《中醫(yī)診斷學(xué)》學(xué)習(xí)指南

PAGEPAGE198學(xué)習(xí)指南中醫(yī)診斷學(xué)南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)教研室

緒論[重點(diǎn)直達(dá)]一、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容診法：對(duì)病人進(jìn)行診察、收集病情資料的基本方法＝四診診?。号袛嗉膊〔》N，得出病名診斷＝辨病辨證：對(duì)疾病當(dāng)前的病位與病性等本質(zhì)作出判斷，并概括為完整證名病歷：臨床有關(guān)診療等情況的書面記錄，亦稱病案、診籍二、中醫(yī)診斷學(xué)的基本原理1、司外揣內(nèi)2、見微知著3、以常衡變4、因發(fā)知受三、中醫(yī)診斷學(xué)的基本原則1、整體審察2、診法合參3、病證結(jié)合4、動(dòng)靜統(tǒng)一[釋難解疑]一、有關(guān)“癥”的若干概念1、癥：癥狀和體征的統(tǒng)稱。癥狀，病人主觀感到的痛苦或不適，如頭痛、耳鳴、胸悶、腹脹等；體征，客觀檢查到的身體異常征象，如面色白、舌苔黃、脈浮數(shù)等。2、病狀：《醫(yī)學(xué)源流論》說：“辨其生之因各不同，而病狀所由異。”即疾病所表現(xiàn)的狀態(tài)，也就是癥狀。3、病形：出《靈樞·邪氣臟腑病形》。即疾病所表現(xiàn)的病理形態(tài)和癥狀。4、病候：源于《諸病源候論》。即疾病所表現(xiàn)的種種征候，也就是癥狀。二、關(guān)于辨“病”與“證”1、病：與健康相對(duì)應(yīng)的概念。是對(duì)疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所做的病理概括。2、辨?。杭丛\病。對(duì)疾病的病種作出判斷，得出病名診斷。3、病名：是指各種具體疾病的名稱。如瘧疾、痢疾、肺癰等。4、證：是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)特有概念（不同于“病”、“癥”）。是對(duì)疾病某階段致病因素與機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)所作的病理概括，是對(duì)疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的結(jié)論。5、證候：即證的外候。是指特定證所表現(xiàn)的、具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征等，是辨證的依據(jù)。如發(fā)熱惡寒、頭痛、脈浮等。6、證素：證的要素。指辨證所要辨別的心、脾、腎、肝、胃等病位和氣虛、血虛、痰、瘀、寒等病性。證素是通過對(duì)證候的辨識(shí)而確定的病理本質(zhì)，是構(gòu)成證名的基本要素。7、證名：證的名稱。由病位、病性等證素所構(gòu)成的診斷名稱。如風(fēng)熱表證、痰熱壅肺證、膀胱濕熱證、肝郁脾虛證等。8、證型：證的類型。指臨床常用而規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)證名。如脾腎陽虛證等。9、辨證：根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，對(duì)證候（癥狀、體征等）及相關(guān)資料進(jìn)行分析，辨別病位、病性等證素，并作出證名診斷的思維認(rèn)識(shí)過程。三、名詞解釋黑箱理論：是近代控制論所指的在不干擾和不破壞研究對(duì)象本身結(jié)構(gòu)的條件下，從外部對(duì)它進(jìn)行試驗(yàn)觀察，以了解研究對(duì)象內(nèi)部情況的研究方法。生物全息：指生物體的每一局部，可以包含有整個(gè)生物體的信息?？s影：人體某一局部的表現(xiàn)，包含著臟腑的信息，好像是整個(gè)形體縮小了的影子。第一章望診[重點(diǎn)直達(dá)]第一節(jié)全身望診內(nèi)容：望神，望面色，望形體，望姿態(tài)。一、望神神——人體生命活動(dòng)的整體表現(xiàn)。表1-1望神臨床表現(xiàn)臨床意義得神兩目靈活，明亮有神，面色榮潤(rùn)，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反應(yīng)靈敏精氣充足少神兩目晦滯，目光乏神，面色少華，暗淡不榮，精神不振，思維遲鈍，少氣懶言，肌肉松軟，動(dòng)作遲緩而反應(yīng)尚正確精氣不足失神兩目晦暗，目光無神，面色無華，晦暗暴露，精神委靡，意識(shí)模糊，形體羸瘦，反應(yīng)遲鈍，手撒尿遺精虧神衰——虛證。精氣大傷，功能嚴(yán)重衰減神昏譫語，循衣摸床，撮空理線；或卒倒神昏，兩手握固，牙關(guān)緊急假神原本目光晦暗，突然目似有光，但浮光外露；原本面色晦暗，突然兩顴泛紅如妝，但游移不定；原本神昏或精神極度委靡，突然神識(shí)似清，想見親人，言語不休，但煩躁不安；原本身體沉重難移，忽思起床活動(dòng)，但不能自轉(zhuǎn)；原本毫無食欲，久不能食，突然索食，食量驟增臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，陰陽即將離決，虛陽外越神亂焦慮恐懼：時(shí)時(shí)恐懼，焦慮不安，心悸氣促，不敢獨(dú)處一室臟躁。虛證。心膽氣虛，心神失養(yǎng)狂躁不安：狂躁妄動(dòng)，胡言亂語，少寐多夢(mèng)，打人罵詈，不避親疏狂病。陽證。痰火擾心淡漠癡呆：表情淡漠，神識(shí)癡呆，喃喃自語，哭笑無常，悲觀失望癲病、癡呆。陰證。痰蒙心神或稟賦不足卒然昏倒：突然昏倒，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，醒后如常癇病。肝風(fēng)夾痰上蒙清竅二、望色色——反映血液盈虧和運(yùn)行情況（不同病性和臟腑疾?。?，屬血屬陰。澤——反映臟腑精氣盛衰（病情輕重、預(yù)后），屬氣屬陽。原理：面部的血脈豐盛，為臟腑氣血之所榮；且面部皮膚薄嫩外露，色澤變化易于觀察。1、常色：指人體生理狀態(tài)時(shí)的面部色澤。特點(diǎn)：明潤(rùn)、含蓄：主色（稟賦所得的基本色）；客色（受季節(jié)氣候、地理環(huán)境、飲食情緒、運(yùn)動(dòng)等因素影響，面部發(fā)生的正常色澤變化）2、病色——指人在疾病狀態(tài)時(shí)的面部色澤。特點(diǎn)：晦暗、暴露：善色（面色雖有異常，但仍光明潤(rùn)澤）；惡色（面色異常，且枯槁晦暗）3、《素問·刺熱》面部分候臟腑：額—心；鼻—脾；左頰—肝；右頰—肺；頦—腎4、望色十法浮—表，沉—里；清—陽，濁—陰；微—虛，甚—實(shí)；散—新病，病去，摶—久病，病進(jìn)；澤—精氣未衰，夭—精氣已衰5、五色主病表1-2赤色臨床表現(xiàn)臨床意義滿面通紅實(shí)熱證熱證，戴陽證兩顴潮紅陰虛證久病重病面色蒼白，卻時(shí)而泛紅如妝，游移不定戴陽證表1-3白色臨床表現(xiàn)臨床意義淡白無華，唇舌色淡血虛虛證（血虛、氣虛、陽虛）、寒證白陽虛蒼白亡陽、氣血暴脫，或陰寒內(nèi)盛表1-4黃色臨床表現(xiàn)臨床意義萎黃脾胃氣虛脾虛、濕證面黃虛浮脾虛濕蘊(yùn)面目一身俱黃黃疸。陽黃——濕熱；陰黃——寒濕表1-5青色臨床表現(xiàn)臨床意義淡青或青黑寒盛，痛劇寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風(fēng)面色與口唇青紫心氣、心陽虛衰，或肺氣閉塞突見面色青灰，口唇青紫，肢涼脈微真心痛。心陽暴脫，心血瘀阻青黃肝郁脾虛小兒鼻柱、眉間、唇周發(fā)青驚風(fēng)。表1-6黑色臨床表現(xiàn)臨床意義黑而暗淡腎陽虛腎虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛黑而干焦腎陰虛眼眶周圍發(fā)黑腎虛水飲，或寒濕帶下面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)瘀血日久附：三、望形表1-7望形體臨床表現(xiàn)臨床意義形體骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實(shí)，皮膚潤(rùn)澤，筋強(qiáng)力壯，精力充沛，食欲旺盛體質(zhì)強(qiáng)壯，內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)，氣血旺盛，抗病力強(qiáng)，不易生病，有病易治，預(yù)后較好骨骼細(xì)小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯槁，筋弱無力，精神不振，食少懶言體質(zhì)虛衰，內(nèi)臟脆弱，氣血不足，抗病力弱，容易患病，有病難治，預(yù)后較差體胖能食，肌肉堅(jiān)實(shí)，神旺有力形氣有余體胖食少，肉松皮緩，神疲乏力形盛氣虛。陽氣不足，多痰多濕形瘦食多中焦有火形瘦食少中氣虛弱體瘦顴紅，潮熱盜汗，口咽干燥陰虛火旺久病重病臥床不起，骨瘦如柴臟腑精氣衰竭，氣液干枯體質(zhì)陰臟人陽較弱而陰偏盛陽臟人陰較虧而陽偏旺陰陽和平之人陰陽平衡，氣血調(diào)勻四、望態(tài)表1-8望姿態(tài)臨床表現(xiàn)臨床意義動(dòng)靜動(dòng)，強(qiáng)，仰，伸表證；陽證；熱證；實(shí)證靜，弱，俯，屈里證；陰證；寒證；虛證體位坐而仰首，胸脹氣粗肺實(shí)氣逆坐而喜俯，少氣懶言體弱氣虛但坐不得臥，臥則氣逆咳喘肺脹，或水飲停于胸腹但臥不能坐，坐則神疲暈眩脫血奪氣，或肝陽化風(fēng)坐時(shí)以手抱頭，頭傾不能昂，凝神熟視精神衰敗仰臥伸足，掀去衣被實(shí)熱證蜷臥縮足，喜加衣被虛寒證坐臥不安煩躁，或腹?jié)M脹痛站立不穩(wěn)，其態(tài)似醉，并見眩暈肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)不耐久站，站立時(shí)常欲依靠它物支撐氣血虛衰行走時(shí)身體震動(dòng)不定肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或筋骨受損異常動(dòng)作唇、瞼、指、趾不時(shí)顫動(dòng)，手足蠕動(dòng)，四肢拘攣，四肢抽搐，角弓反張肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)循衣摸床，撮空理線失神半身不遂，口眼歪斜中風(fēng)卒然昏倒，不省人事，伴四肢抽搐，口吐涎沫，兩目上視，移時(shí)蘇醒，醒后如常癇病卒然昏倒，伴見四肢厥冷，而呼吸自續(xù)厥證盛夏卒倒，面赤汗出，甚而昏迷痙厥中暑手足軟弱無力，行動(dòng)不靈而無痛痿證四肢關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利痹證兒童手足伸屈扭轉(zhuǎn)，擠眉眨眼，努嘴伸舌，狀似舞蹈，不能自制氣血不足，風(fēng)濕內(nèi)侵惡寒戰(zhàn)栗邪正劇爭(zhēng)，欲作戰(zhàn)汗第二節(jié)局部望診（一）望頭面表1-9望頭形臨床表現(xiàn)臨床意義巨顱先天不足，腎精虧損，水液停聚于腦小顱先天腎精不足，顱骨發(fā)育不良方顱腎精不足；脾胃虛弱頭搖肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之兆；氣血虛衰，腦神失養(yǎng)表1-10望囟門臨床表現(xiàn)臨床意義囟門高突囟填。