老人健康管理服務規(guī)范

關于老人健康管理服務規(guī)范第1頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五老年界定

老年人多以實際年齡作為界定，世界衛(wèi)生組織建議亞太地區(qū)和發(fā)展中國家用60歲作為老年的標準。我國人口學上將老年人不同年齡階段分為：45—59歲為老年前期〈中老年人〉、60-79歲為老年期〈老年人〉、80歲以上為高齡期〈高齡老人〉、90歲以上為長壽期〈長壽老人〉、100歲以上為百歲老人。

我國衛(wèi)生部門目前采用的標準是65歲以上稱為老年人。

第2頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五全國人口老齡化情況中國統(tǒng)計年鑒（2008）據(jù)聯(lián)合國預測，worldpopulationprospects:the2008revisionpopulationdatabase(2008),年份65歲及以上人口數(shù)構成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%3國際老齡化社會的標準60歲及以上10%65歲及以上7%第3頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五中國人口老齡化的特點中國人口老齡化速度快

“未富先老”，人口老齡化與經(jīng)濟發(fā)展不平衡群體龐大、我國老年人口絕對值居世界之首區(qū)域分布不均衡農(nóng)村人口老齡化問題日顯突出老齡人口明顯呈現(xiàn)高齡化趨勢女性老年人比例高文化程度低老年人婚姻狀況穩(wěn)定，喪偶率高

第4頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五人口老齡化問題的解決策略

用科學態(tài)度對待人口老齡化加速經(jīng)濟發(fā)展，增加社會承受能力建立和完善適合我國國情的養(yǎng)老保障體系完善相關的政策和法律體系努力實現(xiàn)健康老齡化目標

第5頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五健康老齡化

1992年聯(lián)合國第47屆大會通過的“2001年全球解決老齡問題的奮斗目標”提出健康老齡化的概念，就是強調(diào)長壽和健康并重，生存的質(zhì)和量統(tǒng)一，并將此做為全社會的奮斗目標。長壽是人們的愿望，然而只是“長壽”是不夠的。假如一個老人，完全失去了生活自理能力，身心俱殘地生活，不僅自己承受痛苦，給家庭和社會還會帶來沉重的負擔。因此，我們不僅要爭取長壽，而且要爭取“健康長壽”，既伴隨健康的長壽——不僅延長了生物學的年齡壽命，而且延長精神和身體的生理功能壽命，即提高長壽者生命的質(zhì)量。這就是健康老齡化。

第6頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五中國老年人健康十項標準

中華醫(yī)學會老年醫(yī)學委員會根據(jù)中國國情，提出了中國老年人健康十項標準：1、軀干無明顯畸形，駝背等不良體形，骨關節(jié)活動基本正常。2、神經(jīng)系統(tǒng)無偏癱、老年性癡呆及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本正常。3、心臟基本正常，無高血壓、冠心病〈心絞痛、冠狀動脈供血不足、陳舊性心肌梗死〉及其他器質(zhì)性心臟病。4、無慢性肺部疾病，無明顯肺功能不全。5、無肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤及影響生理功能的嚴重器質(zhì)性疾病。6、有一定的視聽功能。7、無精神障礙，性格健全，情緒穩(wěn)定。8、能恰當?shù)膶Υ彝ズ蜕鐣穗H關系。9、能適應環(huán)境，具有一定的社會交往能力。10、具有一定的學習、記憶能力。第7頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五老年人進行健康管理的必要性平均壽命延長，但總體健康狀況欠佳醫(yī)療保健的需求與醫(yī)療資源配置不協(xié)調(diào)醫(yī)療費用快速上漲地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不均衡性醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理分布第8頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五政策背景衛(wèi)生部2009年10月發(fā)布的《老年人健康管理服務規(guī)范》中明確規(guī)定我國65歲及以上老年人為國家基本公共衛(wèi)生服務的對象。《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》?！?013年度江西省基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》?！?013年度弋陽縣基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》。第9頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五主要工作任務（一）要根據(jù)轄區(qū)65歲以上老年人數(shù)量和身體狀況，制訂年度計劃，合理安排醫(yī)務人員和工作時間，采取多種形式，有序做好老年人健康體檢工作。（二）要保證老年人必要的體格檢查和實驗室檢查項目，并做好檢查結果反饋工作，切實發(fā)揮體檢在疾病篩查和健康指導中的作用，提高老年人健康保健意識。（三）2013年65歲以上老年人健康管理率要達到65%以上。第10頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五服務對象1服務內(nèi)容2服務流程3服務要求4考核指標5老年人健康管理服務規(guī)范第11頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。一、服務對象第12頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五老年人健康管理服務重點人群高齡老年人獨居老年人喪偶老年人近期出院的老年人老年精神障礙者第13頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導等。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。補助標準5元/人主要是填寫老年人生活自理能力評估表二、服務內(nèi)容第14頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五慢性病危險因素

