2022年醫(yī)學專題-腹痛的診療講訴

腹痛(fùtònɡ)的診療山東(shāndōnɡ)省立醫(yī)院馮凱第一頁，共五十四頁。定義：腹痛（abdominalpain)是指由于(yóuyú)各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現為腹部的疼痛。可分為急性和慢性兩類。病因復雜：炎癥，出血，梗阻，穿孔，創(chuàng)傷，腫瘤，代謝障礙及功能障礙等。第二頁，共五十四頁。＊內臟性腹痛：內臟壁張力增加產生(chǎnshēng)有效沖動，通過內臟神經傳入中樞。呈鈍痛或絞痛。＊感應性腹痛：內臟神經受刺激，通過脊髓神經傳入，反應在相應的支配皮區(qū)上出現的腹痛。呈定位準確的尖銳痛，伴有皮膚過敏帶和腹壁緊張等。＊軀體性腹痛：腹膜及腹膜鄰近組織受脊髓神經支配，其纖維延伸到系膜根部和膈肌。當受刺激后引起的腹痛分布在相應的脊髓神經所屬皮區(qū)。呈持續(xù)性，定位準確，伴明確恒定的壓痛和腹肌反射性痙攣。第三頁，共五十四頁。內臟(nèizàng)病變→內臟(nèizàng)性腹痛交感(jiāoɡǎn)腹腔神經節(jié)→內臟神經脊髓副交感節(jié)狀神經節(jié)迷走神經延髓延髓網狀結構腹膜病變脊髓感覺神經軀體性腹痛脊髓后根↑感應性腹痛脊髓

視丘內側核大腦邊緣系統大腦腹痛第四頁，共五十四頁。內臟傳入神經(chuánrù-shénjīng)與脊髓節(jié)段的關系

內臟

傳入神經

相應脊髓節(jié)段

體表感應區(qū)

食管胃小腸闌尾升結腸乙狀結腸直腸肝膽腎輸尿管膀胱底膀胱頸子宮底子宮頸內臟大神經內臟大神經內臟大神經內臟大神經腰交感神經鏈和主動脈前叢骨盆神經及其神經叢內臟大神經內臟最下神經及其神經叢上腹下神經叢骨盆神經及其神經叢上腹下神經叢骨盆神經及其神經叢胸5~6胸7~8胸9~10（胸11）胸10胸12與腰1骶2~4胸7~8胸12，腰1~2胸11~12，腰1骶2~4胸11~12骶2~4胸骨下1/3部位上腹部臍部右下腹部下腹部與恥骨上區(qū)會陰部與肛門區(qū)右上腹、右肩胛腰部、腹股溝區(qū)恥骨上區(qū)及下背部會陰部及陰莖恥骨上區(qū)及下背部會陰區(qū)第五頁，共五十四頁。內臟(nèizàng)病變時疼痛部位及類型器官內臟性痛軀體性痛反射性痛食道胃十二指腸小腸肝臟膽囊脾臟胰腺升結腸降結腸闌尾腎臟心臟子宮附件胸骨后上腹上腹臍周右上腹上腹左上腹中、左上腹臍周+右側腹下腹+左側腹臍周肋脊角胸骨后下腹、盆腔同左同左+左上腹同左病灶之上的腹壁同左右上腹同左同左病灶之上的腹壁病灶之上的腹壁右下腹病灶之上的體表同左同左+恥骨上區(qū)背部及胸骨上跡向背部向背部罕見罕見右肩胛區(qū)及下角罕見背部罕見罕見罕見罕見肩臂頸上腹腹股溝骶骨中部第六頁，共五十四頁。內臟痛與軀體(qūtǐ)性痛的鑒別項目內臟痛軀體性痛疼痛部位性狀病人感覺持續(xù)時間惡心、嘔吐、面蒼白、出汗等癥狀體位變化疼痛機理向心性傳導藥物治療外科治療腹中線上，對稱性串通刺入樣鈍痛，少有絞痛針刺痛周期性和間歇性常有可緩解，輾轉不安空腔臟器痙攣，過度伸展（平滑肌痙攣）經過交感神經向上傳導解痙劑有效沒有必要非對稱性，局限性，痛在病在針刺樣銳痛刀割樣痛，跳痛持續(xù)的常無活動加重，被動體位壁層腹膜，腸系膜根部，小網膜橫隔膜等受物理化學刺激經粗的腦脊髓神經向上傳導鎮(zhèn)痛劑有效多數為急腹癥，需外科手術第七頁，共五十四頁。腹痛的臨床(línchuánɡ)流行病學一.門診分布

