2022年醫(yī)學(xué)專題-光-圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的隱患和對(duì)策

圍手術(shù)(shǒushù)期危急處理模擬訓(xùn)練第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。病例(bìnglì)討論

患者女，54歲，體重66kg?；颊咭蛞父C淋巴結(jié)腫大要求全麻下淋巴結(jié)摘除手術(shù)。日間手術(shù),手術(shù)時(shí)間約1小時(shí)麻醉門(mén)診：神志清醒，心率82次/分，心律齊，血壓102/60mmHg，中等身材，氣道評(píng)估(pínɡɡū)無(wú)異常，無(wú)任何實(shí)驗(yàn)室異常發(fā)現(xiàn)。有COPD,吸煙史，時(shí)用沙丁胺醇有青霉素及頭孢菌素過(guò)敏病史，萬(wàn)古霉素治療入手術(shù)間前給以萬(wàn)古霉素1g/5minI.V第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。圍手術(shù)(shǒushù)期危急處理模擬系列三forLecturing圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用隱患(yǐnhuàn)&對(duì)策RED-MAN-SYNDROME第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。衛(wèi)生部下發(fā)(xiàfā)紅頭文件《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則》《藥品管理法》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》“要加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物(yàowù)預(yù)防應(yīng)用的管理”切開(kāi)皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開(kāi)始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。25%-50%的抗生素用于預(yù)防性給藥麻醉醫(yī)生對(duì)于抗生素的特點(diǎn)(tèdiǎn)、給藥方式以及潛在的副作用并不很清楚我們完全參與了圍術(shù)期的抗生素應(yīng)用，然而沒(méi)有選擇權(quán)，且對(duì)于抗生素的使用很少監(jiān)測(cè)

（AnesthAnalg,2006,102:1177-82)第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用(yìngyòng)問(wèn)題過(guò)敏性休克發(fā)生率增加(zēngjiā)氣道高反應(yīng)患者發(fā)生率增加喉痙攣支氣管痙攣嚴(yán)重氣道痙攣聲門(mén)緊閉頑固性低血壓發(fā)生率增加過(guò)敏性皮疹發(fā)生率增加神經(jīng)肌肉阻滯發(fā)生率增加第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。手術(shù)前預(yù)防性使用(shǐyòng)抗菌藥物必要性降低外科(wàikē)切口感染的三個(gè)里程碑消毒(xiāodú)滅菌技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用外科手術(shù)技巧的改善圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。手術(shù)前預(yù)防性使用(shǐyòng)抗菌藥物必要性手術(shù)部位(bùwèi)感染（surgicalsiteinfection,SSI）的危險(xiǎn)性=污染微生物的毒力和濃度(nóngdù)×傷口損傷程度×異物的存在×對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的耐藥性全身和局部免疫狀態(tài)×圍手術(shù)期抗菌藥物的使用第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。預(yù)防性使用(shǐyòng)抗菌藥物原則原則(yuánzé)1在感染(gǎnrǎn)危險(xiǎn)性高或感染后果嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥①Ⅱ類(lèi)清潔—污染切口及部分Ⅲ類(lèi)污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）②使用人工材料或人工裝置的手術(shù)③清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門(mén)脈高壓癥手術(shù)）④病人有感染高危險(xiǎn)因素（糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）⑤Ⅳ類(lèi)切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類(lèi)切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。預(yù)防性使用(shǐyòng)抗菌藥物原則原則(yuánzé)2在切皮前30-45分鐘或麻醉誘導(dǎo)期給予抗菌藥物，切皮時(shí)藥物在組織中達(dá)到(dádào)高峰值1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開(kāi)皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開(kāi)始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)。2.

應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。3.

血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h,因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過(guò)1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量。4.