高血壓、糖尿病、血脂異常、超重和肥胖、不健康膳食、缺乏身體活動、吸煙、精神壓力過大、過量飲酒等都是慢性病的危險因素。

第15頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五（二）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和活動能力等進行粗測判斷。補助標準8元/人.次二、服務內(nèi)容第16頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五老年人活動能力

活動對老年人健康有益，但是活動不當，會對身體造成危害，有時危及生命。老年人活動的種類、活動量老年人的活動種類：可分為四種，即日常生活活動、家務活動、職業(yè)活動、娛樂活動。其中日常生活活動和家務活動是最基本的活動，不僅可增進老年人身體各系統(tǒng)的良好功能，同時還可提高老年人的自信心和自我認同感；職業(yè)活動是屬于發(fā)展自我潛能的有益活動；娛樂活動則可促進老年人的身心健康。第17頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五老年人的活動量：

根據(jù)老年人生理特點，適合老年人運動的項目應是動作緩慢柔和，能使全身得到活動，活動量易于調(diào)節(jié)又簡便易學，以低、中等強度的有氧運動為主。具體項目包括步行、慢跑、游泳、太極拳等。大量科學研究表明，只要采取有規(guī)律，且適合自己的運動方式，無論從何時開始運動都對身體有益。因此，老年人只要科學鍛煉，就能達到健身祛病、益壽延年的目的。第18頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五

老年人的活動量：

可消耗355kJ能量的活動有：

1、體操20~30min、沐浴20~30min、掃除20min、投球10min、洗衣服50min、爬樓梯5~10min2、跳繩10~15min、跑步10~15min、讀書6h、寫作40~50min、游泳5min第19頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五（三）輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢查檢測?？傃a助標準109元/人.（四）健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。

1、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。

2、對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。

3、進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

4、告知或預約下一次健康管理服務的時間。二、服務內(nèi)容第20頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五健康生活方式

健康生活方式是當代人主要生活方式，什么叫健康？很多人說首先是沒有病，這是對的。但是我們?nèi)绾我?guī)避不良嗜好，就必須和社會相適應，人也要和環(huán)境相和諧，要有健康的人生觀與世界觀，一分為二地看待世界上的事，擺正自己在社會生活中的位置，這是心理健康的基礎。須知先有“我為人人”，才有“人人為我”，對人寬、責己嚴，自然達到了情緒健康，規(guī)律飲食，遵守作息時間，堅持運動等等，這也是健康生活方式。第21頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五健康的生命首先取決于自己。世界衛(wèi)生組織（WHO）曾向世界宣布，個人的健康和壽命60%取決于自已，15%取決于遺傳，10%取決于社會因素，8%取決于醫(yī)療條件，7%取決于氣候影響；而在取決于個人的因素中，生活方式是主要因素。良好的生活方式可以促進人體的健康，反之，則會危害人體的健康。

