2022年醫(yī)學(xué)專題-肝衰竭診治指南熱點問題

肝衰竭(shuāijié)診治指南的熱點問題第三軍醫(yī)大學(xué)西南(xīnán)醫(yī)院感染病專科分院全軍感染病研究所王宇明第一頁，共八十五頁。第二頁，共八十五頁。肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠”肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化病因眾多與其他器官及組織關(guān)系密切其他器官功能衰竭相對簡單-心力衰竭（系心臟機械泵功能衰竭）-腎衰竭（系腎排泄(páixiè)毒素功能受損）-肺衰竭（系氣體交換障礙）肝衰竭與其他器官(qìguān)功能衰竭的比較概述(ɡàishù)第三頁，共八十五頁。定義(dìngyì)和分型診斷第四頁，共八十五頁。肝衰竭分型診斷(zhěnduàn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因

肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在表現(xiàn)、預(yù)后、療效等方面不盡一致

-歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主

-我國：以病毒（主要(zhǔyào)是HBV）為主命名角度不一-疾病診斷（中日）：重癥肝炎（日本根據(jù)有或無肝性腦病分別稱為劇癥肝炎和重癥肝炎）-功能診斷（歐美）：肝衰竭定義(dìngyì)和分型診斷第五頁，共八十五頁。乙酰氨基(ānjī)酚特應(yīng)性藥物反應(yīng)(fǎnyìng)病毒(bìngdú)未定其他GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.

定義和分型診斷第六頁，共八十五頁。診斷(zhěnduàn)著眼點歐美(ōuměi)肝衰竭(shuāijié)Hepaticfailure中日劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）Fulminant

hepatitis

定義和分型診斷第七頁，共八十五頁。圖日本重癥肝炎(ɡānyán)分型意見定義(dìngyì)和分型診斷第八頁，共八十五頁。肝衰竭(shuāijié)分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因

對肝性腦病是否應(yīng)列為肝衰竭(shuāijié)必備條件意見尚不統(tǒng)一-從肝衰竭的完整過程及早期防治看，將非腦病納入是必要的-從救治療效看又須將其分開，因為二者預(yù)后有顯著差異定義(dìngyì)和分型診斷第九頁，共八十五頁。

嚴(yán)重急性(jíxìng)肝炎、FHF及SFHF的臨床特征臨床特征 嚴(yán)重急性肝炎 FHF SFHF肝性腦病 無 有 有肝性腦病發(fā)作時間 無關(guān)(wúguān) ≤2周 >2周非OLTx者存活率 預(yù)后良好 40% 20%慢性肝病 罕見 罕見 常見腦水腫 無 +++ +++感染 罕見 常見 常見低血糖 可能 +++ +++心血管系統(tǒng)衰竭 無 +++ +++多器官功能不全 無 +++ +++OLTx：原位肝移植GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.

定義(dìngyì)和分型診斷第十頁，共八十五頁。肝衰竭(shuāijié)分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因

對過去肝病史的認(rèn)識不一對急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎）-我國嚴(yán)格定義為過去無肝病史（包括HBV攜帶史）-歐美等國則更看重本次發(fā)作，而將過去的隱性感染(gǎnrǎn)，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計定義(dìngyì)和分型診斷第十一頁，共八十五頁。急性(jíxìng)或亞急性(jíxìng)肝衰竭范疇（歐美等國）HBV慢性攜帶者發(fā)生(fāshēng)肝炎突發(fā)（hepatitisflares）CHB再活化（reactivation）從e抗原到e抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換所致重癥化一種肝炎病毒慢性感染的基礎(chǔ)上發(fā)生另一種肝炎病毒的重疊感染（如在HBV感染的基礎(chǔ)上發(fā)生HDV重疊感染）定義(dìngyì)和分型診斷第十二頁，共八十五頁。肝衰竭范疇認(rèn)識(rènshi)的差異：病史國外:更看重本次急性(jíxìng)發(fā)作的影響,對乙型肝炎的隱性肝病過程常常忽略不計我國:更強調(diào)乙型肝炎慢性化和重型化的連續(xù)發(fā)展過程GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.

