肌松藥的分類課件

一、肌松藥的分類一、肌松藥的分類1分子結(jié)構(gòu)甾類

芐異喹啉類泮庫溴銨右旋筒箭毒堿維庫溴銨阿曲庫銨羅庫溴銨咪哇庫銨哌庫溴銨杜什庫銨分子結(jié)構(gòu)甾類2

作用時(shí)間

短效

中效

長效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀膽堿維庫溴銨右旋筒箭毒堿咪伐庫銨阿曲庫銨泮庫溴銨羅庫溴銨哌庫溴銨杜什庫銨作用時(shí)間短效3作用機(jī)理

持續(xù)去極化去極化肌顫全或無雙相阻滯

占據(jù)受體非去極化

無肌顫

衰減

強(qiáng)直后易化膽堿酯酶抑制藥拮抗

琥珀膽堿十甲季銨右旋筒箭毒加拉碘銨泮庫溴銨維庫溴銨阿庫溴銨阿曲庫銨哌庫溴銨羅庫溴銨杜什庫銨咪哇庫銨作用機(jī)理持續(xù)去極化4二、常用肌松藥二、常用肌松藥5琥珀膽堿Succinylcholine

起效快（60s）快速插管

時(shí)效短（5~10min）困難插管琥珀膽堿Succinylcholine起效6

琥珀膽堿Succinylcholine

副作用（SIDE-EFFECTS）

肌顫肌強(qiáng)直高鉀血癥心律失常眼內(nèi)壓升高胃內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高誘發(fā)惡性高熱II相阻滯

琥珀膽堿Succinylcholine

副作用（S7

維庫溴銨潘庫溴銨效能1–1.51穩(wěn)態(tài)分布容積41血漿清除率3–51初次量0.08–0.1mg/Kg0.08–0.1mg/Kg追加量0.02–0.03mg/Kg0.02–0.03mg/Kg起效時(shí)間2–3分3–5分時(shí)效30分100分恢復(fù)時(shí)間10分30分心血管反應(yīng)無心動(dòng)過速高血壓N:V633.4維庫溴銨8卡肌寧(Atracurium)中效酯酶代謝Hofmann降解N–甲四氫罌粟堿（Laudanosine）卡肌寧(Atracurium)中效酯酶代謝N–甲四9組胺釋放支氣管痙攣SaleJP.Anaesthesia1983;38:511-2神經(jīng)血管性水腫SrivastaraS.BrJAnaesth1984;56:932嚴(yán)重類過敏反應(yīng)MercerJD.AnesthIntensCare1984;262-9血漿組織胺水平BastaSJ,etal.BrJAnaesth1983;55:105S組胺釋放支氣管痙攣SaleJP.Ana10

維庫溴銨阿曲庫銨效能4-61蓄積作用無無消除原型Hofmann降解心血管反應(yīng)無低血壓心動(dòng)過速組織胺釋放無有穩(wěn)定性室溫下3年室溫下？維庫溴銨11羅庫溴銨Rocuronium1989年起效快心血管副作用小水溶液穩(wěn)定中效非去極化甾類肌肉松弛藥1990年美國1997年我國羅庫溴銨Rocuronium1989年12羅庫溴銨

Rocuronium

非去極化氨基甾類肌肉松弛藥

起效快4560秒

作用時(shí)間3040分

作用強(qiáng)度1/6維庫溴銨

副作用無

羅庫溴銨

Rocuronium非去極化氨基甾類13藥代動(dòng)力學(xué)

羅庫溴銨維庫溴銨t1/2(min)1.821.37t1/2(min)19.013.3t1/2(min)131108Vss(L/kg)0.270.41AUC(mgmin/L)26432.8Cl(ml/kgmin)3.974.58MRT(min)67.390.2藥代動(dòng)力學(xué)羅14羅庫溴銨

Rocuronium最理想的肌肉松弛藥？

起效60s

時(shí)效40min

副作用類過敏羅庫溴銨Rocuronium最理想的肌肉松弛藥？15三、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)生理三、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)生理16神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-----乙酰膽堿-----肌纖維神經(jīng)肌肉接頭

神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-----乙酰膽堿-----17神經(jīng)肌肉接頭示意圖接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙神經(jīng)肌肉接頭示意圖接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙18四、肌松藥的臨床應(yīng)用四、肌松藥的臨床應(yīng)用19肌肉松弛藥的應(yīng)用好處：外科醫(yī)師滿意麻醉醫(yī)師省心手術(shù)病人安全

