脊髓損傷的康復(fù)優(yōu)質(zhì)課件

脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)1脊髓損傷的康復(fù)

脊髓損傷（SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能的障礙。運動功能感覺功能自主神經(jīng)功能脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷（SCI）是由于各種原因2

根據(jù)損傷部位，脊髓損傷造成四肢癱瘓時稱四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干及下肢癱瘓而未累及上肢時稱截癱。按損傷原因分外傷性和非外傷性脊髓損傷。發(fā)育障礙（先天性脊柱側(cè)彎）感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染）腫瘤（脊柱、脊髓的原發(fā)腫瘤）

根據(jù)損傷部位，脊髓損傷造成四肢癱瘓時稱3

三、康復(fù)治療一、概述二、康復(fù)評定

三、康復(fù)治療一、概述二、康復(fù)評定4一、概述（一）流行病學(xué)

脊髓損傷以青壯年為主，年齡在40歲以下居多，男性多于女性。主要原因是交通事故，其次為高空墜落和運動損傷。（二）好發(fā)部位在脊柱骨折中，胸腰段（T10-L2）占60﹪-70﹪，其中80﹪見于脊柱T12-L1段；其次脊柱的頸段約占20﹪-25﹪，其余散發(fā)于其他椎節(jié)。一、概述（一）流行病學(xué)5

（三）脊髓損傷的病理變化

脊髓損傷早期(傷后6-12小時)的改變僅限于中央灰質(zhì)的出血。而白質(zhì)中的神經(jīng)軸突尚無明顯改變。因此爭取傷后6小時內(nèi)進行手術(shù)減壓，是脊髓恢復(fù)的最佳時期。若在6小時內(nèi)不能治療，也應(yīng)力爭在24小時內(nèi)給予治療。病理類型：震蕩脊髓出血或血腫挫傷脊髓受壓脊髓斷裂

（三）脊髓損傷的病理變化6

（四）臨床特征脊髓休克運動和感覺障礙體溫控制障礙痙攣大小便功能障礙性功能障礙

（四）臨床特征7

除了典型的完全性損傷外，不完全性損傷患者具有特殊表現(xiàn)，可分為以下7種情況：

中央束綜合征半切綜合征前索綜合征后索綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征脊髓震蕩Back

除了典型的完全性損傷外，不完全性損傷患者具8二、康復(fù)評定

（一）損傷的評定

（二）運動功能評定

（三）感覺功能評定（四）ADL能力評定

（五）功能恢復(fù)的預(yù)測（六）其它功能的評定Back

二、康復(fù)評定（一）損傷的評定Back9（一）損傷的評定

1．神經(jīng)損傷水平的評定神經(jīng)損傷水平是指保留身體雙側(cè)正常運動和感覺功能的最尾端的脊髓節(jié)段水平。確定損傷水平時應(yīng)注意：（1）脊髓損傷水平主要以運動損傷平面為依據(jù)，但T2-L1節(jié)段，運動損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來確定。（2）運動損傷平面和感覺損傷平面是通過檢查關(guān)鍵性的肌肉的徒手肌力和感覺點的痛覺（針刺）和輕觸覺來確定。

（一）損傷的評定1．神經(jīng)損傷水平的評定10

（3）確定損傷平面時，該平面關(guān)鍵性的肌力必須≥3級，該平面以上關(guān)鍵性的肌肉必須≥4級。（4）損傷平面的記錄：由于身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評定時需同時檢查身體兩側(cè)運動損傷平面和感覺損傷平面，并分別記錄（右-運動，左-運動，右-感覺，左-感覺）。

（3）確定損傷平面時，該平面關(guān)鍵性的11

2．損傷程度的評定

可初步分為完全性損傷和不完全性損傷。通常以脊髓骶節(jié)段感覺、運動功能的有無來區(qū)分。不完全性損傷是指脊髓損傷平面以下保留部分神經(jīng)功能包括最低位的骶節(jié)段保留部分感覺和運動功能。