定義(dìngyì)和分型診斷第十三頁，共八十五頁。表急性病毒性肝炎(ɡānyán)患者的肝衰竭發(fā)生率病因肝衰竭發(fā)生率甲型肝炎極罕見乙型肝炎少見丙型肝炎未見丁型肝炎（混合感染）※少見戊型肝炎少見※多數(shù)(duōshù)丁型肝炎為重癥感染，但因其系在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，故已不屬于急性肝炎范疇定義(dìngyì)和分型診斷第十四頁，共八十五頁。不同(bùtónɡ)肝衰竭的起病形式肝炎病毒-甲型、戊型──急性-乙型、丙型、丁型──慢加急性酒精性肝損害──慢加急性自身免疫性肝損害──慢加急性代謝(dàixiè)異常（肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻谴x(dàixiè)缺陷）──慢加急性藥物──急性急性妊娠脂肪肝──急性定義(dìngyì)和分型診斷第十五頁，共八十五頁。急、慢性器官衰竭(shuāijié)的區(qū)別急性心衰和急性腎衰病因多種多樣，呈急性起病，可反復(fù)發(fā)作慢性心衰和腎衰分別稱充血性心衰和尿毒癥，是其功能(gōngnéng)失代償?shù)谋憩F(xiàn)定義(dìngyì)和分型診斷第十六頁，共八十五頁。肝衰竭發(fā)病(fābìng)形式與病理分類無論有無(yǒuwú)慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式與病理分類可分兩類-起病急，以肝細(xì)胞壞死為主（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）-起病緩（部分呈慢加急），以肝功能失代償為主定義(dìngyì)和分型診斷第十七頁，共八十五頁。第十八頁，共八十五頁。第十九頁，共八十五頁。第二十頁，共八十五頁。肝衰竭分型診斷(zhěnduàn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因

按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性(jíxìng)肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基礎(chǔ)上的急性(jíxìng)發(fā)作-慢加急性肝衰竭≠慢性肝衰竭≠我國的慢性重型肝炎=急性失代償性肝硬化Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種肝功能的進行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作

-慢性肝衰竭=終末期肝病及慢性失代償性肝硬化定義(dìngyì)和分型診斷第二十一頁，共八十五頁。表慢性肝衰竭(shuāijié)（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的異同慢性肝衰竭慢性重型肝炎主要表現(xiàn)肝硬化失代償急性或亞急性肝衰竭腦水腫少見可見肝性腦病有可有可無起病和發(fā)展緩慢，間歇發(fā)作急驟，進行性發(fā)展原有肝病常見肝硬化，失代償癥狀明顯常見慢性肝炎，失代償癥狀不明顯腹水出現(xiàn)和白蛋白降低出現(xiàn)早，起病時出現(xiàn)出現(xiàn)晚，常在起病2周以后高度乏力、納差、厭油、鼓腸等不定明顯治療重點去除肝衰竭誘因（感染、出血等）、營養(yǎng)療法(包括水、電及酸堿平衡等)及擇期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及緊急肝移植（劇癥肝炎）限制蛋白質(zhì)飲食以預(yù)防肝性腦病有效無效肝性腦病對降氨藥物反應(yīng)較好較差或不足預(yù)后（未行肝移植者）不良非腦病型：較好腦病型：較差定義(dìngyì)和分型診斷王宇明.中國實用內(nèi)科(nèikē)雜志,2005,25（9）：印刷中第二十二頁，共八十五頁。