肌肉松弛藥的應(yīng)用好處：外科醫(yī)師滿意20肌肉松弛藥的應(yīng)用問題

窒息只麻痹不麻醉血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

心動(dòng)過速低血壓

殘留肌松作用

肌肉松弛藥的應(yīng)用問題21術(shù)后殘留肌松作用后果蘇醒延遲通氣不足呼吸道梗阻心臟停搏術(shù)后殘留肌松作用后果蘇醒延遲22避免術(shù)后殘留肌松作用

正確使用肌松藥

拮抗肌松殘留作用掌握拔管指征必要性轉(zhuǎn)入

PACU避免術(shù)后殘留肌松作用正確使用肌松藥23肌松藥的合理應(yīng)用

1、應(yīng)用指征便于氣管內(nèi)插管

便于呼吸管理和手術(shù)操作減少深全麻的危害降低代謝及體溫診斷和治療某些疾病處理某些麻醉并發(fā)癥肌松藥的合理應(yīng)用

1、應(yīng)用指征242肌松藥的應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)1所有肌松藥均產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制2應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)種類和時(shí)間等選用適當(dāng)?shù)募∷伤帲苊鈩┝窟^大，反復(fù)多次用藥。3肌松藥是全麻輔助用藥，其本身沒有麻醉和鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)注意術(shù)中蘇醒問題4術(shù)畢必須嚴(yán)密觀察，待通氣量、各種保護(hù)性反射、肌張力恢復(fù)正常，已經(jīng)蘇醒，排除肌松劑殘余作用才能拔管回病房。2肌松藥的應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)1所有肌松藥均產(chǎn)生不同程度253肌松藥的不良反應(yīng)1、植物神經(jīng)系統(tǒng)作用原因：肌松藥阻滯/興奮神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體（煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體）2、組胺釋放

快速靜注相當(dāng)量的肌松藥均可引起組織槳細(xì)胞和嗜鹼性白細(xì)胞釋放組胺，其程度因藥物、注射速度和是否使用組胺受體阻滯劑有所不同。

3肌松藥的不良反應(yīng)1、植物神經(jīng)系統(tǒng)作用264影響肌松藥的因素藥代動(dòng)力學(xué):肌松藥的分布、消除水電解質(zhì)和酸堿平衡低溫年齡藥效動(dòng)力學(xué):

肌松藥的起效、強(qiáng)度、時(shí)效神經(jīng)肌肉疾病(重癥肌無力,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害疾病)假性膽堿酯酶活性異常(肝臟疾病，某些抗癌藥)。4影響肌松藥的因素藥代動(dòng)力學(xué):肌松藥的分布、消除27藥物的相互作用琥珀膽堿與非去極化肌松藥非去極化肌松藥的復(fù)合作用吸入全麻藥局麻藥和抗心律失常藥抗菌素新霉素、鏈霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、林可霉素抗驚厥藥和精神病藥7其他如茶堿，呋塞米，硝酸甘油等

藥物的相互作用琥珀膽堿與非去極化肌松藥285肌松藥拮抗應(yīng)明確1肌松作用的減退是由于藥物自作用部位向血中轉(zhuǎn)移，已酰膽堿局部濃度逐漸增高的結(jié)果藥物拮抗呼吸抑制只適用于外周性的，而非中樞性呼吸抑制抗膽鹼酯酶藥不能拮抗去極化肌松藥作用5肌松藥拮抗應(yīng)明確29拮抗殘留肌受松作用膽堿酯酶抑制藥（新斯的明）

乙酰膽堿

N受體興奮M受體興奮

肌張力恢復(fù)腺體分泌增多等

拮抗殘留肌受松作用膽堿酯30常用拮抗藥為膽堿酯酶藥--新斯的明用藥時(shí)機(jī)：殘余肌松效應(yīng)判斷：蘇醒病人面無表情，上瞼下垂，下頜松馳，不能伸舌，抬頭不能不持續(xù)5秒，分鐘通氣量不足，四個(gè)成串刺激的t4/t1比值〈0.7，單刺激肌顫搐恢復(fù)25%以上等。常用拮抗藥為膽堿酯酶藥--新斯的明用藥時(shí)機(jī)：31常用拮抗藥為膽堿酯酶藥--新斯的明

