股骨骨折的課件

股骨骨折股骨骨折1主要內(nèi)容：（一）解剖概要（二）分類與治療（三）術后康復主要內(nèi)容：（一）解剖概要2解剖概要：上端朝向內(nèi)上方，其末端膨大呈球形，叫股骨頭，與髖臼相關節(jié)頭的外下方較細的部分稱股骨頸。頸與體的夾角稱頸干角，男性平均132°，女性平均127°頸體交界處的外側(cè)，有一向上的隆起，叫做大轉(zhuǎn)子，其內(nèi)下方較小的隆起叫做小轉(zhuǎn)子下端為兩個膨大的隆起，向后方卷曲，分別叫做內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁。內(nèi)外各有一粗糙隆起，分別叫做內(nèi)上髁和外上髁兩髁的下面和后面都有關節(jié)面與脛骨上端相關節(jié)，前面的光滑關節(jié)面接髕骨，稱為髕面。在后方，兩髁之間有一深凹陷，叫做髁間窩體粗壯，為圓柱形，全體微向前凸。前面光滑，后面有一縱行的骨嵴，叫做粗線。解剖概要：上端朝向內(nèi)上方，其末端膨大呈球形，叫股骨頭，與髖臼3股骨近端骨折

①關節(jié)囊外的轉(zhuǎn)子間骨折

AOMuller分類法②關節(jié)囊內(nèi)的股骨頸骨折

③關節(jié)囊內(nèi)的的股骨頭骨折

股骨近端骨折4（一）定義：股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折。（二）解剖結(jié)構：

1股骨大轉(zhuǎn)子

2股骨小轉(zhuǎn)子3股骨轉(zhuǎn)子間嵴4股骨轉(zhuǎn)子窩5股骨轉(zhuǎn)子間線6股骨矩股骨轉(zhuǎn)子間骨折（一）定義：股骨轉(zhuǎn)子間骨折5大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間嵴轉(zhuǎn)子窩1股骨大轉(zhuǎn)子位于上外側(cè)，為臀中肌、臀小肌、梨狀肌的附著點。肌肉牽拉后大腿外展、內(nèi)或旋。是重要的體表標志可在體表捫到。2股骨小轉(zhuǎn)子位于下內(nèi)側(cè)，為髂腰肌的附著點。肌肉牽拉后髖關節(jié)前屈和外旋3股骨轉(zhuǎn)子間嵴在大小轉(zhuǎn)子間的后面，為股方肌的附著點，牽拉后使髖關節(jié)外旋。4股骨轉(zhuǎn)子窩在大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面，又稱梨狀窩。為閉孔內(nèi)外肌、上下孖肌的附著點。肌肉牽拉后使髖關節(jié)外旋。5股骨矩位于股骨頸和股骨干連接的內(nèi)后方，為致密的縱形骨板。其決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。股骨距6股骨轉(zhuǎn)子間線在大小轉(zhuǎn)子間的前面。大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間嵴轉(zhuǎn)子窩1股骨大轉(zhuǎn)子股骨距6股骨轉(zhuǎn)子間6分類方法多種。（一）根據(jù)骨折后股骨矩的完整性

1穩(wěn)定性骨折股骨矩的完整性未受到破壞。2不穩(wěn)定性骨折股骨矩不完整（二）Evans分類法。臨床上比較常用。共分5型分類方法多種。7Ⅰ型：骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位，為簡單骨折，穩(wěn)定性骨折Ⅰ型：骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位，為簡單骨折，穩(wěn)定性8Ⅱ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折。股骨矩完整，穩(wěn)定性骨折

Ⅱ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折。股骨矩完整，穩(wěn)定性骨折

9Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴轉(zhuǎn)子間后部骨折Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴轉(zhuǎn)子間10Ⅳ型：伴有大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的骨折Ⅳ型：伴有大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的骨折11Ⅴ型：骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折及股骨矩破壞。又稱為反轉(zhuǎn)子間骨折。

Ⅴ型：骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折及股骨矩破壞。又12治療（一）非手術治療：1適應癥：穩(wěn)定性骨折

2方法：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引

牽引時間：6-8周

3弊端：需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。逐漸被放棄。

（一）非手術治療：1適應癥：穩(wěn)定性骨折

2方法：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引

牽引時間：6-8周

3弊端：需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。逐漸被放棄。

（一）非手術治療：1適應癥：穩(wěn)定性骨折

2方法：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引

牽引時間：6-8周

3弊端：需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。逐漸被放棄。

（一）非手術治療：1適應癥：穩(wěn)定性骨折

2方法：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引

牽引時間：6-8周

3弊端：需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。逐漸被放棄。

治療（一）非手術治療：（一）非手術治療：（一）非手術治療：（13（二）手術治療近年多主張手術治療，特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用，損傷小、時間短、安全可靠。1適應癥：各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

2方法：目前臨床上常用的為DHS和PFNA內(nèi)固定近年多主張手術治療，特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用，損傷小、時間短、安全可靠。1適應癥：各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

2方法：目前臨床上常用的為DHS和PFNA內(nèi)固定（二）手術治療近年多主張手術治療，特別對年齡較高，不能耐受長14動力髖螺釘（DHS）動力髖螺釘（DHS）15股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）

16股骨頸骨折定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1、常見，約3.58%2、老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）3、不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）

股骨頸骨折定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折17解剖概要

2髖外翻

4前傾角

6抗壓縮骨小梁

8股骨距1、頸干角3髖內(nèi)翻5抗張力骨小梁7Ward三角解剖概

要解剖概要2髖外翻4前傾角6抗壓縮骨小18110°~140°，平均127°

。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻頸干角：股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角頸干角：股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角19前傾角：股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°前傾角：股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度20股骨干上端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，向股骨頸上側(cè)呈放射狀分布，最后終于股骨頭外上方1/4的軟骨下方，此為承受壓力的內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)；另一系統(tǒng)起自股骨頸外側(cè)皮質(zhì)，沿股骨頸外側(cè)上行與內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)交叉，止于股骨頭內(nèi)下方1/4處軟骨下方，此為承受張力的外側(cè)骨小梁系統(tǒng)。在上述兩種骨小梁系統(tǒng)在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個三角形脆弱區(qū)域，即Ward三角區(qū)。股骨干上端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，向股骨頸上側(cè)呈放射狀分布，最后終于股骨21股骨距：股骨頸、體連接部的內(nèi)后方，實際上為股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超過30度時，可在前后位X線上顯示。股骨距：股骨頸、體連接部的內(nèi)后方，實際上為股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨22分類頭下型經(jīng)頸型基底型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能性也越大①按骨折線部位分類分類頭下型經(jīng)頸型基底型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越23分類骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。②按X線表現(xiàn)分類（Pauwels分類）