0 2w24wChinaASH SSH

0 10d 8w

JapanFHA FHS

0 7d 4w 12wLondonHALFALF SALF

0 2w 12w(HE)ParisFLF SFLF 0 4w 24w(6M)IndiaFHF SHF（HE）InternationalNomenclatureofSevereHepatitis&AcuteLiverFailure定義(dìngyì)和分型診斷第二十三頁，共八十五頁。表肝衰竭(shuāijié)的分型（方案一）命名定義急性肝衰竭*急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭*起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償*根據(jù)(gēnjù)有無慢性肝病基礎(chǔ)，將其分為Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：無慢性肝病基礎(chǔ)；Ⅱ型：有慢性肝病基礎(chǔ)）問題：（1）國內(nèi)外學(xué)者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型;（2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難定義(dìngyì)和分型診斷第二十四頁，共八十五頁。表肝衰竭(shuāijié)的分型（方案二）命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償定義(dìngyì)和分型診斷問題(wèntí)：（1）國內(nèi)外學(xué)者接受ACLF的新定義；（2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難第二十五頁，共八十五頁。慢加急性肝衰竭(shuāijié)（ACLF）定義Wasmuth等有肝硬化的組織學(xué)室驗室或超聲證據(jù)最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和／或肝性腦病Ⅱ～Ⅲ級，符合肝失代償(dàichánɡ)定義，且須住ICU病房不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌（HCC）或代謝性肝腫瘤等在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療定義(dìngyì)和分型診斷第二十六頁，共八十五頁。慢加急性(jíxìng)肝衰竭（ACLF）定義Jalan等有代償性慢性肝病最近因膿毒癥或上消化道出血等發(fā)生肝功能惡化(èhuà)述評：臨床上膿毒癥或上消化道出血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn)JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:252定義(dìngyì)和分型診斷第二十七頁，共八十五頁。慢加急性肝衰竭(shuāijié)（ACLF）定義Schmidt等：8例MARS酒精性肝硬化：6例酒精性脂肪肝：1例Alpha1-AT缺乏癥合并(hébìng)感染：1例Schmidt,etal.LiverTranspl,2001,7:1034定義(dìngyì)和分型診斷第二十八頁，共八十五頁。表肝衰竭(shuāijié)的分型（方案三）命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭*在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)*分為I、II兩型。I型以肝細(xì)胞壞死(huàisǐ)（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死(huàisǐ)性功能不全）為主，II型以肝功能失代償為主定義(dìngyì)和分型診斷問題：（1）國內(nèi)外學(xué)者接受慢性肝衰竭的新定義

（2）

I、II兩型如何鑒別？臨床判斷慢性肝病常有一定困難第二十九頁，共八十五頁。表肝衰竭(shuāijié)的分型（方案四）命名定義急性肝衰竭*

急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭*

起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償（T.Bil＜171μmol/L）定義(dìngyì)和分型診斷問題：我國學(xué)者須改變過去將以肝細(xì)胞壞死為主和以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的觀點，對ALF或SALF更看重本次(běncì)急性發(fā)作的影響,而對乙型肝炎的隱性肝病過程忽略不計*

慢性肝病基礎(chǔ)可有可無，根據(jù)有無肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型第三十頁，共八十五頁。方案四的優(yōu)點(yōudiǎn)和問題優(yōu)點符合國內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識(rènshi)以肝細(xì)胞壞死為主者可歸入ALF或SALF

-二者以2周為界以肝功能失代償為主者可歸入ACLF或CLF

-ACLF：慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償（T.Bil≥171μmol/L）-CLF：終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償（T.Bil＜171μmol/L）問題我國學(xué)者須改變過去將以肝細(xì)胞壞死為主和以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的觀點定義(dìngyì)和分型診斷第三十一頁，共八十五頁。治療第三十二頁，共八十五頁。一般(yībān)支持治療絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)加強病情(bìngqíng)監(jiān)護高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日1400千卡以上總熱量適當(dāng)補充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補充凝血因子注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生治療(zhìliáo)第三十三頁，共八十五頁。針對(zhēnduì)病因的治療病因治療對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，可早期（盡早）酌情使用拉米夫定免疫調(diào)節(jié)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素：對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展(fāzhǎn)迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑

治療(zhìliáo)第三十四頁，共八十五頁。針對發(fā)病機制(jīzhì)的治療促肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1等使用乳果糖(guǒtáng)或拉克替醇選用改善微循環(huán)藥物抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）治療(zhìliáo)第三十五頁，共八十五頁。并發(fā)癥的防治(fángzhì)：肝性腦病去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等限制飲食中的蛋白攝入（ALF與CLF有區(qū)別(qūbié)）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等人工肝支持治療治療(zhìliáo)第三十六頁，共八十五頁。并發(fā)癥的防治(fángzhì)：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用人工(réngōng)肝支持治療治療(zhìliáo)第三十七頁，共八十五頁。并發(fā)癥的防治(fángzhì)：肝腎綜合征大劑量(jìliàng)襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入限制液體入量，控制在尿量+500~700ml/24h腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴容加特利加壓素等（只用于CLF）液體負(fù)荷試驗人工肝支持治療治療(zhìliáo)第三十八頁，共八十五頁。并發(fā)癥的防治(fángzhì)：感染常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌(zhēnjūn)一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合用藥，同時加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥治療(zhìliáo)第三十九頁，共八十五頁。并發(fā)癥的防治(fángzhì)：門脈高壓性出血降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用(shǐyòng)垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物用三腔二囊管壓迫止血可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血內(nèi)科保守治療無效時采用急診外科手術(shù)給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板治療(zhìliáo)定義和分型診斷第四十頁，共八十五頁?！都毙愿嗡ソ叩奶幚?chǔlǐ)》指導(dǎo)意見

PolsonJ,LeeWM.AASLDpositionpaper:themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181-1197.