10~15%1.內科占就診(jiùzhěn)量的27~32%。消化科43~57%2.外科占就診量的13~22%普外科32~64%3.婦科占就診量的19~27%4.鎮(zhèn)痛科占就診量的5~12%二.住院分布

2~7%1.內科約占5~13%消化科22~30%2.外科2~5%普外科5~11%第八頁，共五十四頁。腹痛診斷(zhěnduàn)符合率情況內科首次(shǒucì)就診符合率不到50%普外科首次就診符合率約50~70%住院病人診斷符合率約85%最終診斷不清的約占2~5%第九頁，共五十四頁。腹痛的病因一.內臟炎癥潰瘍、肉芽腫、炎性包塊及新生物二.腹膜炎如細菌性腹膜炎、化學性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎等三.內臟管道阻塞如腸梗阻.腸扭轉、腸套疊、膽道結石、腎及輸尿管結石等四.內臟血循環(huán)障礙如腸系膜血栓形成、血管栓塞(shuānsè)、腸壁毛細血管梗塞等五.內臟過度受壓或牽伸如肝、脾、腸系膜淋巴結腫大、動脈瘤慢性穿破、急性胃腸擴張等第十頁，共五十四頁。腹痛的病因六.閉合性腹部創(chuàng)傷(chuāngshāng)引起的腹腔內、腹膜后、腸壁血腫破裂及宮外孕七.過敏性疾病如過敏性紫癜八.代謝性疾病和中毒如酮癥酸中毒、尿毒癥、毒蜘蛛咬傷及鉛中毒等九.腹壁痛腹壁神經痛，帶狀皰疹，腹壁挫傷，腹壁膿腫等十.腹腔外病變所致腹痛如胸腔病變肺炎，胸腔積液。心臟疾患等十一.盆腔疾病引起的腹痛婦科和泌尿科第十一頁，共五十四頁。慢性右上腹痛一、肝臟疾病慢性病毒性肝炎原發(fā)性肝癌慢性肝膿腫二、慢性膽道疾病膽囊(dǎnnáng)位置與形態(tài)異常膽道運動功能障礙膽囊切除術后綜合征慢性膽囊炎原發(fā)性膽囊癌肝曲部結腸癌第十二頁，共五十四頁。一、食管疾病、食管裂孔疝、食管癌、食管炎及潰瘍、痙攣二、胃、及十二指腸疾病潰瘍病、慢性胃炎、胃粘膜脫垂(tuōchuí)、十二指腸炎、憩室、良性梗阻、胃癌、十二指腸癌三、慢性胰腺疾病(jíbìng)、慢性胰腺炎、胰腺結核、胰腺癌四、空、回腸憩室及憩室炎五、原發(fā)性小腸膿腫六、腸系膜淋巴結結核七、腸系膜動脈硬化八、腹主動脈瘤慢性(mànxìng)中上腹痛第十三頁，共五十四頁。慢性右下腹痛一、慢性痢疾(lìji)二、慢性闌尾炎三、腸結核四、克隆氏病五、右側結腸及盲腸癌六、慢性右側附件炎第十四頁，共五十四頁。慢性下腹痛

一、慢性膀胱炎二、慢性前列腺炎(qiánlièxiànyán)、精囊炎三、慢性盆腔炎慢性左、右腰腹痛一、慢性腎盂、腎炎二、泌尿系結石第十五頁，共五十四頁。

慢性左下腹痛

一、慢性痢疾二、潰瘍性結腸炎三、直腸(zhícháng)、乙狀結腸癌四、結腸憩室及憩室炎五、慢性左側附件炎第十六頁，共五十四頁。慢性廣泛性與不定性腹痛一、腹膜粘連、結核或腫瘤二、腹型的惡性淋巴瘤、肺吸蟲病或過敏性紫癜三、血卟啉病及內分泌疾病(jíbìng)四、腸寄生蟲病五、結締組織病及腸易激綜合征第十七頁，共五十四頁。引起腹痛的非消化系統(xiāohuàxìtǒng)疾病第十八頁，共五十四頁。

心血管和呼吸系統

心絞痛二尖瓣脫垂胸膜炎肺梗塞夾層主動脈瘤氣胸肺炎(fèiyán)風濕性心臟病主動脈破裂心肌炎心肌梗塞肺大皰破裂膿胸心包炎肺栓子第十九頁，共五十四頁。

內分泌和代謝系統急性間歇性血紫質癥、糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)(zhuàngtài)、尿毒癥、腎上腺危象高鈣血癥、高脂血癥I、Ⅳ、V型第二十頁，共五十四頁。