禁忌癥：支氣管哮喘，心臟傳導(dǎo)阻滯，血壓過低，竇性心動(dòng)過緩，胃腸吻合術(shù)常用拮抗藥為膽堿酯酶藥--新斯的明禁忌癥：32拮抗殘留肌松作用新斯的明0.05mg/Kg25mg阿托品0.02mg/Kg12.5mg或格隆溴銨0.01mg/kg如超過了最大劑量，而拮抗效果仍不明顯時(shí)，不宜再繼續(xù)給拮抗藥，應(yīng)認(rèn)真分析影響抗膽堿酯酶藥效果的因素。拮抗殘留肌松作用新斯的明0.05mg/Kg33影響抗膽堿酯酶藥效果的因素：呼酸，高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg），代酸，低鉀和高鎂，低溫，藥物相互作用,肝腎功能不良等。影響抗膽堿酯酶藥效果的因素：呼酸，高碳酸血癥（PaCO2>534肌松作用監(jiān)測(cè)目的1.決定氣管插管和拔管時(shí)機(jī)2.維持適當(dāng)肌松,滿足手術(shù)要求3指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時(shí)間4.避免琥珀膽堿用量過多引起Ⅱ相阻滯5.節(jié)約肌松藥用量6.決定肌松藥逆轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)及拮抗藥的用量7.預(yù)防肌松藥的殘余作用所引起的術(shù)后呼吸功能不全肌松作用監(jiān)測(cè)目的35下列情況應(yīng)加強(qiáng)肌松作用的監(jiān)測(cè)術(shù)畢呼吸抑制延長：區(qū)別呼吸抑制的原因（全麻藥、肌松藥或病變本身）特殊手術(shù)需要肝、腎功能明顯減退、嚴(yán)重心臟疾病、水電解質(zhì)紊亂、全身情況差和極端肥胖病人恢復(fù)室內(nèi)患者尚未清醒下列情況應(yīng)加強(qiáng)肌松作用的監(jiān)測(cè)術(shù)畢呼吸抑制延長：區(qū)別呼吸抑制的36

經(jīng)驗(yàn)方法：根據(jù)肌張力，隨意肌的運(yùn)動(dòng)，麻醉機(jī)儲(chǔ)氣囊的張力、吸氣負(fù)壓、抬頭及握力來判定肌松程度

肌電圖：周圍神經(jīng)刺激器:監(jiān)測(cè)肌松藥作用較好的方法

肌松藥作用監(jiān)測(cè)方法肌松藥作用監(jiān)測(cè)方法37肌松藥的分類課件38使用神經(jīng)刺激器注意事項(xiàng)1．通常用刺激器刺激尺神經(jīng),但也可以刺激面神經(jīng)、下肢神經(jīng)2.麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)選用單次顫搐和TOF,手術(shù)期間中度阻滯及恢復(fù)期用TOF監(jiān)測(cè)恢復(fù)期應(yīng)用TOF和DBS。3．電極安放部位必須正確

4.先測(cè)定對(duì)照值5．注意其他藥物對(duì)肌松作用的影響

使用神經(jīng)刺激器注意事項(xiàng)391.單刺激(singletwitchstimulation)

以單個(gè)刺激波(0.15Hz)刺激引起肌顫搐拇內(nèi)收肌單收縮反應(yīng)被抑制90%以上時(shí)可順利完成氣管內(nèi)插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛滿意

應(yīng)用新斯的明等拮抗藥時(shí)應(yīng)待拇內(nèi)收肌單收縮反應(yīng)恢復(fù)至25%對(duì)照值，則肌肉功能的恢復(fù)可在14分鐘。1.單刺激(singletwitchstimulat402.強(qiáng)直刺激(titanicstimulation)

在短時(shí)間(約5秒鐘)持續(xù)給50Hz進(jìn)行強(qiáng)直刺激，引起手指持續(xù)強(qiáng)力收縮強(qiáng)直刺激可測(cè)定乙酰膽堿受體所占有范圍，如強(qiáng)直刺激（50Hz）持續(xù)5秒鐘肌收縮反應(yīng)然維持，不出現(xiàn)衰減，估計(jì)游離的受體在30%以上。2.強(qiáng)直刺激(titanicstimulation)413.雙短強(qiáng)直刺激（doubleburststimulation，DBS）

連續(xù)2組0.2ms和頻率50Hz的強(qiáng)直刺激，每2次隔20ms，兩組強(qiáng)直刺激間相隔750ms

應(yīng)用DBS的目的是便于臨床在沒有記錄裝置時(shí)能更敏感的用拇指感覺神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)程度。3.雙短強(qiáng)直刺激424.