第四十一頁，共八十五頁。導(dǎo)言(dǎoyán)《急性肝衰竭（ALF）的處理》的推薦意見建立在一種證據(jù)分級的標(biāo)準(zhǔn)上采用了下列證據(jù)-世界各地最近發(fā)表的有關(guān)此主題的文獻(xiàn)上的正式觀點(guāndiǎn)和分析結(jié)論（從Medline搜尋）-美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院健康評定和實踐指導(dǎo)手冊-指導(dǎo)方針，包括AASLD和AGA的實踐指南-本領(lǐng)域?qū)＜乙庖姾妥髡呓?jīng)驗指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第四十二頁，共八十五頁。說明(shuōmíng)推薦意見主要集中在ALF的診斷、治療和預(yù)防方面，供內(nèi)科醫(yī)生參考使用不是標(biāo)準(zhǔn)方案，推薦意見有相當(dāng)?shù)撵`活性，具體到每個病例都要靈活運用特殊(tèshū)的推薦意見都是依據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)而來，含更多的專家意見而不是隨機對照試驗的結(jié)論不應(yīng)因該文為實踐指南而過分肯定或強調(diào)指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第四十三頁，共八十五頁。推薦(tuījiàn)意見的證據(jù)分級證據(jù)等級定義Ⅰ隨機對照試驗Ⅱ-1非隨機對照試驗Ⅱ-2分組或病例對照分析研究Ⅱ-3多時間系列，明顯非對照實驗Ⅲ專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗，流行病學(xué)描述指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第四十四頁，共八十五頁。緒論(xùlùn)和定義ALF的最新定義：發(fā)生(fāshēng)于正常個體的罕見病狀，表現(xiàn)為肝功能結(jié)果的迅速惡化，并導(dǎo)致精神異常及凝血障礙指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第四十五頁，共八十五頁。緒論(xùlùn)和定義ALF的標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)-凝血障礙，INR≥1.5-精神異常即肝性腦病-無肝硬化-起病26周內(nèi)指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第四十六頁，共八十五頁。緒論(xùlùn)和定義過去超急性（＜7日）、急性（7～21日）和亞急性（＞21日但<26周）等用于區(qū)分病程長短的名詞已經(jīng)主張不用，因為這種方法并無比病因更好的預(yù)后(yùhòu)判斷價值超急性的病例預(yù)后可能更好，但是這只是因為大多數(shù)超急性的病例是由于對乙酰氨基酚中毒造成的指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第四十七頁，共八十五頁。緒論和定義(dìngyì)：述評未強調(diào)黃疸的原因是起病早期可不明顯母嬰傳播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，盡管有肝硬化可能，只要本次起病<26周，仍可診斷ALF慢性乙型肝炎的再活化所致ALF亦可納入謂ALF應(yīng)發(fā)生于“正常個體”，應(yīng)理解為指其原有肝病處于相對靜止(jìngzhǐ)階段指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見王宇明.中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中第四十八頁，共八十五頁。診斷(zhěnduàn)和初始評估ALF患者應(yīng)收治入院，并經(jīng)常監(jiān)測病情，最好住ICU病房（Ⅲ）在初始評估過程的早期就應(yīng)與移植中心聯(lián)系和計劃轉(zhuǎn)送合適的ALF患者（Ⅲ）應(yīng)該查找ALF的準(zhǔn)確病因以指導(dǎo)(zhǐdǎo)更進一步的處理策略（Ⅲ）指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第四十九頁，共八十五頁。表初始(chūshǐ)實驗室分析凝血酶原時間（PT）/INR生化(shēnɡhuà)檢查鈉、鉀、氯、鈣、鎂、碳酸氫鹽、磷酸鹽葡萄糖AST、ALT、ALP、GGT、T.Bil、AlbCr、BUN動脈血氣分析動脈乳酸鹽全血細(xì)胞計數(shù)血型乙酰氨基酚水平毒素檢測病毒性肝炎血清學(xué)檢測抗HAVIgM、HBsAg、抗HBcIgM、抗HEV§、抗HCV*血漿銅藍(lán)蛋白水平#妊娠試驗（女性）血氨（盡可能用動脈血）自身免疫標(biāo)志(biāozhì)ANA、ASMA、免疫球蛋白水平HIV狀態(tài)?淀粉酶和脂肪酶§注：*檢測可能的感染#只在考慮Wilson病時（如患者<40歲，無其他原因解釋的ALF）；這種患者的尿酸水平和膽紅素/堿性磷酸酶比值也有助于診斷?對有可能進行肝移植的病人需要進行此項檢查§如果有臨床指征第五十頁，共八十五頁。診斷(zhěnduàn)和初始評估：述評國際上肝移植中心通常屬內(nèi)科，與我國將之歸屬肝膽外科不同(bùtónɡ)前者充分考慮了ALF的緊急肝移植及肝移植手術(shù)前后的內(nèi)科支持治療后者屬新興機構(gòu)，內(nèi)科支持療法經(jīng)驗少，又屬外科如在綜合醫(yī)院仍應(yīng)住內(nèi)科（如感染病科或消化內(nèi)科），以便進行內(nèi)科支持治療指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見王宇明.中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中第五十一頁，共八十五頁。推薦(tuījiàn)意見：乙酰氨基酚肝中毒確診或疑診乙酰氨基酚過量導(dǎo)致的ALF患者，在攝入后4小時內(nèi)的，在給予NAC之前可先口服活性炭（Ⅰ）對攝入大量乙酰氨基酚的ALF患者，應(yīng)立即給予NAC，血清藥物濃度和轉(zhuǎn)氨酶增高意味著即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷（Ⅱ-1）對懷疑可能攝入了乙酰氨基酚，或?qū)κ欠駭z入了乙酰氨基酚的詳細(xì)情況表述(biǎoshù)不清的ALF患者，也可應(yīng)用NAC（Ⅲ）指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第五十二頁，共八十五頁。推薦(tuījiàn)意見：菌（蕈）中毒明確或懷疑為菌（蕈）中毒的ALF患者，應(yīng)考慮給予青霉素G和水飛薊素進行治療（Ⅲ）菌（蕈）中毒導(dǎo)致的ALF患者，應(yīng)該列入等待(děngdài)肝移植的人員名單，肝移植常為挽救此類患者生命的惟一選擇（Ⅲ）指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第五十三頁，共八十五頁。推薦意見：藥物(yàowù)誘導(dǎo)性肝中毒獲得處方藥物、非處方藥物、中草藥的所有詳細(xì)信息（包括開始服用時間、服用劑量和最后服用的時間和數(shù)量及近1年來的食物）（Ⅲ）只要(zhǐyào)有可能，盡量弄清非處方藥物的成分（Ⅲ）一旦確定可能是藥物性肝中毒導(dǎo)致ALF，立即停用所有的可疑藥物并進行必要的藥物治療（Ⅲ）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第五十四頁，共八十五頁。表可造成(zàochénɡ)異質(zhì)性肝損傷而引起