溫病火邪上攻；腦髓病變；顱內(nèi)水液停聚（實(shí)證）囟門凹陷囟陷。吐瀉傷津、氣血不足；先天精氣虧虛、腦髓失充（虛證）囟門遲閉，常兼有五軟、五遲解顱。先天腎氣不足，或后天脾胃虛弱，發(fā)育不良表1-11望頭發(fā)臨床表現(xiàn)臨床意義發(fā)黃干枯，稀疏易落精血不足青年白發(fā)腎虛；勞神傷血；先天稟賦發(fā)稀不長(zhǎng)，或發(fā)疏易斷腎虛或精血不足，或陰虛血燥小兒頭發(fā)稀疏黃軟，生長(zhǎng)遲緩，甚至久不生發(fā)，或枕后發(fā)稀先天不足，后天失養(yǎng)，脾腎虧虛小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無澤，面黃肌瘦疳積突然片狀脫發(fā)斑禿。血虛受風(fēng)；情志失調(diào)，損傷精血青壯年頭發(fā)稀疏易脫伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴腎虛伴頭皮瘙癢，多屑多脂血熱化燥或兼痰濕表1-12望面部臨床表現(xiàn)臨床意義面腫眼瞼顏面先腫，發(fā)病較速陽水。外感風(fēng)邪，肺失宣降足部下肢先腫，發(fā)病較緩陰水。脾腎陽虛，水濕泛溢腮腫腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，局部灼熱疼痛痄腮。外感溫毒顴下頜上耳前發(fā)紅腫起，伴有寒熱、疼痛發(fā)頤。陽明熱毒上攻面削顴聳臟腑精血消耗殆盡口眼歪斜無半身癱瘓風(fēng)邪中絡(luò)兼半身不遂中風(fēng)特殊面容驚恐貌小兒驚風(fēng)；狂犬??；癭瘤苦笑貌破傷風(fēng)二、望五官五輪學(xué)說：瞳仁（水輪）——腎；黑睛（風(fēng)輪）——肝；兩眥（血輪）——心；白睛（氣輪）——肺；眼瞼（肉輪）——脾表1-13望目色臨床表現(xiàn)臨床意義目赤腫痛實(shí)熱證白睛發(fā)黃黃疸目眥淡白血虛目胞色黑腎虛表1-14望目形臨床表現(xiàn)臨床意義目胞浮腫水腫眼窩凹陷吐瀉傷津；氣血虛衰眼球突出肺脹；癭病瞼緣腫起結(jié)節(jié)如麥粒，紅腫較輕針眼風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻于目胞瞼漫腫，紅腫較重眼丹表1-15望目態(tài)臨床表現(xiàn)臨床意義瞳孔縮小中毒；中風(fēng)中臟腑瞳孔散大顱腦損傷（如頭部外傷）)；中風(fēng)中臟腑；青風(fēng)內(nèi)障；藥物中毒目睛凝視臟腑精氣將絕；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；外傷目系；先天所致閉目障礙癭瘤??；風(fēng)中面絡(luò)；小兒脾氣虛弱，氣血不足，胞瞼失養(yǎng)胞瞼下垂瞼廢。先天不足、脾腎虧虛（雙瞼垂）；脾氣虛弱、中風(fēng)病危候、顱腦病變或外傷（單瞼垂）表1-16望鼻臨床表現(xiàn)臨床意義色澤淡白氣血兩虛或血虛赤肺脾蘊(yùn)熱青陰寒腹痛微黑腎虛寒水內(nèi)停鼻頭晦暗枯槁脾胃虛衰，胃氣失榮形態(tài)鼻頭紅腫生癤胃熱；血熱鼻端生紅色丘疹酒齄鼻。肺胃濕熱，侵入血絡(luò)鼻柱潰陷梅毒；麻風(fēng)鼻翼煽動(dòng)哮病、喘病。新病多屬肺熱壅盛，久病多屬肺腎虛衰鼻道鼻流清涕外感風(fēng)寒或陽氣虛弱鼻流濁涕外感風(fēng)熱或肺胃蘊(yùn)熱久流腥臭膿涕而不愈鼻淵。外邪侵襲或膽經(jīng)濕熱上逆于鼻鼻腔出血鼻衄。肺胃蘊(yùn)熱，或陰虛肺燥傷及鼻絡(luò)鼻道內(nèi)生贅物，氣息難通鼻痔。濕熱邪毒壅結(jié)鼻竅表1-17望耳臨床表現(xiàn)臨床意義色澤耳輪淡白氣血虧虛耳輪紅腫肝膽濕熱或熱毒上攻耳輪青黑陰寒內(nèi)盛或劇痛耳輪干枯焦黑腎精虧虛小兒耳背有紅絡(luò)麻疹先兆形態(tài)耳輪腫大邪氣充盛耳廓瘦薄腎氣不足耳輪干枯萎縮腎精耗竭（病危）耳輪皮膚甲錯(cuò)久病瘀血入絡(luò)耳內(nèi)耳道流膿水膿耳。肝膽濕熱；腎陰虧虛外傷后耳道流血水顱底骨折耳道內(nèi)生贅物耳痔。濕熱痰火上逆，氣血瘀滯耳道耳道局部腫痛耳癤。邪熱搏結(jié)耳竅表1-18望口與唇臨床表現(xiàn)臨床意義色澤淡白血虛深紅熱盛櫻桃紅煤氣中毒青紫血瘀青黑寒盛、痛極形態(tài)干燥津液已傷糜爛脾胃積熱上蒸口角流涎脾氣虛弱（小兒）；風(fēng)中絡(luò)脈或中風(fēng)后遺癥（成人）小兒口腔、舌上滿布白斑如雪片鵝口瘡。濕熱穢濁之氣上蒸于口口腔糜爛疼痛口瘡。心脾積熱上蒸唇裂如兔唇先天發(fā)育畸形久病人中溝變平，口唇翻卷不能覆齒脾氣將絕之危象動(dòng)態(tài)口張—口開不閉肺氣將絕口噤—口閉難開筋脈拘急（中風(fēng)；癇??；驚風(fēng)等）口撮—口唇緊聚新生兒臍風(fēng)或破傷風(fēng)口僻—口角歪斜風(fēng)邪中絡(luò)；風(fēng)痰阻絡(luò)口振—口唇振搖鼓頜陽虛寒盛；邪正劇爭(zhēng)（傷寒，溫病，瘧疾）口動(dòng)—口角掣動(dòng)動(dòng)風(fēng)表1-19望齒與齦臨床表現(xiàn)臨床意義牙齒色澤干燥胃陰已傷光燥如石陽明熱甚，津液大傷燥如枯骨腎陰枯竭枯黃脫落久病骨絕牙齒動(dòng)態(tài)牙關(guān)緊急肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)咬牙齘齒熱極生風(fēng)睡中齘齒胃熱；蟲積或消化不良牙齦色澤淡白血虛或氣血兩虛紅腫疼痛胃火亢盛牙齦形態(tài)牙齦出血齒衄。胃火灼傷齦絡(luò)；脾氣虛而血失統(tǒng)攝；或腎陰虛而虛火上炎齦肉萎縮腎虛表1-20望咽喉臨床表現(xiàn)臨床意義形色紅腫灼痛肺胃熱毒壅盛嫩紅腫痛不顯腎陰虧虛，虛火上炎咽部一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫疼痛，甚者潰爛有黃白色膿點(diǎn)乳蛾。肺胃熱盛，火毒熏蒸咽部偽膜色灰白，堅(jiān)韌不易剝?nèi)?，重剝出血，旋即?fù)生白喉。外感火熱疫邪膿液咽喉紅腫高突，觸之有波動(dòng)感，壓之柔軟凹陷已成膿壓之堅(jiān)硬而無波動(dòng)感未成膿紅腫潰破后出膿黃稠，膿液排出，創(chuàng)面愈合快實(shí)熱證膿液清稀，排出不盡，創(chuàng)面愈合慢虛寒證三、望軀體表1-21望頸項(xiàng)臨床表現(xiàn)臨床意義外形頸前結(jié)喉處有腫塊突起，可隨吞咽上下移動(dòng)癭瘤。肝郁氣滯痰凝；水土失調(diào)頸側(cè)、頜下有腫塊如豆，推之可移，累累如串珠瘰疬。肺腎陰虛，煉液為痰；外感風(fēng)火時(shí)毒癰腫、瘰疬潰不收口，形成管道頸瘺。痰火久結(jié)，氣血凝滯動(dòng)態(tài)項(xiàng)部筋肉拘急或強(qiáng)痛，活動(dòng)受限外感風(fēng)寒，經(jīng)氣不利；火熱內(nèi)盛，燔灼肝經(jīng)；落枕頸項(xiàng)軟弱腎精虧損或脾胃虛弱；臟腑精氣衰竭安靜狀態(tài)時(shí)人迎脈搏動(dòng)明顯可見肝陽上亢；血虛重證半臥位或坐位時(shí)頸脈明顯充盈怒張，平臥時(shí)更甚水腫；臌脹表1-22望胸脅臨床表現(xiàn)臨床意義外形扁平胸肺腎陰虛；氣陰兩虛桶狀胸肺脹。久病咳喘，肺虛氣逆雞胸、漏斗胸、肋如串珠佝僂病。先天不足或后天失養(yǎng)，腎氣不充胸廓兩側(cè)不對(duì)稱肺痿、肺部手術(shù)后等；懸飲、氣胸等婦女哺乳期乳房紅腫熱痛，乳汁不暢，甚則破潰流膿乳癰。肝氣不舒；胃熱壅滯；外感邪毒動(dòng)態(tài)胸式呼吸增強(qiáng)，腹式呼吸減弱腹部有病，可見于臌脹、積聚、妊娠期婦女等胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)胸部有病，可見于肺癆、懸飲、胸部外傷等兩側(cè)呼吸不對(duì)稱懸飲；肺痿；肺腫瘤等呼吸急促，起伏明顯邪熱、痰濁阻肺，肺失宣降呼吸微弱，起伏不顯肺氣虧虛，氣虛體弱吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，可見三凹（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間）急喉風(fēng)；白喉重證。痰飲停肺呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴口張目突，端坐呼吸哮喘；肺脹呼吸節(jié)律不整肺氣衰竭（病重）表1-23望腹部臨床表現(xiàn)臨床意義單腹膨脹，四肢消瘦臌脹。肝郁脾虛，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停腹部脹滿，周身浮腫水腫病。肺脾腎失調(diào)，水濕泛溢肌膚腹局部膨隆積聚新病腹部凹陷劇烈吐瀉，津液大傷久病腹部凹陷，肉削骨著臟腑精血耗竭（病危）表1-24望腰背臨床表現(xiàn)臨床意義外形龜背（駝背）—脊柱后彎，前胸塌陷；脊柱側(cè)彎。腎氣虧虛，發(fā)育不良；脊椎疾患；脊柱外傷或老年人脊骨突出似鋸脊疳。臟腑精氣虧損背曲肩隨心肺精氣衰敗動(dòng)態(tài)脊背后彎，反折如弓破傷風(fēng)。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈拘急腰部疼痛，活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利寒濕內(nèi)侵；跌仆閃挫四、望四肢表1-25望四肢臨床表現(xiàn)臨床意義四肢浮腫水腫膝部腫大紅腫熱痛，屈伸不利熱痹。風(fēng)濕郁久化熱股脛消瘦鶴膝風(fēng)。寒濕久留，氣血虧虛膝內(nèi)翻、膝外翻、足內(nèi)翻、足外翻先天虧虛，腎氣不充，發(fā)育不良小腿青筋暴露寒濕內(nèi)侵；瘀血阻絡(luò)手指變形梭狀畸形，活動(dòng)受限風(fēng)濕久蘊(yùn)，筋脈拘攣，痰瘀阻絡(luò)指趾末端膨大如杵久病咳喘，心肺虛損，痰瘀互結(jié)五、望二陰表1-26望前陰臨床表現(xiàn)臨床意義男性陰囊或女性陰戶腫脹，無紅腫癢痛陰腫。