一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h。5.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)用抗生素的選擇

①選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、覆蓋大多數(shù)病原菌、安全、價(jià)廉的藥物②頭孢菌素列為首選③心血管、頭頸、胸腹(xiōnɡfù)壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢④消化道、呼吸道、生殖的手術(shù)—多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢⑤氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意⑥一般不用喹諾酮類(lèi)藥物（可于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。預(yù)防性使用(shǐyòng)抗菌藥物原則原則3選擇合適(héshì)的抗菌藥物

頭頸外科手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定

、

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑

心臟(xīnzàng)手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

神經(jīng)外科手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松

血管外科手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定

乳房腹外疝手術(shù)，

頭孢唑啉或頭孢拉定

應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

骨科手術(shù)(用螺釘、鋼板、關(guān)節(jié)置換

)

頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛．

胸外科手術(shù)(食管、肺)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松

胃十二指腸手術(shù)

頭孢呋辛；頭孢美唑

膽道手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦

闌尾手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

泌尿外科手術(shù)

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星

婦產(chǎn)科手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

病人對(duì)青霉素過(guò)敏可用克林霉素。氨基糖苷類(lèi)抗生素因其價(jià)廉易得，基層醫(yī)院應(yīng)用。萬(wàn)古霉素，喹諾酮類(lèi)一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)及MRSA所致感染。第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。頭孢唑啉

作用與用途

為半合成第一代頭孢菌素。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌的作用強(qiáng)，抗菌譜廣。臨床主要用于呼吸道感染、泌尿生殖系、膽囊炎、肝膿腫、心內(nèi)膜炎、敗血癥及軟組織及耳部感染等。

劑量與用法靜注，成人，0.5g/次，2-4次/日；兒童(értóng)，每日20mg-100mg/kg，分2-4次。

副作用

與青霉素有交叉過(guò)敏反應(yīng)。注意事項(xiàng)1不可和氨基甙類(lèi)抗生素混合同時(shí)注射，以免降效。2肝腎功能不全者慎用。3對(duì)青霉素過(guò)敏的病人慎用。4供肌注用的粉針劑內(nèi)含利多卡因。靜脈第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。頭孢拉定

化學(xué)名：(6R，7R)-7[(R)-2-氨基-2-(1，4-環(huán)己烯基)乙酰氨基]-3-甲基-8-氧代-5-硫雜-1-氮雜雙環(huán)[4、2、0]辛-2-烯-2-羧酸為第一代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、厭氧革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌的作用具良好抗菌作用。適應(yīng)癥適用于敏感菌所致(suǒzhì)的呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮膚軟組織感染等。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)較為常見(jiàn)。藥疹及靜脈炎注意事項(xiàng)對(duì)頭孢菌素及有青霉過(guò)敏者素禁用本品。本品主要經(jīng)腎排出，腎功能減退者須減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期。應(yīng)用本品的患者以硫酸銅法測(cè)定尿糖時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。用法用量靜脈滴注、靜脈注射，成人，一次，每6小時(shí)1次，一日最高劑量為8g。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。頭孢呋辛鈉化學(xué)名（6R，7R）-7-[2-（2呋喃基）乙醛酰胺-1]-3（羥甲基）-8-氧-5-硫雜-1-氮雜雙環(huán)