四個(gè)成串刺激(trainoffourstimulation，TOF)

一組4個(gè)波寬為0.2～0.3ms，頻率為2Hz的成串刺激→引起4個(gè)肌肉顫搐反應(yīng)根據(jù)描計(jì)的第4個(gè)顫搐高度與第一個(gè)比值（T4/T1）

即可判斷神經(jīng)阻滯的程度。其中第一個(gè)顫搐高度即可作為第四個(gè)顫搐高度的對(duì)照值當(dāng)神經(jīng)-肌肉功能正常時(shí)4個(gè)顫搐高度呈現(xiàn)一致，幅度也不變

4.

四個(gè)成串刺激(trainoffourstimu43

使用非去極化肌松藥神經(jīng)肌肉的阻滯可出現(xiàn)不同的四個(gè)成串顫搐比值，每串顫搐幅度隨阻滯深度而降低，每串中第2、3、4個(gè)顫搐逐個(gè)衰減如第4個(gè)高度消失，說明75%受到阻滯依次第3、第2、或第1個(gè)顫搐高度消失，則分別表明80%、90%或100%受到阻滯如四個(gè)成串刺激顫搐高度均未消失，則表明阻滯程度不足75%使用非去極化肌松藥44

使用去極化肌松藥時(shí)

每次顫搐都不衰減，即“四個(gè)成串“比值不變，而顫搐幅度隨阻滯程度而下降。當(dāng)T4/T1恢復(fù)到0.75以上時(shí)，病人潮氣量已恢復(fù)到10ml/kg，病人伸舌和抬頭5秒鐘，臨床上常以T4/T1>0.75及抬頭5秒鐘作為呼吸功能恢復(fù)的指標(biāo)

TOF是臨床應(yīng)用最廣的刺激方式使用去極化肌松藥時(shí)45TOF監(jiān)測(cè)的臨床意義指示肌松程度判斷肌松恢復(fù)情況監(jiān)測(cè)非去極化肌松藥阻滯和恢復(fù)過程注藥到TOF完全消失為起效時(shí)間TOF消失期間為無反應(yīng)期

TOF僅有一次反應(yīng)為90%~95%阻滯TOF的四次反應(yīng)都出現(xiàn)，指示神經(jīng)肌肉功能60%~90%恢復(fù)TOF監(jiān)測(cè)的臨床意義指示肌松程度46但近幾年來的研究證實(shí)該標(biāo)準(zhǔn)存在不足1:誤認(rèn)為T4/T10.7是肌松藥阻滯后已充分恢復(fù)的指標(biāo)，事實(shí)上游離的神經(jīng)肌肉接頭不足30%，不能滿足正常神經(jīng)肌肉傳遞功能的基本要求2:常用監(jiān)測(cè)部位系腕部尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌，此處TR達(dá)0.7時(shí)，氣道保護(hù)肌群的功能尚未恢復(fù)3:留有說話費(fèi)力，吞咽困難，軟弱無力等難忘不良感受但近幾年來的研究證實(shí)該標(biāo)準(zhǔn)存在不足1:誤認(rèn)為T4/T10.47我國肌松監(jiān)測(cè)乃一薄弱環(huán)節(jié)，估計(jì)此方面的并發(fā)癥更高。建議

提高肌松藥阻滯后恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為四個(gè)成串刺激比值T4/T1>=0.9。

推廣應(yīng)用周圍神經(jīng)刺激器----目測(cè)觸感監(jiān)測(cè)法，并與臨床估測(cè)法相結(jié)合

重視新生兒與嬰幼兒肌松監(jiān)測(cè)與殘余肌松作用于的拮抗重視新型肌松藥的殘余作用與拮抗的研究重視部分靜脈全麻藥對(duì)氣道保護(hù)功能的影響

我國肌松監(jiān)測(cè)乃一薄弱環(huán)節(jié)，估計(jì)此方面的并發(fā)癥更高。建議

48使用時(shí)，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時(shí)，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得49使用時(shí)，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時(shí)，直接刪除本頁！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得50用好肌松藥提高麻醉質(zhì)量用好肌松藥提高麻醉質(zhì)量51一、肌松藥的分類一、肌松藥的分類52分子結(jié)構(gòu)甾類