水腫的局部表現(xiàn)陰囊腫脹，因小腸墜入而引起疝氣。肝郁、寒濕、濕熱、氣虛陰部濕癢肝經(jīng)濕熱下注子宮脫垂陰挺。中氣下陷小兒睪丸過小或觸不到先天發(fā)育異常；痄腮后遺癥表1-27望后陰臨床表現(xiàn)臨床意義肛門紅腫疼痛肛癰。濕熱下注；外感熱毒肛門皮膚與黏膜裂傷，排便時(shí)疼痛出血肛裂。熱結(jié)腸燥或陰津不足肛門內(nèi)外生有紫紅色柔軟腫塊，突起如峙痔瘡。腸中濕熱蘊(yùn)結(jié)，或血熱腸燥，肛門部血絡(luò)瘀滯肛癰或痔瘡，潰破后久不斂口，形成瘺管肛瘺直腸或直腸黏膜組織脫出肛外脫肛。脾虛中氣下陷六、望皮膚表1-28望色澤形態(tài)臨床表現(xiàn)臨床意義皮膚發(fā)赤，色如涂丹，邊緣清楚，熱如火灼丹毒。風(fēng)熱化火（發(fā)于上部）；濕熱化火（發(fā)于下部）；外傷染毒面目身皮膚、爪甲俱黃黃疸色黑而晦暗腎陽虛衰；勞傷腎精白斑白癜風(fēng)。風(fēng)濕侵襲，氣血不榮干澀不榮，甚則皸裂、脫屑津液已傷；營血虧虛干枯粗糙肌膚甲錯(cuò)。瘀血久停，肌膚失養(yǎng)周身肌膚腫脹按之凹陷不起水腫按之即起氣脹表1-29望斑疹臨床表現(xiàn)臨床意義色深紅或青紫，多點(diǎn)大成片，平鋪于皮膚，撫之不礙手，壓之不褪色斑。熱邪亢盛，內(nèi)迫營血（陽斑）；脾氣虧虛，血失統(tǒng)攝（陰斑）色紅，點(diǎn)小如粟米，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色疹。外感風(fēng)邪；外感麻毒時(shí)邪；風(fēng)寒、風(fēng)熱侵襲營衛(wèi)表1-30望水皰臨床表現(xiàn)臨床意義白色小皰疹，晶瑩如粟，高出皮膚，擦破流水，多發(fā)于頸胸部白。濕熱郁于肌表，汗出不徹橢圓形小水皰，晶瑩明亮，漿液稀薄，皮薄易破，分批出現(xiàn)，大小不等水痘。外感濕熱時(shí)邪紅斑、瘙癢，迅速形成丘疹、水皰，破后滲液，形成紅赤濕潤(rùn)之糜爛面濕疹。濕熱蘊(yùn)結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪表1-31望瘡瘍臨床表現(xiàn)臨床意義紅腫高大，根盤緊束，灼熱疼痛。未膿易消，已膿易潰，膿液稠黏，瘡口易斂癰。濕熱火毒蘊(yùn)結(jié)，氣血瘀滯（陽證）漫腫無頭，皮色不變或晦暗，局部麻木，不熱少痛。未膿難消，已膿難潰，膿汁稀薄，瘡口難斂疽。氣血虧虛，陰寒凝滯（陰證）頂白形小如粟，根硬而深，麻木癢痛，多發(fā)于顏面手足，易于擴(kuò)散疔。外感風(fēng)熱；內(nèi)生火毒形小而圓，紅腫熱痛不甚，出膿即愈。病位淺表、癥狀輕微癤。外感熱毒；濕熱內(nèi)蘊(yùn)第三節(jié)望排出物總規(guī)律：色淺淡（白）、質(zhì)清稀——虛證、寒證色深濃（黃）、質(zhì)稠濁——實(shí)證、熱證一、望痰涎表1-32望痰臨床表現(xiàn)臨床意義痰白清稀寒痰。寒邪客肺，津凝成痰；脾虛失運(yùn)，濕聚為痰痰黃黏稠有塊熱痰。熱邪內(nèi)盛，灼津成痰痰少黏而難咯燥痰。燥邪犯肺，灼津成痰；肺陰虛，虛火灼津痰白滑量多易咯濕痰。脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚而成痰痰中帶血，或咯血血痰?；馃嶙苽谓j(luò)膿血痰腥臭肺癰。熱毒蘊(yùn)肺，腐敗釀膿表1-33望涎臨床表現(xiàn)臨床意義口流清涎量多脾胃虛寒，氣不攝津時(shí)吐黏涎脾胃濕熱，濕濁上泛口角流涎不止中風(fēng)后遺癥；風(fēng)中絡(luò)脈小兒口角流涎，涎漬頤下滯頤。脾虛不能攝津；胃熱、蟲積、消化不良二、望嘔吐物嘔吐——胃氣上逆表1-34望嘔吐物臨床表現(xiàn)臨床意義嘔吐物清稀寒嘔。胃陽不足，腐熟無力；寒邪犯胃，損傷胃陽，水飲內(nèi)停，胃失和降嘔吐不消化的酸腐食物傷食。暴飲暴食，食滯胃脘，胃氣上逆嘔吐黃綠色苦水肝膽郁熱，胃失和降嘔吐清水痰涎痰飲。飲停胃腑，胃氣失降吐血鮮紅或紫暗有塊，夾有食物殘?jiān)赣蟹e熱；肝火犯胃；胃腑瘀血三、望二便表1-35望大便臨床表現(xiàn)臨床意義大便清稀如水樣寒濕泄瀉大便黃褐如糜濕熱泄瀉大便稀溏，完谷不化，或如鴨溏脾虛或兼腎虛泄瀉大便如黏凍，挾有膿血痢疾。濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸大便色灰白黃疸。肝膽疏泄失常，膽汁不循常道，外溢肌膚大便干燥硬結(jié)，甚者燥結(jié)如羊屎腸燥津虧大便出血血色鮮紅近血。腸風(fēng)下血，或肛裂、痔瘡出血等血色紫暗或色黑如柏油遠(yuǎn)血。胃腸熱盛，迫血妄行；或脾不統(tǒng)血表1-36望小便臨床表現(xiàn)臨床意義小便清長(zhǎng)虛寒證小便短黃實(shí)熱證；劇烈汗、吐、瀉而津虧尿中帶血血淋、腎癌、膀胱腫瘤。熱傷血絡(luò)，或脾腎不固，或濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱尿有砂石石淋。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煎津?yàn)槭”銣啙崛缑足?、牛乳狀尿濁、膏淋。腎氣不固，脂液下流；下焦?jié)駸幔鍧岵环?，并趨于下第四?jié)望小兒指紋內(nèi)容：觀察3歲以下小兒浮露于示指掌側(cè)前緣淺表絡(luò)脈的浮沉、顏色、形狀、長(zhǎng)短原理：小兒指紋與成人寸口脈同屬手太陰肺經(jīng)，故與診寸口脈意義相同，可以診察體內(nèi)的病變正常指紋：淺紅微紫，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)小兒示指三關(guān)：風(fēng)關(guān)（掌指橫紋至第二節(jié)橫紋間）、氣關(guān)（第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋間）、命關(guān)（第三節(jié)橫紋至指端）表1-37望小兒指紋臨床表現(xiàn)臨床意義浮沉浮而顯露外感表證沉隱不顯內(nèi)傷里證顏色鮮紅外感表證紫紅里熱證青疼痛；驚風(fēng)紫黑血絡(luò)郁閉（病危）淡白脾虛；氣血不足淡滯淺淡而纖細(xì)，分支不顯虛證、寒證濃滯而增粗，分支顯見實(shí)證、熱證三關(guān)顯于風(fēng)關(guān)邪氣入絡(luò)，邪淺病輕達(dá)于氣關(guān)邪氣入經(jīng)，邪深病重達(dá)于命關(guān)邪入臟腑，病情嚴(yán)重直達(dá)指端，色紫黑透關(guān)射甲。病屬兇險(xiǎn)，預(yù)后不良第五節(jié)舌診一、舌診概說內(nèi)容：舌體（顏色，形質(zhì)，動(dòng)態(tài)，舌下絡(luò)脈）——臟腑虛實(shí)、氣血盛衰。舌苔（苔色，苔質(zhì)）——病邪深淺、邪正消長(zhǎng)。原理：舌與全身臟腑經(jīng)絡(luò)有直接或間接聯(lián)系；舌為心之苗，為脾之外候；胃津腎液皆上潮于舌；故舌象可以反映臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的盛衰及病變。正常舌象：舌色淡紅鮮明，舌質(zhì)滋潤(rùn)，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻薄白而潤(rùn)。簡(jiǎn)稱“淡紅舌，薄白苔”。舌診臟腑部位分屬：舌尖——上焦心肺；舌中——中焦脾胃；舌根——下焦腎；舌邊——肝膽。要點(diǎn)：舌的神氣（舌色紅活）、胃氣（有根苔）；舌體舌苔綜合分析；舌象動(dòng)態(tài)分析。臨床意義：判斷邪正盛衰；分辨病位淺深；區(qū)別病邪性質(zhì)；推斷病勢(shì)進(jìn)退；估計(jì)病情預(yù)后。二、望舌質(zhì)表1-38望舌神臨床表現(xiàn)臨床意義舌色紅潤(rùn)，鮮明光澤，舌體活動(dòng)自如榮舌。舌有神氣，病情輕淺，預(yù)后良好舌色晦暗干枯，活動(dòng)呆滯枯舌。舌無神氣，氣血陰陽皆衰，生機(jī)已微，預(yù)后較差表1-39望舌色臨床表現(xiàn)臨床意義淡紅舌氣血調(diào)和（正常；外感病初起）淡白舌淡白而舌體瘦小氣血兩虛氣血兩虛、陽虛淡白胖嫩，或有齒痕陽氣虛衰枯白無華脫血奪氣紅絳舌舌色稍紅，或僅舌邊尖略紅外感風(fēng)熱表證初起熱證舌色鮮紅，舌苔黃燥氣分實(shí)熱舌色深絳，苔薄而干熱入營血舌嫩紅或絳，少苔或無苔陰虛內(nèi)熱青紫舌由紅絳進(jìn)而紫紅或絳紫，干枯少津熱毒深入營血，血壅不暢氣血不暢由淡白進(jìn)而淡紫或青紫濕潤(rùn)陰寒內(nèi)盛，血脈瘀滯舌青紫或暗紫暴力外傷致氣滯血瘀表1-40望舌形臨床表現(xiàn)臨床意義老嫩堅(jiān)斂蒼老，紋理粗糙或皺縮，舌色較暗老舌。主實(shí)證浮胖嬌嫩，紋理細(xì)膩，舌色淺淡嫩舌。主虛證胖瘦舌大而厚，舌肌弛緩淡脾腎陽虛，水濕內(nèi)停水濕、痰飲紅脾胃濕熱；痰熱內(nèi)蘊(yùn)舌體腫大，舌肌脹急深紅心脾熱盛熱盛、酒毒青紫酒毒攻心瘦薄淡白心脾氣血兩虛陰血虧虛紅絳熱盛傷陰；陰虛火旺芒刺臟腑熱極；血分熱盛（視其分屬臟腑）裂紋淺淡血虛陰血虧虛紅絳邪熱傷津；陰虛火旺齒痕舌體胖大，舌色淡白陽氣虛弱，水濕內(nèi)停脾虛，水濕內(nèi)停舌體不胖，舌質(zhì)嫩脾虛；氣血兩虛表1-41望舌態(tài)臨床表現(xiàn)臨床意義痿軟紅絳而暴痿邪熱傷陰陰虛、氣血兩虛紅絳而漸痿肝腎陰虧淡白而漸痿氣血虛極強(qiáng)硬紅絳，兼神志不清熱入心包紅絳而干高熱傷津語言謇澀，伴肢體麻木、眩暈風(fēng)痰阻絡(luò)歪斜中風(fēng)；中風(fēng)先兆震顫肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)（熱盛；陽亢；陰虛；血虛）吐弄吐舌不寧疫毒攻心；正氣已絕心脾熱盛弄舌不已小兒智能發(fā)育不良；動(dòng)風(fēng)先兆短縮淡白痿軟氣血虛衰病情危重青紫濕潤(rùn)寒凝筋脈胖大痰濕內(nèi)阻干紅熱盛津傷表1-42望舌下絡(luò)脈臨床表現(xiàn)臨床意義短而細(xì)，周圍小絡(luò)脈不明顯，舌色偏淡氣血不足，脈絡(luò)不充粗脹，或呈青紫、絳、絳紫、紫黑色，或曲張如大小不等紫色珠子狀，或舌下細(xì)小絡(luò)脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)絡(luò)血瘀三、望舌苔表1-43望苔質(zhì)臨床表現(xiàn)臨床意義薄厚薄苔（見底）正常舌苔；疾病在表邪氣的盛衰和淺深厚苔（不見底）疾病在里，病情較重潤(rùn)燥潤(rùn)苔津液未傷津液盈虧和輸布滑苔痰飲；濕證燥苔津液已傷，或津液輸布障礙糙苔膩腐膩苔薄膩，或膩而不板滯食積，或脾虛濕困濕濁、痰飲、濕溫（濕濁內(nèi)盛，陽氣被抑）白膩而滑痰濁、寒濕內(nèi)阻厚黏膩痰熱、濕熱、暑濕之邪內(nèi)蘊(yùn)腐苔食積胃腸，痰濁內(nèi)蘊(yùn)（陽熱有余）剝落苔胃氣大傷；胃陰枯竭；氣血兩虛真假有根有胃氣無根胃氣已衰表1-44望苔色臨床表現(xiàn)臨床意義白苔薄白惡寒發(fā)熱、脈浮表證初起正常、表證、寒證舌質(zhì)淺淡氣血虧虛干，舌質(zhì)淡紅外感風(fēng)熱舌尖紅燥熱傷津；心肺有熱厚白滑或膩痰濕、食濁內(nèi)阻干痰濁中阻；熱傷津液積粉苔瘟疫或內(nèi)癰。