外展型中間型內(nèi)收型分類骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度②按X線表現(xiàn)分類24按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位Garden分型按移位程度：Garden分型25頭下型，移位頭上型，輕度移經(jīng)頸型AO分類：頭下型，頭上型，輕度移經(jīng)頸型AO分類：26與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°

90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑壓痛點腹股溝中點大粗隆處與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～27治療治療方案選擇取決于：

①.骨折部位

②.骨折移位程度

③.病人年齡治療治療方案選擇取決于：28保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手術，年齡大，全身情況差，或合并有其他嚴重疾病牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。血供破壞少并發(fā)癥多優(yōu)點缺點保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手術29手術治療（適應證）：內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者（包括閉合復位內(nèi)固定，切開復位內(nèi)固定），但容易出現(xiàn)股骨頭壞死。人工關節(jié)置換術：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者（半髖、全髖）手術治療（適應證）：30內(nèi)固定：

X光機（C臂）下，采用閉合（經(jīng)皮）或開放復位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術之前先行手法復位，證實骨折斷端解剖復位后再行內(nèi)固定術。內(nèi)固定：

X光機（C臂）下，采用閉合（經(jīng)皮）或開放311屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復位后，下肢不外旋1屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢32加壓式空心螺釘內(nèi)固定固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。加壓式空心螺釘內(nèi)固定33動力髖螺釘（DHS)動力髖螺釘（DHS)34人工關節(jié)置換術

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關節(jié)置換人工股骨頭置換人工關節(jié)置換術

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股35人工股骨頭置換(半髖關節(jié)）人工股骨頭置換(半髖關節(jié)）36人工全髖關節(jié)置換（全髖關節(jié)）人工全髖關節(jié)置換（全髖關節(jié)）37股骨頭骨折股骨頭骨折多因較強的間接暴力所致，可以單獨發(fā)生，但更多的是合并于髖關節(jié)脫位。髖關節(jié)前脫位可合并股骨頭上方的骨折；髖關節(jié)后脫位，可并發(fā)股骨頭內(nèi)下方的骨折或頭上部的骨折，有時也可見到股骨頭粉碎骨折。股骨頭骨折股骨頭骨折多因較強的間接暴力所致，可以單獨發(fā)生，但38股骨頭的分型C1撕脫骨折和剪力骨折C2壓縮骨折C3復合骨折股骨頭的分型C1撕脫骨折和剪力骨折39治療方法1.非手術治療無錯位型骨折的治療：一般采用患肢牽引4～6周的傳統(tǒng)療法。因早期有錯位的可能，因而近來趨于早期內(nèi)固定療法。髖關節(jié)脫位往往和股骨頭骨折同時存在，在治療髖關節(jié)脫位時還要注意有無髖臼骨折，需要一并處理。治療方法1.非手術治療40治療方法螺釘固定關節(jié)置換股骨頭的剪切力骨折合并股骨頸骨折時以及頭的主要骨折塊證明有缺血改變時，最好的治療是關節(jié)融合或關節(jié)置換2.手術治療治療方法螺釘固定2.手術治療41股骨干骨折1.部位：股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm至股骨髁上2～4cm之間的管狀骨。2.股骨粗線：后方有一隆起的粗線，為肌肉附著處。在切開復位時，此骨嵴可作為骨折復位的標志。股骨干骨折1.部位：股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm至股42位置肌的名稱起點止點作用神經(jīng)支配前群縫匠肌髂前上棘脛骨上端的內(nèi)側(cè)面屈髖關節(jié)，屈膝關節(jié)便函已屈的膝關節(jié)旋內(nèi)股神經(jīng)股四頭肌髂前下棘股骨粗線內(nèi)、外側(cè)唇，股骨體的前面經(jīng)髕骨及髕韌帶止于脛骨粗隆伸膝，股直肌有屈髖關節(jié)作用恥骨肌恥肌支和坐骨支前面股骨恥骨線主要使髖關節(jié)內(nèi)收、大腿外旋股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)長收肌肌骨粗線股薄肌脛骨上端內(nèi)側(cè)面閉孔神經(jīng)短收肌股骨粗線大收肌恥、坐骨支，坐骨結(jié)節(jié)股骨粗線，內(nèi)上髁及收肌結(jié)節(jié)后群肌二頭肌長頭起于坐骨結(jié)節(jié)短頭起于股骨粗線腓骨頭在屈膝時，可使小腿旋外，伸髖坐骨神經(jīng)半腱肌坐骨結(jié)節(jié)脛骨上端內(nèi)側(cè)屈膝，伸髖，使小腿旋內(nèi)屈膝半膜肌脛骨內(nèi)側(cè)髁的后面內(nèi)側(cè)群淺層深層位置肌的名稱起點止點作用神經(jīng)支配前群縫匠肌髂前上棘脛骨上端的43

骨折分類

股骨干上1/3骨折近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牽拉向前、外及外旋移位遠端因股四頭肌、闊筋膜張肌和內(nèi)收肌牽拉向內(nèi)、后及近端移位上1/3骨折

骨折分類

股骨干上1/3骨折近端因髂腰肌、臀中肌、44股骨干中1/3骨折因內(nèi)收肌牽拉,骨折遠端向內(nèi)上、后上移位，向前外成角中1/3骨折股骨干中1/3骨折因內(nèi)收肌牽拉,骨折遠端向內(nèi)上、后上45

股骨干下1/3骨折遠端因腓腸肌牽拉和肢體重力作用向后移位損傷血管神經(jīng)腓腸肌神經(jīng)血管腓腸肌神經(jīng)血管46根據(jù)骨折的形狀（1）橫行骨折