健康生活方式

第22頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五健康生活方式“八注意”合理膳食、規(guī)律起居、保證睡眠、勞逸結合、性愛和諧、戒煙限酒、適量運動、心理平衡。

第23頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五預防接種流感以及通常由肺炎鏈球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性內(nèi)科疾病的老年人發(fā)病和死亡的重要原因。國外有研究表明65歲以上的老年人每年接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗能有效減少住院率和死亡率。推薦并督促65歲以上的老年人每年注射流感疫苗及23價肺炎鏈球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（此類人群屬高發(fā)人群，但需咨詢腫瘤專科醫(yī)師或免疫?？漆t(yī)師是否進行疫苗接種）、脾切除術后患者、居住在敬老院者。24第24頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五骨質(zhì)疏松癥

是一種以骨量減少，骨組織的微細結構破壞，導致骨骼的強度降低和骨折危險性增加為特征的一種全身代謝性疾病。老年性骨質(zhì)疏松癥多見于60歲以上的老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍以上。目前我國骨質(zhì)疏松癥病人約有8400萬。病因尚不十分明確，一般認為發(fā)病與遺傳、激素、營養(yǎng)、生活方式和環(huán)境等因素有關。第25頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五危險因素年齡、性別、遺傳：女性絕經(jīng)期后多見，男性65歲后發(fā)病多見。遺傳因素決定個人的峰值骨量和骨骼大小，峰值骨量越高，骨骼越重，到老年發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性就越小。體形瘦小的人，峰值骨量也低于正常人，發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性就明顯高于其他體形的人。不同人種發(fā)病率也不同，白種人高于黃種人，黑人最少。家族中患本病較多者，本人患病的危險性增高。內(nèi)分泌影響：老年人由于性功能下降，抑制骨吸收和促進骨形成的性激素水平明顯降低，尤其是絕經(jīng)后的女性。骨質(zhì)疏松癥第26頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五危險因素營養(yǎng)：老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，進食少，多有營養(yǎng)缺乏，使蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足?；顒樱豪夏耆藨敉膺\動減少，缺少陽光照射，尤其是長期臥床的老年人，骨骼缺乏負重及肌活動等的刺激，使成骨細胞缺乏足夠機械應力刺激，活性降低，而破骨細胞的活性增高，導致骨質(zhì)脫鈣，造成廢用性骨質(zhì)疏松。生活方式：過度飲酒、大量吸煙、飲咖啡和濃茶等，均使尿鈣增加，骨吸收增加。藥物因素：長期使用類固醇類激素、甲狀腺素、肝素、等，均可影響鈣的吸收，尿鈣排泄增加，促進骨量丟失。骨質(zhì)疏松癥第27頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五骨質(zhì)疏松的治療目前尚無特殊方法，發(fā)病之后很難使骨組織微細結構完全修復。因此，治療的最好方法是加強預防。預防的三要素是：鼓勵運動：運動是增加骨密度、降低骨丟失的重要措施，尤其是戶外活動和日光浴。老年人要堅持每周3~4次的鍛煉，每次不少于30~60min。合理營養(yǎng)：指導老年人多食含鈣高的食物，每日至少需要鈣800mg。含鈣高的食物有奶制品、海產(chǎn)品、深綠色蔬菜、核桃、花生、大豆制品等。由于中國人腸道缺乏乳酸酶者較多，喝牛奶后可有產(chǎn)氣、腹脹、腹瀉等不適。這類老年人可飲用酸奶。此外要鼓勵老年人多吃魚類，因其含有豐富的鈣和維生素D，有利于鈣的吸收。同時注意食物搭配，如豆腐不予菠菜同時烹飪，避免鈣與草酸結合形成不溶的草酸鈣。骨質(zhì)疏松癥第28頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五

