2022年醫(yī)學(xué)專題-國際指南推薦的靜脈曲張?jiān)\療方法

國際指南推薦的靜脈曲張?jiān)\療(zhěnliáo)方法T.Noppeney

血管疾病中心:ObereTurnstrasse

門診部MarthaMaria醫(yī)院(yīyuàn)血管外科Erlangen大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院紐倫堡,德國第一頁，共三十五頁。德國靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)診療指南的發(fā)展S11998S11998S22004Prim?reVarikose...............................105Th.Noppeney,H.Nüllen指南(zhǐnán)的更新,2010年發(fā)布第二頁，共三十五頁。依據(jù)GRADE的循證推薦(tuījiàn)等級(jí)●2000年成立了專門的工作組，其目的是制定為各種診療手段的質(zhì)量和強(qiáng)度分級(jí)的通用準(zhǔn)則(zhǔnzé)●現(xiàn)在很多學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)使用GRADE

分級(jí)法第三頁，共三十五頁。推薦級(jí)別/說明獲益vs.風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)支持證據(jù)的方法學(xué)特性含義1A強(qiáng),高質(zhì)量證據(jù)獲益明顯遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)反之亦然無嚴(yán)重缺陷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或能提供極其強(qiáng)有力證據(jù)的觀察性研究強(qiáng)力推薦,可無條件適用于大部分患者和大部分環(huán)境1B強(qiáng),中等質(zhì)量證據(jù)獲益明顯遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)反之亦然有重要缺陷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（矛盾的結(jié)果,方法學(xué)缺陷,間接或不嚴(yán)密）或能提供強(qiáng)有力證據(jù)的觀察性研究強(qiáng)力推薦,可無條件適用于大部分患者和大部分環(huán)境1C強(qiáng),低或非常低質(zhì)量證據(jù)獲益明顯遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)反之亦然觀察性研究或系列病例強(qiáng)力推薦,但當(dāng)獲得更可靠證據(jù)時(shí)可改變第四頁，共三十五頁。推薦級(jí)別/說明獲益vs.風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)支持證據(jù)的方法學(xué)特性含義2A弱,高質(zhì)量證據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)十分接近無嚴(yán)重缺陷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或能提供極其強(qiáng)有力證據(jù)的觀察性研究弱推薦級(jí)別,最佳方法可能隨環(huán)境及患者、社會(huì)的價(jià)值觀改變2B弱,中等質(zhì)量證據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)十分接近有重要缺陷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（矛盾的結(jié)果,方法學(xué)缺陷,間接或不嚴(yán)密）或能提供強(qiáng)有力證據(jù)的觀察性研究弱推薦級(jí)別,最佳方法可能隨環(huán)境及患者、社會(huì)的價(jià)值觀改變2C弱,低或非常低質(zhì)量證據(jù)獲益、風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)評(píng)估不明確,獲益與風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)可能十分接近觀察性研究或系列病例十分低的推薦級(jí)別;其他選擇可能同樣合理第五頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南(zhǐnán)–一般建議

1A

未治療的,醫(yī)學(xué)上明顯的靜脈曲張

-尤其是淺表靜脈系統(tǒng)功能不全或穿支功能不全-常常導(dǎo)致并發(fā)癥?慢性水腫?營養(yǎng)性皮膚改變,慢性潰瘍形成?深靜脈功能不全?血栓性淺靜脈炎第六頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病指南–一般建議

有必要進(jìn)行靜脈曲張病的分級(jí)CEAP分級(jí)法是國際廣泛認(rèn)可的分級(jí)方法于1994年美國靜脈論壇制定第七頁，共三十五頁。CEAP分級(jí)(fēnjí)法

C=clinical臨床E=etiological

病因?qū)WA=anatomical

解剖學(xué)P=pathophysiological

病理生理學(xué)

最重要、最常用(chánɡyònɡ)的部分是臨床分級(jí)第八頁，共三十五頁。CEAP分級(jí)(fēnjí)

C0=無靜脈(jìngmài)疾病體征C1=蜘蛛靜脈或網(wǎng)狀靜脈C2=靜脈曲張不伴有靜脈功能不全C3=靜脈曲張伴有水腫C4a=靜脈曲張伴有皮膚改變、色素沉著C4b=靜脈曲張伴有皮膚改變、脂性硬皮病C5=靜脈曲張伴有治愈的潰瘍C6=靜脈曲張伴有活動(dòng)性潰瘍

第九頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病指南–診斷

相關(guān)性分級(jí)

靜脈功能不全的發(fā)現(xiàn)與分級(jí)

原發(fā)和繼發(fā)性靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)的鑒別

深靜脈系統(tǒng)受累的發(fā)現(xiàn)與分級(jí)?目的(mùdì)

第十頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南(zhǐnán)

–診斷非侵入性測量方法(PPG,VVP)十分重要可揭示靜脈曲張病的嚴(yán)重(yánzhòng)程度及臨床相關(guān)性!第十一頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南(zhǐnán)

–診斷

1A?多普勒超聲檢查是標(biāo)準(zhǔn)的診斷工具

[2C]?通過靜脈造影術(shù)可獲得特定的形態(tài)、功能信息?特定情況下兩種檢查都可實(shí)施靜脈疾病的診斷，尤其(yóuqí)在術(shù)前，需要影像支持第十二頁，共三十五頁。靜脈曲張手術(shù)(shǒushù)的質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