芐異喹啉類泮庫溴銨右旋筒箭毒堿維庫溴銨阿曲庫銨羅庫溴銨咪哇庫銨哌庫溴銨杜什庫銨分子結(jié)構(gòu)甾類53

作用時(shí)間

短效

中效

長效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀膽堿維庫溴銨右旋筒箭毒堿咪伐庫銨阿曲庫銨泮庫溴銨羅庫溴銨哌庫溴銨杜什庫銨作用時(shí)間短效54作用機(jī)理

持續(xù)去極化去極化肌顫全或無雙相阻滯

占據(jù)受體非去極化

無肌顫

衰減

強(qiáng)直后易化膽堿酯酶抑制藥拮抗

琥珀膽堿十甲季銨右旋筒箭毒加拉碘銨泮庫溴銨維庫溴銨阿庫溴銨阿曲庫銨哌庫溴銨羅庫溴銨杜什庫銨咪哇庫銨作用機(jī)理持續(xù)去極化55二、常用肌松藥二、常用肌松藥56琥珀膽堿Succinylcholine

起效快（60s）快速插管

時(shí)效短（5~10min）困難插管琥珀膽堿Succinylcholine起效57

琥珀膽堿Succinylcholine

副作用（SIDE-EFFECTS）

肌顫肌強(qiáng)直高鉀血癥心律失常眼內(nèi)壓升高胃內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高誘發(fā)惡性高熱II相阻滯

琥珀膽堿Succinylcholine

副作用（S58

維庫溴銨潘庫溴銨效能1–1.51穩(wěn)態(tài)分布容積41血漿清除率3–51初次量0.08–0.1mg/Kg0.08–0.1mg/Kg追加量0.02–0.03mg/Kg0.02–0.03mg/Kg起效時(shí)間2–3分3–5分時(shí)效30分100分恢復(fù)時(shí)間10分30分心血管反應(yīng)無心動(dòng)過速高血壓N:V633.4維庫溴銨59卡肌寧(Atracurium)中效酯酶代謝Hofmann降解N–甲四氫罌粟堿（Laudanosine）卡肌寧(Atracurium)中效酯酶代謝N–甲四60組胺釋放支氣管痙攣SaleJP.Anaesthesia1983;38:511-2神經(jīng)血管性水腫SrivastaraS.BrJAnaesth1984;56:932嚴(yán)重類過敏反應(yīng)MercerJD.AnesthIntensCare1984;262-9血漿組織胺水平BastaSJ,etal.BrJAnaesth1983;55:105S組胺釋放支氣管痙攣SaleJP.Ana61

維庫溴銨阿曲庫銨效能4-61蓄積作用無無消除原型Hofmann降解心血管反應(yīng)無低血壓心動(dòng)過速組織胺釋放無有穩(wěn)定性室溫下3年室溫下？維庫溴銨62羅庫溴銨Rocuronium1989年起效快心血管副作用小水溶液穩(wěn)定中效非去極化甾類肌肉松弛藥1990年美國1997年我國羅庫溴銨Rocuronium1989年63羅庫溴銨

Rocuronium

非去極化氨基甾類肌肉松弛藥

起效快4560秒

作用時(shí)間3040分

作用強(qiáng)度1/6維庫溴銨

副作用無

羅庫溴銨

Rocuronium非去極化氨基甾類64藥代動(dòng)力學(xué)

羅庫溴銨維庫溴銨t1/2(min)1.821.37t1/2(min)19.013.3t1/2(min)131108Vss(L/kg)0.270.41AUC(mgmin/L)26432.8Cl(ml/kgmin)3.974.58MRT(min)67.390.2藥代動(dòng)力學(xué)羅65羅庫溴銨

Rocuronium最理想的肌肉松弛藥？

起效60s

時(shí)效40min

副作用類過敏羅庫溴銨Rocuronium最理想的肌肉松弛藥？66三、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)生理三、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)生理67神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-----乙酰膽堿-----肌纖維神經(jīng)肌肉接頭