大多數(shù)由直接暴力引起，骨折線為橫行。（2）斜行骨折

多由間接暴力所引起，骨折線呈斜行。（3）螺旋形骨折

多由強大的旋轉(zhuǎn)暴力所致，骨折線呈螺旋狀。（4）粉碎性骨折

骨折片在3塊以上者（包括蝶形的）如砸、壓傷等。（5）青枝骨折

斷端沒有完全斷離，多見于兒童。因骨膜厚，骨質(zhì)韌性較大。傷時未全斷。

根據(jù)骨折的形狀（1）橫行骨折（5）青枝骨折47

股骨干骨折的治療方法很多，需按患者年齡，骨折類型及技術與設備條件等作適當選擇，包括傳統(tǒng)的牽引與夾板固定治療、切開復位內(nèi)固定及閉合復位外固定；或者外固定支架固定；髓內(nèi)釘內(nèi)固定等，各有利弊。股骨干骨折的治療股骨干骨折的治療方法很多，需按患者年齡，骨折類型及技48成人小兒手法復位+外固定皮膚牽引±外固定（骨痂部分形成后）骨牽引±外固定（骨痂部分形成后）切開復位+骨板骨釘固定+外固定切開復位+髓內(nèi)針固定±外固定股骨干骨折的治療原則橫斷——++（上中1/3）++（下1/3）—斜、螺旋折——++—粉碎骨折——+——一骨雙折+—++++橫斷+++++（體重較大兒童）——斜、螺旋折—++++（體重較大兒童）——青枝、嵌插折++不需要不需要不需要不需要（—）不能應用。（+）能用（++）應用極為恰當。（±）可用可不用。但此表不能機械運用，應靈活掌握。成人小兒手法復位+外固定皮膚牽引±49保守治療Russell牽引(動滑車皮膚牽引法)適用于股骨上端骨折。此牽引可不用托起肢體的牽引架，是一種比較舒適的牽引方法。對于股骨中上1/3長斜、螺旋和粉碎形骨折，可通過此牽引達到復位目的。保守治療Russell牽引(動滑車皮膚牽引法)適用于股骨上端50動滑車皮膚牽引法動滑車皮膚牽引法51Bryant牽引(懸吊牽引法)：即采用皮膚牽引有外固定的一種方法。在4-5歲以內(nèi)的兒童骨折，除青枝骨折不需要外，通常應用Bryant氏牽引法。所加重量以使臀部自床面抬起為度。牽引后復查X線片，以調(diào)整牽引的重量及方向。此后可繼續(xù)牽引至完全愈合，或待骨痂生長充足后，換以石膏褲。牽引期，小兒即使稍轉(zhuǎn)動，也不影響愈合。體重較大的兒童，則改用Russell牽引。Bryant牽引(懸吊牽引法)：即采用皮膚牽引有外固定的一種52股骨骨折的課件5390°-90°-90°牽引：特別適用于伴有臀部和腹股溝區(qū)有開放傷口的患者，換藥方便。該牽引法的優(yōu)點是近側(cè)骨折端的屈曲畸形可被保持垂直位置的遠側(cè)骨折端對合，暗藏利用體重來調(diào)節(jié)。此牽引的缺點是壓力集中在小腿中部，易引起壓瘡，小腿上的牽引力量以保持屈膝90°為度，而屈踝90°位則是通過石膏外固定獲得的。這種方法也可應用于股骨粗隆下骨折。90°-90°-90°牽引：特別適用于伴有臀部和腹股溝區(qū)有開54平衡懸吊滑動牽引：是目前應用較為廣泛的方法，適用于絕大部分成人股骨干骨折。牽引重量為體重的1/8-1/7，抬高床腳作反牽引，牽引力的方向應與股骨縱軸線一致，以避免成角畸形，定期攝片檢查，以防止重力影響而致的向后成角。平衡懸吊滑動牽引：是目前應用較為廣泛的方法，適用于絕大部分成55注意事項1、股骨髁上牽引：小腿縱軸應與床面平行，與牽引繩的水平分力方向一致，才能有效地避免骨折遠端產(chǎn)生向前旋轉(zhuǎn)彎力而向前成角2、脛骨結(jié)節(jié)牽引：保持牽引力線在大腿縱軸線下方1-30o角，配合膝關節(jié)適當屈曲才能克服骨折遠端向后旋轉(zhuǎn)彎力，避免向后成角注意事項1、股骨髁上牽引：小腿縱軸應與床面平行，與牽引繩的56（1）牽引失敗。（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音。（3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放復位內(nèi)固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。手術適應癥（1）牽引失敗。手術適應癥571、外固定架治療2、加壓鋼板治療3、LISS鋼板治療（微創(chuàng)鎖定鋼板）4、髓內(nèi)針治療手術方法1、外固定架治療手術方法58外固定架治療肌肉牽拉作用易成明顯畸形，長期應用常引起關節(jié)僵硬。有爭議。單側(cè)多功能外固定器，可以早下床，早期負重促進骨折愈合。優(yōu)良率達94%。骨折復位固定器，可有效對抗肌肉收縮力，對重疊移位過多的畸形愈合者，可使重疊逐漸牽伸延長，平均固定10周，肢體均恢復與健肢等長，成角畸形完全糾正，關節(jié)功能恢復好占95.6%外固定架治療肌肉牽拉作用易成單側(cè)多功能外固定器，59加壓鋼板治療原則優(yōu)點舊中國1長度為骨折斷端直徑的5倍。2放在骨折的張力側(cè)1固定牢固2不用外固定3可早期活動原則優(yōu)點缺點有取出鋼板再骨折的發(fā)生。加壓鋼板治療原則優(yōu)點舊中國1長度為骨折斷端直徑的5倍。1固定60加壓的作用：增加穩(wěn)定性擠壓纖維組織壞死炎癥反應

刺激成骨減少折端間隙加壓的作用：增加穩(wěn)定性擠壓纖維組織壞死刺激成骨減少折端間隙61LISS鋼板治療（微創(chuàng)鎖定鋼板）國1主優(yōu)點1成角穩(wěn)定性2保護骨膜，即骨血運的保護愈合率超過90%尤其適用于股骨遠端粉碎性骨折LISS鋼板治療國1主優(yōu)點1成角穩(wěn)定性愈合率超過90%尤其適62髓內(nèi)針治療

