模塊七危重患者的搶救與護(hù)理-臨終護(hù)理

生老病死是人生自然發(fā)展的規(guī)律，死亡是人生旅途的終點(diǎn)站，盡管臨終前盡到了最大努力，死亡仍然是不可避免的。臨終前的病人不管是心理上還是肉體上都是十分痛苦的，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用各種知識與技能，對臨終病人進(jìn)行從生理到心理的全面的護(hù)理，維護(hù)其尊嚴(yán)，緩和病人對死亡的恐懼與不安，減輕病人的痛苦，使其平靜、安祥地度過生命的最后階段。

對臨終病人及死亡后尸體的護(hù)理是一項(xiàng)體現(xiàn)愛心、知識、技術(shù)、倫理道德和法律責(zé)任的重要工作。處于臨終階段的病人，由以治愈為主的治療轉(zhuǎn)為以緩解軀體、心理的痛苦為主的全面照料。同時(shí)病人家屬的精神痛苦也需要給予理解和各種幫助。死亡后的尸體護(hù)理不僅是使死者整潔、姿勢良好、易于辨認(rèn)，更是對死者人格的尊重和家屬心靈上的安慰。第一節(jié)臨終關(guān)懷一、臨終關(guān)懷概述臨終：因患各種急、慢性疾病或遭受意外事故，使人體主要臟器的功能衰竭，生命活動(dòng)趨向終止、瀕臨死亡，但尚未死亡（時(shí)間長短不一，一般半年以內(nèi)）稱臨終。對臨終病人，人們已經(jīng)從過去以治療為主的觀點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以照顧為主的觀點(diǎn)，提供姑息性治療，尊重病人的意愿，滿足病人的要求，那怕是與治療相違背的。目的就是解除病人心理生理上的疼痛，給病人提供心理社會方面的支持，從單純延長生命的觀點(diǎn)轉(zhuǎn)向提高生命質(zhì)量的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)尊重臨終病人的尊嚴(yán)及權(quán)利，注重對其家屬提供心理支持。使臨終病人的生命質(zhì)量得到提高，人格得到尊重，能夠無痛苦、安寧、舒適、有尊嚴(yán)地走完人生的最后旅程。家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)。臨終關(guān)懷的興起與發(fā)展1967年桑德斯博士在英國創(chuàng)辦了世界上第一所圣克里斯多弗臨終關(guān)懷醫(yī)院。1974年美國首家臨終關(guān)懷醫(yī)院成立。2004年英國首先提出把2005年10月8日作為世界第一個(gè)臨終關(guān)懷及舒緩治療日。我國于1988年8月在天津臨終關(guān)懷研究中心成立;1988年9月上海南匯護(hù)理院成立;1992年北京市招收瀕?；颊叩乃商冕t(yī)院成立，從此拉開了我國臨終關(guān)懷事業(yè)的序幕。我國已進(jìn)入老年化社會，臨終關(guān)懷更多的是出于現(xiàn)實(shí)的需要。臨終關(guān)懷在香港發(fā)展勢頭良好。據(jù)1997年統(tǒng)計(jì)，香港臨終關(guān)懷中90%為癌癥病人，45%死于癌癥的病人獲得善終服務(wù)。目前我國大約有100多家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，幾千位從事這項(xiàng)工作的人員。醫(yī)生、護(hù)士的繼續(xù)教育中亦開設(shè)了臨終關(guān)懷課程，更多的護(hù)理人員將充分發(fā)揮愛心與技能投入并從事到這一新的護(hù)理領(lǐng)域中來。臨終關(guān)懷病房的特點(diǎn)一.病房的環(huán)境布置家庭化二.幫助臨終病人面對現(xiàn)實(shí)三.控制癌癥晚期病人的疼痛四.滿足病人生理需要五.滿足親情需要六.病人愛好需要七.建立良好的護(hù)患關(guān)系八.做好基礎(chǔ)護(hù)理