神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-----乙酰膽堿-----68神經(jīng)肌肉接頭示意圖接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙神經(jīng)肌肉接頭示意圖接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙69四、肌松藥的臨床應(yīng)用四、肌松藥的臨床應(yīng)用70肌肉松弛藥的應(yīng)用好處：外科醫(yī)師滿意麻醉醫(yī)師省心手術(shù)病人安全

肌肉松弛藥的應(yīng)用好處：外科醫(yī)師滿意71肌肉松弛藥的應(yīng)用問題

窒息只麻痹不麻醉血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

心動(dòng)過速低血壓

殘留肌松作用

肌肉松弛藥的應(yīng)用問題72術(shù)后殘留肌松作用后果蘇醒延遲通氣不足呼吸道梗阻心臟停搏術(shù)后殘留肌松作用后果蘇醒延遲73避免術(shù)后殘留肌松作用

正確使用肌松藥

拮抗肌松殘留作用掌握拔管指征必要性轉(zhuǎn)入

PACU避免術(shù)后殘留肌松作用正確使用肌松藥74肌松藥的合理應(yīng)用

1、應(yīng)用指征便于氣管內(nèi)插管

便于呼吸管理和手術(shù)操作減少深全麻的危害降低代謝及體溫診斷和治療某些疾病處理某些麻醉并發(fā)癥肌松藥的合理應(yīng)用

1、應(yīng)用指征752肌松藥的應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)1所有肌松藥均產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制2應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)種類和時(shí)間等選用適當(dāng)?shù)募∷伤?，避免劑量過大，反復(fù)多次用藥。3肌松藥是全麻輔助用藥，其本身沒有麻醉和鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)注意術(shù)中蘇醒問題4術(shù)畢必須嚴(yán)密觀察，待通氣量、各種保護(hù)性反射、肌張力恢復(fù)正常，已經(jīng)蘇醒，排除肌松劑殘余作用才能拔管回病房。2肌松藥的應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)1所有肌松藥均產(chǎn)生不同程度763肌松藥的不良反應(yīng)1、植物神經(jīng)系統(tǒng)作用原因：肌松藥阻滯/興奮神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體（煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體）2、組胺釋放

快速靜注相當(dāng)量的肌松藥均可引起組織槳細(xì)胞和嗜鹼性白細(xì)胞釋放組胺，其程度因藥物、注射速度和是否使用組胺受體阻滯劑有所不同。

3肌松藥的不良反應(yīng)1、植物神經(jīng)系統(tǒng)作用774影響肌松藥的因素藥代動(dòng)力學(xué):肌松藥的分布、消除水電解質(zhì)和酸堿平衡低溫年齡藥效動(dòng)力學(xué):

肌松藥的起效、強(qiáng)度、時(shí)效神經(jīng)肌肉疾病(重癥肌無力,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害疾病)假性膽堿酯酶活性異常(肝臟疾病，某些抗癌藥)。4影響肌松藥的因素藥代動(dòng)力學(xué):肌松藥的分布、消除78藥物的相互作用琥珀膽堿與非去極化肌松藥非去極化肌松藥的復(fù)合作用吸入全麻藥局麻藥和抗心律失常藥抗菌素新霉素、鏈霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、林可霉素抗驚厥藥和精神病藥7其他如茶堿，呋塞米，硝酸甘油等

藥物的相互作用琥珀膽堿與非去極化肌松藥795肌松藥拮抗應(yīng)明確1肌松作用的減退是由于藥物自作用部位向血中轉(zhuǎn)移，已酰膽堿局部濃度逐漸增高的結(jié)果藥物拮抗呼吸抑制只適用于外周性的，而非中樞性呼吸抑制抗膽鹼酯酶藥不能拮抗去極化肌松藥作用5肌松藥拮抗應(yīng)明確80拮抗殘留肌受松作用膽堿酯酶抑制藥（新斯的明）

乙酰膽堿

N受體興奮M受體興奮

肌張力恢復(fù)腺體分泌增多等

拮抗殘留肌受松作用膽堿酯81常用拮抗藥為膽堿酯酶藥--新斯的明用藥時(shí)機(jī)：殘余肌松效應(yīng)判斷：蘇醒病人面無表情，上瞼下垂，下頜松馳，不能伸舌，抬頭不能不持續(xù)5秒，分鐘通氣量不足，四個(gè)成串刺激的t4/t1比值〈0.7，單刺激肌顫搐恢復(fù)25%以上等。常用拮抗藥為膽堿酯酶藥--新斯的明用藥時(shí)機(jī)：82常用拮抗藥為膽堿酯酶藥--新斯的明

