心內(nèi)科擴(kuò)張型心肌病患者護(hù)理要點(diǎn)

心內(nèi)科擴(kuò)張型心肌病患者護(hù)理要點(diǎn)擴(kuò)張型心肌病(dilatedcardiomyopathy,DCM)是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左心室、右心室或雙側(cè)心室腔擴(kuò)大和心臟收縮功能障礙為特征，常伴心力衰竭和心律失常，病死率較高。DCM是心肌疾病的常見(jiàn)類型，是心力衰竭的第三位原因。我國(guó)擴(kuò)張型心肌病發(fā)病率約為19/10萬(wàn)，見(jiàn)于各年齡段，20?50歲高發(fā)，男性多于女性(2.5：1),近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。一、病因1.遺傳因素30%?50%擴(kuò)張型心肌病患者有基因突變和家族遺傳背景，以常染色體顯性、常染色體隱性和X連鎖等方式遺傳。2.病毒感染多項(xiàng)研究顯示，擴(kuò)張型心肌病的心肌中病毒持續(xù)存在，其中以腸道病毒最常見(jiàn)。二、臨床表現(xiàn)起病緩慢，可在任何年齡發(fā)病，以20?50歲多見(jiàn)。家族性擴(kuò)張型心肌病發(fā)病年齡更早。可分為3個(gè)階段。(1)早期為無(wú)癥狀期，僅有心臟結(jié)構(gòu)改變，心電圖可見(jiàn)非特異性變化，超聲心動(dòng)圖示心臟擴(kuò)大、收縮功能損害。(2)中期為有癥狀期，出現(xiàn)疲勞、乏力、氣促和心悸等癥狀，有肝大、腹腔積液及周圍水腫等心力衰竭表現(xiàn)，可健身操。訓(xùn)練前進(jìn)行5?lOmin的熱身運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)持續(xù)2060min,每星期3?5次。聞及奔馬律。超聲心動(dòng)圖示心臟進(jìn)一步擴(kuò)大和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯降低。(3)晚期出現(xiàn)頑固性心力衰竭，常合并各種心律失常，體格檢查示心臟明顯增大、奔馬律、肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現(xiàn)，部分患者發(fā)生栓塞或猝死。超聲心動(dòng)圖示心臟顯著擴(kuò)大、LVEF嚴(yán)重減低。三、輔助檢查.心電圖可見(jiàn)P波增高或雙峰，QRS低電壓，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低，T波低平或倒置。常見(jiàn)室性心律失常、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等。.X線檢查心影明顯增大，心胸比＞0.5,可見(jiàn)肺淤血及胸腔積液。.超聲心動(dòng)圖各心腔明顯擴(kuò)大，以左心室為著。彌散性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，收縮功能降低。彩色血流多普勒顯示二尖瓣、三尖瓣反流，心腔內(nèi)尤其是左心室腔內(nèi)可見(jiàn)附壁血栓。.其他心導(dǎo)管檢查、心內(nèi)膜心肌活檢、放射性核素檢查、基因診斷、免疫學(xué)檢查等均有助于診斷。四、診斷本病缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。以左心室、右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大和心室收縮功能受損為特征的患者可診斷為擴(kuò)張性心肌病。五、治療治療目標(biāo)是控制心力衰竭和心律失常，緩解心肌免疫損傷，預(yù)防猝死和栓塞，提高患者生存率和生存質(zhì)量。.病因治療針對(duì)病因給予積極治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、改變不良的生活方式等。.藥物治療早期階段可采用B受體阻滯劑和ACEI,減少心肌損害并延緩病情發(fā)展；中期有液體潴留者應(yīng)限制鈉鹽攝入，并合理應(yīng)用利尿劑，無(wú)禁忌證者應(yīng)積極使用ACEI,不能耐受者使用ARB；晚期階段在應(yīng)用利尿劑、ACEI或ARB和地高辛等藥物基礎(chǔ)上，可短期應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，以改善癥狀。重癥晚期、藥物不能改善癥狀者建議考慮心臟移植等非藥物治療方案。有心房顫動(dòng)或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)且沒(méi)有禁忌證的患者可口服阿司匹林，以預(yù)防附壁血栓形成。已有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期抗凝治療。.非藥物治療少數(shù)DCM患者心動(dòng)過(guò)緩，有必要置入永久性起搏器。有嚴(yán)重心律失常，藥物治療不能控制，LVEFV30%,伴輕、中度心力衰竭癥狀者可置入心臟電復(fù)律除顫器（ICD）。