泌尿生殖系統

異位妊娠痛經腎盂腎炎腎梗阻睪丸扭轉子宮內膜異位癥盆腔炎癥宮外孕破裂(pòl(fā)iè)子宮扭轉或退行性變急性子宮內膜炎腎周膿腫卵巢囊腫扭轉或破裂輸卵管、卵巢囊腫副睪炎前列腺炎精囊炎輸尿管阻塞第二十一頁，共五十四頁。

神經肌肉骨骼系統

腹型癲癇椎間盤突出骨關節(jié)炎脊椎前移腹壁疝帶狀皰疹脊椎骨髓炎骨髓癆關節(jié)(guānjié)強直性脊椎炎肌肉血腫脊髓腫瘤肋骨骨炎第二十二頁，共五十四頁。其他情況(qíngkuàng)

血管神經性水腫鉛中毒鐮狀細胞危象系統性紅斑性狼瘡家族性地中海熱白血病脾梗塞昆蟲咬傷及毒液結節(jié)性動脈周圍炎肝淤血第二十三頁，共五十四頁。腹痛的問診要點有無疼痛？有（經常性、有時(yǒushí)、偶爾）無（1）在什么樣的疼痛？劇痛還是鈍痛（2）在什么部位疼痛：劍尖下、上腹部、下腹部（3）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、還是腰）；無放散（4）疼痛與進食有無關系：有關系（進食后立刻、空腹時、夜間）；無關系（5）進食后疼痛能否減輕：能減輕、疼痛不變、不能減輕、有時加重）（6）食物種類對疼痛的影響：有影響（油、酒、其他）；無影響第二十四頁，共五十四頁。腹痛的定位法

1、從腹壁組織或靠近體表的組織引起的疼痛以及由神經根受累引起的疼痛。一般都很局限，靠近發(fā)生疼痛的部位。例如闌尾炎及其他上面覆蓋的腹膜(fùmó)也受到刺激時的疼痛，由于脊髓腫瘤引起的神經根痛以及來自腹膜(fùmó)后組織（腎臟、結腸或胰腺）的疼痛。

2、如果一個組織是遠離在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛發(fā)生的地點。這種疼痛就難以描述和定位，例如膈肌炎癥引起的肩痛；闌尾炎的早期疼痛位于腹前部中線處。第二十五頁，共五十四頁。

3、從對人的疼痛反應所作的研究中獲得的定位的客觀資料如下：

a.胃及十二指腸(shíèrzhǐcháng)擴張的疼痛，位于劍突下至臍的中線處或略偏右。病變距十二指腸(shíèrzhǐcháng)第三段越近，則疼痛越靠近臍部。

b.在任何情況下刺激小腸，都可引起臍周疼痛，不過回腸疼痛可放射至右下腹。

第二十六頁，共五十四頁。c.橫結腸(jiécháng)和乙狀結腸(jiécháng)引起疼痛，位于自臍至恥骨聯合的中線處。升結腸(jiécháng)、降結腸(jiécháng)或結腸(jiécháng)脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一側靠近臍的水平。

d.直腸、乙狀結腸的擴張引起恥骨上部痛。直腸的擴張引起下背痛.膀胱的迅速擴張可引起恥骨上部痛。

第二十七頁，共五十四頁。

e.膽囊擴張引起上腹中部痛，若刺激強度增多(zēnɡduō)，則放射至右上腹部或右肩胛骨部，若膽總管受到刺激，則疼痛從上腹部放射至肩部，并沿上肢內側放散，而與冠狀動脈引起的疼痛相似。

f.胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身體中線的組織），位于上腹中部，不過疼痛加重，則向外放射并放射至背部。