骶部感覺包括肛門粘膜皮膚連接處和深部肛門的感覺。

運動功能檢查是用手指肛檢肛門外括約肌的自主收縮。

2．損傷程度的評定骶部感覺包括12美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）脊髓損傷分級感覺和運動功能正常不完全損傷E損傷水平以下，運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級不完全損傷D損傷水平以下，運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力<3級不完全損傷C損傷水平以下，包括S4-5，有感覺功能但無運動功能不完全損傷BS4-5無感覺和運動功能完全損傷A臨床表現(xiàn)損傷程度Back

美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）脊髓損傷分級感覺和運動功能正常13（二）運動功能的評定1．運動評分

脊髓損傷的肌力評定不同于單塊肌肉，需要綜合進行。ASIA采用運動評分法（MS）。評定時分左、右兩側(cè)同時進行，評定標準：采用MMT法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分-5分不等。如測得肌力為1級則評1分，肌力為5級則得5分。最高分左側(cè)50分，右側(cè)50分，共100分。評分越高肌肉功能越佳，據(jù)此可評定運動功能。（二）運動功能的評定1．運動評分14

2．痙攣評定目前臨床上多用改良的Ashworth量表。評定時檢查者徒手牽伸痙攣肌進行全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的被動運動，通過感覺到的阻力及其變化情況把痙攣分為0-4級。Back

2．痙攣評定Back15（三）感覺功能的評定

采用ASIA的感覺指數(shù)評分法。選擇C2-S5共28個節(jié)段的關(guān)鍵感覺點，檢查左、右兩側(cè)各關(guān)鍵點的痛覺和輕觸覺，結(jié)果分：

正?！?分；感覺異常（減退或過敏）——1分；感覺消失——0分。每側(cè)每點感覺最高分為2分，一側(cè)最高分為56分，兩種感覺之和最高可達224分。分數(shù)越高表示感覺越接近正常。Back

（三）感覺功能的評定采用ASIA的感覺指數(shù)評分法16

損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系不能步行，在輪椅上仍需依賴程度輪椅上獨立程度有步行的可能性用矯形器加拐杖完全依賴大部分依賴中度依賴小部分依賴基本獨立完全獨立C1-3

√

C4√C5√C6√C7-T1

√T2-T5

√T6-T12

√①

L1-L3√②

L4-L5√③

Back

損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系不能步行，在輪椅上仍需依賴程17三、康復(fù)治療（一）急性期的康復(fù)（二）恢復(fù)期的康復(fù)（三）合并癥的處理

脊髓損傷的康復(fù)治療分為急性期和恢復(fù)期，不論在哪一期，都要注意及時防治并發(fā)癥。三、康復(fù)治療（一）急性期的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)治療18（一）急性期的康復(fù)

患者生命體征和病情平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)定即可開始康復(fù)訓(xùn)練。1.康復(fù)目的

防止廢用綜合征（制動綜合征），如預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等，為后期的康復(fù)治療創(chuàng)造條件。（一）急性期的康復(fù)患者生命體征和病情平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)19

2.具體措施

良肢位訓(xùn)練電刺激關(guān)節(jié)被動運動體位變換早期坐起訓(xùn)練站立訓(xùn)練呼吸及排痰訓(xùn)練大、小便的處理Back

2.具體措施Back20神經(jīng)源性膀胱

指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能障礙?？梢杂伤幬?、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等引起，導(dǎo)致排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留。神經(jīng)源性膀胱是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的合并癥之一，尤多見于脊髓損傷。神經(jīng)源性膀胱指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起21膀胱逼尿肌膀胱括約肌膀胱逼尿肌膀胱括約肌22

脊髓損傷后直接的膀胱功能障礙早期表現(xiàn)為尿潴留，后期表現(xiàn)為尿失禁。

由于損傷后早期為尿潴留，所以SCI后1-2周多采用留置導(dǎo)尿的方法。之后采用間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)。