德國血管外科學(xué)會(huì)2001-2003n%患者36.323100,0無影像資料2130,6第十三頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)無靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病相關(guān)性問題靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病的分級(jí)靜脈曲張病相關(guān)治療特定指征彩超靜脈造影LRR,PPG,VVP

多普勒行走時(shí)靜脈壓臨床體檢第十四頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病指南–治療目標(biāo)

●

使靜脈血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正?；虻玫礁纳?/p>

●改善靜脈相關(guān)的主訴癥狀●治愈靜脈性潰瘍●預(yù)防血栓性淺靜脈炎,深靜脈功能不全,曲張靜脈出血等并發(fā)癥第十五頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病指南–治療?大部分情況下需要多種操作聯(lián)合應(yīng)用

?只有病變的靜脈段需要被處理第十六頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南(zhǐnán)

–治療

1A

基本上，保守治療可用于該病的每一階段

但是保守治療不能去除曲張(qǔzhānɡ)的靜脈第十七頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南–保守(bǎoshǒu)治療●彈力繃帶●

彈力襪●間斷的儀器加壓●手動(dòng)淋巴引流●藥物第十八頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南(zhǐnán)

–結(jié)果

1A?有效緩解主訴癥狀?并發(fā)癥發(fā)生率減少加壓療法(liáofǎ)第十九頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病指南–硬化劑治療

1A

硬化劑治療是侵入性最小的治療手段1A

90%的蜘蛛靜脈和網(wǎng)狀靜脈可通過硬化劑治療得到改善

第二十頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南(zhǐnán)

–硬化劑治療

1A

泡沫型硬化劑治療比液態(tài)硬化劑更有效

1B

如治療最初靜脈未達(dá)到完全閉合，重復(fù)硬化療法可達(dá)到更好的結(jié)果第二十一頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病指南–硬化劑治療結(jié)果●GSV/SSV治療后最初閉合率70-95%●治療后3年的閉合率69-86%第二十二頁，共三十五頁。輕度血流動(dòng)力學(xué)異常(yìcháng)的靜脈曲張病(C1,C2,D-)加壓治療(zhìliáo)檢查(jiǎnchá)結(jié)果不變硬化劑治療侵入性治療硬化劑療法檢查結(jié)果退步每6-12m重復(fù)檢查結(jié)果診斷第二十三頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南(zhǐnán)

–治療?用射頻、激光等方法造成靜脈壁的熱破壞?通常不結(jié)扎SFJ/SPJ靜脈(jìngmài)腔內(nèi)治療第二十四頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南(zhǐnán)

–結(jié)果

1A

圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低

1B

有報(bào)道稱術(shù)后60個(gè)月的結(jié)果良好射頻(shèpín)消融第二十五頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南(zhǐnán)

–結(jié)果

1A

圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低

2B

有報(bào)道稱術(shù)后60個(gè)月的結(jié)果良好靜脈(jìngmài)腔內(nèi)激光治療第二十六頁，共三十五頁。靜脈曲張病指南(zhǐnán)

–治療

1A

手術(shù)治療的原則

破壞功能不全段遠(yuǎn)近端的反流力求達(dá)到靜脈血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的長期穩(wěn)定第二十七頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病指南–治療

?

部分或完全去除大隱靜脈

1A

保留健康的靜脈段

1B

傳統(tǒng)抽剝手術(shù)優(yōu)于kryostripping（冷凍閉塞法）第二十八頁，共三十五頁。存在血流動(dòng)力學(xué)異常(yìcháng)的靜脈曲張病(>C3,D+/-)加壓療法(liáofǎ)消除(xiāochú)淺靜脈反流未達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)正?；疍+持續(xù)加壓療法D-加壓療法復(fù)查3個(gè)月血流動(dòng)力學(xué)正常化仍存在靜脈曲張侵入性治療復(fù)查12個(gè)月診斷第二十九頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病指南–結(jié)果

1A?手術(shù)操作優(yōu)于液態(tài)硬化劑療法

(GSV/SSV)

[1A]?

交通支結(jié)扎并抽剝優(yōu)于單純結(jié)扎

[1B]?接受手術(shù)的患者生活質(zhì)量顯著改善第三十頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病指南–結(jié)果靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)手術(shù)后的實(shí)際再發(fā)率尚不清楚

第三十一頁，共三十五頁。靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)病指南–前景

再發(fā)靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)的分級(jí)?我們(wǒmen)需要做什么第三十二頁，共三十五頁。NoppeneyT,NuellenH

REVAT–DefinitionundKlassifikationderRezidivvarikose

Phlebologie2009;38:271-274特定的形式specialformsSF血管發(fā)育不良angiodysplasia疾病的進(jìn)展progression

ofthediseasePD?治療區(qū)域新現(xiàn)的靜脈曲張?新生血管形成

SFJ/SPJPD-LPD-J技術(shù)/策略缺陷technical/

tacticalfaultTF?

SFJ/SPJ

反流?GSV/SSV

存留?SB/穿支存留TF-JTF-TTF-SREVATrecurrentveinsaftertreatment治療(zhìliáo)后再發(fā)的靜脈曲張第三十三頁，共三十五頁。謝謝(xièxie)

血管疾病中心:ObereTurnstrasse

門診部MarthaMaria醫(yī)院血管外科Erlangen大學(xué)(dàxué)附屬教學(xué)醫(yī)院紐倫堡,德國第三十四頁，共三十五