方法簡單，手術創(chuàng)傷小，出血少，內(nèi)固定物應力分布均勻及術后患者早期活動等優(yōu)點梅花髓內(nèi)針自鎖髓內(nèi)針Ender釘髓內(nèi)針治療

方法簡單，手術創(chuàng)傷小，出血少，內(nèi)固定物應力分布63（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有術后不用外固定及早期下床活動的優(yōu)點。過去用開放式打入髓內(nèi)針的方法，近十年來已被X光電視機（XTV）控制下，僅在穿針處作小切口，不顯露骨折端的閉合穿針方法所代替。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合。（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，傳統(tǒng)方法是采用6～8孔接骨板螺絲釘固定及髖人字石膏固定。目前多采用加壓鋼板活動。加壓鋼板有多種類型，60年代開始應用加壓器的加壓鋼板固定，其后出現(xiàn)自身加壓鋼板固定沿用至今。（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有64股骨遠端骨折

股骨遠端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁上和髁間骨折。其發(fā)生率占所有股骨骨折的4%，由于骨折部位骨結(jié)構的特點，骨折后多為粉碎性，不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定，骨折接近膝關節(jié)，波及到關節(jié)面，易影響膝關節(jié)活動，是最難治的骨折之一。

股骨遠端骨折股骨遠端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁65解剖與解剖生理股骨遠端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質(zhì)骨組成，干端成為股骨髁，外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較狹窄，其所屬的位置較低。股骨兩髁關節(jié)面于前方聯(lián)合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當膝伸直時，以容納髕骨。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經(jīng)過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，而后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱點在髁間窩。

股骨髁周圍有關節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不易復位，復位后難維持，股骨遠端后方有動脈及坐骨神經(jīng)，嚴重骨折時，可造成其損傷。

解剖與解剖生理股骨遠端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質(zhì)骨組成，66股骨遠端骨折的分型股骨遠端骨折按AO分類系統(tǒng)分為：A型關節(jié)外骨折；B型單髁骨折；C型雙髁骨折。股骨髁上骨折按遠折段移位，分為伸直型和屈曲型。伸直型的骨折線由前下斜向后上方，遠折段因受腓腸肌牽拉易向后移位，可損傷腘動靜脈。屈曲型的骨折線由后下斜向前上方。股骨遠端骨折的分型股骨遠端骨折按AO分類系統(tǒng)分為：A型關節(jié)外67Muller分型Muller依據(jù)骨折部位及程度將股骨遠端分為三類九型

A型骨折：僅累及遠端股骨干伴有不同程度粉碎骨折

B型骨折：為髁部骨折。B1型：外髁矢狀劈裂骨折；

B2型：內(nèi)髁矢狀劈裂骨折；

B3型：冠狀面骨折

C型骨折：為髁間T形及Y形骨折。

C1型：為非粉碎性骨折；

C2型：股骨干粉碎骨折合并兩個主要的關節(jié)骨塊；

C3型：關節(jié)內(nèi)粉碎骨Muller分型Muller依據(jù)骨折部位及程度將股骨遠端分為68股骨遠端骨折的Muller分型股骨遠端骨折的Muller分型69治療非手術治療

適用于較穩(wěn)定的骨折。采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引直至骨折愈合，一般牽引6~8周。注意防止骨折段內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)畸形，但結(jié)局多不理想。

治療非手術治療

適用于較穩(wěn)定的骨折。采用脛骨結(jié)節(jié)70手術治療原則手術治療原則71手術方法

釘板內(nèi)固定。常用動力髁螺釘、95°角鋼板、髁支撐板、LISS固定系統(tǒng)，適用于成人股骨髁上穩(wěn)定和不穩(wěn)性骨折、陳舊性骨折以及骨折不愈合者。骨折復位應保持骨干解剖軸線與膝關節(jié)水平線正常的99°角。骨折復位后的骨缺損應同時植骨填充。骨折內(nèi)固定術后即可將患肢置于CPM上進行被動活動訓練。

手術方法

釘板內(nèi)固定。常用動力髁螺釘、95°角鋼板、髁72手術技術——拉力螺釘固定手術技術——拉力螺釘固定73手術技術——動力髁內(nèi)固定DCS手術技術——動力髁內(nèi)固定DCS74手術技術——髁接骨板固定手術技術——髁接骨板固定75手術技術——粉碎性骨折的固定手術技術——粉碎性骨折的固定76手術技術——逆行髓內(nèi)釘固定DFN手術技術——逆行髓內(nèi)釘固定DFN77手術技術——外固定支架固定手術技術——外固定支架固定78康復治療

股骨骨折的康復康復治療

股骨骨折的康復791.外傷炎癥期康復治療外傷后3周之內(nèi)(1)運動療法在麻醉清醒后立即指導患者開始進行。患肢的足趾及踝關節(jié)主動屈伸活動。髕骨的被動活動。向心性手法按摩。1.外傷炎癥期康復治療外傷后3周之內(nèi)80術后次日開始行患肢肌肉的等長收縮活動，主要是股四頭肌。膝關節(jié)活動度的練習：主動伸屈膝練習術后１～２天CPM訓練。健肢、軀干應盡可能維持其活動。術后次日開始行患肢肌肉的等長收縮活動，主要是股四頭肌。81(2)物理因子治療溫熱療法：傳導熱療（如蠟療）輻射熱療（如紅外線、光?。┏滩ǒ煼ê偷皖l磁場療法。直流電鈣、磷離子導入療法。超聲波療法。(2)物理因子治療溫熱療法：822.骨痂形成期康復治療一般骨折的骨痂形成期約在傷后3～10周(1)運動療法恢復ROM訓練增加患肢肌力的訓練2.骨痂形成期康復治療一般骨折的骨痂形成期約在傷后3～1083(2)物理因子療法基本同外傷炎癥期重點在于防治瘢痕形成及組織粘連配合水療及應用矯形器(2)物理因子療法基本同外傷炎癥期84(3)作業(yè)療法適當?shù)腁DL訓練，提高患者的生活能力和肢體運動功能。訓練站立和肢體負重為主：患肢從負重1/4開始，逐漸過渡到1/2負重、3/4負重、全負重。(3)作業(yè)療法適當?shù)腁DL訓練，提高患者的生活能力和肢體運動853.骨痂成熟期康復治療最大限度的恢復關節(jié)活動度肌肉收縮力量提高患者日常生活活動能力工作能力3.骨痂成熟期康復治療最大限度的恢復關節(jié)活動度86(1)運動療法重點是增加關節(jié)活動度訓練進行肌力訓練患側(cè)膝關節(jié)本體感覺的訓練以主動運動為主輔以被動運動和抗阻運動(1)運動療法87①主動運動患側(cè)的髖、膝、踝關節(jié)進行各方向的主動活動。盡量牽伸攣縮、粘連的組織。髖關節(jié)的外展內(nèi)收踝關節(jié)的背伸跖屈活動。開始進行下蹲練習。①主動運動患側(cè)的髖、膝、踝關節(jié)進行各方向的主動活動。88②關節(jié)牽引牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺，又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜熱療后進行或牽引同時給予熱療效果更好②關節(jié)牽引牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺，又不產(chǎn)生肌肉痙89③恢復肌力訓練