濕濁與熱毒相結(jié)黃苔淡黃、深黃、焦黃薄而潤(rùn)邪初入里，熱未傷津里證、熱證（苔越黃，熱越重）薄而干邪熱不甚，但津液已傷膩濕熱或痰熱內(nèi)蘊(yùn)；食積化腐厚而燥高熱傷津焦黃干裂邪熱熾盛，津液枯涸灰黑苔濕潤(rùn)多津，由白苔轉(zhuǎn)化而成寒濕里熱、里寒重證干燥無津液，由黃苔轉(zhuǎn)變而成火熱附：舌苔和舌質(zhì)變化不一致：如舌紅絳苔白滑膩，成因?yàn)橥飧袩岵。I分有熱，氣分有濕）；或素體陰虛火旺，后感寒濕之邪或食積。[釋難解疑]1、望神須注意“一會(huì)即覺”、“以神會(huì)神”“一會(huì)即覺”、“以神會(huì)神”是望神的方法，這種提法見于清·石壽棠《醫(yī)原·望病須察神氣論》：“望而知之謂之神，既稱之曰神，必能以我之神，會(huì)彼之神?！酥駳猓谟幸鉄o意之間流露最真，醫(yī)者清心凝神，一會(huì)即覺，……不宜過泥，泥則私意一起，醫(yī)者與病者神氣相混，反覺疑似，難以捉摸。此又以神會(huì)神之妙理也?！薄耙粫?huì)即覺”是說醫(yī)者在望神時(shí)，要在剛一接觸病人，病人還未注意（有意無意之間）時(shí)，平心靜氣，冷眼觀察，在非常短暫的時(shí)間內(nèi)憑自己的直覺即可獲得對(duì)病人神氣旺衰的真實(shí)印象?！耙陨駮?huì)神”是說望神的方法，以己之神會(huì)彼之神，用醫(yī)生的神識(shí)來觀察病人的神識(shí)，以此來了解病人的精神意識(shí)狀態(tài)和機(jī)體的整體功能狀態(tài)。因此，要求醫(yī)者在望神時(shí)，神應(yīng)專一，善于用自己的神去察病人的神氣。人是有思維、有情感的，當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在注意自己時(shí)，往往會(huì)表現(xiàn)拘謹(jǐn)，有所掩飾，掩蓋了其神的真實(shí)情況。而醫(yī)生如果過于用意，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的觀察，也往往容易產(chǎn)生主觀想法，而影響了觀察所得的客觀印象，反而不易作出正確的判斷。所以，望神的最佳時(shí)機(jī)是醫(yī)生剛一接觸病人，病人尚未注意、毫無拘謹(jǐn)、沒有掩飾、流露真實(shí)表情的時(shí)候，此時(shí)所表現(xiàn)的神氣最為可靠。這種“一會(huì)即覺”、“以神會(huì)神”的能力，需要平時(shí)在臨床和生活實(shí)踐中不斷加以訓(xùn)練才能獲得。2、神的表現(xiàn)不限于望診范疇在臨床望神中，無論是得神，或失神、少神、假神的表現(xiàn)中，需從面色、聲息、體態(tài)、言談、目光各方面以及舌象、脈象等多方面去診察，其中有一部分并不只屬于望診內(nèi)容，如言談、聲息，還有舌神、脈神和飲食情況等，應(yīng)結(jié)合聞診、脈診或問診的內(nèi)容。3、假神與病情好轉(zhuǎn)的鑒別假神是指垂危病人出現(xiàn)的暫時(shí)性精神“好轉(zhuǎn)”的假象，為臨終的預(yù)兆。假神的出現(xiàn)，是由于精氣衰竭已極，陰不斂陽，虛陽無所依托而外越，以致暴露出一時(shí)“好轉(zhuǎn)”的假象。這是陰陽即將離決的危候，古人比做“殘燈復(fù)明”、“回光返照”，好比燈油將盡時(shí)，燈光忽而轉(zhuǎn)亮再熄滅；太陽將落時(shí)，由于空氣的折射作用，天空暫時(shí)轉(zhuǎn)亮，很快就會(huì)暗下來。這種精氣暴露之象屬于惡候，是不能持久的。假神與病情好轉(zhuǎn)的區(qū)別在于：假神的出現(xiàn)比較突然，如本已神志不清而突然神志清楚，本已久不能食而突欲進(jìn)食甚至食之頗多，其“好轉(zhuǎn)”與整個(gè)病情不相符，只是局部、暫時(shí)的。由無神轉(zhuǎn)為有神，是整個(gè)病情的好轉(zhuǎn)，有一個(gè)逐漸好轉(zhuǎn)、全身狀況同步好轉(zhuǎn)的過程。4、對(duì)“有氣不患無色，有色不可無氣”的理解氣指臟腑精氣，臟腑精氣充足，能夠上榮于面，則面色榮潤(rùn)光澤，稱為“有氣”。臟腑精氣虛衰，不能上榮于面，則面色晦暗枯槁，稱為“無氣”。所以面色有無光澤可反映臟腑精氣的盛衰，對(duì)判斷病情的輕重和預(yù)后有重要意義。色指面色，是面部脈絡(luò)中的血色與膚色相兼表現(xiàn)于外的顏色，不同面色可反映不同性質(zhì)和不同臟腑的疾病。病人面色榮潤(rùn)光澤，說明雖病而臟腑精氣未傷，功能亦無大礙，即使缺乏血色，屬陰血不足，但因氣能化生血液，經(jīng)過適當(dāng)治療亦易恢復(fù)，預(yù)后良好，故曰：“氣至色不至者生”、“有氣不患無色”。病人面色晦暗枯槁，說明臟腑精氣虛衰，功能亦嚴(yán)重?fù)p傷，不論何種面色，皆屬久病重病，難于治療，預(yù)后不佳，故曰：“有色不可無氣”、“色至氣不至者死”。5、對(duì)“形勝氣者夭”、“氣勝形者壽”的理解形指形體胖瘦，氣指精氣盛衰，主要表現(xiàn)在機(jī)體功能的強(qiáng)弱方面。“形之所充者氣”，形與氣兩者相合而不可離，觀察兩者的表現(xiàn)對(duì)判斷機(jī)體的強(qiáng)弱具有重要意義?！靶蝿贇庹哓病?，是指形體肥胖而精氣不足，表現(xiàn)為精神不振、納少乏力、機(jī)體功能低下，雖胖亦屬不健康表現(xiàn)，多非長(zhǎng)壽體質(zhì)。“氣勝形者壽”，是指形體雖瘦，但精氣充足，表現(xiàn)為精神充沛、神旺有力，雖瘦亦屬健康表現(xiàn)，每為長(zhǎng)壽體質(zhì)。由此可見，在判斷體質(zhì)強(qiáng)弱方面，氣的盛衰比形的胖瘦具有更重要的意義，所以在望形體的胖瘦時(shí)，一定要將形與氣兩者結(jié)合起來，進(jìn)行綜合判斷，才能作出正確的結(jié)論。6、白與汗疹的區(qū)別白與汗疹均是高出皮膚的皰疹，但白是晶瑩如粟的白色小顆粒，汗疹則是尖狀紅色小粒。暑濕、濕溫患者，往往皮膚上出現(xiàn)一種白色小皰疹，晶瑩如粟，高出皮膚，擦破流水，多發(fā)于頸胸部，四肢偶見，面部不發(fā)，兼有身熱不揚(yáng)等濕熱證表現(xiàn)者，稱為白。因外感濕熱之邪，郁于肌表，汗出不徹而發(fā)。由于濕溫病，濕蘊(yùn)熱伏，一時(shí)難以透發(fā)，故白可反復(fù)多次出現(xiàn)。若皮膚發(fā)生密集的尖狀紅色小丘疹，很快變?yōu)樾∷捇蛐∧摪?，后干燥成?xì)小鱗屑，有瘙癢及灼熱感，常因搔抓而繼發(fā)感染引起痱毒（汗腺炎），稱為汗疹，或稱痱子、痱瘡、疿瘡等。多見于炎夏，以小兒及肥胖之人易患。分布于頭面、頸項(xiàng)、腹、背、肩、股等處。多因暑濕蘊(yùn)蒸，汗泄不暢，濕熱之邪郁于肌膚而發(fā)。7、食指絡(luò)脈的色澤及形成機(jī)理小兒食指絡(luò)脈的顏色有白、黃、紅、紫、青、黑6種。色紅浮露者，主外感表證，多屬風(fēng)寒；色紫者，主內(nèi)熱，多屬邪熱郁滯；色青紫者，多為風(fēng)熱；色青者，主驚風(fēng)、疼痛；色淡紅者，為虛寒；色白主疳積；色黃為傷脾；色黑為中惡；色深紫或紫黑者，主血絡(luò)郁閉，為病危之象。外感風(fēng)寒初起，小兒指紋多色紅而浮。如邪氣化熱，則隨著體溫的升高，絡(luò)脈的顏色也由淺而深，變?yōu)樯罴t，或由紅而紫。若病情進(jìn)一步發(fā)展加重，則食指絡(luò)脈可變青變黑。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，寒證呈淡紅色脈紋者占95％，熱證呈紫色或青紫色脈紋者占96.87％，而食指絡(luò)脈色青者中83.3％的主驚證。至于虛弱之體，其氣血每多不足，則食指絡(luò)脈色多淡，常見淡紅或兼黃色，脈絡(luò)隱而不現(xiàn)。但也有學(xué)者認(rèn)為色青而浮主外感風(fēng)寒；色紫而浮主外感風(fēng)熱；色青顯露主風(fēng)寒邪盛；色青轉(zhuǎn)紫主邪從熱化；色紫轉(zhuǎn)青為驚風(fēng)之變；色青而沉滯主寒極痛癥或氣血瘀阻；色淡青而沉屬脾氣虛弱。8、食指絡(luò)脈的三關(guān)及形成機(jī)理食指絡(luò)脈出現(xiàn)的部位及其形色隨邪氣入侵的淺深而變化。若絡(luò)脈顯于風(fēng)關(guān)時(shí)，是邪氣入絡(luò)，邪淺而病輕；若絡(luò)脈從風(fēng)關(guān)透至氣關(guān)，其色較深，則是邪氣入經(jīng)，主邪深而病重；若絡(luò)脈顯于命關(guān)，是邪氣深入臟腑，可能危及生命，故曰命關(guān)。若絡(luò)脈直達(dá)指端，稱為透關(guān)射甲，病更兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳。對(duì)于內(nèi)傷雜病的診斷，也是如此。小兒食指絡(luò)脈的三關(guān)與病情有密切關(guān)系。關(guān)于食指絡(luò)脈延長(zhǎng)的機(jī)理，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，主要與靜脈壓升高有關(guān)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)，觀察到食指絡(luò)脈達(dá)風(fēng)關(guān)時(shí)的靜脈壓平均為98～1471Pa，氣關(guān)時(shí)為686～1961Pa，命關(guān)時(shí)為1569～3432Pa，提示靜脈壓與食指絡(luò)脈的長(zhǎng)短成正比關(guān)系。靜脈壓的升高，臨床上表現(xiàn)為血液的瘀滯，如心功能不佳，則血流速度減慢，末梢循環(huán)衰退，血液在靜脈內(nèi)瘀滯，使遠(yuǎn)側(cè)端不能看到的細(xì)小靜脈擴(kuò)張而顯現(xiàn)出來。9、刮舌與揩舌的區(qū)別刮舌是用消毒的刮舌板或壓舌板，用力適中地由舌根向舌尖慢慢推移刮動(dòng)，連續(xù)3～5次，以觀察刮下的苔垢及舌面的情況，一般用于觀察較為堅(jiān)實(shí)的厚膩苔。