為第二代頭孢菌素類(lèi)藥物

適應(yīng)癥呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮膚軟組織感染等。尤其適用于不宜用青霉素治療者。腹部骨盆及矯形外科手術(shù)；心臟、肺部、食管及血管手術(shù)；全關(guān)節(jié)置換手術(shù)中預(yù)防感染。預(yù)防手術(shù)感染：術(shù)前小時(shí)靜脈注射該品1.5g，靜脈注射：0.25g至少用2.0ml滅菌注射用水溶解、0.75g至少用6.0ml滅菌注射用水溶解，1.5g至少用12.0ml滅菌注射用水溶解，搖勻后再緩慢(huǎnmàn)靜脈注射，也可加入靜脈輸注管內(nèi)滴注相互作用該品與下列藥物有配伍禁忌：慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、鹽酸金霉素、鹽酸四環(huán)素、鹽酸土霉素、粘菌素甲磺酸鈉、硫酸多粘菌素B、葡萄糖酸紅霉素、乳糖酸紅霉素、林可霉素、磺胺異惡唑、氨茶堿、可溶性巴比妥類(lèi)、氯化鈣、葡庚糖酸鈣、鹽酸苯海拉明和其他抗組胺藥、利多卡因、去甲腎上腺素、間羥胺、哌甲酯、琥珀膽堿等。偶亦可能與下列藥物發(fā)生配伍禁忌：青霉素、甲氧西林、琥珀酸氫化可的松、苯妥英鈉、丙氯拉嗪、水解蛋白。該品不能以碳酸氫鈉溶液溶解。該品不可與其他抗菌藥物在同一注射容器中給藥。該品與強(qiáng)利尿藥合用可引起腎毒性。第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。頭孢替安慎重用藥：本人或父母兄弟有易引起支氣管哮喘、皮疹、蕁麻疹等變態(tài)反應(yīng)性疾病體質(zhì)者。

藥物相互作用

與本品類(lèi)似的化合物（別種頭孢類(lèi)抗生素）與速尿等利尿藥并用可增強(qiáng)腎毒性(dúxìnɡ)，因而本品與速尿等利尿藥并用時(shí)應(yīng)注意腎功能第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。頭孢西丁頭孢西丁鈉與速尿等強(qiáng)利尿劑合用時(shí)，可增加腎毒性頭孢西丁鈉與阿米卡星、氨曲南、紅霉素、非格司亭、慶大霉素、氫化可的松、卡那霉素、甲硝唑、新霉素、奈替米星、去甲(qùjiǎ)腎上腺素等藥物屬配伍禁忌。第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。頭孢曲松鈉

商品名：羅氏芬Rocephin【適應(yīng)癥】對(duì)羅氏芬敏感的致病菌引起的感染，如：膿毒血癥，腦膜炎，腹部感染(腹膜炎、膽道及胃腸道感染)，骨、關(guān)節(jié)、軟組織、皮膚及傷口感染，腎臟及泌尿道感染，呼吸道感染，尤其是肺炎、耳鼻喉感染，生殖系統(tǒng)感染，包括淋病，術(shù)前預(yù)防感染。

【用法用量】靜脈注射：羅氏芬1克溶于10毫升中用于靜脈注射(zhùshè)，注射(zhùshè)時(shí)間不能少于2~4分鐘。

靜脈滴注：靜脈滴注時(shí)間至少要30分鐘，羅氏芬2克溶于40毫升以下其中一種無(wú)鈣靜脈注射液。

【不良反應(yīng)】

全身性副作用：胃腸道不適

：血液學(xué)改變：皮膚反應(yīng)：皮疹，過(guò)敏性皮炎，瘙癢，蕁麻珍，水腫，多形性紅斑等?！窘伞?/p>

已知對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者禁用。

【注意事項(xiàng)】

過(guò)敏性休克、偽膜性腸炎、頭孢曲松鈣鹽沉積。羅氏芬慎用于治療患有高膽紅素血癥的新生兒。羅氏芬不應(yīng)用于可能發(fā)展為腦黃疸的新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)。定期測(cè)定血象。

尿糖也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。因此，在使用羅氏芬期間，應(yīng)以酶法測(cè)定尿糖。

不相容性羅氏芬不能加入林格氏等含有鈣的溶液中使用。據(jù)論著報(bào)道，羅氏芬與氨苯喋啶、萬(wàn)古霉素、氟康唑以及氨基糖甙類(lèi)抗菌素具有不相容性。