第二十八頁，共五十四頁。4.20%~30%泌尿系統疾病患者(huànzhě)，其突出的癥狀在腹部，這一點是很重要的。第二十九頁，共五十四頁。內外科急性腹痛的癥狀(zhèngzhuàng)和體征鑒別臨床表現外科性內科性起病先驅癥狀腹痛全身中毒癥狀急驟一般無，但可有輕→重，局部→彌散后于腹痛出現不定有重→輕，含糊→固定先于腹痛出現壓痛直接間接++±－反跳痛+－腹肌抵抗肌衛(wèi)肌緊張強直+++±±－腹膜刺激征的演變其他體征持續(xù)、進展無片段，減輕或消失常有腹膜(fùmó)刺激征第三十頁，共五十四頁。各類外科急性腹痛(fùtònɡ)的特點穿孔(chuānkǒng)性起病急驟腹痛性質持續(xù)性，刀割樣體征板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減少或消失常見疾病胃十二指腸穿孔，膽囊穿孔第三十一頁，共五十四頁。各類外科急性腹痛(fùtònɡ)的特點炎癥性起病相對緩慢腹痛性質持續(xù)性、由輕逐漸加重體征腹肌緊張，有壓痛(yātòng)和反跳痛病變部位最重常見疾病急性闌尾炎，急性膽囊炎第三十二頁，共五十四頁。各類外科急性(jíxìng)腹痛的特點內出血性起病急驟腹痛(fùtònɡ)性質持續(xù)性，鈍痛體征壓痛和肌衛(wèi)輕，反跳痛較明顯，常有出血性休克的表現常見疾病肝脾破裂，宮外孕等第三十三頁，共五十四頁。各類外科(wàikē)急性腹痛的特點梗阻性起病急驟腹痛性質陣發(fā)性劇烈絞痛，有間歇性體征腹肌抵抗(dǐkàng)和壓痛輕，腸蠕動亢進，有氣過水聲和金屬音常見疾病絞窄性腸梗阻第三十四頁，共五十四頁。各類外科急性腹痛(fùtònɡ)的特點缺血性起病急驟腹痛性質滿腹持續(xù)劇烈(jùliè)疼痛體征有壓痛和反跳痛，（有時癥狀與體征不成比例）。迅速出現中毒性休克常見疾病腸系膜血管梗塞，大網膜扭轉梗塞第三十五頁，共五十四頁。類似外科(wàikē)急腹癥的內科疾患心血管病變

心肌梗塞脾、腎栓塞(shuānsè)急性心包炎結節(jié)性動脈炎心功能不全肝淤血第三十六頁，共五十四頁。類似外科急腹癥的內科(nèikē)疾患胸部疾患(jíhuàn)

肺炎，胸膜炎肺梗塞肺大皰破裂急性縱隔炎食管破裂

第三十七頁，共五十四頁。類似(lèisì)外科急腹癥的內科疾患其他(qítā)

糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥，過敏性紫癜，血卟啉病，急慢性鉛中毒，帶狀皰疹，蜘毒中毒，藥物等。第三十八頁，共五十四頁。診斷(zhěnduàn)方法一、病史1.年齡與性別

兒童先天畸形腸道蛔蟲腸套疊等青壯年闌尾炎消化性潰瘍中老年腫瘤和血管疾患(jíhuàn)女性盆腔疾患與月經情況，膽結石第三十九頁，共五十四頁。2.腹痛(fùtònɡ)的誘因和起勢

起病急劇伴休克近期有腹部創(chuàng)傷史發(fā)病前有高脂肪飽餐、飲酒史有房顫史伴急性腹痛有呼吸道癥狀的腹痛女性月經異常中毒癥狀伴腹痛心慌、胸悶、氣短伴腹痛第四十頁，共五十四頁。3.腹痛的進程

闌尾炎膽道蛔蟲(huíchóng)泌尿系結石消化性潰瘍官能性腹痛性質不清、部位不定、長年發(fā)作，不伴內臟功能失常的隱痛和酸痛第四十一頁，共五十四頁。4.腹痛的性質、程度和定位隱痛和鈍痛提示深部內臟痛胸骨(xiōnggǔ)后和劍突下燒灼感提示食道病變同樣的病變腹痛的性質及程度可部盡相同，有時差別很大。如老年人，注射鎮(zhèn)痛劑后的病人，意識不清的病人。腹痛定位參見神經定位第四十二頁，共五十四頁。5.腹痛與進食、排便的關系

消化性潰瘍餐后上腹不適，可能是胃病，也可能是慢性膽囊炎引起的胃痙攣下腹痛伴排便或排氣緩解(huǎnjiě)提示結腸或直腸功能性或器質性病變。第四十三頁，共五十四頁。6.過去史手術史心血管病史糖尿病史過敏史月經(yuèjīng)史7.伴發(fā)癥狀

消化道癥狀中毒癥狀等第四十四頁，共五十四頁。二.體格檢查

應全面而深入。腹部是重點，但生命體征，一般情況，淋巴結和心肺情況不可忽視。直腸指診常有重大發(fā)現。腸鳴音亢進與消失腹壁恒定壓痛和腹肌痙攣強直伴有肝濁音界消失腫塊（腫瘤、局部腹膜炎、炎性或梗阻性包塊出現(chūxiàn)循環(huán)衰竭征象第四十五頁，共五十四頁。三.實驗室檢查

血常規(guī)，WBC

尿常規(guī)糖酮體膽紅素大便常規(guī)OB蟲卵血尿淀粉酶血生化(shēnɡhuà)酸堿平衡第四十六頁，共五十四頁。四.輔助檢查(jiǎnchá)胸腹平片心電圖B超CTMRX線鋇餐（急性腹痛時慎用）氣鋇造影血管造影診斷性腹穿內窺鏡檢查ERCP剖腹探察第四十七頁，共五十四頁。五.鑒別診斷