揩舌是用消毒紗布卷在食指上，蘸少許生理鹽水（使其濕潤(rùn)），以適中的力量，從舌根至舌尖，連揩4～5次，一般用于較薄的松浮苔。10、對(duì)“舌為心之苗，脾之外候”的理解舌為心之苗主要體現(xiàn)在生理、病理兩方面。從生理上看，舌體分布著豐富的脈絡(luò)和旺盛的血液循環(huán)，能夠較好地反映機(jī)體的血液循環(huán)狀態(tài)；舌體的運(yùn)動(dòng)，執(zhí)行神明之心的意志，具有協(xié)助完成說話發(fā)音的功能。在病理上，心血的失常，如心氣虛弱，心血失榮，則舌質(zhì)淺淡；心火上炎，血熱熾盛，舌腫糜爛；心血瘀阻，血行不暢，舌暗或有瘀斑。心神的失常，如痰迷心竅、熱閉心包，則舌強(qiáng)語謇?？梢?，舌既能表現(xiàn)出“心主血脈”，又能反映“心主神明”的生理病理變化。舌為脾之外候，主要體現(xiàn)在脾開竅于口。因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化功能，與飲食、口味有關(guān)，脾的經(jīng)脈循口夾舌，故脾氣通于口，達(dá)于舌，使舌能主味覺。若脾失健運(yùn)，則食欲不振，舌淡乏味；濕熱困脾，?？谀伾嗵?。此外，脾主肌肉，若脾虛生化無源，氣血不足，舌體失于氣血充養(yǎng)，則舌萎軟無力，舌色淡嫩。11、影響正常舌象的生理變異因素正常舌象受內(nèi)外環(huán)境影響，可以產(chǎn)生生理性變異。①年齡因素：如兒童陰陽稚弱，舌質(zhì)淡嫩，苔少或剝；老人精氣漸衰，氣血遲緩，舌色較暗紅或帶紫暗色，但均無明顯的病變。②體質(zhì)、稟賦因素：如先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，多因稟賦不足，體質(zhì)較弱，但長(zhǎng)期無明顯癥狀。③性別：女性經(jīng)期可以出現(xiàn)蕈狀乳頭充血而舌質(zhì)偏紅，月經(jīng)過后恢復(fù)正常。④氣候因素：如夏月濕盛，苔厚微黃，但不板滯。一般說來，屬于生理性變異所致者，異常舌象往往是長(zhǎng)期不變的，無任何不適癥狀出現(xiàn)，可以通過問診加以區(qū)別。12、舌上點(diǎn)、刺，星、斑的區(qū)別及意義凡舌面有鼓起之小點(diǎn)，無論紅、黑、白、黃，皆稱點(diǎn)；若舌面之軟刺及顆粒增大，且漸成尖峰，高起如刺，摸之棘手，則稱刺。點(diǎn)和刺多見于舌之邊尖部分，以紅點(diǎn)多見，芒刺少見。點(diǎn)刺主病，一是熱毒熾盛；二是營血郁熱，或熱毒乘心；三是濕熱蘊(yùn)于血分。凡舌面突起的小點(diǎn)進(jìn)一步增大者，即謂星，如紅星舌；若舌面出現(xiàn)大小不等，形狀不一的青紫色或紫黑色斑點(diǎn)，并不突起，則稱為斑。星、斑的形成，多由臟腑血分熱甚，氣血壅滯所致。一般而言，無論紅星、黑星，皆主臟腑血分熱極；無論紅斑、紫斑、黑斑，統(tǒng)屬血中熱甚而氣血壅盛。紅絳星斑較輕，而紫黑星斑較重。臨床診察點(diǎn)刺星斑，可根據(jù)其出現(xiàn)的部位，辨別邪熱或瘀熱所在臟腑，如位于舌尖，多屬心火亢盛，或心血瘀阻；若位于舌邊，多屬肝膽火盛或肝郁血瘀；若位于舌中部位，多屬胃腸熱盛，或瘀阻胃絡(luò)。13、紅絳舌既主實(shí)熱證，又主虛熱證紅絳舌的形成可因邪熱亢盛，氣血沸涌，舌絡(luò)充盈而成；也可因陰虛水涸，虛火上炎于舌絡(luò)而舌紅。舌色紅絳而有苔者，多由外感熱病熱盛期，或內(nèi)傷雜病，臟腑陽熱偏盛所致，屬實(shí)熱證；舌色紅絳而少苔或無苔者，提示胃、腎陰傷，多由熱病后期陰液受損，或久病陰虛火旺，屬虛熱證。14、青紫舌既主熱證，又主寒證青紫舌形成可因陰寒內(nèi)盛，陽氣不宣，氣血不暢，血脈瘀滯而致；亦可由于熱毒熾盛，深入營血，營陰受灼，氣血不暢而現(xiàn)。若舌色淡紫或紫暗而濕潤(rùn)，多見于陽虛陰盛，氣血運(yùn)化不暢之證；舌色青為寒凝血瘀之重證，提示陰寒內(nèi)盛，陽氣受遏，血行凝泣；舌紫紅或絳紅，舌苔焦黑而干，多見于熱證，提示營血熱盛。15、胖大舌、齒痕舌、腫脹舌及其臨床意義舌體比正常的人大而厚，伸舌滿口，舌肌弛緩，稱為胖大舌。胖大舌常兼有舌邊齒痕，則稱為齒痕舌，但亦有舌體不胖大而出現(xiàn)齒痕，是舌質(zhì)較嫩的齒痕舌。舌體腫大，舌肌脹急，舌色鮮紅或青紫，甚則舌腫脹而不能收回口中，稱為腫脹舌。胖大舌多因津液輸布失常，是體內(nèi)水濕停滯的表現(xiàn)。舌色淡白，舌體胖大邊有齒痕者，多為脾腎陽虛，水濕不化而停聚；舌體不胖而有齒痕，舌質(zhì)嫩者，多屬氣血兩虛。舌腫脹色紅絳，多見于心脾熱盛，或素喜飲酒，復(fù)感濕熱。16、先天性裂紋舌與裂紋舌的區(qū)別舌面上出現(xiàn)各種形狀的裂紋、裂溝，深淺不一，多少不等，統(tǒng)稱為裂紋舌。裂紋或裂溝中無舌苔覆蓋者，多屬病理性裂紋舌；如溝裂中有舌苔覆蓋，則多為先天性裂紋舌。在健康人中大約有0.5%的人在舌面上有縱、橫深溝，裂紋中有苔覆蓋，且無不適癥狀，為先天性裂紋舌，須與病理性裂紋舌作鑒別。17、痿軟舌與短縮舌的區(qū)別痿軟舌：舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋。多因氣血虛極，陰液虧耗，舌肌筋脈失養(yǎng)而廢弛所致，主傷陰或氣血俱虛。短縮舌：舌體卷縮、緊縮，不能伸長(zhǎng)，嚴(yán)重者舌不抵齒，多為病情危重的征象。舌短縮常與舌萎軟并見。18、“苔垢薄者，形氣不足；苔垢厚者，病氣有余”的理解苔垢薄者，形氣不足——由于舌苔乃胃氣上熏，胃津上潮，凝聚于舌面而成。若舌苔過薄，甚至無苔，是胃之津氣不足，不能化生新苔所致。苔垢厚者，病氣有余——舌苔過厚，是胃氣夾濕濁邪氣熏蒸所致，故為邪氣有余之象。19、灰黑苔的形成及辨證意義灰黑苔的形成機(jī)理：一般認(rèn)為，苔色呈淺黑色時(shí)即為灰苔，苔色呈深灰色時(shí)即為黑苔，故灰黑色苔可以相提并論。從形成來看，灰苔多由白苔發(fā)展而成；黑苔則多由黃苔發(fā)展而來，少數(shù)由灰苔轉(zhuǎn)化而成黑苔?；液谔Φ呐R床意義：一般認(rèn)為，病至苔色見灰或黑色，均屬里證，是寒證或熱證發(fā)展到極端的表現(xiàn)。雖然如此，灰色和黑色舌在病變性質(zhì)上仍略有區(qū)分?；疑酁閷?shí)證、熱證的反映，臨床如邪熱傳里、時(shí)疫、郁積、蓄血等，都可以見到灰色舌苔。黑色則寒、熱、虛、實(shí)的病變皆可出現(xiàn)。寒邪傳里化火，或?qū)崯醾?，其黑苔多由中部黑起，延及舌根、尖部。其中，熱甚所致黑苔干焦起裂，往往由白轉(zhuǎn)黃，由黃轉(zhuǎn)黑，這種黑苔刮之不脫，捫之不潤(rùn)，乃熱極傷陰之故；若寒濕證中見到黑苔，其苔必潤(rùn)滑；虛寒證中見到黑苔，其苔必??；真寒假熱證中見到黑苔，苔全黑而滿舌，由淡白突然變黑，多無變黃的過程。20、舌苔有根無根的辨析正常舌苔是舌上絲狀乳頭末梢角化脫落，混以食物殘?jiān)?、?xì)菌、黏液等形成，由脾胃之氣熏蒸而成，故舌苔的生長(zhǎng)是有根蒂的。舌苔與舌體關(guān)系密切，不可分離，但在某些病變過程中，亦有舌苔舌體脫離的狀態(tài)，舌苔似無根蒂，故有舌苔有根無根的辨析。舌苔有根無根的識(shí)別：凡舌苔緊貼舌面，刮之難去，似從舌里生出，稱“有根苔”，此屬真苔；若苔似浮涂舌上，刮之即去，非如舌上生出者，稱為“無根苔”，此即假苔。但是舌苔的易刮和不易刮，不能完全說明有根無根的問題，亦不能完全據(jù)以辨證虛實(shí)。易刮去者，固屬假苔，但不一定無根；若旋刮旋生，舌面并不光潔，仍屬有根，并非虛證。苔質(zhì)松，便易刮去；苔質(zhì)實(shí)，便不易刮去。舌苔有根無根的臨床意義：一般認(rèn)為，有根之苔病初見之為深重，后期見之屬佳兆；無根之苔乃胃腎之氣不能上潮，正氣衰竭之故。苔生于舌面，舌便是苔之根，而脾胃生發(fā)之氣上熏于舌而為苔，則脾胃又是舌和苔之根。所謂無根苔，并非苔不自舌生，不由脾胃之氣上熏而成，而是既生之苔因“胃氣告匱”，不能續(xù)生新苔，漸離舌面，而致舌面潔凈如截。據(jù)此，《中醫(yī)舌診》認(rèn)為，辨別舌苔的有根無根，意義有三：第一，有根之薄苔，勻鋪于舌面，是屬正常苔。第二，有根之厚苔，雖代表邪氣變盛，但臟腑生氣并未告竭。第三，無根之苔，無論厚薄，便屬脾、胃、腎氣不能上潮，便屬正氣衰竭的范疇。而鄧鐵濤教授主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》（教學(xué)參考叢書）則認(rèn)為，假苔的意義有三：其一，清晨舌苔滿布，食后苔即退去，雖屬假苔，但并非無根，平人有此現(xiàn)象；若退后苔少或無苔，則是里虛；若舌面浮一層厚苔，望似無根，其下卻已生新苔，亦為有根之假苔，是疾病向愈之善兆。其二，有苔有色，刮之即去，其病輕淺，揩之則去，更為輕淺。其三，厚苔一片，四周潔凈，不能續(xù)生新苔，是無根假苔，是原有胃氣匱乏，陰陽衰竭之重證。21、名詞解釋臟躁：出《金匱要略·婦人雜病篇》。因情志不舒，郁火內(nèi)擾，或天癸將絕之時(shí)，陰血虧虛，陰陽失調(diào)，氣機(jī)紊亂，心神不寧所致。以神情抑郁，煩躁不寧，悲傷欲哭等為主要表現(xiàn)的腦神疾病。癇?。阂蛳忍爝z傳，或大驚卒恐、情志失調(diào)、飲食不節(jié)，以及繼發(fā)于腦部疾患、高熱、中毒、頭顱損傷等，使風(fēng)痰、瘀血等蒙蔽清竅，擾亂神明。以突然昏仆，口吐涎沫，肢體抽搐，移時(shí)自醒，反復(fù)發(fā)作為典型表現(xiàn)的腦神疾病。癲?。憾嘁蚓翊碳?，情志不暢，氣郁痰結(jié)，蒙蔽神明，或因頭顱損傷、腦部疾患、中毒傷神等所致，并常與先天遺傳、性格特征等因素有關(guān)。以神志錯(cuò)亂，精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動(dòng)為主要表現(xiàn)的腦神疾病。狂?。阂蚯橹敬碳?，陰陽失調(diào)，痰火內(nèi)盛，瘀血阻滯等，擾亂神明，心神失主。以神志錯(cuò)亂，精神亢奮，打罵呼叫，躁妄不寧，動(dòng)而多怒為主要表現(xiàn)的腦神疾病。痹?。骸氨浴闭?，閉也，阻閉不通之義。痹病實(shí)為一類疾病，并可分為肢體痹、內(nèi)臟痹兩類。肢體痹為風(fēng)寒濕熱等邪侵襲機(jī)體，阻痹經(jīng)絡(luò)，久之使氣血運(yùn)行不暢，形成以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、酸重、麻木、活動(dòng)障礙等為主要表現(xiàn)的疾病。內(nèi)臟痹為痰濁寒瘀等邪留著內(nèi)臟，阻滯氣血運(yùn)行，久之使臟氣不宣而壅塞，出現(xiàn)病變臟器部位的脹悶，甚至疼痛為主要表現(xiàn)的進(jìn)行性病變。痿?。骸梆簟?，或?yàn)槲?，痿弱、萎縮而不用之義。痿病實(shí)為一類疾病，并可分為肢體痿、內(nèi)臟痿兩類。