一、臨終關(guān)懷概述近年來對臨終病人的護(hù)理已逐漸成為護(hù)理學(xué)中的一門專門的學(xué)科，護(hù)理臨終病人也成了護(hù)士選擇的一個(gè)職業(yè)，“安息所”或“善終護(hù)理所”將會在中國隨著生活水平的提高而普及，這不僅使臨終的病人得到護(hù)理和關(guān)懷，同時(shí)對家屬也給予了心理上的支持，表明了醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)對人類所承擔(dān)的人道主義責(zé)任。

臨終關(guān)懷又稱善終服務(wù)，是向臨終病人及其家屬提供一種全面的醫(yī)療與護(hù)理照顧。其宗旨是滿足臨終病人身心的需要，使其能舒適、安詳、有尊嚴(yán)地度過人生最后的時(shí)期。臨終關(guān)懷的內(nèi)容：針對臨終病人的病痛及各種癥狀，給予專業(yè)化的姑息治療和全身心照顧；創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，滿足病人的身心需要；對臨終病人家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)和支持；幫助病人維持正常的生活方式；病人死亡后認(rèn)真做好尸體護(hù)理；對喪親者提供心理安慰與支持。一、臨終關(guān)懷概述目前我國臨終關(guān)懷組織主要有三種：一是專門的臨終關(guān)懷醫(yī)院；二是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)臨終關(guān)懷病房或病區(qū)（這是目前最主要的形式）；三是家庭病房，提供家居鎮(zhèn)痛治療、心理輔導(dǎo)和護(hù)理指導(dǎo)。臨終關(guān)懷的基本原則（一）護(hù)理照顧為主的原則；（二）提高生命質(zhì)量的原則；（三）尊重生命尊嚴(yán)的原則；（四）注重心理支持的原則。第二節(jié)臨終病人的身心護(hù)理一、臨終護(hù)理的概述概念:臨終護(hù)理是對那些已失去治愈希望的病人在生命即將結(jié)束時(shí)所實(shí)施的一種積極的身心整體護(hù)理，是臨終關(guān)懷的重要組成部分。其護(hù)理目的是提供精心照料，盡最大努力減輕病人痛苦，緩和對死亡的恐懼與不安，維護(hù)其尊嚴(yán)，提高尚存的生命質(zhì)量，使臨終病人安寧、平靜的度過人生最后旅程。一般在病人出現(xiàn)生命體征和代謝等方面紊亂的瀕死期開始實(shí)施臨終護(hù)理。是臨終關(guān)懷不可缺少的一項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，其護(hù)理質(zhì)量決定了臨終關(guān)懷的質(zhì)量，對家屬有著巨大影響。注意事項(xiàng)：創(chuàng)造舒適、安靜的生活空間，盡量減少疾病帶來的痛苦，最大限度地滿足病人的心理需求。二、臨終病人的生理護(hù)理（一）臨終病人的生理變化1.感知覺、意識改變2.呼吸功能減退3.循環(huán)功能減退4.胃腸道蠕動(dòng)逐漸減弱。5.肌張力喪失。如：臉部外觀改變呈希氏面容(面部消瘦、呈鉛灰色、眼眶凹陷、雙眼半睜呆滯、下頜下垂、嘴微張)。6.疼痛三、臨終病人的生理護(hù)理（二）護(hù)理措施1．促進(jìn)患者舒適。（1）維持良好、舒適的體位。（2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（3）作好口腔護(hù)理。三、臨終病人的生理護(hù)理（二）護(hù)理措施2．減輕感、知覺改變的影響：提供合適的環(huán)境。3．改善呼吸功能：保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。4．改善循環(huán)功能：5．增進(jìn)食欲，改善營養(yǎng)。三、臨終病人的生理護(hù)理（二）護(hù)理措施6．控制疼痛：護(hù)理中應(yīng)注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間。協(xié)助病人選擇減輕疼痛的最有效方法。鏈接（四）控制疼痛的方法三階段止痛法：