LVEF<35%,NYHA心功能山?IV級(jí)、QRS間期>120ms伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重心力衰竭患者是CRT（心臟再同步治療）的適應(yīng)證。.外科治療外科治療包括左室輔助裝置、心臟移植。六、護(hù)理評(píng)估.身體評(píng)估評(píng)估患者神志、面色、心率、血壓、呼吸節(jié)律狀況；評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，詢問(wèn)患者的飲食習(xí)慣與嗜好、飲食量和種類；評(píng)估患者的液體攝入量、尿量，測(cè)量體質(zhì)量、BMI；評(píng)估患者有無(wú)水腫及皮膚完整性；評(píng)估睡眠情況（睡眠時(shí)是否有呼吸困難發(fā)作）。.病史評(píng)估評(píng)估患者有無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，如咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰、鼻翼扇動(dòng)、雙下肢水腫等。評(píng)估患者有無(wú)心律失常、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、血栓栓塞癥狀。詢問(wèn)患者此次發(fā)病的時(shí)間、病因、癥狀特點(diǎn)評(píng)估患者發(fā)病前的誘因，有無(wú)感染、心律失常、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)等。評(píng)估患者心功能的分級(jí)，心肌受累情況；了解既往有無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病及慢性支氣管炎等，有無(wú)家族史及相關(guān)疾病史。了解患者目前用藥的種類、劑量及用法，有無(wú)明確藥物過(guò)敏史；評(píng)估當(dāng)前的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心電圖和超聲心動(dòng)圖結(jié)果評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度（如治療、護(hù)理、預(yù)防與預(yù)后等）、合作程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)：根據(jù)患者心功能狀況，限制或避免體力活動(dòng)，但并不主張完全休息。有心力衰竭及心臟明顯擴(kuò)大者，需臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、突然屏氣或站立、持重、情緒激動(dòng)等。以左心衰竭、呼吸困難為主的患者，協(xié)助其取半坐臥位，以減輕肺淤血、緩解呼吸困難；以右心衰竭、組織水腫為主的患者，應(yīng)避免下肢長(zhǎng)期下垂和某種固定姿勢(shì)的臥位，以免加重下肢和局部組織的水腫，協(xié)助患者間歇性抬高下肢，側(cè)臥位、平臥位、半坐臥位交替進(jìn)行。待患者病情穩(wěn)定，鼓勵(lì)患者做輕、中度的活動(dòng)，以等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)為佳。（2）吸氧：患者有呼吸困難、發(fā)細(xì)、嚴(yán)重心律失常時(shí)，遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，并根據(jù)患者缺氧程度選擇適宜的給氧方式。（3）皮膚護(hù)理：長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)每1?2h翻身1次，保持床單位干燥、平整，必要時(shí)應(yīng)用防壓瘡氣墊床及透明敷料，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（4）飲食：給予高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡飲食。心力衰竭時(shí)應(yīng)給予低鹽飲食，限制含鈉高的食物。（5）開(kāi)通靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，注意藥物的療效和不良反應(yīng)。觀察穿刺部位皮膚情況，避免發(fā)生靜脈炎和藥物滲出。（6）注意保持環(huán)境安靜、整潔和舒適，避免不良刺激。（7）養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，病情許可時(shí)可協(xié)助患者使用便器，同時(shí)注意觀察患者的心率、血壓，以免發(fā)生意外。囑患者大便時(shí)不可用力，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用開(kāi)寒露或甘油灌腸劑通便。若患者排尿困難，遵醫(yī)囑留置尿管，并保持尿管通暢，定時(shí)更換引流袋。（二）病情觀察.觀察生命體征觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，對(duì)危重患者給予心電監(jiān)護(hù)。.