指導鈣劑的服用：選用可咀嚼的鈣制劑，以促進吸收。常用的鈣劑，可分為無極鈣和有機鈣兩類。無機鈣（氯化鈣、碳酸鈣）含鈣高，作用快，但對胃腸道刺激大。有機鈣（葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、活性鈣等）含量低、吸收較好，刺激性較小。一天的鈣量最好分次服用，且飯后1h或睡前服用較好。血清鈣過高可導致泌尿系統(tǒng)損害，對患結石、肉芽腫或高血鈣者應限制使用。鈣劑與維生素D同時服用，可促進鈣的吸收。骨質(zhì)疏松癥第29頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五跌倒是指平地行走時摔倒在地或從稍高處摔倒在地的現(xiàn)象，是老年人最常見的問題之一。老年人跌倒多數(shù)發(fā)生在室內(nèi)，主要是浴室、臥室和廚房內(nèi)；少數(shù)發(fā)生在室外，主要是街沿和臺階處。老年人跌倒后輕者可并發(fā)軟組織損傷、骨折、關節(jié)脫臼等，重者可出現(xiàn)肢體癱瘓、意識障礙，甚至喪失生命。第30頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五危險因素內(nèi)因

生理因素：隨年齡的增長，老年人視覺、本體感覺和前庭感覺功能減退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的控制能力下降，下肢肌力量減弱，而易發(fā)生跌倒。

病理因素：

心腦血管疾?。喝缱祷讋用}供血不足、體位性低血壓、高血壓、心臟病、腦血管缺血性疾病、頸動脈竇過敏等。

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝绨V呆癥、帕金森癥、癲癇、周圍神經(jīng)病變等。骨、關節(jié)疾病：如頸椎病、骨質(zhì)疏松癥，類風濕性關節(jié)炎、運動器官損傷或畸形等。

感官系統(tǒng)疾?。喝绨變?nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜動脈阻塞、急性迷路炎、梅尼埃病等。

其他：如身體虛弱、貧血、甲狀腺疾病、糖尿病等跌倒第31頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五危險因素內(nèi)因藥物因素：研究發(fā)現(xiàn)，50%的老年人跌倒與用藥不當有關。由于對藥物敏感性和耐受性的改變，老年人服用鎮(zhèn)靜催眠劑、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、降壓藥、血管擴張藥、抗心律失常藥、利尿劑和降糖藥時。其神志、精神、視覺、血壓、步態(tài)和平衡功能易受到影響，二發(fā)生跌倒。在所有藥物中，以抗抑郁藥引起跌倒的危險性最大。此外，飲酒過量也是老年人跌倒常見誘因。心理因素：老年人的認知能力和精神狀態(tài)與跌倒的發(fā)生有關。老年人由于某些原因如患病或用藥出現(xiàn)認知障礙，或存在不服老、不愿麻煩他人而勉強為之、焦慮、抑郁等心理時。跌倒的危險性明顯增加。跌倒第32頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五外在因素

環(huán)境因素

地面因素：地面過滑、潮濕、不平、地毯松脫、不平整，過道有障礙物等。

家具及設施：室內(nèi)光線過暗或過強，樓梯缺乏扶手，臺階高度不合適、邊界不清晰、座椅過高或過低，睡床高度不合適或床墊過于松軟，坐便器過低，無扶手，家具不穩(wěn)、擺放不當。

穿著情況：鞋的尺寸、大小不合適，鞋底不防滑，褲腿或睡裙下擺過長。

其他：如拐杖等輔助用具不合適

與老年人活動狀態(tài)有關的因素：大多數(shù)老年人跌倒發(fā)生于行走或變換體位時，少數(shù)發(fā)生在從事體力勞動或較大危險性活動（如爬梯子、騎車時）跌倒第33頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五預防改善居住環(huán)境：