脊髓損傷后直接的膀胱功能障礙早期表現(xiàn)23

留置導(dǎo)尿時要注意夾放尿管的時機，一般認為膀胱儲尿在300-400ml時有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)，因而要記錄出入水量，以判斷放尿的時機。每天進水量必須達到2500-3000ml，以免膀胱尿液中細菌的繁殖。

留置導(dǎo)尿時要注意夾放尿管的時機，一般認24

SCI約2周后，拔掉尿管，開始進行膀胱排尿功能的訓(xùn)練，使患者盡可能自行排尿。常用方法：

恥骨上區(qū)輕叩法用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起膀胱逼尿肌收縮而不伴有尿道括約肌的同時收縮，產(chǎn)生排尿。

屏氣法用增加腹壓的方法增加膀胱壓力，使膀胱頸開放而引起排尿。

SCI約2周后，拔掉尿管，開始進行膀胱排尿25

如果通過膀胱功能訓(xùn)練仍不能自主排尿，可以使用清潔導(dǎo)尿術(shù)。一般1次/4-6h，每日不超過6次。每次導(dǎo)尿前，可配合多種輔助方法進行膀胱功能訓(xùn)練，誘導(dǎo)出現(xiàn)反射性排尿。出現(xiàn)反射性排尿后，可根據(jù)排出尿量多少調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。在無菌或清潔的條件下，定時將尿管插入膀胱內(nèi)，使膀胱有規(guī)律的排空尿液。

如果通過膀胱功能訓(xùn)練仍不能自主排尿，可以26

目前常采用膀胱容量測定儀測量膀胱容量，指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿。一般情況下，殘余尿量少于100ml或只有膀胱容量的10﹪-20﹪即認為膀胱功能達到平衡，可停止導(dǎo)尿。對膀胱逼尿肌無力，殘余尿保持在100ml或更多的患者，需要長期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)。Back

目前常采用膀胱容量測定儀測量膀胱容量，指27

脊髓休克

指脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失。持續(xù)的時間一般為數(shù)小時到數(shù)周，包括軀體感覺、內(nèi)臟感覺、運動功能、肌張力和損傷平面以下的神經(jīng)反射完全消失。但脊髓休克并不意味著完全損傷，在此期間無法對損害程度做出正確評估。在渡過脊髓休克期后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性損害才會表現(xiàn)出來。此時是評估脊髓損傷程度的恰當(dāng)時機。脊髓休克應(yīng)被視為一種病理生理過程，而不是提示預(yù)后的征象。Back

脊髓休克Back28（二）恢復(fù)期的康復(fù)

患者骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定后，即可進入恢復(fù)期治療。項目：

1.

肌力訓(xùn)練2.墊上訓(xùn)練

3.坐位訓(xùn)練4.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

5.步行訓(xùn)練6.輪椅訓(xùn)練

7.矯形器的使用8.ADL的訓(xùn)練Back

（二）恢復(fù)期的康復(fù)患者骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或29Back

Back30

1.肌力訓(xùn)練完全性SCI肌力訓(xùn)練的重點是肩和肩胛帶的肌肉，包括上肢支撐力訓(xùn)練和手的握力訓(xùn)練，不完全性SCI還要訓(xùn)練殘留肌肉。采用低靠背輪椅的患者還要訓(xùn)練腰背肌肌力。目標是肌力達到3級以上。3級肌力——主動運動2級肌力——助力運動、主動運動1級肌力——功能性電刺激Back

1.肌力訓(xùn)練Back31Back

Back32（三）合并癥的處理呼吸系統(tǒng)感染深靜脈血栓形成異位骨化（見后）（三）合并癥的處理呼吸系統(tǒng)感染33

異位骨化

通常指在軟組織中形成骨組織,這是脊髓損傷常見的并發(fā)癥，發(fā)病機制不明。此癥好發(fā)于關(guān)節(jié)周圍，部位以髖關(guān)節(jié)附近為多見，其次為膝、肩、肘關(guān)節(jié)及脊柱。