穩(wěn)定性配制之羅氏芬溶液，可在室溫下保持其理化穩(wěn)定性6小時(shí)?；蛟?5℃條件下保持24小時(shí)。

第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。羅氏芬可以肌肉注射，也可以靜脈推注，常規(guī)推注劑量每次2g，本例計(jì)量過(guò)大，推注速度？多數(shù)麻醉藥能夠?qū)е陆M織胺釋放，故誘導(dǎo)麻醉后使用抗生素經(jīng)常出現(xiàn)皮疹本例是否與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)上海某醫(yī)院一患者因?qū)︻^孢類(lèi)抗生素過(guò)敏死亡(sǐwáng)的病例我院還出現(xiàn)術(shù)中胸腔用羅氏芬灌洗出現(xiàn)休克的案例濫用抗菌藥物(yàowù)表現(xiàn)種種－舉例

1男性患者，55歲，因腦膠質(zhì)瘤擬行手術(shù)，誘導(dǎo)麻醉后給予羅氏芬4g靜脈(jìngmài)推注，數(shù)分鐘血壓下降、心律減慢，至心跳驟停。經(jīng)胸外按壓心跳恢復(fù)。手術(shù)被迫中止。該患者推注羅氏芬過(guò)程中還出現(xiàn)皮膚蕁麻疹。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。鹽酸(yánsuān)克林霉素注射液

為林可霉素的衍生物。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性厭氧菌有良好抗菌活性，作用機(jī)制是抑制細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成。適用于鏈球菌屬、葡萄球菌屬及厭氧菌所致感染，如吸入性肺炎、膿胸、肺膿腫、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及敗血癥等。靜脈給藥速度不宜(bùyí)過(guò)快，600mg的本品應(yīng)加入不少于100ml的輸液中，至少滴注20分鐘。1小時(shí)內(nèi)輸入的藥量不能超過(guò)1200mg?！静涣挤磻?yīng)】

1．胃腸道反應(yīng)2．血液系統(tǒng)：偶可發(fā)生白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多和血小板減少等；罕見(jiàn)再生障礙性貧血。3．過(guò)敏反應(yīng)：可見(jiàn)皮疹、蕁麻疹、血管性水腫和血清病反應(yīng)等，4．肝、腎功能異常，如血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、黃疸等。

5.靜脈滴注可能引起靜脈炎；注意事項(xiàng)

1．本品可增強(qiáng)吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暫停），以抗膽堿酯酶藥物或鈣鹽治療可望有效。2．本品具神經(jīng)肌肉阻斷作用，可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻斷藥的作用，兩者應(yīng)避免合用。本品與抗肌無(wú)力藥合用時(shí)將導(dǎo)致后者對(duì)骨骼肌的效果減弱，為控制重癥肌無(wú)力的癥狀，在合用時(shí)抗肌無(wú)力藥的劑量應(yīng)予調(diào)整。3．氯霉素或紅霉素在靶位上均可置換本品，或阻抑本品與細(xì)菌核糖體50S亞基的結(jié)合，體外試驗(yàn)顯示本品與紅霉素具拮抗作用，故本品不宜與氯霉素或紅霉素合用。4．與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥合用時(shí)，本品的呼吸抑制作用與阿片類(lèi)的中樞呼吸抑制作用可因相加而有導(dǎo)致呼吸抑制延長(zhǎng)或引起呼吸麻痹（呼吸暫停）的可能，故必須對(duì)病人進(jìn)行密切觀察或監(jiān)護(hù)。5.本品不宜加入組份復(fù)雜的輸液中，以免發(fā)生配伍禁忌。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用(shǐyòng)管理的通知靜脈滴注前應(yīng)先將藥物用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，600mg本藥物應(yīng)加入100ml～200ml的輸液中，滴速宜緩慢，至少輸注30至50分鐘。一小時(shí)內(nèi)滴注的藥量不宜超過(guò)1200mg克林霉素可增強(qiáng)神經(jīng)(shénjīng)肌肉阻滯劑的作用，兩者應(yīng)避免合用；不宜加入組成復(fù)雜的輸液中，以免發(fā)生配伍禁忌第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。