A.當肌力為1級時（MMT），可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動運動、助力運動等。在做被動運動時進行傳遞沖動的訓練。

B.當肌力為2～3級時，以主動運動為主，輔以助力運動、擺動運動、水中運動等。

C.當肌力達4級時，應進行抗阻運動。③恢復肌力訓練90(2)物理因子療法①局部紫外線照射：促進鈣質(zhì)沉著與鎮(zhèn)痛②蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法：促進血液循環(huán)，改善關節(jié)活動功能。(2)物理因子療法①局部紫外線照射：促進鈣質(zhì)沉著與鎮(zhèn)痛91③直流電碘離子導入、超聲波、音頻電流、濕熱療法等：軟化瘢痕、松解粘連。④如合并周圍神經(jīng)損傷時，可應用直流電碘離子導入、中頻電療等療法。③直流電碘離子導入、超聲波、音頻電流、92(3)作業(yè)療法①可以進行斜板站立練習②跨越障礙物練習③上下斜坡④上下樓梯(3)作業(yè)療法①可以進行斜板站立練習93踝背伸運動踝背伸運動94

股四頭肌及腘繩肌等長收縮股四頭肌及腘繩肌等長收縮95CPM練習:注意保持髖外展位CPM練習:注意保持髖外展位96髖外展、髖膝屈伸訓練髖外展、髖膝屈伸訓練97直抬腿、后抬腿、橋式運動直抬腿、后抬腿、橋式運動98

拐杖和助行器步行訓練拐杖和助行器步行訓練99平地行走平地行走100

抗阻力伸屈膝運動抗阻力伸屈膝運動101

抗阻力髖內(nèi)收外展“坐位并腿”“坐位分腿”抗阻力髖內(nèi)收外展“坐位并腿”“坐位分腿”102“坐位內(nèi)旋”“坐位外旋”3.抗阻力髖內(nèi)外旋“坐位內(nèi)旋”“坐位外旋”3.抗阻力髖內(nèi)外旋1034.靜蹲練習4.靜蹲練習1045.跨步練習“向前跨步”5.跨步練習“向前跨步”105“向后跨步”“向后跨步”106“側(cè)向跨步”“側(cè)向跨步”1076.全蹲練習6.全蹲練習108謝謝謝謝109股骨骨折股骨骨折110主要內(nèi)容：（一）解剖概要（二）分類與治療（三）術后康復主要內(nèi)容：（一）解剖概要111解剖概要：上端朝向內(nèi)上方，其末端膨大呈球形，叫股骨頭，與髖臼相關節(jié)頭的外下方較細的部分稱股骨頸。頸與體的夾角稱頸干角，男性平均132°，女性平均127°頸體交界處的外側(cè)，有一向上的隆起，叫做大轉(zhuǎn)子，其內(nèi)下方較小的隆起叫做小轉(zhuǎn)子下端為兩個膨大的隆起，向后方卷曲，分別叫做內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁。內(nèi)外各有一粗糙隆起，分別叫做內(nèi)上髁和外上髁兩髁的下面和后面都有關節(jié)面與脛骨上端相關節(jié)，前面的光滑關節(jié)面接髕骨，稱為髕面。在后方，兩髁之間有一深凹陷，叫做髁間窩體粗壯，為圓柱形，全體微向前凸。前面光滑，后面有一縱行的骨嵴，叫做粗線。解剖概要：上端朝向內(nèi)上方，其末端膨大呈球形，叫股骨頭，與髖臼112股骨近端骨折

①關節(jié)囊外的轉(zhuǎn)子間骨折

AOMuller分類法②關節(jié)囊內(nèi)的股骨頸骨折

③關節(jié)囊內(nèi)的的股骨頭骨折

股骨近端骨折113（一）定義：股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折。（二）解剖結(jié)構：

1股骨大轉(zhuǎn)子

2股骨小轉(zhuǎn)子3股骨轉(zhuǎn)子間嵴4股骨轉(zhuǎn)子窩5股骨轉(zhuǎn)子間線6股骨矩股骨轉(zhuǎn)子間骨折（一）定義：股骨轉(zhuǎn)子間骨折114大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間嵴轉(zhuǎn)子窩1股骨大轉(zhuǎn)子位于上外側(cè)，為臀中肌、臀小肌、梨狀肌的附著點。肌肉牽拉后大腿外展、內(nèi)或旋。是重要的體表標志可在體表捫到。2股骨小轉(zhuǎn)子位于下內(nèi)側(cè)，為髂腰肌的附著點。肌肉牽拉后髖關節(jié)前屈和外旋3股骨轉(zhuǎn)子間嵴在大小轉(zhuǎn)子間的后面，為股方肌的附著點，牽拉后使髖關節(jié)外旋。4股骨轉(zhuǎn)子窩在大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面，又稱梨狀窩。為閉孔內(nèi)外肌、上下孖肌的附著點。肌肉牽拉后使髖關節(jié)外旋。5股骨矩位于股骨頸和股骨干連接的內(nèi)后方，為致密的縱形骨板。其決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。股骨距6股骨轉(zhuǎn)子間線在大小轉(zhuǎn)子間的前面。大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間嵴轉(zhuǎn)子窩1股骨大轉(zhuǎn)子股骨距6股骨轉(zhuǎn)子間115分類方法多種。（一）根據(jù)骨折后股骨矩的完整性