肢體痿系邪氣侵?jǐn)_，經(jīng)氣阻滯，陰血虧損，肢體失養(yǎng)而致筋脈弛緩，手足痿軟無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，甚至皮肉萎削的一類疾病。內(nèi)臟痿多由久病正虛，或年老體弱，內(nèi)臟失卻溫煦濡養(yǎng)，以致臟器萎縮，氣機(jī)痿弱的一類慢性虛弱性疾病。佝僂?。河置浌遣?，系因先天不足或后天失調(diào)所致。以小兒發(fā)育遲緩，骨軟變形為主要表現(xiàn)的勞病類疾病，包括五遲、五軟、雞胸、龜背等病癥。五遲：小兒因先天胎稟不足，腎元虧損，或后天喂養(yǎng)不當(dāng)，氣血虛弱，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。以立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲等為主要表現(xiàn)的勞病類疾病。五軟：小兒因先天之氣未充，或后天喂養(yǎng)失當(dāng)，病后失調(diào)，營養(yǎng)不足，氣血虛弱所致。以頭項(xiàng)、口、手、足、肌肉等軟弱無力等為主要表現(xiàn)的勞病類疾病。梅毒：首見于《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》，系由性亂而使淫穢疫毒之邪入侵，流竄皮肉筋骨，臟腑經(jīng)絡(luò)，甚至侵犯腦系。以陰部糜爛，外發(fā)皮疹，筋骨疼痛，皮膚起核而潰爛，神情癡呆等為常見表現(xiàn)的疫病類疾病。疳積：出自《小兒藥證直訣》。因喂養(yǎng)不當(dāng)，損傷脾胃，津氣耗傷，影響生長(zhǎng)發(fā)育。以全身虛弱羸瘦為主要表現(xiàn)的營養(yǎng)缺乏性疾病。痄腮：見宋·朱佐《朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》。溫?zé)嵋叨厩忠u，壅遏少陽經(jīng)脈所致。以發(fā)熱，腮部腫脹、疼痛為主要表現(xiàn)的疫病類疾病。發(fā)頤：出《醫(yī)學(xué)入門》。多由外感或手術(shù)后，汗出不暢，余邪熱毒未能外達(dá)，結(jié)聚于頤頜之間所致。以頤頜部腫脹疼痛，張口受限，兼高熱為主要表現(xiàn)的癰病類疾病。狂犬?。撼觥段迨》健?。被瘋狗等咬傷，瘋毒入血攻心，致人發(fā)狂，引動(dòng)肝風(fēng)。以煩躁，怕風(fēng)，恐水，畏光，痙攣抽搐，終致癱瘓而危及生命為主要表現(xiàn)的疫病類疾病。臍風(fēng)：出《千金要方》。因斷臍處理不潔，感染風(fēng)毒所致。以嬰兒唇青口撮，牙關(guān)緊閉，苦笑面容，甚至四肢抽搐、角弓反張為主要表現(xiàn)的痙病類疾病。破傷風(fēng)：出《仙授理傷續(xù)斷秘方》。因肌膚損破，染受風(fēng)毒而發(fā)。以全身肌肉強(qiáng)直性、陣發(fā)性抽搐，牙關(guān)緊閉，角弓反張為主要表現(xiàn)的痙病類疾病。麻風(fēng)：因感染癘毒，內(nèi)侵血脈，損傷皮膚、筋脈經(jīng)絡(luò)及五臟。以遍身麻木，皮膚見紅斑紫癜，形若蛇皮，脫屑等為主要表現(xiàn)的慢性疫病類疾病。青風(fēng)內(nèi)障：因情志抑郁，氣機(jī)郁結(jié)，肝膽火熾，神水積滯等所致，以頭目脹痛，胞輪紅赤，視力昏蒙為主要表現(xiàn)的內(nèi)障類疾病。臌脹：出《靈樞·水脹》。因肝病或蠱蟲病日久，或長(zhǎng)期飲酒，或腹內(nèi)有癥積、癆、癌等病，阻礙氣血水液運(yùn)行，水積于腹。以腹脹如鼓，膚色蒼黃，腹皮青筋顯露為主要表現(xiàn)的積聚類疾病。陰挺：多因脾腎氣虛所致。以子宮位置沿陰道下降，甚則脫垂于陰道外，或陰道前、后壁同時(shí)有不同程度的膨出，甚至脫出陰道口外為主要表現(xiàn)的婦科疾病。丹毒：出《素問·至真要大論》。多先由皮膚、黏膜破損，外受火毒與血熱搏結(jié)，蘊(yùn)阻肌膚，不得外泄所致。以患部突然皮膚鮮紅成片、色如涂丹，灼熱腫脹，迅速蔓延為主要表現(xiàn)的皮膚疾病。白癜風(fēng)：因氣血不和，外受風(fēng)邪所致。以皮膚見大小形狀不一的白斑，周邊可有色素沉著變黑，并不癢痛為主要表現(xiàn)的皮膚疾病。濕溫：出《難經(jīng)·五十八難》。濕熱疫癘之邪，經(jīng)口鼻而入，蘊(yùn)結(jié)中焦，阻滯氣機(jī)，濕熱熏蒸彌漫而成。以持續(xù)發(fā)熱，脘痞腹脹，苔膩脈緩，神情淡漠，玫瑰疹或白，左脅下痞塊，白細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的疫病類疾病。滯頤：出《諸病源候論》。因脾臟虛冷，或脾胃蘊(yùn)熱，津液不收所致。以小兒經(jīng)常不自覺地自口中溢出涎液為主要表現(xiàn)的不固類疾病。膏淋：出《諸病源候論》。淋病之一，癥見小便混濁如米泔，或如鼻涕，或如脂膏，溲行不暢?；⒖谌P(guān)：《四診抉微》稱之為“虎口三關(guān)脈紋”，即對(duì)風(fēng)關(guān)、氣關(guān)、命關(guān)的合稱。透關(guān)射甲：小兒指紋透過風(fēng)、氣、命三關(guān)，一直延伸到指甲末端。提示病情危重。

第二章聞診[重點(diǎn)直達(dá)]一、聽聲音聽聲音包括診察了解病人的聲音、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、呵欠、腸鳴等各種聲響（表2-1~表2-9）。表2-1發(fā)聲臨床表現(xiàn)臨床意義高亢有力，連續(xù)陽、實(shí)、熱證低微無力，斷續(xù)陰、虛、寒證聲重外感風(fēng)寒；濕濁阻滯音啞、失音新病實(shí)證——外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，或痰濁壅滯（金實(shí)不鳴）久病虛證——精氣內(nèi)傷，肺腎陰虛（金破不鳴）子喑（妊娠失音）胞阻絡(luò)脈，腎精不能上榮鼻鼾兼昏睡不醒中風(fēng)入臟呻吟新病聲高有力實(shí)證久病聲低無力虛證驚呼劇痛；驚恐；精神錯(cuò)亂表2-2語言臨床表現(xiàn)臨床意義譫語—神識(shí)不清，語無倫次，聲高有力熱擾心神之實(shí)證鄭聲—神識(shí)不清，語言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱心氣大傷，精神散亂之虛證獨(dú)語—自言自語，喃喃不休，見人則止，首尾不續(xù)癲病、郁病。心氣不足，神失所養(yǎng)，或氣郁痰阻，蒙蔽心神錯(cuò)語—語言錯(cuò)亂，說后自知心氣不足，神失所養(yǎng)；痰濁、瘀血、氣郁等阻礙心神狂言—精神錯(cuò)亂，語無倫次，狂躁妄言狂病、傷寒蓄血證。痰火擾神言謇—神志清楚，思維正常，但語言不流利，或吐字不清中風(fēng)先兆或中風(fēng)后遺癥。風(fēng)痰阻絡(luò)表2-3呼吸臨床表現(xiàn)臨床意義喘—呼吸短促急迫聲高息粗，以呼出為快實(shí)喘。外邪襲肺，熱邪壅肺或痰飲停肺聲低息短，動(dòng)則喘甚，以吸入為快虛喘。肺腎虛損，氣失攝納哮—喘有哮鳴聲內(nèi)有痰飲，復(fù)感外邪短氣—?dú)饧倍檀俨唤永m(xù)虛證——肺氣不足；實(shí)證——痰飲、氣滯、食積胃腸及瘀血內(nèi)阻少氣—?dú)馕⒙暤椭T虛勞損表2-4咳嗽臨床表現(xiàn)臨床意義咳聲重濁緊悶實(shí)證，寒濕痰飲停聚于肺咳聲輕清低微虛證，肺氣虛損咳聲重濁，痰白清稀外感風(fēng)寒咳聲不揚(yáng)，痰黃稠不易咯出熱證咳有痰聲，痰多易咯痰濕阻肺干咳無痰，或痰少而黏，不易咯出燥邪犯肺；肺陰不足咳嗽陣發(fā)，發(fā)則連聲不斷，咳止時(shí)帶有雞鳴樣回聲頓咳（百日咳）。風(fēng)痰搏結(jié)，郁而化熱，阻遏氣道咳聲如犬吠，兼見聲音嘶啞，吸氣困難白喉。肺腎陰虛，火毒攻喉表2-5嘔吐臨床表現(xiàn)臨床意義吐勢(shì)徐緩，聲音微弱，吐物呈清水痰涎虛寒證吐勢(shì)較猛，聲音壯厲，吐物呈黏痰黃水，或酸或苦實(shí)熱證嘔吐呈噴射狀熱擾神明；腦髓有病嘔吐酸腐味食糜傷食飲食不潔引發(fā)吐瀉食物中毒朝食暮吐、暮食朝吐胃反。脾胃陽虛口干欲飲，飲后即吐水逆。痰飲停胃表2-6呃逆臨床表現(xiàn)臨床意義呃聲頻作，高亢有力實(shí)證呃聲低沉，聲弱無力虛證新病呃逆，其聲有力寒邪或熱邪犯胃久病、重病呃逆不止，聲低氣怯胃氣衰?。ㄎ：颍┍?-7噯氣臨床表現(xiàn)臨床意義噯氣酸腐，脘腹脹滿宿食不消噯氣響亮，因情志變化而增減肝氣犯胃噯氣低沉無酸腐氣味，兼食少納呆脾胃虛弱噯氣頻作，兼脘腹冷痛寒邪犯胃；胃陽虛表2-8太息、噴嚏、呵欠臨床表現(xiàn)臨床意義太息情志不遂，肝氣郁結(jié)噴嚏新病兼惡寒發(fā)熱，鼻流清涕外感風(fēng)寒，鼻竅不利久病陽虛，忽發(fā)噴嚏陽氣回復(fù)，病趨好轉(zhuǎn)呵欠體虛陰盛陽衰表2-9腸鳴臨床表現(xiàn)臨床意義胃脘鳴響，如囊裹漿，振動(dòng)有聲痰飲停胃脘腹鳴聲漉漉，得溫得食則減，饑寒加重中氣不足，腸胃虛寒腸鳴高亢頻急，脘腹痞滿，大便泄瀉感受風(fēng)寒濕邪，胃腸氣機(jī)紊亂腸鳴稀少腸道傳導(dǎo)功能障礙腸鳴消失，脘腹脹滿疼痛拒按腸道氣滯不通（重證）第二節(jié)嗅氣味氣味酸腐臭穢——實(shí)熱證氣味不重，或微有腥臭——虛寒證表2-10口氣臨床表現(xiàn)臨床意義口臭—口中散發(fā)出臭氣口腔不潔；齲齒；消化不良口氣酸臭兼納呆，脘腹脹滿胃腸積滯口氣臭穢胃熱口氣腐臭，或兼咳吐膿血內(nèi)有潰腐膿瘍口氣臭穢難聞，牙齦腐爛牙疳表2-11汗氣臨床表現(xiàn)臨床意義汗出腥膻風(fēng)濕、濕溫、熱病。風(fēng)濕熱邪久蘊(yùn)肌膚汗出臭穢瘟疫。暑熱火毒熾盛腋下臊臭狐臭。濕熱內(nèi)蘊(yùn)表2-12痰、涕之氣臨床表現(xiàn)臨床意義咳吐濁痰膿血，腥臭異常肺癰。熱毒熾盛咳痰黃稠味腥熱邪壅肺咳吐痰涎清稀，無異常氣味寒證鼻流濁涕腥穢鼻淵鼻流清涕無異味外感風(fēng)寒表2-13嘔吐物之氣臨床表現(xiàn)臨床意義清稀無臭味虛寒臭穢胃熱嘔吐未消化食物，氣味酸腐食積嘔吐膿血而腥臭內(nèi)有潰瘍表2-14排泄物之氣臨床表現(xiàn)臨床意義大便臭穢難聞腸中郁熱溏瀉而腥脾胃虛寒泄瀉臭如敗卵，矢氣酸臭傷食小便混濁，臊臭異常膀胱濕熱尿甜散發(fā)爛蘋果樣氣味消渴病月經(jīng)臭穢熱證味腥寒證帶下黃稠而臭穢濕熱腥臭而清稀寒濕崩漏或帶下奇臭，兼見顏色異常危重病癥，常見于癌癥。濕熱夾毒下注病室氣味——?dú)馕稄牟◇w發(fā)展到充斥病室，說明病情重篤。[釋難解疑]1、音啞、失音的虛實(shí)辨析音啞、失音是多種急慢性疾病中的一個(gè)癥狀。病位在喉，或由臟腑病變而漸及于喉。卒然發(fā)病者，稱為“暴喑”或“暴啞”，多屬實(shí)證。