該患者藥物使用劑量小于正常(zhèngcháng)健康人耐受臨床試驗(yàn)最大劑量（2.4g），排除中毒；患者過(guò)去曾經(jīng)使用過(guò)林可霉素2.4g，靜脈滴注,未見(jiàn)異常，排除單純過(guò)敏反應(yīng)所致。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化輸液泵給藥試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該藥的可能致死輸注速度為20.04mg／min，而該患者的給藥速度是致死速度的3倍！提示患者死因與滴速過(guò)快有密切關(guān)系。濫用抗菌藥物(yàowù)表現(xiàn)種種－舉例

1女性患者，靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)林可霉素1.8g/250ml，0.5小時(shí)內(nèi)滴注完畢，滴注結(jié)束時(shí)猝死，其滴速是每分鐘59.76mg。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。萬(wàn)古霉素

由一種鏈霉菌產(chǎn)生的、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的糖肽類(lèi)抗生素，專一地抑制肽聚糖的生物合成。適應(yīng)癥主要用于葡萄球菌、芽胞桿菌等所致的感染，用量用法靜滴：成人1日2g，分成2-4次給予；兒童1日量為每千克體重40mg，分次給予。一般將1次量的藥物先用10ml溶解，再加入到適量等滲鹽水輸液中，靜滴持續(xù)時(shí)間不少于1小時(shí)。注意事項(xiàng)通常不作為一線藥物應(yīng)用。作為第三線藥物，在常用藥物無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)應(yīng)用。.輸入速度過(guò)快，可產(chǎn)生紅斑樣或蕁麻疹樣反應(yīng)，皮膚發(fā)紅（稱為紅人綜合征），尤以軀干上部為甚。應(yīng)適當(dāng)控制藥液濃度和滴注速度(sùdù)?？梢鹂诼椤⒋掏锤?、皮膚瘙癢、過(guò)敏性休克反應(yīng)等。.可致嚴(yán)重的耳中毒和腎中毒。.與許多藥物，如甾體激素等，可產(chǎn)生沉淀反應(yīng)。含藥品的輸液中不得添加其他藥物。第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)?？股卦趪g(shù)期應(yīng)用(yìngyòng)的不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)（圍術(shù)期間最常見(jiàn)的副作用之一）神經(jīng)肌肉阻滯與其他(qítā)藥物的相互作用特異性反應(yīng)毒性反應(yīng)第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。圍手術(shù)(shǒushù)期抗生素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率：1：10000-1:20000，在麻醉狀態(tài)下病人過(guò)敏的發(fā)生率時(shí)增高的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：2年約7萬(wàn)例麻醉病人，通過(guò)檢測(cè)在麻醉過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏病人的血中組胺以及纖維蛋白溶酶的水平以及4-6周后進(jìn)行皮試確診，發(fā)現(xiàn)麻醉發(fā)生過(guò)敏的發(fā)生率達(dá)到1:4667-1:3080其結(jié)論(jiélùn)提示：麻醉中病人出現(xiàn)Ig-E介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)的概率增加50%嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)占麻醉相關(guān)死亡率的3%麻醉過(guò)程中引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物分別為肌松藥、乳膠以及抗生素青霉素和頭孢菌素占圍手術(shù)期抗生素所致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的70%以上ActaAnaeathesiolScand,2008Feb;52(2):175-81..第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)發(fā)病(fābìng)機(jī)理IgE介導(dǎo)的抗原作用于機(jī)體的肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞細(xì)胞(xìbāo)脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導(dǎo)致體循環(huán)血管的擴(kuò)張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)起病迅速，接觸致敏原后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)癥狀過(guò)敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴(yán)重呼吸道阻塞癥狀：喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫所引起臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難循環(huán)衰竭癥狀：周?chē)軘U(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為:面色蒼白、冷汗、紫紺、脈細(xì)弱、血壓下降等中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)癥狀：因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為：頭暈、眼花、面及四肢麻木、煩躁不安、意識(shí)喪失、抽搐或大小便失禁等其它過(guò)敏反應(yīng)蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。分級(jí)癥狀第一級(jí)皮膚黏膜的癥狀：水腫，蕁麻疹（伴有或不伴有血管性水腫）第二級(jí)中度多臟器癥狀：皮膚黏膜癥狀，低血壓，心動(dòng)過(guò)速，呼吸困難，胃腸道功能障礙，皮膚黏膜癥第三級(jí)危及生命的單個(gè)或多個(gè)臟器的癥狀：循環(huán)衰竭，心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩，心律失常，支氣管痙攣，胃腸道功能障礙，皮膚黏膜癥第四級(jí)心臟停博Lancet,1977,1:466-9第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的處理(chǔlǐ)原則立即停止可疑抗原，減淺麻醉；呼救，停止外科手術(shù)使患者平臥，評(píng)估呼吸、血壓、心率及意識(shí),立即注射腎上腺素，擴(kuò)容，液體可選擇低分子右旋糖苷500ml、林格氏液等，抬高下肢；