觀察心力衰竭的表現(xiàn)有無(wú)咳嗽、咳痰，有無(wú)咯粉紅色泡沫痰；有無(wú)呼吸困難、食欲缺乏、進(jìn)食減少、腹脹、惡心，嘔吐等；有無(wú)發(fā)給、脈搏和心率增快、心律不齊、呼吸增快、頸靜脈怒張、雙下肢水腫等。.監(jiān)測(cè)體質(zhì)量和24h出入量準(zhǔn)確記錄出入量，每日晨監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，并向患者說(shuō)明監(jiān)測(cè)的意義和重要性。（三）用藥護(hù)理在靜脈用藥時(shí)需注意控制滴速，避免損傷血管或加重心臟負(fù)擔(dān)。洋地黃類藥物可能誘發(fā)中毒，應(yīng)做好用藥反應(yīng)觀察,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。應(yīng)用血管擴(kuò)張類藥物的同時(shí)要做好血壓監(jiān)測(cè)，避免血壓過(guò)低引發(fā)虛脫、頭暈等癥狀。應(yīng)用抗心律失常類藥物時(shí)要注意生命體征監(jiān)護(hù)，避免負(fù)性肌力作用加重心力衰竭。應(yīng)用利尿劑的患者注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是血鉀，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口服或者靜脈補(bǔ)鉀治療，或與保鉀利尿劑合用。對(duì)失眠者酌情給予鎮(zhèn)靜藥物。（四）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.心力衰竭密切觀察患者的表現(xiàn)，有無(wú)呼吸困難、食欲缺乏、嘔吐、水腫等，準(zhǔn)確記錄患者的出入量和體質(zhì)量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。應(yīng)用洋地黃制劑的患者注意有無(wú)中毒表現(xiàn)。.心律失常擴(kuò)張型心肌病患者易出現(xiàn)各種類型心律失常，以室性心律失常的發(fā)生率最高，其次為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯、雙支阻滯，且電軸左偏，QRS增寬。對(duì)DCM患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，做到隨時(shí)觀察心律、心率、血壓變化，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，避免藥物毒副反應(yīng)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)處理，同時(shí)準(zhǔn)備好除顫器、臨時(shí)心臟起搏器等，一旦出現(xiàn)室速、室顫、心搏驟停，及時(shí)協(xié)助搶救。.血栓栓塞DCM患者晚期因心肌明顯擴(kuò)張、心肌收縮力下降、心室內(nèi)殘存的血液增多，易出現(xiàn)心室的附壁血栓。血栓如果脫落,可致心、腦、腎、肺等器官的栓塞。遵醫(yī)囑給予阿司匹林、華法林等抗凝、抗血小板藥物治療。應(yīng)仔細(xì)觀察患者有無(wú)栓塞癥狀，如：偏癱、失語(yǔ)、腰痛、肉眼血尿；突然胸痛、氣促、發(fā)組或咯暗紅色黏稠血痰；肢端蒼白、皮膚溫度降低、脈搏消失；等等。若發(fā)現(xiàn)有栓塞現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。（五）心理護(hù)理心肌病患者多較年輕，病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，預(yù)后差，故常產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼心理，甚至對(duì)治療悲觀失望，導(dǎo)致心肌氧耗量增加，加重病情。所以，在護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者應(yīng)多關(guān)心體貼，幫助其消除悲觀情緒，增強(qiáng)治療信心；詳細(xì)講解藥物的作用及在治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，使患者能夠正確認(rèn)知自己的病情，更好地配合治療護(hù)理。(六)健康宣教(1)合理飲食，宜低鹽、高維生素、富營(yíng)養(yǎng)飲食，少食多餐，增加粗纖維食物，避免高熱量和刺激性食物。(2)避免勞累、病毒感染、酒精中毒及其他毒素對(duì)心肌的損害。避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、突然用力或提取重物，以免增加心肌收縮力突發(fā)猝死。(3)注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。(4)囑患者堅(jiān)持服用抗心力衰竭、糾正心律失常的藥物，定期復(fù)查，以便調(diào)整藥物劑量。教會(huì)患者及其家屬觀察藥物療效及不良反應(yīng)。(5)保持二便通暢，避免用力排便加重心