異位骨化34

一般發(fā)生于傷后1-4個月，通常發(fā)生在損傷平面以下，局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱，任何SCI患者如有不明原因的低熱應(yīng)想到此癥。嚴重的異位骨化影響ROM及生活自理能力。骨化治療措施有：輕柔的ROM訓(xùn)練，應(yīng)用消炎止痛藥物、冷敷、手術(shù)。若骨化限制關(guān)節(jié)活動則需手術(shù)摘除。Back

一般發(fā)生于傷后1-4個月，通常發(fā)生在35

2.墊上訓(xùn)練

（1）翻身訓(xùn)練

適用于早期未完全掌握翻身動作技巧的患者繼續(xù)學(xué)習(xí)。

（2）牽伸訓(xùn)練

主要牽伸下肢的腘繩肌、內(nèi)收肌和跟腱。牽伸腘繩肌是為了使患者直腿抬高大于90°，以實現(xiàn)獨立坐。牽伸內(nèi)收肌是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會陰部清潔困難。牽伸跟腱是為了防止跟腱攣縮，以利于步行訓(xùn)練。牽伸訓(xùn)練可以幫助降低肌肉張力，從而對痙攣有一定的治療作用。

（3）墊上移動訓(xùn)練

（4）手膝位負重及移行訓(xùn)練Back

2.墊上訓(xùn)練Back36

3.坐位訓(xùn)練

正確獨立的坐姿是進行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐姿可分長坐位（膝關(guān)節(jié)伸直）和端坐位（膝關(guān)節(jié)屈曲90°）。進行坐位訓(xùn)練前患者的軀干需要有一定的控制能力或肌力，雙側(cè)下肢各關(guān)節(jié)活動度范圍，特別是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動范圍需接近正常。坐位訓(xùn)練可分別在長坐位和端坐位兩種姿勢下進行。

3.坐位訓(xùn)練

正確獨立37長坐位平衡訓(xùn)練長坐位平衡訓(xùn)練38端坐位平衡訓(xùn)練Back

端坐位平衡訓(xùn)練Back39

5.步行訓(xùn)練（1）步行的基本條件完全性SCI——上肢有足夠的支撐力和控制能力，即脊髓損傷平面必須在胸或胸以下。不完全損傷者——要根據(jù)肌力情況確定步態(tài)預(yù)后。（2）步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)坐位和站位平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和髖、膝、踝關(guān)節(jié)的控制能力訓(xùn)練。對于以上關(guān)節(jié)控制肌的肌力仍然不能達到3級以上水平者，必須使用適當(dāng)?shù)闹Ь咭源鷥敿∪獾墓δ堋?/p>

5.步行訓(xùn)練40

條件具備后，患者可以開始在平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練和拐杖步行訓(xùn)練，包括擺至步、擺過步和四點步，逐步過渡到平衡訓(xùn)練和持雙拐行走訓(xùn)練。行走訓(xùn)練時要求上體正直、步伐穩(wěn)定、步態(tài)均勻。耐力增強后可以練習(xí)跨越障礙、上下臺階摔倒及摔倒后起立等。

①擺至步：同時拖地步行，即同時伸出兩支腋仗→兩足同時拖地向前，到達腋杖附近。②擺過步：方法與擺至步相似，但雙足不拖地，而是在空中擺向前，故步幅較大、速度快，患者的軀干和上肢控制力必須較好，否則容易跌倒。③四點步：伸出左腋仗→邁出右腳→伸出右腋杖→邁出左腳。

