麻醉并發(fā)癥與麻醉安全(徐建國)課件

麻醉并發(fā)癥與麻醉安全南京軍區(qū)總醫(yī)院徐建國教授麻醉風險麻醉死亡率：麻醉實施至術(shù)后一天發(fā)生的死亡作為麻醉引起的死亡。50年代ASAI—II級死亡率1：10000，80年代ASAI—II級死亡率1：50000，本世紀ASAI—II級死亡率1：100000。高危病人，復(fù)雜手術(shù)更易造成不良后果。麻醉差錯70%多為人為失誤或裝置失靈所致，至少有50%死亡是可以預(yù)防的。低血容量，低血壓，缺氧，通氣不足，氣道梗阻，用藥過量，誤吸，監(jiān)測不力，觀察不細的一種或多種原因是導(dǎo)致事故的主要原因。疏忽和判斷錯誤是發(fā)生問題的常見原因。脊神經(jīng)損傷表現(xiàn)形式多種，椎管內(nèi)麻醉后暫性神經(jīng)功能障礙（ＴＮＳ）是麻醉消失后短期內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀，如臀部、大腿部的疼痛和感覺遲鈍。神經(jīng)根性病變是指神經(jīng)支配區(qū)域的功能障礙，感覺障礙發(fā)生率高于運動障礙。馬尾綜合癥指Ｌ２－Ｓ５神經(jīng)功能受損，會陰部感覺消失，膀胱失張，下肢感覺運動減退。脊神經(jīng)損傷重要原因是局麻藥物毒性。所有局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性，特別是濃度過高或使用時間過長時。５％利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射時，ＴＮＳ和馬尾綜合癥發(fā)生率較高，依次為地卡因和布比卡因。截石位和膝關(guān)節(jié)彎曲位，腰神經(jīng)叢受牽拉，易發(fā)生此類并發(fā)癥。地卡因、普魯卡因配制時需在體外搖勻，否則接觸部位高濃度局麻藥也可致馬尾神經(jīng)損傷。高濃度葡萄糖有神經(jīng)纖維脫髓鞘作用，腎上腺素濃度高于１：２０萬可能導(dǎo)致脊髓缺血。氯普魯卡因ＰＨ值僅為３.3，禁用于腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。脊神經(jīng)損傷脊髓神經(jīng)前根受損：下運動神經(jīng)原綜合癥：表現(xiàn)為肌力減弱或喪失，肌萎縮，反射消失，節(jié)段性癱瘓；后根損傷：疼痛，椎管區(qū)域感覺異常，麻木，反射性痙攣；交感受損：灼痛截癱是脊髓麻醉少見但嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括血腫，局麻藥毒性，置管壓迫，注入過量空氣，膿腫，操作粗暴損傷，腎上腺素過量，脊髓缺血等。壓迫對脊髓引起的損傷與壓力大小，壓迫速度，受壓部位相關(guān)，快速壓迫導(dǎo)致感覺和運動短時間內(nèi)喪失，如減壓不及時，則功能不易恢復(fù)。一般來說大?。保担停桃陨系挠材ね庋[即可形成壓迫，但年輕人因有椎間孔與硬膜外相通可能起到減壓作用，而７０歲以上高齡患者椎間孔閉塞，黃韌帶彈性減退更易形成壓迫。除直接壓迫脊髓，脊髓血管受壓閉塞或炎癥閉塞也是重要因素。脊髓血供較差從顱內(nèi)椎動脈發(fā)出前脊髓動脈和兩條后脊髓動脈十分細長，血管內(nèi)壓力漸降，易受低血壓，血管加壓藥的影響導(dǎo)致缺血；前脊髓動脈病變：運動障礙（前脊髓動脈綜合癥）后脊髓動脈病變：感覺障礙（深感覺消失，痛、溫覺存在，皮膚與腱反射消失，稱后脊髓動脈綜合癥）出血并發(fā)癥硬膜外或脊麻后血腫<1：150000完全抗凝是神經(jīng)干、外周神經(jīng)阻滯和脊神經(jīng)阻滯禁忌。抗凝療法，藥物或內(nèi)源凝血病，血小板減少，操作損傷是硬膜外或脊髓血腫的主要原因?？鼓委煶潭扰c出血密切相關(guān)部分抗凝，抗血小板藥（阿司匹林和NSAIDs）不一定增加硬膜外血腫的風險，抗血小板藥噻氯匹定（tidopidine），作用持續(xù)14天抗血小板藥凝集單克隆抗體（Abciximab），作用持續(xù)48h拔出硬膜外導(dǎo)管在應(yīng)用任何劑量肝素12h以上，術(shù)后在區(qū)域麻醉操作或?qū)Ч馨纬?4h后才能用低分子肝素。