1穩(wěn)定性骨折股骨矩的完整性未受到破壞。2不穩(wěn)定性骨折股骨矩不完整（二）Evans分類法。臨床上比較常用。共分5型分類方法多種。116Ⅰ型：骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位，為簡單骨折，穩(wěn)定性骨折Ⅰ型：骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位，為簡單骨折，穩(wěn)定性117Ⅱ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折。股骨矩完整，穩(wěn)定性骨折

Ⅱ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折。股骨矩完整，穩(wěn)定性骨折

118Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴轉(zhuǎn)子間后部骨折Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴轉(zhuǎn)子間119Ⅳ型：伴有大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的骨折Ⅳ型：伴有大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的骨折120Ⅴ型：骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折及股骨矩破壞。又稱為反轉(zhuǎn)子間骨折。

Ⅴ型：骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折及股骨矩破壞。又121治療（一）非手術治療：1適應癥：穩(wěn)定性骨折

2方法：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引

牽引時間：6-8周

3弊端：需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。逐漸被放棄。

（一）非手術治療：1適應癥：穩(wěn)定性骨折

2方法：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引

牽引時間：6-8周

3弊端：需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。逐漸被放棄。

（一）非手術治療：1適應癥：穩(wěn)定性骨折

2方法：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引

牽引時間：6-8周

3弊端：需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。逐漸被放棄。

（一）非手術治療：1適應癥：穩(wěn)定性骨折

2方法：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引

牽引時間：6-8周

3弊端：需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高。逐漸被放棄。

治療（一）非手術治療：（一）非手術治療：（一）非手術治療：（122（二）手術治療近年多主張手術治療，特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用，損傷小、時間短、安全可靠。1適應癥：各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

2方法：目前臨床上常用的為DHS和PFNA內(nèi)固定近年多主張手術治療，特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用，損傷小、時間短、安全可靠。1適應癥：各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

2方法：目前臨床上常用的為DHS和PFNA內(nèi)固定（二）手術治療近年多主張手術治療，特別對年齡較高，不能耐受長123動力髖螺釘（DHS）動力髖螺釘（DHS）124股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）

125股骨頸骨折定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1、常見，約3.58%2、老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）3、不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）

股骨頸骨折定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折126解剖概要

2髖外翻

4前傾角

6抗壓縮骨小梁

8股骨距1、頸干角3髖內(nèi)翻5抗張力骨小梁7Ward三角解剖概

要解剖概要2髖外翻4前傾角6抗壓縮骨小127110°~140°，平均127°

。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻頸干角：股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角頸干角：股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角128前傾角：股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°前傾角：股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度129股骨干上端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，向股骨頸上側(cè)呈放射狀分布，最后終于股骨頭外上方1/4的軟骨下方，此為承受壓力的內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)；另一系統(tǒng)起自股骨頸外側(cè)皮質(zhì)，沿股骨頸外側(cè)上行與內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)交叉，止于股骨頭內(nèi)下方1/4處軟骨下方，此為承受張力的外側(cè)骨小梁系統(tǒng)。在上述兩種骨小梁系統(tǒng)在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個三角形脆弱區(qū)域，即Ward三角區(qū)。股骨干上端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，向股骨頸上側(cè)呈放射狀分布，最后終于股骨130股骨距：股骨頸、體連接部的內(nèi)后方，實際上為股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超過30度時，可在前后位X線上顯示。股骨距：股骨頸、體連接部的內(nèi)后方，實際上為股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨131分類頭下型經(jīng)頸型基底型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能性也越大①按骨折線部位分類分類頭下型經(jīng)頸型基底型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越132分類骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。②按X線表現(xiàn)分類（Pauwels分類）

外展型中間型內(nèi)收型分類骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度②按X線表現(xiàn)分類133按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位Garden分型按移位程度：Garden分型134頭下型，移位頭上型，輕度移經(jīng)頸型AO分類：頭下型，頭上型，輕度移經(jīng)頸型AO分類：135與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°

90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑壓痛點腹股溝中點大粗隆處與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～136治療治療方案選擇取決于：

①.骨折部位

②.骨折移位程度

③.病人年齡治療治療方案選擇取決于：137保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手術，年齡大，全身情況差，或合并有其他嚴重疾病牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。血供破壞少并發(fā)癥多優(yōu)點缺點保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手術138手術治療（適應證）：內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者（包括閉合復位內(nèi)固定，切開復位內(nèi)固定），但容易出現(xiàn)股骨頭壞死。人工關節(jié)置換術：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者（半髖、全髖）手術治療（適應證）：139內(nèi)固定：

X光機（C臂）下，采用閉合（經(jīng)皮）或開放復位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術之前先行手法復位，證實骨折斷端解剖復位后再行內(nèi)固定術。內(nèi)固定：

X光機（C臂）下，采用閉合（經(jīng)皮）或開放1401屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復位后，下肢不外旋1屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢141加壓式空心螺釘內(nèi)固定固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。加壓式空心螺釘內(nèi)固定142動力髖螺釘（DHS)動力髖螺釘（DHS)143人工關節(jié)置換術

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關節(jié)置換人工股骨頭置換人工關節(jié)置換術