確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應(yīng)立即插管，使用100%的純氧通氣；氣管內(nèi)插管需要比正常的導(dǎo)管直徑小1倍以上的導(dǎo)管，以免(yǐmiǎn)造成狹窄氣道的損傷發(fā)生心搏驟停，心臟按壓：血壓過(guò)低（iBP測(cè)定的sBP在30-40mmHg），動(dòng)脈壓波形不清、SpO2波形不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯等心跳無(wú)效立即行心肺復(fù)蘇根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注抗組胺藥物：H1受體阻斷劑:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁對(duì)腎上腺素、類(lèi)固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。西咪替丁延長(zhǎng)β阻滯劑的代謝，可能會(huì)延長(zhǎng)使用β阻滯劑病人的過(guò)敏狀態(tài)，應(yīng)使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應(yīng)9.解除支氣管明顯痙攣氨茶堿加5%-10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。10.糾正酸中毒、血管活性藥物及對(duì)癥處理多巴胺10-20μg/kg-1.min-1第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。A-Assessment:評(píng)估(pínɡɡū)

呼吸評(píng)估：SPO2、呼末CO2、氣道壓力、氣道痙攣、喉水腫、呼吸困難、ABG、肺水腫及缺氧。循環(huán)評(píng)估：血壓、心率、血容量、心律失常、心肌缺血、四肢循環(huán)及量。皮膚評(píng)估：皮膚潮紅(cháohóng)、耳廓水腫增厚，手足腫脹。全身（或局部）出現(xiàn)點(diǎn)、斑、片狀皮丘疹或迅速溶合或血管神經(jīng)性水腫、搔癢。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水腫。少數(shù)病人可能沒(méi)有皮膚表現(xiàn)中樞神經(jīng)及其它系統(tǒng)評(píng)估：消化系統(tǒng)胃腸粘膜水腫，腸液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、脹，嘔吐、腹瀉等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)因缺氧、呼吸困難而心慌、煩躁，繼而中樞供血不足，頭暈、黑蒙、意識(shí)喪失等。還可發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直、大小便失禁等。血液系統(tǒng)可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，血漿外滲后血液濃縮等。

快速病情評(píng)估：第一，要判斷患者是否有或可疑有過(guò)敏原；第二，判斷患者是否為急性有呼吸道阻塞癥狀（如窒息、哮喘、氣管痙攣、喘鳴)，第三，判斷患者是否出現(xiàn)血壓降低及有低血容量癥狀(如頭暈、胸悶、心悸、出汗、面色蒼白、口唇紫紺)。第四，判斷患者是否出現(xiàn)有皮膚/粘膜組織癥狀（風(fēng)團(tuán)、全身瘙癢），第五，還要判斷患者是否存在意識(shí)障礙(zhàngài)，輕度過(guò)敏性休克患者可有意識(shí)模糊表現(xiàn)，重者則出現(xiàn)昏迷或有胃腸道癥狀(如痙攣性腹痛、嘔吐)；第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。A-Airway：氣道非麻醉病人，如發(fā)生喉鳴、呼吸道水腫，應(yīng)立即氣管插管。100%純氧吸入，人工通氣（autPEEP）6～8次/min，觀察氣道壓力。氣道痙攣時(shí)，首選沙丁胺醇?xì)忪F劑沙丁胺醇特點(diǎn)：