條件具備后，患者可以開始在平行杠內(nèi)步行訓(xùn)41

（3）步行訓(xùn)練的目標

1）社區(qū)功能性行走

要求達到：①終日穿戴支具并能耐受；②能自己上下樓；③能獨立進行日常生活活動；④能連續(xù)行走900m。

2）家庭功能性行走

能夠完成上述3項活動，可在室內(nèi)行走，但行走距離不能達到900m，適合于L1-L3平面損傷患者。

3）治療性步行

上述4項活動均不能達到，但佩帶骨盆脫矯形器或膝踝足矯形器，借助雙腋拐進行短暫步行，一般適合T6-T12平面損傷患者。

（3）步行訓(xùn)練的目標42Back

Back434.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移是SCI患者必須掌握的技能。包括幫助轉(zhuǎn)移和獨立轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移動作包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移，以及輪椅到地、地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時，可借助一些輔助器具，如滑板等。4.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移是SCI患者必須掌握的技能。包44Back

Back456.輪椅訓(xùn)練

傷后2-3個月患者脊柱穩(wěn)定性好良好，坐位訓(xùn)練已完成，可獨立坐15分鐘以上時，開始進行輪椅訓(xùn)練。訓(xùn)練上肢的力量和耐力，是使用輪椅的前提。技術(shù)上包括前后輪操縱，左右轉(zhuǎn)訓(xùn)練、進退操縱，前輪躍起行走和旋轉(zhuǎn)操縱，上樓梯訓(xùn)練以及下樓梯訓(xùn)練。注意每坐30分鐘，就應(yīng)拾起臀部，以免坐骨結(jié)節(jié)受壓發(fā)生壓瘡。Back6.輪椅訓(xùn)練傷后2-3個月患者脊柱穩(wěn)定性好良好467.矯形器的使用矯形器等輔助器械是脊髓損傷康復(fù)治療的重要組成部分。脊髓損傷的平面不同，其康復(fù)目標不同，所需要的矯形器種類也不同。對于同一損傷平面，脊髓損傷的嚴重程度不同，其殘存的肌力不同，所需要的輔助器械也不同。

一般來說，四肢癱患者主要應(yīng)用上肢支具和自助具及輕型輪椅，截癱患者主要應(yīng)用下肢支具和助行器及標準輪椅。Back

7.矯形器的使用矯形器等輔助器械是脊髓損傷康復(fù)47脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)48脊髓損傷的康復(fù)

脊髓損傷（SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能的障礙。運動功能感覺功能自主神經(jīng)功能脊髓損傷的康復(fù)脊髓損傷（SCI）是由于各種原因49

根據(jù)損傷部位，脊髓損傷造成四肢癱瘓時稱四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干及下肢癱瘓而未累及上肢時稱截癱。按損傷原因分外傷性和非外傷性脊髓損傷。發(fā)育障礙（先天性脊柱側(cè)彎）感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染）腫瘤（脊柱、脊髓的原發(fā)腫瘤）

根據(jù)損傷部位，脊髓損傷造成四肢癱瘓時稱50

三、康復(fù)治療一、概述二、康復(fù)評定

三、康復(fù)治療一、概述二、康復(fù)評定51一、概述（一）流行病學(xué)

脊髓損傷以青壯年為主，年齡在40歲以下居多，男性多于女性。主要原因是交通事故，其次為高空墜落和運動損傷。（二）好發(fā)部位在脊柱骨折中，胸腰段（T10-L2）占60﹪-70﹪，其中80﹪見于脊柱T12-L1段；其次脊柱的頸段約占20﹪-25﹪，其余散發(fā)于其他椎節(jié)。一、概述（一）流行病學(xué)52

（三）脊髓損傷的病理變化

脊髓損傷早期(傷后6-12小時)的改變僅限于中央灰質(zhì)的出血。而白質(zhì)中的神經(jīng)軸突尚無明顯改變。因此爭取傷后6小時內(nèi)進行手術(shù)減壓，是脊髓恢復(fù)的最佳時期。若在6小時內(nèi)不能治療，也應(yīng)力爭在24小時內(nèi)給予治療。病理類型：震蕩脊髓出血或血腫挫傷脊髓受壓脊髓斷裂