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股144人工股骨頭置換(半髖關節(jié)）人工股骨頭置換(半髖關節(jié)）145人工全髖關節(jié)置換（全髖關節(jié)）人工全髖關節(jié)置換（全髖關節(jié)）146股骨頭骨折股骨頭骨折多因較強的間接暴力所致，可以單獨發(fā)生，但更多的是合并于髖關節(jié)脫位。髖關節(jié)前脫位可合并股骨頭上方的骨折；髖關節(jié)后脫位，可并發(fā)股骨頭內(nèi)下方的骨折或頭上部的骨折，有時也可見到股骨頭粉碎骨折。股骨頭骨折股骨頭骨折多因較強的間接暴力所致，可以單獨發(fā)生，但147股骨頭的分型C1撕脫骨折和剪力骨折C2壓縮骨折C3復合骨折股骨頭的分型C1撕脫骨折和剪力骨折148治療方法1.非手術治療無錯位型骨折的治療：一般采用患肢牽引4～6周的傳統(tǒng)療法。因早期有錯位的可能，因而近來趨于早期內(nèi)固定療法。髖關節(jié)脫位往往和股骨頭骨折同時存在，在治療髖關節(jié)脫位時還要注意有無髖臼骨折，需要一并處理。治療方法1.非手術治療149治療方法螺釘固定關節(jié)置換股骨頭的剪切力骨折合并股骨頸骨折時以及頭的主要骨折塊證明有缺血改變時，最好的治療是關節(jié)融合或關節(jié)置換2.手術治療治療方法螺釘固定2.手術治療150股骨干骨折1.部位：股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm至股骨髁上2～4cm之間的管狀骨。2.股骨粗線：后方有一隆起的粗線，為肌肉附著處。在切開復位時，此骨嵴可作為骨折復位的標志。股骨干骨折1.部位：股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm至股151位置肌的名稱起點止點作用神經(jīng)支配前群縫匠肌髂前上棘脛骨上端的內(nèi)側(cè)面屈髖關節(jié)，屈膝關節(jié)便函已屈的膝關節(jié)旋內(nèi)股神經(jīng)股四頭肌髂前下棘股骨粗線內(nèi)、外側(cè)唇，股骨體的前面經(jīng)髕骨及髕韌帶止于脛骨粗隆伸膝，股直肌有屈髖關節(jié)作用恥骨肌恥肌支和坐骨支前面股骨恥骨線主要使髖關節(jié)內(nèi)收、大腿外旋股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)長收肌肌骨粗線股薄肌脛骨上端內(nèi)側(cè)面閉孔神經(jīng)短收肌股骨粗線大收肌恥、坐骨支，坐骨結(jié)節(jié)股骨粗線，內(nèi)上髁及收肌結(jié)節(jié)后群肌二頭肌長頭起于坐骨結(jié)節(jié)短頭起于股骨粗線腓骨頭在屈膝時，可使小腿旋外，伸髖坐骨神經(jīng)半腱肌坐骨結(jié)節(jié)脛骨上端內(nèi)側(cè)屈膝，伸髖，使小腿旋內(nèi)屈膝半膜肌脛骨內(nèi)側(cè)髁的后面內(nèi)側(cè)群淺層深層位置肌的名稱起點止點作用神經(jīng)支配前群縫匠肌髂前上棘脛骨上端的152

骨折分類

股骨干上1/3骨折近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牽拉向前、外及外旋移位遠端因股四頭肌、闊筋膜張肌和內(nèi)收肌牽拉向內(nèi)、后及近端移位上1/3骨折

骨折分類

股骨干上1/3骨折近端因髂腰肌、臀中肌、153股骨干中1/3骨折因內(nèi)收肌牽拉,骨折遠端向內(nèi)上、后上移位，向前外成角中1/3骨折股骨干中1/3骨折因內(nèi)收肌牽拉,骨折遠端向內(nèi)上、后上154

股骨干下1/3骨折遠端因腓腸肌牽拉和肢體重力作用向后移位損傷血管神經(jīng)腓腸肌神經(jīng)血管腓腸肌神經(jīng)血管155根據(jù)骨折的形狀（1）橫行骨折

大多數(shù)由直接暴力引起，骨折線為橫行。（2）斜行骨折

多由間接暴力所引起，骨折線呈斜行。（3）螺旋形骨折

多由強大的旋轉(zhuǎn)暴力所致，骨折線呈螺旋狀。（4）粉碎性骨折

骨折片在3塊以上者（包括蝶形的）如砸、壓傷等。（5）青枝骨折

斷端沒有完全斷離，多見于兒童。因骨膜厚，骨質(zhì)韌性較大。傷時未全斷。

根據(jù)骨折的形狀（1）橫行骨折（5）青枝骨折156

股骨干骨折的治療方法很多，需按患者年齡，骨折類型及技術與設備條件等作適當選擇，包括傳統(tǒng)的牽引與夾板固定治療、切開復位內(nèi)固定及閉合復位外固定；或者外固定支架固定；髓內(nèi)釘內(nèi)固定等，各有利弊。股骨干骨折的治療股骨干骨折的治療方法很多，需按患者年齡，骨折類型及技157成人小兒手法復位+外固定皮膚牽引±外固定（骨痂部分形成后）骨牽引±外固定（骨痂部分形成后）切開復位+骨板骨釘固定+外固定切開復位+髓內(nèi)針固定±外固定股骨干骨折的治療原則橫斷——++（上中1/3）++（下1/3）—斜、螺旋折——++—粉碎骨折——+——一骨雙折+—++++橫斷+++++（體重較大兒童）——斜、螺旋折—++++（體重較大兒童）——青枝、嵌插折++不需要不需要不需要不需要（—）不能應用。（+）能用（++）應用極為恰當。（±）可用可不用。但此表不能機械運用，應靈活掌握。成人小兒手法復位+外固定皮膚牽引±158保守治療Russell牽引(動滑車皮膚牽引法)適用于股骨上端骨折。此牽引可不用托起肢體的牽引架，是一種比較舒適的牽引方法。對于股骨中上1/3長斜、螺旋和粉碎形骨折，可通過此牽引達到復位目的。保守治療Russell牽引(動滑車皮膚牽引法)適用于股骨上端159動滑車皮膚牽引法動滑車皮膚牽引法160Bryant牽引(懸吊牽引法)：即采用皮膚牽引有外固定的一種方法。在4-5歲以內(nèi)的兒童骨折，除青枝骨折不需要外，通常應用Bryant氏牽引法。所加重量以使臀部自床面抬起為度。牽引后復查X線片，以調(diào)整牽引的重量及方向。此后可繼續(xù)牽引至完全愈合，或待骨痂生長充足后，換以石膏褲。牽引期，小兒即使稍轉(zhuǎn)動，也不影響愈合。體重較大的兒童，則改用Russell牽引。Bryant牽引(懸吊牽引法)：即采用皮膚牽引有外固定的一種161股骨骨折的課件16290°-90°-90°牽引：特別適用于伴有臀部和腹股溝區(qū)有開放傷口的患者，換藥方便。該牽引法的優(yōu)點是近側(cè)骨折端的屈曲畸形可被保持垂直位置的遠側(cè)骨折端對合，暗藏利用體重來調(diào)節(jié)。此牽引的缺點是壓力集中在小腿中部，易引起壓瘡，小腿上的牽引力量以保持屈膝90°為度，而屈踝90°位則是通過石膏外固定獲得的。這種方法也可應用于股骨粗隆下骨折。90°-90°-90°牽引：特別適用于伴有臀部和腹股溝區(qū)有開163平衡懸吊滑動牽引：是目前應用較為廣泛的方法，適用于絕大部分成人股骨干骨折。牽引重量為體重的1/8-1/7，抬高床腳作反牽引，牽引力的方向應與股骨縱軸線一致，以避免成角畸形，定期攝片檢查，以防止重力影響而致的向后成角。平衡懸吊滑動牽引：是目前應用較為廣泛的方法，適用于絕大部分成164注意事項1、股骨髁上牽引：小腿縱軸應與床面平行，與牽引繩的水平分力方向一致，才能有效地避免骨折遠端產(chǎn)生向前旋轉(zhuǎn)彎力而向前成角2、脛骨結(jié)節(jié)牽引：保持牽引力線在大腿縱軸線下方1-30o角，配合膝關節(jié)適當屈曲才能克服骨折遠端向后旋轉(zhuǎn)彎力，避免向后成角注意事項1、股骨髁上牽引：小腿縱軸應與床面平行，與牽引繩的165（1）牽引失敗。（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音。（3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放復位內(nèi)固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。手術適應癥（1）牽引失敗。手術適應癥1661、外固定架治療2、加壓鋼板治療3、LISS鋼板治療（微創(chuàng)鎖定鋼板）4、髓內(nèi)針治療手術方法1、外固定架治療手術方法167外固定架治療肌肉牽拉作用易成明顯畸形，長期應用常引起關節(jié)僵硬。有爭議。單側(cè)多功能外固定器，可以早下床，早期負重促進骨折愈合。優(yōu)良率達94%。骨折復位固定器，可有效對抗肌肉收縮力，對重疊移位過多的畸形愈合者，可使重疊逐漸牽伸延長，平均固定10周，肢體均恢復與健肢等長，成角畸形完全糾正，關節(jié)功能恢復好占95.6%外固定架治療肌肉牽拉作用易成單側(cè)多功能外固定器，168加壓鋼板治療原則優(yōu)點舊中國1長度為骨折斷端直徑的5倍。2放在骨折的張力側(cè)1固定牢固2不用外固定3可早期活動原則優(yōu)點缺點有取出鋼板再骨折的發(fā)生。加壓鋼板治療原則優(yōu)點舊中國1長度為骨折斷端直徑的5倍。1固定169加壓的作用：增加穩(wěn)定性擠壓纖維組織壞死炎癥反應