ALF的常見藥物異煙肼異氟烷磺磷酰胺賴諾普利苯妥英煙酸他汀類藥物丙米嗪丙硫氧嘧啶吉姆單抗氟烷苯異丙胺雙硫侖貝洛爾丙戊酸依托(yītuō)泊苷胺碘酮氟他胺氨苯砜托卡朋草藥*喹硫平去羥肌苷奈法唑酮依法韋侖別嘌醇二甲雙胍甲基多巴酮康唑氧氟沙星吡嗪酰胺曲格列酮雙氯芬酸毒性增強的聯(lián)合制劑：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑、利福平-異煙肼、阿莫西林-克拉維酸鉀*與肝毒性相關(guān)的草藥和營養(yǎng)補充藥：卡法根（麻醉椒）黃岑薄荷天芥菜西門肺草千里光白屈菜何首烏脂肪激動素小槲樹立浪草金不換紫草印度麻狗舌草哈霉素麻黃大樹薊膠第五十五頁，共八十五頁。推薦(tuījiàn)意見：病毒性肝炎對病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致ALF的應(yīng)行支持治療(zhìliáo)，因為未能證明病毒特異性治療(zhìliáo)對此類患者有效（Ⅲ）對HBsAg陽性的患者應(yīng)盡早給予核苷類似物，并在化療完成后繼續(xù)維持6個月，以防止再活化和突發(fā)（Ⅲ）明確或懷疑為皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染所致ALF，應(yīng)該使用阿昔洛韋進行治療（Ⅲ）指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第五十六頁，共八十五頁。推薦(tuījiàn)意見：Wilson病Wilson病的診斷檢查項目包括：血漿銅藍(lán)蛋白、血清銅和尿銅水平、總膽紅素/堿性磷酸酶比值（＞2.0）、裂隙燈檢查Kayser-Fleischer環(huán)，如進行了肝活檢還應(yīng)檢查肝銅水平（Ⅲ）對于可能(kěnéng)是Wilson病導(dǎo)致的ALF的患者必須立即將其列入肝移植的名單（Ⅲ）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第五十七頁，共八十五頁。推薦意見：自身(zìshēn)免疫性肝炎當(dāng)懷疑自身免疫性肝炎是導(dǎo)致ALF的病因時，應(yīng)考慮進行肝活檢以明確診斷（Ⅲ）對自身免疫肝炎所致(suǒzhì)ALF應(yīng)采用激素治療（波尼松40～60mg/日）（Ⅰ）即使正在激素治療期，對自身免疫肝炎所致ALF也應(yīng)列入肝移植的候選名單（Ⅲ）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第五十八頁，共八十五頁。推薦意見：妊娠(rènshēn)急性脂肪肝/HELLP綜合征對妊娠急性脂肪肝或HELLP綜合征（黃疸、凝血異常、血小板降低），建議請產(chǎn)科醫(yī)生會診，并迅速(xùnsù)轉(zhuǎn)科住院治療（Ⅲ）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第五十九頁，共八十五頁。推薦(tuījiàn)意見：急性局部缺血性損傷對具有局部缺血性損傷證據(jù)的ALF患者(huànzhě)，應(yīng)對心臟血管進行支持治療（Ⅲ）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第六十頁，共八十五頁。推薦(tuījiàn)意見：Budd-Chiari綜合征如果(rúguǒ)排除潛在的惡性腫瘤，肝靜脈血栓形成伴發(fā)肝衰竭是肝移植的一個指征（Ⅱ-3）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第六十一頁，共八十五頁。推薦意見(yìjiàn)：惡性腫瘤浸潤對于有癌癥或大塊狀肝腫大病史的ALF患者，應(yīng)考慮到潛在惡性腫瘤的可能(kěnéng)，并進行影像學(xué)檢查和肝活檢，以確定或排除診斷（Ⅲ）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第六十二頁，共八十五頁。推薦意見：病因(bìngyīn)不明如果在全面的初始(chūshǐ)評估之后仍未找到病因?qū)W診斷，可考慮進行肝活檢，以便確定出可能影響治療策略的特定病因（Ⅲ）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第六十三頁，共八十五頁。