第一階段：輕度。非麻醉性鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林第二階段：中度。弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥如可待因第三階段：重度。強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥+非麻醉性藥+輔助藥如嗎啡三、臨終病人的心理護(hù)理（一）臨終病人的心理反應(yīng)美國醫(yī)學(xué)博士伊麗沙白·庫勒·羅斯通過觀察提出臨終期病人往往會經(jīng)歷五個(gè)心理反應(yīng)階段。1.否認(rèn)期：當(dāng)病人聽到自己患不治之癥后，即將面臨死亡時(shí)常會說“不，不是我！”企圖逃避現(xiàn)實(shí)。2.憤怒期：當(dāng)事實(shí)無法否認(rèn)，病人常會憤怒地想“為什么是我?這太不公平!常表現(xiàn)生氣與激怒，充滿嫉妒與怨恨的心理。3.協(xié)議期：憤怒心理消失后，開始接受事實(shí)。意識到死亡終將發(fā)生。4.憂郁期：隨著病情的進(jìn)展，病人清楚地看到自己正接近死亡，任何努力都無濟(jì)于事而產(chǎn)生絕望。5.接受期：病人對即將面臨的死亡已有所準(zhǔn)備，原有的恐懼、焦慮、悲哀也許逐漸消失，表現(xiàn)出平靜和安祥。（二）護(hù)理措施1．否認(rèn)期：極力否認(rèn)病情惡化的事實(shí)。1）坦誠溝通：既不輕易打破病人的防衛(wèi)機(jī)制，也不撒謊。2）與其他醫(yī)護(hù)或家屬保持口徑一致，耐心傾聽病人訴說，維持病人適當(dāng)希望，誘導(dǎo)、鼓勵(lì)和支持，感到護(hù)士的關(guān)懷。（二）護(hù)理措施2．憤怒期：情緒激動(dòng)、易生氣、激怒。對他人怨恨、嫉妒。抱怨、挑剔、斥責(zé)家屬和護(hù)士及工作人員。1）理解病人，加以安撫、疏導(dǎo)，不計(jì)較、不宜回避，讓病人表達(dá)其憤怒，宣泄內(nèi)心不快。2）多陪伴，治療、護(hù)理、交談等場合保護(hù)其自尊。（二）護(hù)理措施3．協(xié)議期：病人接受患病事實(shí)，正在用合作和友好的態(tài)度配合治療，試圖推遲死亡的命運(yùn)；有懺悔心理、變得和善和寬容；希望許愿、做善事能解除病痛。1）主動(dòng)關(guān)心、了解內(nèi)心感受；2）盡量滿足其提出的要求，創(chuàng)造條件實(shí)現(xiàn)病人的愿望。3）適當(dāng)用藥、緩解其疼痛和痛苦。（二）護(hù)理措施4．憂郁期：抑郁、悲哀、失落感；有輕生念頭或交待后事。1）鼓勵(lì)家屬陪伴、安慰、允許病人表達(dá)其失落、悲哀情緒。2）加強(qiáng)安全保護(hù)（多巡視、危險(xiǎn)藥物、用物等加強(qiáng)保管）（二）護(hù)理措施5．接受期：身心均極度衰弱，常處于嗜睡狀態(tài)，表情淡漠，對周圍事物無反應(yīng)、平靜、安詳。1）提供安靜、舒適環(huán)境；尊重其選擇、給予支持。2）繼續(xù)陪伴、保持溝通（手勢、握手、觸摸、耳語式等）鏈接（三）臨終病人的權(quán)利第三節(jié)死亡的概念和分期一、死亡的概念指生命活動(dòng)和新陳代謝的永久停止。病人呼吸、心跳停止，瞳孔散大固定，所有反射均消失，心電波平直，即可宣布死亡。目前醫(yī)學(xué)界主張以腦死亡作為死亡的診斷依據(jù)。其標(biāo)準(zhǔn)沿用美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會提出的腦死亡四條標(biāo)準(zhǔn)：1.不可逆的深度昏迷：對任何刺激無反應(yīng)，全身肌肉松馳，R不規(guī)則，P下降，大小便失禁。2.自發(fā)呼吸停止：無任何輔助機(jī)器的支持下R停止。3.腦干反射消失：大腦、小腦和脊髓的傳導(dǎo)功能喪失，調(diào)節(jié)心跳和R的生命中樞抑制。4.腦電波消失由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們普遍的知識結(jié)構(gòu)的更新，腦死亡已被認(rèn)識。植物狀態(tài)給家庭及社會帶來的負(fù)擔(dān)，使越來越多的人們不得不面對現(xiàn)實(shí)，重新思考死亡問題。死亡的概念和腦死亡的診斷逐步被人們接受。