刺激成骨減少折端間隙加壓的作用：增加穩(wěn)定性擠壓纖維組織壞死刺激成骨減少折端間隙170LISS鋼板治療（微創(chuàng)鎖定鋼板）國1主優(yōu)點1成角穩(wěn)定性2保護骨膜，即骨血運的保護愈合率超過90%尤其適用于股骨遠端粉碎性骨折LISS鋼板治療國1主優(yōu)點1成角穩(wěn)定性愈合率超過90%尤其適171髓內(nèi)針治療

方法簡單，手術創(chuàng)傷小，出血少，內(nèi)固定物應力分布均勻及術后患者早期活動等優(yōu)點梅花髓內(nèi)針自鎖髓內(nèi)針Ender釘髓內(nèi)針治療

方法簡單，手術創(chuàng)傷小，出血少，內(nèi)固定物應力分布172（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有術后不用外固定及早期下床活動的優(yōu)點。過去用開放式打入髓內(nèi)針的方法，近十年來已被X光電視機（XTV）控制下，僅在穿針處作小切口，不顯露骨折端的閉合穿針方法所代替。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合。（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，傳統(tǒng)方法是采用6～8孔接骨板螺絲釘固定及髖人字石膏固定。目前多采用加壓鋼板活動。加壓鋼板有多種類型，60年代開始應用加壓器的加壓鋼板固定，其后出現(xiàn)自身加壓鋼板固定沿用至今。（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有173股骨遠端骨折

股骨遠端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁上和髁間骨折。其發(fā)生率占所有股骨骨折的4%，由于骨折部位骨結(jié)構的特點，骨折后多為粉碎性，不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定，骨折接近膝關節(jié)，波及到關節(jié)面，易影響膝關節(jié)活動，是最難治的骨折之一。

股骨遠端骨折股骨遠端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁174解剖與解剖生理股骨遠端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質(zhì)骨組成，干端成為股骨髁，外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較狹窄，其所屬的位置較低。股骨兩髁關節(jié)面于前方聯(lián)合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當膝伸直時，以容納髕骨。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經(jīng)過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，而后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱點在髁間窩。

股骨髁周圍有關節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不易復位，復位后難維持，股骨遠端后方有動脈及坐骨神經(jīng)，嚴重骨折時，可造成其損傷。

解剖與解剖生理股骨遠端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質(zhì)骨組成，175股骨遠端骨折的分型股骨遠端骨折按AO分類系統(tǒng)分為：A型關節(jié)外骨折；B型單髁骨折；C型雙髁骨折。股骨髁上骨折按遠折段移位，分為伸直型和屈曲型。伸直型的骨折線由前下斜向后上方，遠折段因受腓腸肌牽拉易向后移位，可損傷腘動靜脈。屈曲型的骨折線由后下斜向前上方。股骨遠端骨折的分型股骨遠端骨折按AO分類系統(tǒng)分為：A型關節(jié)外176Muller分型Muller依據(jù)骨折部位及程度將股骨遠端分為三類九型

A型骨折：僅累及遠端股骨干伴有不同程度粉碎骨折

B型骨折：為髁部骨折。B1型：外髁矢狀劈裂骨折；

B2型：內(nèi)髁矢狀劈裂骨折；

B3型：冠狀面骨折

C型骨折：為髁間T形及Y形骨折。

C1型：為非粉碎性骨折；

C2型：股骨干粉碎骨折合并兩個主要的關節(jié)骨塊；

C3型：關節(jié)內(nèi)粉碎骨Muller分型Muller依據(jù)骨折部位及程度將股骨遠端分為177股骨遠端骨折的Muller分型股骨遠端骨折的Muller分型178治療非手術治療

適用于較穩(wěn)定的骨折。采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引直至骨折愈合，一般牽引6~8周。注意防止骨折段內(nèi)翻、外翻或旋