血小板>8萬/mm3，被認為是可以接受的椎管內(nèi)麻醉指征。NSAIDs和阿司匹林的使用一般不認為構(gòu)成椎管內(nèi)麻醉禁忌。感染并發(fā)癥菌血癥時腰穿是引起腦膜炎的危險因子；應(yīng)用抗生素可預(yù)防腰穿誘發(fā)腦膜炎；但均缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。硬膜外膿腫：2—3日出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴重背痛，局部緊張，發(fā)熱。老年麻醉的安危吉尼斯世界紀錄世界上最長壽者為男性，112歲，165天，和女性，120歲，237天。英國紀錄全麻下成功大手術(shù)者為113歲婦女行股骨骨折修術(shù)，術(shù)中曾發(fā)生房顫，二度肺水腫。法國1996年75—84歲老人手術(shù)比例為男30.2%，女23.6%。75歲以后麻醉和圍手術(shù)期死亡率進行性增高危險因素：高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、胸腹、大血管手術(shù)、腦血管病、缺血性心臟病、慢性腎衰。術(shù)中目標：心率55—65次/分，SBP>100mmHg，血壓波動不超過正常的20%，SpO2>98%，PETCO238—40mmHg。大多數(shù)圍手術(shù)期心梗發(fā)生在手術(shù)日。β阻滯藥不能降低手術(shù)的內(nèi)分泌反應(yīng)，但可減少術(shù)后止痛的需要并能使病人較快從麻醉中恢復(fù)。老年人誘導(dǎo)預(yù)氧應(yīng)時間較長：60s，8次深呼吸，氧流量10L/min，預(yù)氧原因：1.SO2下降快；2.快誘導(dǎo)峰值肌松時間（無論何種肌松藥）均延遲；3.隨SO2的下降，老人更易發(fā)生心血管意外；4.最大預(yù)氧后，不僅肺泡和動脈血充盈氧，而且組織和靜脈血也充盈氧，故長時間預(yù)氧比短暫高PO2更重要。異丙酚2mg/kg誘導(dǎo)（>65歲，1mg/kg），不論年齡（20—80歲），意識消失時間為40s。恢復(fù)時間：30歲6min，75歲10min。TCI時，血漿效應(yīng)室平衡時間，老人與年青人相近，但血壓下降時間老人10.2min，年輕人5.7min。任何注射過快，老年人血漿濃度都高于年輕人，故可獲同樣靶濃度，老年人灌注率較低。長時間肌松藥伴有較長時間PACU停留時間，并易伴有不完全恢復(fù)，增加肺不張，肺炎發(fā)生率，老年、低溫、長時間手術(shù)時更易發(fā)生。拔管時潮氣末濃度低并不代表腦吸入麻醉藥濃度，在可溶性藥如異氟醚、安氟醚更明顯，老年人術(shù)后驟然停藥易發(fā)生延遲清醒也易發(fā)生高血壓需β阻滯藥糾正。認知功能障礙：老人術(shù)后24h譫妄發(fā)生率為成年人的兩倍。普外手術(shù)10%--15%，心外手術(shù)30%--50%可能發(fā)生譫妄。原因不明，可能原因：老年患者神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿）減少術(shù)前抑郁、癡呆抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿氯胺酮、苯二氮卓、異丙酚全麻和硬膜外、腰麻相似心肌缺血的防治麻醉目的：避免血壓急劇波動和心動過速；直接監(jiān)測動脈壓，超聲心動，多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)護，肺動脈導(dǎo)管。治療β阻滯藥：用于高血壓、室上速、室性心律失常、心絞痛、心肌梗塞、充血性心力衰竭降低心肌梗死后再梗死的發(fā)生率即使患者存在氣道高反應(yīng)，β1阻滯藥很少引起支氣管痙攣硝酸甘油可改善心肌血供，但預(yù)防用藥不能降低心肌缺血和心梗的發(fā)生率，尤應(yīng)注意心率代償性增快。α2受體激動藥能降低突觸前膜去甲腎上腺素釋放，從而降低中樞去甲腎上腺素傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、降壓和鎮(zhèn)痛作用，術(shù)前或術(shù)中喁喁可降低術(shù)