二、死亡過程的分期死亡不是生命的驟然結(jié)束，而是一個(gè)逐漸進(jìn)展的過程。一般分為三個(gè)階段，即瀕死期、臨床死亡期、生物學(xué)死亡期。(一)瀕死期：又稱臨終狀態(tài)，各種跡象顯示生命即將結(jié)束，表現(xiàn)出明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上功能處于抑制狀態(tài)，各系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂和衰竭癥狀。此期要嚴(yán)密觀察病情變化，配合搶救工作，加強(qiáng)生活護(hù)理，保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜，注意保暖。多用語言和觸覺與病人保持聯(lián)系。通知病人家屬及單位，允許家人陪伴，并做好安慰工作。(二)臨床死亡期：主要指標(biāo)為心跳、呼吸停止，各種反射消失，延髓處于深度抑制狀態(tài)，但各種組織細(xì)胞仍有微弱的代謝活動(dòng)，持續(xù)時(shí)間極短。(三)生物學(xué)死亡期：整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)以及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個(gè)機(jī)體已不能復(fù)活。隨著生物學(xué)死亡期的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗現(xiàn)象。尸斑：呈暗紅色斑塊或條紋，出現(xiàn)在尸體的最低部位，一般在死亡2-4小時(shí)后出現(xiàn)。尸冷：尸體溫度逐漸下降，6－8小時(shí)同室溫接近。尸腐：約24小時(shí)后發(fā)生（氣溫高發(fā)生早），組織在酶的作用分解、自溶。鏈接：安樂死第三節(jié)死亡后的護(hù)理一、尸體護(hù)理目的1.尊重生命價(jià)值和死者的人格，保持死者容貌端祥，姿勢良好，清潔無臭、無滲液，2.易于辨認(rèn)，給死者家屬心靈上的安慰，體現(xiàn)人道主義。評估1.死者的遺愿、民族及信仰，家屬心理狀態(tài)及合作程度。2.死者的診斷、死亡原因，死者的面容、清潔程度，有無傷口及引流管。計(jì)劃1.用物準(zhǔn)備：尸體識別卡2.環(huán)境準(zhǔn)備：單房或屏風(fēng)。實(shí)施1.步驟：醫(yī)生開具死亡診斷書，確認(rèn)病人死亡后進(jìn)行。備物填卡--勸慰家屬—撤治療用物--尸體仰臥，頭下置枕—處理傷口--清潔尸體--包裹尸體--送太平間--處理醫(yī)療文件，整理遺物--處理床單位。