（三）脊髓損傷的病理變化53

（四）臨床特征脊髓休克運動和感覺障礙體溫控制障礙痙攣大小便功能障礙性功能障礙

（四）臨床特征54

除了典型的完全性損傷外，不完全性損傷患者具有特殊表現(xiàn)，可分為以下7種情況：

中央束綜合征半切綜合征前索綜合征后索綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征脊髓震蕩Back

除了典型的完全性損傷外，不完全性損傷患者具55二、康復(fù)評定

（一）損傷的評定

（二）運動功能評定

（三）感覺功能評定（四）ADL能力評定

（五）功能恢復(fù)的預(yù)測（六）其它功能的評定Back

二、康復(fù)評定（一）損傷的評定Back56（一）損傷的評定

1．神經(jīng)損傷水平的評定神經(jīng)損傷水平是指保留身體雙側(cè)正常運動和感覺功能的最尾端的脊髓節(jié)段水平。確定損傷水平時應(yīng)注意：（1）脊髓損傷水平主要以運動損傷平面為依據(jù)，但T2-L1節(jié)段，運動損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來確定。（2）運動損傷平面和感覺損傷平面是通過檢查關(guān)鍵性的肌肉的徒手肌力和感覺點的痛覺（針刺）和輕觸覺來確定。

（一）損傷的評定1．神經(jīng)損傷水平的評定57

（3）確定損傷平面時，該平面關(guān)鍵性的肌力必須≥3級，該平面以上關(guān)鍵性的肌肉必須≥4級。（4）損傷平面的記錄：由于身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評定時需同時檢查身體兩側(cè)運動損傷平面和感覺損傷平面，并分別記錄（右-運動，左-運動，右-感覺，左-感覺）。

（3）確定損傷平面時，該平面關(guān)鍵性的58

2．損傷程度的評定

可初步分為完全性損傷和不完全性損傷。通常以脊髓骶節(jié)段感覺、運動功能的有無來區(qū)分。不完全性損傷是指脊髓損傷平面以下保留部分神經(jīng)功能包括最低位的骶節(jié)段保留部分感覺和運動功能。

骶部感覺包括肛門粘膜皮膚連接處和深部肛門的感覺。

運動功能檢查是用手指肛檢肛門外括約肌的自主收縮。

2．損傷程度的評定骶部感覺包括59美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）脊髓損傷分級感覺和運動功能正常不完全損傷E損傷水平以下，運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力≥3級不完全損傷D損傷水平以下，運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌肌力<3級不完全損傷C損傷水平以下，包括S4-5，有感覺功能但無運動功能不完全損傷BS4-5無感覺和運動功能完全損傷A臨床表現(xiàn)損傷程度Back

美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）脊髓損傷分級感覺和運動功能正常60（二）運動功能的評定1．運動評分

脊髓損傷的肌力評定不同于單塊肌肉，需要綜合進行。ASIA采用運動評分法（MS）。評定時分左、右兩側(cè)同時進行，評定標準：采用MMT法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分-5分不等。如測得肌力為1級則評1分，肌力為5級則得5分。最高分左側(cè)50分，右側(cè)50分，共100分。評分越高肌肉功能越佳，據(jù)此可評定運動功能。（二）運動功能的評定1．運動評分61

2．痙攣評定目前臨床上多用改良的Ashworth量表。評定時檢查者徒手牽伸痙攣肌進行全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的被動運動，通過感覺到的阻力及其變化情況把痙攣分為0-4級。Back

2．痙攣評定Back62（三）感覺功能的評定

采用ASIA的感覺指數(shù)評分法。選擇C2-S5共28個節(jié)段的關(guān)鍵感覺點，檢查左、右兩側(cè)各關(guān)鍵點的痛覺和輕觸覺，結(jié)果分：

正?！?分；感覺異常（減退或過敏）——1分；感覺消失——0分。每側(cè)每點感覺最高分為2分，一側(cè)最高分為56分，兩種感覺之和最高可達224分。分數(shù)越高表示感覺越接近正常。Back