治療(zhìliáo)：總體考慮背景仍未找到任何一種藥物(yàowù)或者治療手段對所有的ALF病人有效當(dāng)前的證據(jù)也不支持所有的ALF病人均可使用NAC指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第六十四頁，共八十五頁。ALF的重癥監(jiān)護(jiānhù)：腦水腫/顱內(nèi)高壓Ⅰ/Ⅱ級腦病考慮轉(zhuǎn)入肝移植機構(gòu)并列入肝移植名單腦部CT：鑒別可意識狀態(tài)改變的其他原因，對腦水腫的診斷價值有限避免刺激，但應(yīng)盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的使用抗生素：監(jiān)測和治療感染(gǎnrǎn)，預(yù)防性使用抗生素可能有幫助乳果糖：可能有幫助指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見第六十五頁，共八十五頁。ALF的重癥監(jiān)護(jiānhù)：腦水腫/顱內(nèi)高壓Ⅲ/Ⅳ級腦病繼續(xù)上述處理策略氣管插管（可能需要鎮(zhèn)靜）抬高床頭考慮放置ICP監(jiān)護儀對癲癇發(fā)作者進行立即治療，預(yù)防性使用控制(kòngzhì)發(fā)作的藥物價值尚不明確甘露醇：ICP嚴(yán)重升高和開始出現(xiàn)腦疝的臨床征象時應(yīng)用通氣過度：作用短暫，可用于壓迫性腦疝指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見第六十六頁，共八十五頁。ALF的重癥監(jiān)護(jiānhù)：感染需要監(jiān)測感染情況(qíngkuàng)，一旦感染立即行抗微生物治療預(yù)防性使用抗生素可能對病人有利，但缺乏證據(jù)支持指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見第六十七頁，共八十五頁。ALF的重癥監(jiān)護(jiānhù)：凝血病維生素K：至少給予1劑FFP：僅在有侵入性操作或活動性出血時給予血小板制劑：PLT計數(shù)(jìshù)＜10000/mm3或有侵入性操作時給予重組活化因子Ⅶ：對侵入性操作可能有效應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：予H2受體阻斷劑或PPI指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見第六十八頁，共八十五頁。ALF的重癥監(jiān)護(jiānhù)：血流動力學(xué)/腎衰竭肺動脈導(dǎo)管插入(chārù)血容量置換血管收縮藥物（多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）以維持足夠的平均動脈血壓避免對腎臟有害的藥物如果需要，予以持續(xù)式血液透析NAC、前列腺素：效果不明加壓素：無助于ALF，有潛在的危害指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見第六十九頁，共八十五頁。ALF的重癥監(jiān)護(jiānhù)：代謝性失衡維持下列物質(zhì)接近正常水平：葡萄糖、鉀、鎂、磷酸鹽營養(yǎng)(yíngyǎng)支持：盡可能的腸道進食，必要時全腸道外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見第七十頁，共八十五頁。推薦意見(yìjiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在腦病的早期，盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥物。可用乳果糖，但應(yīng)考慮到使用乳果糖后可增加隨后肝移植過程發(fā)生的腸脹氣（Ⅱ-2,Ⅲ）患者進展到Ⅲ～Ⅳ級腦病時，應(yīng)抬高患者床頭到30度，并應(yīng)進行氣管內(nèi)插管以維持呼通氣（Ⅲ）癲癇發(fā)作時應(yīng)該用苯妥英和低劑量的苯二氮卓類藥物處理（Ⅲ）雖然在不同的移植中心和專家之間并未達(dá)到共識(ɡònɡshí)，對于列入等待肝移植的患者應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測（Ⅲ）指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第七十一頁，共八十五頁。