禁忌癥：支氣管哮喘，心臟傳導(dǎo)阻滯，血壓過低，竇性心動(dòng)過緩，胃腸吻合術(shù)常用拮抗藥為膽堿酯酶藥--新斯的明禁忌癥：83拮抗殘留肌松作用新斯的明0.05mg/Kg25mg阿托品0.02mg/Kg12.5mg或格隆溴銨0.01mg/kg如超過了最大劑量，而拮抗效果仍不明顯時(shí)，不宜再繼續(xù)給拮抗藥，應(yīng)認(rèn)真分析影響抗膽堿酯酶藥效果的因素。拮抗殘留肌松作用新斯的明0.05mg/Kg84影響抗膽堿酯酶藥效果的因素：呼酸，高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg），代酸，低鉀和高鎂，低溫，藥物相互作用,肝腎功能不良等。影響抗膽堿酯酶藥效果的因素：呼酸，高碳酸血癥（PaCO2>585肌松作用監(jiān)測(cè)目的1.決定氣管插管和拔管時(shí)機(jī)2.維持適當(dāng)肌松,滿足手術(shù)要求3指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時(shí)間4.避免琥珀膽堿用量過多引起Ⅱ相阻滯5.節(jié)約肌松藥用量6.決定肌松藥逆轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)及拮抗藥的用量7.預(yù)防肌松藥的殘余作用所引起的術(shù)后呼吸功能不全肌松作用監(jiān)測(cè)目的86下列情況應(yīng)加強(qiáng)肌松作用的監(jiān)測(cè)術(shù)畢呼吸抑制延長：區(qū)別呼吸抑制的原因（全麻藥、肌松藥或病變本身）特殊手術(shù)需要肝、腎功能明顯減退、嚴(yán)重心臟疾病、水電解質(zhì)紊亂、全身情況差和極端肥胖病人恢復(fù)室內(nèi)患者尚未清醒下列情況應(yīng)加強(qiáng)肌松作用的監(jiān)測(cè)術(shù)畢呼吸抑制延長：區(qū)別呼吸抑制的87

經(jīng)驗(yàn)方法：根據(jù)肌張力，隨意肌的運(yùn)動(dòng)，麻醉機(jī)儲(chǔ)氣囊的張力、吸氣負(fù)壓、抬頭及握力來判定肌松程度

肌電圖：周圍神經(jīng)刺激器:監(jiān)測(cè)肌松藥作用較好的方法

肌松藥作用監(jiān)測(cè)方法肌松藥作用監(jiān)測(cè)方法88肌松藥的分類課件89使用神經(jīng)刺激器注意事項(xiàng)1．通常用刺激器刺激尺神經(jīng),但也可以刺激面神經(jīng)、下肢神經(jīng)2.麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)選用單次顫搐和TOF,手術(shù)期間中度阻滯及恢復(fù)期用TOF監(jiān)測(cè)恢復(fù)期應(yīng)用TOF和DBS。3．電極安放部位必須正確

4.先測(cè)定對(duì)照值5．注意其他藥物對(duì)肌松作用的影響

使用神經(jīng)刺激器注意事項(xiàng)901.單刺激(singletwitchstimulation)

以單個(gè)刺激波(0.15Hz)刺激引起肌顫搐拇內(nèi)收肌單收縮反應(yīng)被抑制90%以上時(shí)可順利完成氣管內(nèi)插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛滿意

應(yīng)用新斯的明等拮抗藥時(shí)應(yīng)待拇內(nèi)收肌單收縮反應(yīng)恢復(fù)至25%對(duì)照值，則肌肉功能的恢復(fù)可在14分鐘。1.單刺激(singletwitchstimulat912.強(qiáng)直刺激(titanicstimulation)

在短時(shí)間(約5秒鐘)持續(xù)給50Hz進(jìn)行強(qiáng)直刺激，引起手指持續(xù)強(qiáng)力收縮強(qiáng)直刺激可測(cè)定乙酰膽堿受體所占有范圍，如強(qiáng)直刺激（50Hz）持續(xù)5秒鐘肌收縮反應(yīng)然維持，不出現(xiàn)衰減，估計(jì)游離的受體在30%以上。2.強(qiáng)直刺激(titanicstimu