（三）感覺功能的評定采用ASIA的感覺指數(shù)評分法63

損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系不能步行，在輪椅上仍需依賴程度輪椅上獨立程度有步行的可能性用矯形器加拐杖完全依賴大部分依賴中度依賴小部分依賴基本獨立完全獨立C1-3

√

C4√C5√C6√C7-T1

√T2-T5

√T6-T12

√①

L1-L3√②

L4-L5√③

Back

損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系不能步行，在輪椅上仍需依賴程64三、康復(fù)治療（一）急性期的康復(fù)（二）恢復(fù)期的康復(fù)（三）合并癥的處理

脊髓損傷的康復(fù)治療分為急性期和恢復(fù)期，不論在哪一期，都要注意及時防治并發(fā)癥。三、康復(fù)治療（一）急性期的康復(fù)脊髓損傷的康復(fù)治療65（一）急性期的康復(fù)

患者生命體征和病情平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)定即可開始康復(fù)訓(xùn)練。1.康復(fù)目的

防止廢用綜合征（制動綜合征），如預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等，為后期的康復(fù)治療創(chuàng)造條件。（一）急性期的康復(fù)患者生命體征和病情平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)66

2.具體措施

良肢位訓(xùn)練電刺激關(guān)節(jié)被動運動體位變換早期坐起訓(xùn)練站立訓(xùn)練呼吸及排痰訓(xùn)練大、小便的處理Back

2.具體措施Back67神經(jīng)源性膀胱

指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能障礙。可以由藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等引起，導(dǎo)致排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留。神經(jīng)源性膀胱是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的合并癥之一，尤多見于脊髓損傷。神經(jīng)源性膀胱指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起68膀胱逼尿肌膀胱括約肌膀胱逼尿肌膀胱括約肌69

脊髓損傷后直接的膀胱功能障礙早期表現(xiàn)為尿潴留，后期表現(xiàn)為尿失禁。

由于損傷后早期為尿潴留，所以SCI后1-2周多采用留置導(dǎo)尿的方法。之后采用間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)。

脊髓損傷后直接的膀胱功能障礙早期表現(xiàn)70

留置導(dǎo)尿時要注意夾放尿管的時機，一般認為膀胱儲尿在300-400ml時有利于膀胱自主收縮功能的恢復(fù)，因而要記錄出入水量，以判斷放尿的時機。每天進水量必須達到2500-3000ml，以免膀胱尿液中細菌的繁殖。

留置導(dǎo)尿時要注意夾放尿管的時機，一般認71

SCI約2周后，拔掉尿管，開始進行膀胱排尿功能的訓(xùn)練，使患者盡可能自行排尿。常用方法：

恥骨上區(qū)輕叩法用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起膀胱逼尿肌收縮而不伴有尿道括約肌的同時收縮，產(chǎn)生排尿。

屏氣法用增加腹壓的方法增加膀胱壓力，使膀胱頸開放而引起排尿。

SCI約2周后，拔掉尿管，開始進行膀胱排尿72

如果通過膀胱功能訓(xùn)練仍不能自主排尿，可以使用清潔導(dǎo)尿術(shù)。一般1次/4-6h，每日不超過6次。每次導(dǎo)尿前，可配合多種輔助方法進行膀胱功能訓(xùn)練，誘導(dǎo)出現(xiàn)反射性排尿。出現(xiàn)反射性排尿后，可根據(jù)排出尿量多少調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。在無菌或清潔的條件下，定時將尿管插入膀胱內(nèi)，使膀胱有規(guī)律的排空尿液。

如果通過膀胱功能訓(xùn)練仍不能自主排尿，可以73

目前常采用膀胱容量測定儀測量膀胱容量，指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿。一般情況下，殘余尿量少于100ml或只有膀胱容量的10﹪-20﹪即認為膀胱功能達到平衡，可停止導(dǎo)尿。對膀胱逼尿肌無力，殘余尿保持在100ml或更多的患者，需要長期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)。Back