布局：房間布局簡潔，家具穩(wěn)定、擺放適當，衛(wèi)生間靠近臥室，緊急用的電話號碼、電話機或遠距離警報器方便、易取。

地面：平坦、無水、不滑、避免打蠟，衛(wèi)生間洗手盆、浴缸、坐廁周圍及廚房水池附近鋪設防滑磚、防滑膠布或防滑墊。

通道：走廊寬闊，無障礙物。

樓梯：設置扶手，臺階平整無破損、高度合適（不超過15cm），上下臺階分明。

照明：開關方便，老人易觸及，室內(nèi)光線充足且分布均勻、不閃爍，尤其是浴室、臥室和樓梯處。

衛(wèi)生間：安設高度適宜、有扶手的坐便器。

睡床：床單元高度和床墊的松軟度適宜。跌倒第34頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五預防指導日常生活

穿著

行動與活動

使用坐便器的方法：雙腿站穩(wěn)，雙手把住扶手，然后緩慢下蹲身體。

跌倒后起身的正確方法：先從仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位，再匍匐向前爬行，慢慢移到堅實可支撐的平面并向上引伸。

夜間安全防范跌倒第35頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五預防運動鍛煉：規(guī)律的運動鍛煉（特別是平衡訓練）可減少10%的跌倒發(fā)生率。運動鍛煉形式可根據(jù)老年人的年齡、活動能力和個人興趣選取，如散步、慢跑、太極拳、平衡操、運動操等。重視相關疾病的防治：積極防治可誘發(fā)跌倒的疾病，如控制高血壓、心律失常和癲癇發(fā)作，以減少和防止跌倒的發(fā)生。合理用藥：避免給老年人使用易引起跌倒危險的藥物。若必須使用，盡量減少用藥的種類和劑量，縮短療程，并在用藥前做好宣教，如告訴服用鎮(zhèn)靜催眠藥的老年人未完全清醒時不要下床。跌倒第36頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五意外傷害

衰老導致感、知覺下降，動作反應時間延長，認知能力減退等。這些變化，增加了老年人發(fā)生意外傷害（如跌傷、凍傷、燙傷、墜床等）的危險性。第37頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五危險因素神經(jīng)精神疾?。号两鹕?、腦卒中、癡呆等感覺功能減退：視力、聽力及嗅覺等的減退。運動系統(tǒng)疾?。汗琴|(zhì)疏松癥、骨關節(jié)炎等。藥物作用：鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、抗抑郁藥等的使用。其他：機體的衰老性改變、老年人周圍環(huán)境條件等意外傷害第38頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五預防

防跌倒防進食意外防墜床防燙傷注意交通安全防止交叉感染意外傷害第39頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五自救熟知急救電話外出時隨身攜帶急救卡（寫明姓名、家屬或朋友的聯(lián)系電話、血型、定點醫(yī)院、病歷號、主要疾病等）患有心絞痛的老年人應隨身攜帶急救藥盒患有心肺疾病的老年人家中要常備氧氣裝置第40頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五健康指導世界衛(wèi)生組織對人類健康的新標準提出：機體健康“五快”，精神健康“三良”。五快：食得快：反映食欲好，口腔牙齒健康，咀嚼、吞咽功能都良好，上消化道功能健全。便得快：大便通暢，沒有便秘。睡得快：心理狀態(tài)平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定，無焦慮抑郁情緒，無睡眠障礙。說得快：大腦思維敏捷，語言表達能力健全。走得快：骨骼肌肉健康，中樞神經(jīng)系統(tǒng)無障礙。第41頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五健康指導世界衛(wèi)生組織對人類健康的新標準提出：機體健康“五快”，精神健康“三良”。三良：良好的個性良好的處世能力良好的人際關系第42頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五三、服務流程第43頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五以下疾病需要立即轉(zhuǎn)診的：1、心臟：心率＞160次或＜40次；2、血壓：收縮壓≥180和／或≥110mmHg;3、空腹血糖≥16.7mmli/L或＜2.8mmli/L；4、心絞痛或疑似心肌梗死的；5、其他因條件受限無法處理的的急癥；第44頁，共52頁，2022年，5月20日，20點19分，星期五四、服務要求（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內(nèi)容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的老年居民愿意接受服務。