2．注意事項(xiàng)(1)尸體于死后盡快進(jìn)行，以防僵硬。(2)維護(hù)尸體隱私權(quán),不可暴露遺體，安置自然體位。(3)做尸體護(hù)理態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，尊重死者，滿足家屬合理要求。評價(jià)(1)尸體整潔，外觀良好。(2)家屬對尸體護(hù)理表示滿意。2．注意事項(xiàng)4）若系傳染病者，死后料理應(yīng)按隔離技術(shù)進(jìn)行3）尸體識別卡要填寫清楚，便于辨認(rèn)。2）病人死亡后，應(yīng)立即護(hù)理其尸體，以防僵硬。1）病人經(jīng)搶救無效，由醫(yī)生證明確已死亡，方可進(jìn)行尸體護(hù)理。二、整理醫(yī)療文件及遺物1．處理醫(yī)療文件：2．整理遺物：清理死者遺物交給其家屬或單位，如家屬不在，應(yīng)由二人清點(diǎn)后，列出清單交護(hù)士長妥為保管。三、對死者家屬的勸導(dǎo)與安慰1．勸慰家屬并勸說其暫離病室，如家屬不在醫(yī)院，應(yīng)設(shè)法將病人已故消息盡快通知家屬。2．協(xié)助家屬整理死者遺物，如清點(diǎn)、整理、保管、移交等。3．臨別時(shí)從醫(yī)學(xué)、社會、家庭及死者等不同角度正面勸導(dǎo)、慰藉和激勵(lì)、幫助家屬盡快地從極度悲傷中解脫出來。4．有條件時(shí)對死者家屬隨訪，了解身心狀況，幫助其達(dá)到心理適應(yīng)，樹立生活的勇氣。四、病室及用物處理1．關(guān)閉病室內(nèi)門窗，打開壁柜、床頭柜抽屜、柜門，用乳酸薰蒸或用1％過氧乙酸溶液噴霧消毒，1－2小時(shí)后開門窗通風(fēng)。2．被褥類曝曬6小時(shí)（每面曬3小時(shí)），布單類洗滌消毒。3．其它用物用消毒液浸泡，擦拭或刷洗后煮沸消毒。如器械類浸泡消毒，門、窗、病床、桌椅等用0.2%～0.5%過氧乙酸溶液擦拭，茶杯、痰杯、碗與湯匙等刷洗后煮沸消毒，地板用3％氯胺溶液（或消毒液）擦洗。護(hù)理措施4）注意口腔及皮膚護(hù)理5）減輕感知覺改變的影響：提供單房，將眼瞼閉合，涂眼膏，濕紗布覆蓋。多用語言和觸覺與病人保持聯(lián)系。不在床旁討論病情或失聲痛哭，并勸告家屬節(jié)哀（父子車禍）。A1型題1.臨終患者經(jīng)歷的五個(gè)心理反應(yīng)階段是：

A.否認(rèn)期、憂郁期、協(xié)議期、憤怒期、接受期

B.否認(rèn)期、憂郁期、憤怒期、協(xié)議期、接受期

C.否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期

D.憤怒期、否認(rèn)期、憂郁期、協(xié)議期、接受期

E.憤怒期、憂郁期、否認(rèn)期、協(xié)議期、接受期2.臨終病員最早出現(xiàn)的心理反應(yīng)是：

A.否認(rèn)期B.憤怒C.協(xié)議期D.憂郁期E.接受期3.瀕死期患者的心理反應(yīng)，第三階段是：

A.否認(rèn)B.憤怒C.憂郁D.協(xié)議E.接受CAD4.瀕死患者的心理護(hù)理應(yīng)做到的內(nèi)容，錯(cuò)誤的一項(xiàng)是:A.要理解瀕死患者的心理

B.用親切的語言、倍加關(guān)心體貼

C.盡量滿足其最后愿望

D.尊重患者個(gè)人的意愿

E.必須如實(shí)告知患者的病情5.進(jìn)行尸體護(hù)理,下列做法錯(cuò)誤的是：

A.放低頭部B.合上眼瞼C.填塞孔道

D.擦凈尸體E.必要時(shí)用繃帶托扶下頜EA6.臨終病人的護(hù)理，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A.飲食上盡量滿足病人最后的偏愛

B.注意口腔護(hù)理

C.保持平臥，不宜翻動(dòng)病員

D.視力衰退時(shí)多用語言和觸覺與他保持聯(lián)系

E.注意安全，必要時(shí)用牙墊、床檔加以保護(hù)7.臨床死亡期的特征下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的:A.呼吸停止B.心跳停止C.反射性反應(yīng)消失

D.尸斑出現(xiàn)E.瞳孔散大CD8.腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)，除了哪項(xiàng)外都正確：

A.不可逆的深度昏迷B.自發(fā)呼吸停止

C.腦干反射消失D.心電波平直

E.腦電波消失9.尸體料理準(zhǔn)備用物欠妥的是：

A.備衣褲B.尸單C.尸體識別卡1張

D.血管鉗、剪、不脫脂棉花適量

E.按需要備換藥、擦洗用具、隔離衣和手套等DC目標(biāo)檢測:1.醫(yī)學(xué)界主張作為死亡的診斷依據(jù)是：

A.心跳停止B.呼吸停止C.瞳孔散大D.反射消失

E.腦死亡