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過(guò)敏并按青霉素過(guò)敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。事件5：有一位年過(guò)花甲的男性病人，到一

提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過(guò)敏性休克的可能。提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群

事件6：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先鋒霉素5號(hào)”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號(hào)”。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來(lái)，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒(méi)動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素5號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素5號(hào)。事件6：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了

提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來(lái)源時(shí)，千萬(wàn)不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。

保護(hù)自己是最重要的。

提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)

事件7：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)只抄寫(xiě)了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對(duì)過(guò)了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對(duì)醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長(zhǎng)期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。事件7：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處

教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，先轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單，核對(duì)后再簽字。2.任何時(shí)候不要有僥幸心理，查對(duì)制度不能走過(guò)場(chǎng)。教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，先轉(zhuǎn)

事件8：有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒(méi)巡視，到拔針時(shí)，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒(méi)處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護(hù)士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒(méi)導(dǎo)致壞死。事件8：有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，

防范措施：如果護(hù)士忙得實(shí)在顧不上巡視，可在輸液時(shí)對(duì)病人及其家屬說(shuō)：“輸液處千萬(wàn)不能腫！否則會(huì)壞死！”如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會(huì)心驚膽顫地跑來(lái)告訴你：腫了！”經(jīng)驗(yàn)是：忙時(shí)，有勞家屬代觀察！防范措施：如果護(hù)士忙得實(shí)在顧不上巡視，院內(nèi)2014年62例----2015年上半年27例（第一季度14例，第二季度13例）第一季度：漏發(fā)藥3例，抽錯(cuò)血2例，接錯(cuò)水1例，跌倒1例，導(dǎo)管滑脫1例，針刺傷1例，延誤檢查的1例，腕帶過(guò)敏1例，燙傷的1例，未履職2例（基數(shù)藥品過(guò)期1例，CT增強(qiáng)使用留置針不當(dāng)1例）院內(nèi)2014年62例----護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛(ài)不夠。2、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.操作過(guò)程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。2.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄。3.健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。4.各種操作前切記查對(duì)姓名，并向病號(hào)說(shuō)明床位不可隨意調(diào)換。5.常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對(duì)劑量。從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.操作過(guò)程中專心致志，操作結(jié)束再查6.特殊藥物輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。7.藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者輸液過(guò)程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無(wú)反應(yīng)再調(diào)整速度。實(shí)在忙不過(guò)來(lái)時(shí)，請(qǐng)家屬協(xié)助觀察。8.對(duì)你記錄的每個(gè)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。9.病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)工作，它需要豐富的學(xué)識(shí)、敏銳的觀察力和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神。10.除搶救過(guò)程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！6.特殊藥物輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)根本問(wèn)題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問(wèn)幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒(méi)找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒(méi)有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫(xiě)還是不知道要寫(xiě)？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。根本問(wèn)題分析法：護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!

護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全隱患分析護(hù)理安全隱患分護(hù)理安全隱患

人員素質(zhì)隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響離崗脫班玩忽職守不負(fù)責(zé)任護(hù)理安全隱患人員素質(zhì)隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散離崗脫護(hù)理安全隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響缺乏同情心，不重視病人的主訴，服務(wù)態(tài)度差，言語(yǔ)沖撞.人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散缺乏同情心，不重視病人的主護(hù)理安全隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響有章不循，主觀臆斷，違反制度或技術(shù)操作常規(guī).人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全隱患

（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散有章不循，主觀臆斷，違反制護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響不執(zhí)行查對(duì)制度，觀察不細(xì)，粗疏，過(guò)分依賴陪人、護(hù)工及實(shí)習(xí)同學(xué).

人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散不執(zhí)行查對(duì)制度，觀察不細(xì)，粗護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)意識(shí)欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責(zé)任心差（5）工作計(jì)劃欠缺（6）慎獨(dú)精神缺乏（7）情感身體影響操作不按時(shí)或遺漏人員素質(zhì)隱患護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散操作不按時(shí)或遺漏人員素質(zhì)隱護(hù)理安全隱患（1）勞動(dòng)紀(jì)律松散（2）服務(wù)