久病聲嘶漸致失音，則稱“久喑”，多屬虛證，但亦常有虛實(shí)夾雜，痰瘀阻滯，陽虛陰盛者。若突然起病，聲音粗濁，音調(diào)降低，甚則嘶啞，或兼喉癢喉痛，咯痰不爽，或有咳嗽之聲，兼發(fā)熱惡寒者，則多為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱所致。若兼咳痰黃稠，咽喉紅腫疼痛，口干口苦，則為痰火郁閉，均屬金實(shí)不鳴。若發(fā)病緩慢，聲嘶日漸加重，日久不愈，咽喉色紅癢痛，干咳少痰，或見喉部黏膜潰瘍，常兼潮熱盜汗，形瘦，腰痛耳鳴，則屬肺腎陰虛，金破不鳴。2、喉中痰鳴辨析喉中痰鳴是指痰阻氣道，肺氣不利而呼吸鳴響有聲，是痰涎壅盛的指征。因痰涎稀、稠、多、少及氣機(jī)壅塞之狀而鳴聲不同。一般而言，痰多而稠黏，滯于氣道，則音低如鼾聲；痰多而稀薄，呼吸沖擊，則多漉漉之聲；氣機(jī)壅塞，肺管不利，則哮鳴如哨笛?？韧绿等ィ瑒t鳴聲稍息。喉中痰鳴不僅可見于哮病，亦可見于痰喘、中風(fēng)、癇病以及其它疾病垂危之時(shí)。哮病發(fā)作則呼吸困難，呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力，喉中哮鳴如哨，或如水雞之聲。喘見于多種急慢性疾病之中，有痰喘、氣喘之不同。痰喘多屬實(shí)喘或虛實(shí)夾雜之證。其喘促胸悶，痰鳴有聲極似哮病，但不若哮病有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。痰喘日久，可因新邪舊邪相引而轉(zhuǎn)變成哮。中風(fēng)入臟，肝風(fēng)夾痰壅塞氣道，亦可見喉中痰鳴。癇病發(fā)作，喉中痰鳴，為痰蒙清竅，氣機(jī)壅滯之象。久病、重病，氣息低微，無力咳吐，喉中痰聲滾滾者，則為肺腎氣絕之候。3、少氣、短氣、喘的表現(xiàn)與臨床意義喘即氣喘。指呼吸困難、急迫，張口抬肩，甚至鼻翼煽動(dòng)，難以平臥。有虛喘與實(shí)喘之分。短氣指自覺呼吸短促而不相接續(xù)，氣短不足以息的輕度呼吸困難。其表現(xiàn)似喘而不抬肩，氣急而無痰聲，即只自覺短促，他覺征象不明顯。短氣有虛、實(shí)之別。少氣，指呼吸微弱而聲低，氣少不足以息，言語無力的癥狀。少氣只主虛證，屬諸虛勞損，多因久病體虛或肺腎氣虛所致。4、關(guān)于咳嗽與肺咳的概念咳嗽單名咳或嗽。然古代曾將咳與嗽加以區(qū)分，如劉河間《素問病機(jī)氣宜保命集·咳嗽論》說：“咳謂無痰而有聲，……；嗽謂無聲而有痰，……；咳嗽謂有痰而有聲?！本恐R床，很難將兩者截然分開，故現(xiàn)今一般通稱為咳嗽。以往對(duì)于“咳嗽”的定義，尚不夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。應(yīng)該說，咳嗽是指肺氣上逆作聲，并咯吐痰液的癥狀?？人詾榉蜗导膊∽畛Ｒ姷谋憩F(xiàn)，他臟病變亦可影響到肺而伴見咳嗽，故前人有咳嗽“不離于肺”、“不止于肺”之說。外感或內(nèi)傷的多種原因，如六淫外邪襲肺、有害氣體刺激、痰飲停肺、氣陰兩虛等，導(dǎo)致肺氣失于宣發(fā)、肅降，均可使肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。臨床以咳嗽作為主癥的疾病主要有肺熱?。L(fēng)溫肺病）、肺咳、哮病、肺痿、肺脹、肺痹、肺癆、肺巖、頓咳、塵肺、肺水、喉咳等。其它臟腑的病變影響到肺也可出現(xiàn)咳嗽的癥狀，所以《素問·咳論》有“五臟六腑皆令人咳”之說?！胺慰取笔仟?dú)立的病名?！端貑枴た日摗氛f：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血?！笨梢姟胺慰取辈皇且粋€(gè)癥狀，它有病位——肺，有主癥——咳，伴隨癥——喘息有音，甚至唾血，因此，“肺咳”是一個(gè)病名，是以咳嗽為主要表現(xiàn)的疾病，并且不屬于肺癆、肺痿、肺脹、肺癰等已定病名的疾病。肺咳是因外邪犯肺，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)，氣陰虧虛等，使肺失清肅而肺氣上逆，表現(xiàn)以咳嗽為突出癥狀的肺系非特異性疾病。其新起病程短者為新肺咳，病久而反復(fù)發(fā)作者為久肺咳，與西醫(yī)所說氣管一支氣管炎相類似。5、名詞解釋傷寒蓄血：太陽病腑證之一，首見《傷寒論·辨太陽病脈證并治》。由于太陽邪熱隨經(jīng)入腑，瘀熱結(jié)于下焦所致。癥見少腹急結(jié)或硬滿，如狂或發(fā)狂，善忘，便溏黑膩，小便自利。頓咳：即百日咳。因時(shí)行疫邪犯肺，阻于氣道而肺氣上逆，以陣發(fā)嗆咳，咳后有雞鳴樣回聲為主要表現(xiàn)的疫病類疾病。心痹：因風(fēng)寒濕熱等邪侵及形體，阻痹經(jīng)氣，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，久之損傷心氣脈絡(luò)，心脈運(yùn)行失暢。以心悸、胸悶、短氣、心臟嚴(yán)重雜音、顴頰紫紅等為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病。胸痹：因胸陽不振，陰寒、痰濁留踞胸廓，或心氣不足，鼓動(dòng)乏力，使氣血痹阻，心失血養(yǎng)所致。以胸悶及發(fā)作性心胸疼痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病。癭氣：多因情志內(nèi)傷，陰虛氣郁，使痰氣互結(jié)、化火傷陰而成。以頸前腫大，善饑消瘦，急躁心悸，畏熱多汗，手顫，眼突等為主要表現(xiàn)的癭病類疾病。水逆：古病名。出《傷寒論·辨太陽病脈證并治》。后世凡見嘔吐清水，渴欲飲水，水入即吐者稱為水逆，多由內(nèi)有伏飲所致。腸痹：多由腹部手術(shù)后，或因腸道、腹部的病變，或是全身疾患、癱瘓等的影響，使腸體麻痹，氣機(jī)不通所致。以腹脹如鼓，腹痛，嘔吐，便秘，無腸鳴、矢氣為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病。腸結(jié)：多因腹部手術(shù)損傷，或?qū)嵭皟?nèi)積，使腸體活動(dòng)異常而搏結(jié)不通，氣機(jī)阻塞所致。以腹痛，嘔吐，腹脹，便秘為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病。齲齒：齲，音qǔ，病名。出《素問·繆刺論》。又名齒齲，指牙齒蛀空朽痛者。多因口腔不潔，或風(fēng)痰濕熱熏蒸手足陽明二經(jīng)所致。癥見齦齒腐臭，齒牙蛀蝕宣露，疼痛時(shí)作時(shí)止，口腔氣味臭穢。牙疳：因風(fēng)熱邪毒，或寒濕凝滯牙齦所致。以牙齦紅腫、潰爛疼痛，或腐臭膿血泌出等為主要表現(xiàn)的口腔疾病。狐臭：因先天所得，或后天所染，均為血?dú)獠缓?，濕熱蘊(yùn)積。以腋下（乳暈、臍部、外陰等處亦可發(fā)生）汗液有特殊臭氣為主要表現(xiàn)的疾病。鼻淵：因外邪侵襲，或臟腑蘊(yùn)熱，蒸灼鼻竅，或因臟腑虛損，邪留鼻竇所致。以鼻流濁涕量多，鼻塞，嗅覺減退，頭暈脹悶，鼻道有膿等為主要表現(xiàn)的鼻病。瘟疫：感受疫癘之邪所致，發(fā)病急驟，具有強(qiáng)烈傳染性，病情嚴(yán)重的一類疾病。

第三章問診[重點(diǎn)直達(dá)]第一節(jié)問診的意義、方法及注意事項(xiàng)一、問診的意義1、問診獲取的病情資料比較全面。2、問診有利于疾病的早期診治。3、問診有助于精神心理性疾病的診斷與治療。二、問診的方法1、抓住重點(diǎn)，全面詢問2、邊問邊辨，問辨結(jié)合三、問診的注意事項(xiàng)第二節(jié)問診的內(nèi)容一、問診內(nèi)容1、一般情況（姓名、性別、年齡、婚況、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等）2、主訴（病人最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間）3、現(xiàn)病史（起病情況、病變過程、診治經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀）4、既往史（平素健康狀況、既往患病情況）5、個(gè)人生活史（生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情志、婚育狀況）6、家族史十問歌：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹俱占驗(yàn)。第三節(jié)問現(xiàn)在癥一、問寒熱怕冷（主觀）：惡寒——自覺怕冷，得溫不解（邪氣致病為主）；畏寒——自覺怕冷，得溫可解（陽虛陰盛為主）。發(fā)熱（客觀，主觀）——體溫高于正常；自覺全身或局部發(fā)熱。表3-1惡寒發(fā)熱臨床表現(xiàn)臨床意義惡寒重發(fā)熱輕表寒證表證發(fā)熱重惡寒輕表熱證發(fā)熱輕而惡風(fēng)傷風(fēng)表證表3-2但寒不熱臨床表現(xiàn)臨床意義新病惡寒表寒證初期、里實(shí)寒證寒證久病畏寒里虛寒證表3-3但熱不寒臨床表現(xiàn)臨床意義壯熱里實(shí)熱證潮熱陽明潮熱（日晡潮熱）胃腸燥熱內(nèi)結(jié)濕溫潮熱，身熱不揚(yáng)濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕遏熱伏陰虛潮熱（骨蒸潮熱）陰虛不能制陽，虛熱內(nèi)生微熱兼神疲乏力，少氣懶言氣虛兼形體消瘦，顴紅盜汗陰虛兼急躁易怒，脅肋脹痛氣郁兼面色黧黑，口唇紫紺，舌紫暗，脈細(xì)澀瘀血表3-4寒熱往來臨床表現(xiàn)臨床意義寒熱往來，發(fā)無定時(shí)少陽證半表半里證寒熱往來，發(fā)有定時(shí)瘧疾二、問汗表3-5有汗無汗臨床表現(xiàn)臨床意義無汗表證無汗表實(shí)寒證里證無汗陰寒內(nèi)盛；陽氣虛衰；津血虧虛局部無汗中風(fēng)、痿證、截癱。風(fēng)痰、瘀血、風(fēng)濕之邪，阻閉經(jīng)絡(luò)有汗表證有汗傷風(fēng)表證；風(fēng)熱表證里證有汗詳見表3-6表3-6里證有汗臨床表現(xiàn)臨床意義自汗—經(jīng)常清醒狀態(tài)汗出較多，活動(dòng)尤甚氣虛證；陽虛證盜汗—入睡汗出，醒則汗止陰虛證戰(zhàn)汗—先見全身寒冷戰(zhàn)抖，而后汗出汗后熱退邪去正復(fù)邪正劇爭(zhēng)，病情變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)汗后熱甚邪盛正衰大汗蒸蒸大汗，壯熱煩躁里實(shí)熱證冷汗淋漓，四肢厥冷亡陽證汗出熱而黏，身熱躁擾亡陰證表3-7局部有汗臨床表現(xiàn)臨床意義頭汗上焦熱盛；中焦?jié)駸?