應(yīng)用廣，每撳約100ug，一般用量為2撳，吸入后5-6min起效，30-60min達(dá)到最大作用，持續(xù)3-4h少有(shǎoyǒu)β1受體興奮心血管反應(yīng)氣管插管時(shí)，經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥大部分藥物沉積在氣管內(nèi)壁，到達(dá)氣道的劑量不足10%，所以需要5-10撳第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。A-Adrenaline

腎上腺素興奮心肌，增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張支氣管平滑肌增加回心血(xīnxuè)量，升高血壓抑制炎性介質(zhì)的釋放共識(shí)：過(guò)敏(guòmǐn)病人首選腎上腺素腎上腺素[劑量與用法]:

1心跳驟停將0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用生理鹽水10ml稀釋后靜注注入，同時(shí)配合心臟(xīnzàng)按摩、人工呼吸和糾正酸血癥等其它輔助措施。

2支氣管哮喘10μg/kg注射(0.25-0.5mg)，必要時(shí)可反復(fù)注射。

3過(guò)敏性疾患皮下注射或肌注0.3mg-0.5mg(0.1%注射液0.3ml-0.5ml)。4過(guò)敏性休克時(shí)，可用本品以生理鹽水稀釋后緩慢靜脈推注或取本品0.05-0.5μg/kg/min靜脈滴注。

1992,2000,2005心肺復(fù)蘇指南第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。A-Addfluid迅速建立2條靜脈通路補(bǔ)充(bǔchōng)有效血容量維持器官灌注液體可選擇晶或膠體液等第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。A-ApplyH受體阻斷劑

抗組胺(zǔàn)藥物：

H1受體阻斷劑

苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射

H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁對(duì)腎上腺素、類(lèi)固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。過(guò)敏反應(yīng)的取證(qǔzhènɡ)血清組胺濃度半衰期短：數(shù)分鐘，過(guò)敏后10分鐘達(dá)到(dádào)高峰，很快恢復(fù)正常類(lèi)胰蛋白酶半衰期長(zhǎng)，比較穩(wěn)定，升高提示存在過(guò)敏。皮膚試驗(yàn)取證第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。抗生素的神經(jīng)(shénjīng)肌肉阻滯1、某些抗生素的肌松作用對(duì)于麻醉醫(yī)生最為關(guān)注(guānzhù)的抗生素的副作用莫過(guò)于抗生素對(duì)于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的作用常見(jiàn)的產(chǎn)生肌肉松弛的抗生素包括：

氨基糖苷類(lèi)克林霉素和林可霉素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)多粘菌素類(lèi)2、原因抗生素產(chǎn)生肌松的機(jī)制不僅僅是其自身的神經(jīng)肌肉松弛作用，同時(shí)也包括了對(duì)某些麻醉藥如去極化肌松藥、吸入麻醉藥的增強(qiáng)效應(yīng)抗生素產(chǎn)生肌肉松弛作用的機(jī)制主要是與其作用于神經(jīng)肌肉接頭有關(guān)，然而不同種類(lèi)的抗生素的機(jī)制不同，而即使同種類(lèi)的抗生素期具體機(jī)制也迥異。第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。藥物類(lèi)型相互作用藥物抗生素肌松藥筒箭毒堿克林霉素林可霉素慶大霉素多粘菌素B新霉素潘庫(kù)溴銨卡那霉素慶大霉素克林霉素林