目前常采用膀胱容量測定儀測量膀胱容量，指74

脊髓休克

指脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失。持續(xù)的時間一般為數(shù)小時到數(shù)周，包括軀體感覺、內(nèi)臟感覺、運動功能、肌張力和損傷平面以下的神經(jīng)反射完全消失。但脊髓休克并不意味著完全損傷，在此期間無法對損害程度做出正確評估。在渡過脊髓休克期后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性損害才會表現(xiàn)出來。此時是評估脊髓損傷程度的恰當(dāng)時機。脊髓休克應(yīng)被視為一種病理生理過程，而不是提示預(yù)后的征象。Back

脊髓休克Back75（二）恢復(fù)期的康復(fù)

患者骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定后，即可進入恢復(fù)期治療。項目：

1.

肌力訓(xùn)練2.墊上訓(xùn)練

3.坐位訓(xùn)練4.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

5.步行訓(xùn)練6.輪椅訓(xùn)練

7.矯形器的使用8.ADL的訓(xùn)練Back

（二）恢復(fù)期的康復(fù)患者骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或76Back

Back77

1.肌力訓(xùn)練完全性SCI肌力訓(xùn)練的重點是肩和肩胛帶的肌肉，包括上肢支撐力訓(xùn)練和手的握力訓(xùn)練，不完全性SCI還要訓(xùn)練殘留肌肉。采用低靠背輪椅的患者還要訓(xùn)練腰背肌肌力。目標是肌力達到3級以上。3級肌力——主動運動2級肌力——助力運動、主動運動1級肌力——功能性電刺激Back

1.肌力訓(xùn)練Back78Back

Back79（三）合并癥的處理呼吸系統(tǒng)感染深靜脈血栓形成異位骨化（見后）（三）合并癥的處理呼吸系統(tǒng)感染80

異位骨化

通常指在軟組織中形成骨組織,這是脊髓損傷常見的并發(fā)癥，發(fā)病機制不明。此癥好發(fā)于關(guān)節(jié)周圍，部位以髖關(guān)節(jié)附近為多見，其次為膝、肩、肘關(guān)節(jié)及脊柱。

異位骨化81

一般發(fā)生于傷后1-4個月，通常發(fā)生在損傷平面以下，局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱，任何SCI患者如有不明原因的低熱應(yīng)想到此癥。嚴重的異位骨化影響ROM及生活自理能力。骨化治療措施有：輕柔的ROM訓(xùn)練，應(yīng)用消炎止痛藥物、冷敷、手術(shù)。若骨化限制關(guān)節(jié)活動則需手術(shù)摘除。Back

一般發(fā)生于傷后1-4個月，通常發(fā)生在82

2.墊上訓(xùn)練

（1）翻身訓(xùn)練

適用于早期未完全掌握翻身動作技巧的患者繼續(xù)學(xué)習(xí)。

（2）牽伸訓(xùn)練

主要牽伸下肢的腘繩肌、內(nèi)收肌和跟腱。牽伸腘繩肌是為了使患者直腿抬高大于90°，以實現(xiàn)獨立坐。牽伸內(nèi)收肌是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會陰部清潔困難。牽伸跟腱是為了防止跟腱攣縮，以利于步行訓(xùn)練。牽伸訓(xùn)練可以幫助降低肌肉張力，從而對痙攣有一定的治療作用。

（3）墊上移動訓(xùn)練

（4）手膝位負重及移行訓(xùn)練Back

2.墊上訓(xùn)練Back83

3.坐位訓(xùn)練

正確獨立的坐姿是進行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐姿可分長坐位（膝關(guān)節(jié)伸直）和端坐位（膝關(guān)節(jié)屈曲90°）。進行坐位訓(xùn)練前患者的軀干需要有一定的控制能力或肌力，雙側(cè)下肢各關(guān)節(jié)活動度范圍，特別是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動范圍需接近正常。坐位訓(xùn)練可分別在長坐位和