；虛陽上越心胸汗心脾兩虛；心腎不交（虛證）手足心汗陰經(jīng)郁熱；中焦?jié)駸幔黄⑻撌н\(yùn)；陽明燥熱陰汗下焦?jié)駸嵊粽羧?、問疼痛痛?shì)較劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，痛而拒按——感受外邪，或氣滯血瘀，或痰食蟲積等，阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”痛勢(shì)較緩，時(shí)痛時(shí)止，痛而喜按——?dú)庋蛔悖蜿幘潛p，臟腑、組織、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，“不榮則痛”表3-8疼痛的性質(zhì)臨床表現(xiàn)臨床意義脹痛胸脅脘腹氣滯頭目肝陽上亢；肝火上炎刺痛瘀血阻滯竄痛胸脅脘腹肝郁氣滯肢體關(guān)節(jié)（游走痛）風(fēng)痹固定痛胸脅脘腹瘀血內(nèi)阻肢體關(guān)節(jié)寒濕、濕熱、瘀熱阻滯冷痛實(shí)證。寒邪阻絡(luò)虛證。陽氣不足灼痛實(shí)證?；鹦案Z絡(luò)虛證。陰虛火旺重痛頭部、四肢及腰部濕邪困阻氣機(jī)頭部肝陽上亢，氣血上壅悶痛胸部痰濁內(nèi)阻心肺絞痛有形實(shí)邪阻閉氣機(jī)；寒邪凝滯氣機(jī)掣痛筋脈失養(yǎng)；經(jīng)脈阻滯不通酸痛風(fēng)濕侵襲；腎虛、氣血不足隱痛精血虧虛；陽氣不足空痛腎精不足；氣血虧虛表3-9頭痛臨床表現(xiàn)臨床意義后腦痛連項(xiàng)背太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛少陽經(jīng)前額連眉棱骨痛陰明經(jīng)巔頂痛厥陰經(jīng)表3-10胸痛臨床表現(xiàn)臨床意義左胸心前區(qū)憋悶刺痛者瘀阻心脈胸痛喘促，痰黃而稠熱邪壅肺胸痛而咳吐膿血腥臭痰肺癰胸痛咯血，或痰中帶血，伴潮熱盜汗肺癆表3-11脅痛臨床表現(xiàn)臨床意義脅肋脹痛，情緒抑郁或急躁易怒肝郁氣滯脅肋脹痛，納呆厭食，身目發(fā)黃肝膽濕熱脅肋灼痛，頭暈面赤，口苦咽干肝膽火盛脅肋刺痛，或脅下觸及腫塊，固定而拒按肝血瘀阻脅肋飽滿脹痛，咳唾痛劇懸飲。飲停胸脅舉重掙努，或胸肋部活動(dòng)較猛等突然出現(xiàn)脅肋疼痛岔氣。局部氣機(jī)阻滯脅肋部外傷后疼痛劇烈，妨礙正常呼吸肋骨損傷表3-12脘痛臨床表現(xiàn)臨床意義食后痛劇實(shí)證食后痛減虛證冷痛，得熱痛減寒證灼痛，喜涼惡熱熱證脹痛，頻頻矢氣，噯氣或矢氣后癥狀減輕氣滯脹痛，噯腐吞酸，矢氣惡臭食滯表3-13腹痛臨床表現(xiàn)臨床意義大腹隱痛，喜溫喜按脾胃虛寒小腹脹痛，小便不利膀胱氣滯小腹脹痛或刺痛，隨月經(jīng)周期而發(fā)胞宮氣滯血瘀少腹冷痛，牽及外陰寒滯肝脈表3-14背痛臨床表現(xiàn)臨床意義脊痛不可俯仰督脈損傷背痛連項(xiàng)風(fēng)寒客于太陽經(jīng)脈肩背疼痛風(fēng)濕阻滯，經(jīng)氣不利表3-15腰痛臨床表現(xiàn)臨床意義腰痛綿綿，痠軟無力，以兩側(cè)為主腎虛腰脊或腰骶部冷痛重著，寒冷陰雨天加重寒濕痹病腰脊疼痛連及下肢經(jīng)絡(luò)痹阻腰部刺痛拒按，固定不移瘀血阻絡(luò)側(cè)腰部劇痛如刀絞，伴血尿結(jié)石阻滯下焦腰痛伴尿頻、尿急、尿痛或尿血濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦表3-16四肢痛臨床表現(xiàn)臨床意義疼痛游走不定感受風(fēng)邪為主痹病疼痛劇烈，遇寒加劇，得熱痛減感受寒邪為主重著而痛，固定不移，肌膚麻木不仁感受濕邪為主關(guān)節(jié)紅腫熱痛感受熱邪；風(fēng)寒濕邪郁久化熱關(guān)節(jié)疼痛，腫大變形，屈伸受限日久痰瘀阻絡(luò)，筋脈拘攣獨(dú)見足跟或脛膝痠痛腎虛表3-17周身痛臨床表現(xiàn)臨床意義新病實(shí)證。感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)氣不利久病虛證。氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)四、問頭身胸腹表3-18頭暈臨床表現(xiàn)臨床意義頭暈昏沉，伴胸悶嘔惡、舌苔白膩痰濕內(nèi)阻，清陽不升頭暈而脹，伴有面紅目赤，煩躁易怒肝火上炎外傷后頭暈刺痛，夜間尤甚瘀血阻絡(luò)頭暈脹痛，伴有腰痠耳鳴，頭重足輕肝陽上亢頭暈?zāi)垦?，過勞加重氣血虧虛頭暈耳鳴，兼腰痠遺精，健忘腎精虧虛表3-19耳鳴、耳聾臨床表現(xiàn)臨床意義突發(fā)耳鳴，聲大如潮，按之鳴聲不減，或加重；或新病暴聾實(shí)證。肝膽火盛，上擾清竅；痰瘀阻滯清竅；外邪上襲，蒙蔽清竅漸覺耳鳴，聲小如蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫停；或久病漸聾虛證。肝腎陰虛，肝陽上擾；腎精虧虛，耳失所養(yǎng)；脾虛氣陷表3-20目癢、目痛、目眩、目昏、雀盲、歧視臨床表現(xiàn)臨床意義目癢奇癢，羞明流淚，并有灼熱感肝經(jīng)風(fēng)火上擾微癢而干澀血液虧虛，目失濡養(yǎng)目痛目脹痛，兼面紅目赤、急躁易怒肝火上炎目赤腫痛，兼羞明多眵暴發(fā)火眼、天行赤眼。風(fēng)熱上行目微赤微痛，時(shí)痛時(shí)止，且干澀少眵陰虛火旺目眩兼頭暈頭脹，面赤口渴風(fēng)火上擾清竅兼頭暈胸悶，脘痞惡心痰濕上蒙清竅兼頭暈乏力，氣短食少，腹脹便溏中氣下陷，清陽不升兼頭暈腰痠，耳鳴健忘肝腎不足，目竅失養(yǎng)目昏、雀盲、歧視肝血不足，腎精虧虛，目失充養(yǎng)表3-21胸悶臨床表現(xiàn)臨床意義兼心悸氣短心氣不足，心陽不振兼心痛如刺，面唇青紫心血瘀阻兼痰多，咳嗽氣喘痰濁阻肺表3-22脅脹臨床表現(xiàn)臨床意義精神抑郁或急躁易怒，善太息肝氣郁結(jié)口苦，身目發(fā)黃，舌苔黃膩肝膽濕熱表3-23脘痞臨床表現(xiàn)臨床意義食少，腹脹便溏脾胃虛弱腹脹，嘔惡痰涎痰濕中阻表3-24腹脹臨床表現(xiàn)臨床意義時(shí)脹時(shí)減而喜按脾胃虛弱，失于健運(yùn)持續(xù)脹滿不減而拒按食積胃腸，或?qū)崯醿?nèi)結(jié)，阻塞氣機(jī)腹脹如鼓，皮色青黃，腹壁青筋暴露肝、脾、腎失常，氣、血、水互結(jié)表3-25身重、麻木、疲乏臨床表現(xiàn)臨床意義身重濕邪內(nèi)阻；溫?zé)岷膫麣怅幝槟練庋澨摚桓物L(fēng)內(nèi)動(dòng)；痰瘀阻絡(luò)疲乏精血虧虛，肌體失養(yǎng)；氣虛陽衰，推動(dòng)無力；濕困氣機(jī)；氣郁氣消五、問情志表3-26情志異常臨床表現(xiàn)臨床意義抑郁肝郁氣滯痰凝，阻閉心神；心脾腎的氣血功能失調(diào)高漲肝郁化火，痰火互結(jié)，內(nèi)擾心神；心腎陰虛，虛火內(nèi)動(dòng)焦慮氣血虧損，心神失養(yǎng)；痰熱內(nèi)擾，心神不安恐懼肝膽氣虛；心膽氣虛；膽郁痰擾煩躁邪熱、痰火、瘀熱內(nèi)擾心神；陰虛火旺，內(nèi)擾心神六、問睡眠表3-27失眠、嗜睡臨床表現(xiàn)臨床意義失眠睡后易醒，不易再睡心脾兩虛陽不入陰，神不守舍心煩不寐心腎不交時(shí)時(shí)驚醒，不易安臥膽郁痰擾頻頻太息，伴情緒異常肝氣郁結(jié)，心氣不寧夜臥不安，難以入眠，伴脘腹脹悶，噯氣頻作食滯內(nèi)停嗜睡伴頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重痰濕困脾，清陽不升陽虛陰盛；痰濕困脾飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆中氣不足，脾失健運(yùn)大病之后，精神疲乏而嗜睡正氣未復(fù)伴精神疲憊，畏寒肢冷，踡臥惡動(dòng)，喜溫陽虛陰盛七、問飲食口味表3-28口渴與飲水臨床表現(xiàn)臨床意義口不渴飲津液未傷。寒證，濕證口渴欲飲口干微渴，兼發(fā)熱，咽喉腫痛外感溫?zé)岵〕跗冢瑐蜉^輕大渴喜冷飲，并壯熱面赤，汗出，脈洪數(shù)里實(shí)熱證口渴多飲，伴小便量多，多食易饑，形體消瘦消渴病大渴引飲津液大量丟失渴不多飲口燥咽干而不多飲，兼顴紅盜汗、舌紅少津陰虛證渴不多飲，兼身熱不揚(yáng)、頭身困重、脘悶苔膩濕熱證渴喜熱飲，飲水不多，或水入即吐痰飲內(nèi)停；陽氣虛弱口干但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑瘀血內(nèi)?？诳曙嬎欢鄿夭I分證表3-29食欲與食量臨床表現(xiàn)臨床意義食欲減退新病正氣抗邪（預(yù)后良好）久病，兼腹脹便溏，神疲倦怠，面色萎黃，舌淡脈虛脾胃虛弱伴頭身困重，脘悶腹脹，舌苔厚膩濕盛困脾厭食兼噯氣酸腐，脘腹脹滿，舌苔厚膩食滯胃脘厭食油膩兼脘腹痞悶，嘔惡便溏，肢體困重脾胃濕熱伴脅肋脹痛灼熱，口苦泛嘔，身目發(fā)黃肝膽濕熱孕婦厭食沖脈之氣上逆；嚴(yán)重者為妊娠惡阻消谷善饑兼口渴心煩，口臭便秘胃火亢盛，腐熟太過兼多飲多尿，形體消瘦消渴病。胃腎陰虧火旺兼大便溏泄胃強(qiáng)脾弱饑不飲食兼脘痞，干嘔呃逆胃陰不足，虛火內(nèi)擾偏嗜食物或異物偏嗜肥甘易生痰濕過食辛辣易致燥熱偏嗜生冷易傷脾胃婦女妊娠期間，偏嗜酸辣不屬病態(tài)嗜食泥土、生米、紙張等異物，兼見消瘦，腹脹腹痛小兒蟲積食量變化病中食量漸增胃氣漸復(fù)病中食量漸減脾胃功能漸衰危重病人本不欲食，甚至不能食，突然欲食或暴食除中。脾胃之氣將絕吞咽艱澀，進(jìn)食梗噎不順，胸膈阻塞，飲食難下，甚至食入即吐噎膈。肝脾腎功能失調(diào)，痰氣血互結(jié)，津枯血燥，食管狹窄不通表3-30口味臨床表現(xiàn)臨床意義口淡脾胃氣虛口苦肝膽火盛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)口甜脾胃濕熱；脾虛口酸肝胃不和；傷食口咸腎虛；寒水上泛口澀燥熱傷津；臟腑熱盛口黏膩濕濁停滯；痰飲；食積八、問二便表3-31大便臨床表現(xiàn)臨床意義便次異常便秘?zé)峤Y(jié)腸道；寒凝腸腑；氣血陰陽不足，腸失濡潤(rùn)，推動(dòng)乏力泄瀉伴食欲不振，腹脹隱痛，神倦消瘦脾虛失運(yùn)黎明前腹痛作瀉，瀉后痛減，伴形寒肢冷，腰膝痠痛五更泄。脾腎陽虛，寒濕內(nèi)積泄瀉暴作，伴急迫腹痛，瀉下不爽，肛門灼熱濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸瀉下清稀，伴腹部冷痛，腸鳴苔白膩寒濕瀉下臭穢，伴嘔吐酸腐，腹脹納減食滯內(nèi)停腹痛作瀉，瀉后痛減，伴情緒抑郁，脈弦肝郁乘脾便質(zhì)異常完谷不化脾胃虛寒；腎虛命門火衰溏結(jié)不調(diào)時(shí)干時(shí)稀肝郁脾虛先干后稀脾胃氣虛便血遠(yuǎn)血胃腸瘀血，或脾不統(tǒng)血近血熱邪內(nèi)盛，腸風(fēng)下血；肛門局部撕裂或