推薦(tuījiàn)意見：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于未進行顱內(nèi)壓監(jiān)測(jiāncè)的患者，應(yīng)經(jīng)常評估顱內(nèi)壓征象，以早期發(fā)現(xiàn)顳葉溝回疝的證據(jù)（Ⅲ）顱內(nèi)高壓發(fā)生后，應(yīng)給予甘露醇及過度通氣，以暫時降低ICP，但是預(yù)防性應(yīng)用上述方法并無明顯好處，不予推薦（Ⅰ）對復(fù)發(fā)性顱內(nèi)高壓可考慮使用短效巴比妥鹽（Ⅲ）皮質(zhì)類固醇類藥物不宜應(yīng)用于控制ALF患者的顱內(nèi)高壓（Ⅰ）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第七十二頁，共八十五頁。述評(shùpíng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）對重度肝性腦病，抬高床頭至30度的目的是減少因血流量增加(zēngjiā)所致腦水腫過度通氣降低ICP的機制是通過降低PaCO2而導(dǎo)致腦血流量降低，從而減少腦水腫及其所致顱高壓指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見王宇明.中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中第七十三頁，共八十五頁。述評(shùpíng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2）我國臨床上對肝衰竭患者伴癲癇或躁動者多不主張用鎮(zhèn)靜劑如苯妥因、巴比妥鹽，對苯二氮卓類使用(shǐyòng)亦較謹(jǐn)慎。但由于上述癥狀常加重腦水腫，且通過產(chǎn)氨增多加重腦病，故積極控制是必要的體會：苯二氮卓類中三唑侖常誘發(fā)肝性腦病，而使用安定則是安全的對ALF顱內(nèi)高壓不用皮質(zhì)類固醇及激素的理由，還應(yīng)考慮激素應(yīng)用后的副反應(yīng)如誘發(fā)感染及出血等指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見王宇明.中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中第七十四頁，共八十五頁。推薦意見(yìjiàn)：感染應(yīng)行定期監(jiān)測培養(yǎng)，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的細(xì)菌或真菌感染，以便根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果盡早采取適當(dāng)治療措施（Ⅱ-2,Ⅲ）可考慮(kǎolǜ)預(yù)防性使用抗生素和抗真菌藥物，但是沒有證據(jù)提示會對疾病的最終結(jié)局有改善（Ⅱ-2,Ⅲ）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第七十五頁，共八十五頁。推薦(tuījiàn)意見：凝血紊亂只有在出現(xiàn)出血和進行侵入性操作前才推薦(tuījiàn)對血小板減少癥和凝血時間延長者進行補充治療（Ⅰ,Ⅲ）

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第七十六頁，共八十五頁。推薦(tuījiàn)意見：胃腸道出血ICU病房ALF患者應(yīng)接受H2受體阻斷劑或PPIs（或用硫糖鋁作為二線用藥）治療，以預(yù)防因為應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的酸相關(guān)性胃腸道出血（Ⅲ）作者提出，H2受體阻斷劑已證明有效；質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）也幾乎肯定有效。PPIs在防止(fángzhǐ)出血方面可能更加有效，但需經(jīng)進一步的證明；可把硫糖鋁作為二線預(yù)防性用藥

指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第七十七頁，共八十五頁。推薦意見(yìjiàn)：血液動力學(xué)/腎衰竭密切注意ALF患者的液體復(fù)蘇及血管內(nèi)血容量的維持（Ⅲ）伴急性腎衰患者如需要(xūyào)透析支持，建議采用持續(xù)性而不是間歇性血液透析（Ⅰ